Hospital Para el Niño Poblano

Propedéutico de Estomatología Pediátrica

Dante Luis González Enríquez

Traducción del Articulo:

Evaluación de las manifestaciones orales de los pacientes con mucopolisacaridosis IV

y VI: estudio clínico y de imagen

Resumen
El objetivo de este estudio es evaluar las manifestaciones orales en pacientes con
mucopolisacaridosis IV (MPS IVA) Y con mucopolisacaridosis VI (MPS VI).

Materiales y métodos Diecisiete pacientes fueron evaluados, nueve con MPS IVA y ocho
con MPS VI, atendidos en la Clínica de pacientes ambulatorios de Genética Médica del
Hospital Universitario Alcides Carneiro (HUAC) en Campina Grande, estado de Paraiba,
Brazil. Una evaluación incluyó exámenes clínicos e intraorales, análisis de la función
oclusal y radiografías panorámicas.

Resultados: Entre todos, el 64,7% de los pacientes tenía dientes no erupcionados y el 52,9%
de ellos tenía hipoplasia del esmalte. Con respecto a la articulación temporomandibular el
88,2% de los pacientes mostraban una formación plana del cóndilo mandibular, el 52,9%
mostraba hipoplasia condilar y todos mostraban movilidad reducida. Se observó hipoplasia
del esmalte solo en pacientes con MPS IVA (p <0.05). Por otro lado, solo los pacientes con
MPS VI se presentaron con mordida abierta anterior, apertura bucal restringida (p <0,05) y
una tasa más alta de dientes no erupcionados, folículo dental hiperplásico y defectos
condilares (p <0.05)

Conclusiones La hipoplasia del esmalte se observó solo en pacientes con MPS IVA,
mientras que la mordida anterior fue observada solo en pacientes con MPS VI.
Los hallazgos anormales en el complejo maxilomandibular fueron más frecuentes en
pacientes con MPS VI.
Relevancia clínica: La frecuencia relevante de MPS VI y el IVA en la muestra nos permite
comparar los cambios que ocurren en ambos grupos de pacientes, lo que nos permite
comprender mejor las manifestaciones orales en tipos específicos de MPS.
Introducción

La mucopolisacaridosis (MPS, por sus siglas en inglés) es un trastorno hereditario raro que
ocurre con el grupo de afecciones conocidas como enfermedades de la edad de
almacenamiento lisosómico (LSD) y trastornos metabólicos hereditarios causados por
errores en el metabolismo. Estos errores conducen a una deficiencia total o parcial de
enzimas, que participan en muchas reacciones químicas.

En MPS, la ausencia de enzimas lisosomales a cargo del metabolismo de los

glucosaminoglucanos (GAG) hace que se acumulen, lo que interfiere en una función
normal de la célula, lo que da como resultado en la apoptosis de algunos grupos celulares.
Los MPS se clasifican en siete grandes grupos según la deficiencia de enzimas y el sustrato
que se acumula. Las manifestaciones clínicas de MPS varían según el tipo de deficiencia
enzimática. En los primeros meses de vida pueden observarse manifestaciones como
hernias umbilicales e inguinales, circunferencia de la cabeza agrandada (macrocefalia) y
deformidad del tórax.
A la edad de 2-3 años otras características se hacen más evidentes, en particular la corta
estatura, esplenomegalia hepática, disostosis multiple, rigidez articular, opacidad corneal,
defectos cardíacos y dismorfismo facial.
Las complicaciones de la cavidad oral incluyen dientes permanentes no erupcionados,
engrosamiento del folículo pericoronal y maloclusiones, destacando, entre estos últimos, la
asociación entre mordida abierta anterior y macroglosia.
Se han observado defectos en el esmalte, con pérdida generalizada de la estructura dental,
mordida abierta anterior, macroglosia, dentición permanente espaciada y cóndilo aplanado
en MPS IVA .
Los estudios también informan la presencia de quistes dentígeros múltiples, macroglosia,
gingival fibrosa, malposición de los dientes no erupcionados, mordida abierta anierior,
hiperplasia, reabsorción radicular y deterioro de las articulaciones temporomandibulares en
pacientes con MPS VT.
El tratamiento específico del síndrome está dirigido a la sustitución de la enzima deficiente
mediante la terapia de reemplazo enzimático (ERT), que está disponible para MPS I, II,
IVA y VI y más raramente, el trasplante de células madre hematopoyéticas.
El objetivo de este estudio es investigar las manifestaciones orales en pacientes con MPS
IVA y VI mediante exámenes clínicos y radiográficos. Debido a que la MPS es una
enfermedad rara esto es una pauta de estudios sobre los trastornos de la cavidad oral y la
articulación temporomandibular (TMJ) en pacientes con mucopolisacaridosis.
Hasta la fecha, ninguna investigación ha comparado los trastornos de la cavidad oral en
pacientes con MPS IVA y VI. La frecuencia relevante de MPS VI e IVA en el Hospital
Universitario Alcides Carneiro (HUAC), afiliada a la Universidad Federal de Campina
Grande, Paraiba, noreste de Brasil, permite comparar las manifestaciones orales en estos
dos grupos de pacientes, contribuyendo así a una mejor comprensión de tales
manifestaciones en tipos específicos de MPS.

Materiales y métodos
Este fue un estudio observacional, transversal, descriptivo y analítico.
Un total de 17 pacientes fueron tratados con MPS IVA y VI en la Clínica para pacientes
ambulatorios de Genética Médica de HUAC; fueron evaluados, nueve de ellos, de entre 16
a 44 años de edad, se presentaron con MPS IVA y ocho de entre 6 a 19 años de edad se
presentaron con MPS VI.
Seis pacientes (35,3%) eran hombres y 11 (64,7%) eran mujeres. El diagnóstico de tipo
MPS fue confirmado por ensayos enzimáticos específicos.
Todos los pacientes fueron sometidos inicialmente a radiografía panorámica digital y
radiografía panorámica modificada para la evaluación de la ATM para establecer el
diagnóstico radiográfico del complejo maxilomandibular. Las radiografías se obtuvieron
utilizando Cranex D.
Las radiografías panorámicas verificaron la presencia de dientes no erupcionados,
desplazamiento de dientes no erupciondos, cambios en los folículos dentales compatibles
con quistes dentígeros, retención prolongada de los dientes deciduos, dientes
supernumerarios e hipoplasia del esmalte. Las radiografías panorámicas modificadas (para
la evaluación de la ATM) revelaron cambios morfológicos en el cóndilo mandibular, que
incluyen aplanamiento e hipoplasia y movilidad condilar (normal, hipermóvil o hipomóvil).
Además, también se evaluó la presencia de trastorno temporomandibular (TMD).
El sonido articular al abrir y cerrar la boca se evaluó mediante palpación digital, se evaluó
el dolor durante la palpación de los músculos maseteros y temporales y la presencia de
cefalea, así como el rango de excursiones mandibulares. La inspección fue realizada por
solo uno de los investigadores que palparon todos los músculos masticatorios y cervicales y
también examinaron las articulaciones. La excursión lateral y la protrusión se midieron en
función de la posición oclusal de la máxima interconexión con una regla métrica. También
se evaluó la presencia de mordida abierta.
La medida de la excursión lateral se basó en la distancia entre una línea interdental trazada
entre los incisivos centrales máximos y su punto correspondiente en los incisivos inferiores.
Con el paciente en máxima intercuspidación, se trazó una línea vertical en el incisivo
inferior con un lápiz y una regla colocados paralelos a los incisivos en el plano vertical. Se
le pidió al paciente que realizara movimientos laterales hacia la derecha y hacia la
izquierda.
La prueba de Shapiro-Wilk se empleó para verificar la normalidad y la prueba de Levene se
usó para verificar la igualdad de varianzas. La versión demo de Statistical Package for the
Social Sciences (versión 21) se utilizó para el análisis de datos.

Resultados

Se evaluaron diecisiete pacientes, nueve con MPS IVA y ocho con MPS VI, con edades
entre 6 y 44 años. Tres (17.6%) pacientes eran niños (hasta 9 años), siete (41.1%) eran
adolescentes (I0-19 años) y siete (41.1%) eran adultos.
Según los resultados obtenidos, los signos y síntomas de la articulacion temporomandibular
fueron los siguientes:
"dolor de cabeza" (76.5%), "dolor de cabeza más de una vez a la semana" (29.4%), "dolor
en la palpación de los músculos" (23.5% ), "dolor al abrir la boca o durante la masticación,
una vez por semana o más "(23.5%), y" dolor durante las excursiones "(1 7.6%).
Entre las alteraciones presentes en la radiografía panorámica, las más frecuentes fueron los
dientes no erupcionados seguidos de la hipoplasia del esmalte.
Desde los hallazgos encontrados en los gráficos de radiografias panorámicos modificados
llamó nuestra atención el hecho de que todos los pacientes presentaron "hipomovilidad
condilar"
La amplitud de los movimientos de lateralidad, protuberancia y apertura oral fueron
menores en el tipo VI que en el tipo IVA, podemos resaltar que en todos los pacientes con
MPS VI hubo una mordida abierta previa.

Discusión
MPS IVA y el tipo VI son condiciones autosómicas recesivas raras, con compromiso
multisistémico y progresivo.
Varios estudios han descrito malformaciones dentales e hipoplasia del esmalte, en 1952,
Garn y Hurme informaron anormalidades de los dientes en nueve hermanos con MPS IVA,
observando una reducción del grosor del esmalte con exposición de dentina en algunos
lugares.
En tres hermanos con MPS IVA encontraron según las radiografías que el esmalte era más
delgado de lo normal pero que la densidad era normal. Estos hallazgos son similares a los
observados en pacientes con MPS IVA de nuestro estudio porque todos los pacientes tenían
hipoplasia del esmalte. Ningún paciente con MPS VI mostró tales hallazgos. Los hallazgos
clínicos y radiográficos de los pacientes con síndrome de Morquio tipo A se parecen mucho
a los de los pacientes con amelogenesis imperfecta.
Hay dos tipos de síndrome de Morquio: el tipo A causado por la deficiencia de N-acetil l-
galactosa -6-sulfatase (GALNS) y el tipo B causado por la deficiencia de la fase beta-
galactasa . Ambas enzimas son necesarias para la degradación del queratán y el sulfato de
condroitina, pero los pacientes con Morquio tipo B generalmente carecen de hipoplasia del
esmalte. Por lo tanto, es probable que GALNS sea más determinante para la hipoplasia del
esmalte en pacientes con MPS IVA que el tipo con GAG acumulado.

Los defectos del esmalte asociados con la pérdida de la actividad de GALNS en pacientes
con MPS IVA pueden dar lugar a la acumulación patológica de sulfato de queratán y
condroitina 6-sulfato en los lisosomas de ameloblastos en la etapa de secreción. En las
etapas más tempranas de la amelogénesis, se ha sugerido que los GAG pueden servir como
una matriz para anclar la amelogenina en la unión amelodentinal de modo que se establezca
un vínculo estrecho entre el esmalte y la dentina [16].
Maisoon Al-Jawad et al. (201 2) proporcionan evidencia de que la ausencia de una buena
integración entre el esmalte y la dentina en la unión de amelodentina en pacientes con MPS
IVA puede ser un indicio de la falta de una sulfatasa específica que debe eliminar los GAG
que atraviesan los sitios de los túbulos dentinarios hasta permitir la correcta integración en
la unión amelodentinal. La falta de cristal de hidroxiapatita regular en todo el espesor del
esmalte en pacientes con IVA puede explicar el escaso éxito de las restauraciones adhesivas
adheridas al esmalte grabado que se observa clínicamente.
Los dientes impactados fueron descritos en pacientes con MPS I,II, IV, VI y VII.
Smith et al. (1995) encontraron que la mayoría de sus pacientes mostraron un retraso
notable en la erupción dental secundaria a un espacio folicular agrandado, que aparece
como un área radiolúcida que cubre la corona de los dientes impactados, se asemeja a los
quistes dentígeros con bordes claramente definidos debido a la acumulación de
mucopolisacáridos en los tejidos. Los quistes dentígeros múltiples se asocian generalmente
con mucopoliosacaridosis.
Almeida-Barros y otros (20l2) realizaron una cirugía para la enucleación del
engrosamiento notable del folículo coronal del diente de un paciente con MPS VI y
confirmaron la presencia de un quiste dentígero basado en el examen histopatológico. Esto
llevó a la conclusión de que el engrosamiento puede causar la formación de quistes por
metaplasia del epitelio del esmalte reducido en el órgano formador de los dientes, y esta
metaplasia podría estar relacionada con la acumulación de mucopolisacaridosis
Un hallazgo similar fue observado por Kantaputra quienes analizaron 17 pacientes con
MPS VI y detectaron hipoplasia condilar en 93.9%, concluyendo que la acumulación de
dermatán sulfato degradado o parcial degradado no podría desempeñar un papel importante
en el insuficiente desarrollo del cóndilo en pacientes con MPS I y VI, que acumulan este
sustrato.

Gardner (1971) dirigió su atención a las manifestaciones observadas en pacientes con MPS
I, que presentaban concavidad o aplanamiento de la superficie articular, con cabeza y cuello
mandibular casi ausentes o pequeños, fosa articular poco identificable y movilidad
disminuida articulación temporomandibular. Estos hallazgos son similares a los detectados
en los pacientes con MPS VI de nuestro estudio.
Guimaraes et al. Describieron los aspectos implícitos de la mala forma de la mandíbula
para proteger la calidad de vida en un niño de 15 años con MPS VI; la mordida abierta
anterior le impidió sostener y masticar adecuadamente los alimentos, causando una
masticación insuficiente, deglución y asfixia frecuente.
Aunque no se detectó un cóndilo mandibular hipoplásico, siete pacientes con MPS IVA
mostraron aplanamiento condilar
En la radiografía panorámica modificada reveló que todos los pacientes con MPS IVA y VI
tenían un movimiento más restringido del cóndilo mandibular (hipomovilidad) de lo
habitual.
Cavaleiro et al. (2013) evaluaron a dos pacientes con MPS VI que presentaban erosión
condilar y aplanamiento asociados con dolor óseo en la región maxilofacial y episodios de
dolor de cabeza. En el presente estudio, cuatro pacientes informaron dolor en la palpación y
el 76,5% tuvo episodios de dolor de cabeza.

Dada la importancia del rango normal para el correcto funcionamiento del sistema
estomatognático, es recomendable evaluar los movimientos mandibulares para identificar
los signos y síntomas de la articulacion. El presente estudio proporciona evidencia de que la
movilidad se reduce en gran medida en pacientes con MPS IVA y VI, pero los pacientes
con MPS VI se ven más afectados (con una reducción más aguda de la movilidad condilar).
Los movimientos mandibulares restringidos o limitados se describen en la literatura como
un síntoma bastante frecuente entre los pacientes con TTM, que presentan trastornos
musculares. Felicio y Ferreira (2008) abogan por que la gravedad del TTM se asocie con la
excreción de mandibular Movimientos y apertura de la boca.
Solo el paciente 8 con MPS IVA se sometió a una cirugía de descompresión espinal que,
además de la apertura bucal severamente limitada (18 mm), presentó dolor en la
masticación, apertura y cierre bucales, y la palpación de casi todos los músculos
masticatorios, a diferencia de otros pacientes que tenían una apertura bucal limitada y
movimientos mandibulares restringidos pero que no se quejaban de dolor intenso.

Conclusión

Al comparar a los pacientes con MPS IVA y MPS VI, no notamos que las manifestaciones
orales sean muy diferentes con respecto a la mordida abierta superior, la apertura bucal, los
dientes no salidos, la hiperplasia folicular, la hipoplasia del esmalte y los defectos
condilares.
Sólo a los pacientes con MPS VI se les diagnosticó mordida abierta anterior. En estos
pacientes, hubo una apertura bucal restringida y una mayor tasa de dientes no erupcionados,
folículos hiperplásicos y defectos condilares.
Solo pacientes con MPS IVA presentaron hipoplasia del esmalte. Los pacientes con MPS
IVA y VI tienen movimientos mandibulares y apertura de la boca muy limitados, factores
que dificultan el tratamiento intraoral y el tratamiento dental.
Los pacientes con MPS IVA y VI muestran enfermedades graves, pero estas condiciones
son más graves entre los pacientes con MPS VI. Estos pacientes a menudo se quejan de
dolores de cabeza.
En este estudio, los cambios en el complejo maxilomandibular fueron mucho más
frecuentes en pacientes con MPS VI.