Forma 15 - 30

MINISTERIO DEL TRABAJO CONSULTA

HOJA DE Hágase por duplicado si va fuera
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES REFERENCIA del establecimiento

(1) PARA EL Servicio : FARMACIA en el

C. M. u Hospital:

(2) DEL: Servicio: HEMATOLOGÍA en el

C. M. u Hospital: HOSPITAL GENERAL DR. “PASTOR OROPEZA RIERA”

3.1 Nombre: AIDA MARIA NAVARRO de GÓMEZ

Nº de historia: 48-78-04 Sexo: F Edad 63 a Cod:
3.2 Sala: Cama: Piso: (si hospitalizado)
(3) REFERIDO
3.3 Dirección (si es para el Ser. Dom. Programado):
C.I.: 5.244.068 F.N.:13-01-1959

3.4 Reposo (fuera Hosp.) días.

(4) DATOS: 4.1 Motivo de Consulta o Historia. 4.2. Hallazgos significativos. 4.3. Diagnóstico
4.4. Tratamiento Evolución y Recomendaciones.

Paciente con Dx. SMD AR, actualmente amerita Tto. segú n protocolo con
AGENTES HIPOMETILANTES: AZACITIDINA (VIDAZA®)

 AZACITIDINA (VIDAZA®) (75 mg/ m2/día): Días 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7.

 ONICIT: 0.25 mg. Días 1, 4 y 6.
 FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS (G-CSF): Ampolla 300 mcg ó 253 mcg.
 ERITROPOYETINA: 30.000 ó 40.000 UD S.C. semanal.
 APREPITANT: 125 mg y 80 mg V.O. Días 1,2 y 3.

GRACIAS

FECHA NOMBRE DEL MÉDICO CLAVE FIRMA DEL MÉDICO