Dirección General de la Salud

División de Evaluación Sanitaria

Departamento de Alimentos, Cosméticos y
Domisanitarios
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y Cosméticos

Formulario de Solicitud de Ingreso de Suplementos Dietarios y Cosméticos

Quien suscribe __________________________________________________________ y su representante legal (en

caso que corresponda) _____________________________________ declaro que he sido informado/a con todo detalle

por mi médico tratante el Dr/a

______________________________________________________________________ respecto a que el producto

____________________________________________________ no tiene autorización de venta en nuestro país y

cuáles son los beneficios y riesgos de su uso.

A completar por el médico:

Lugar: Fecha:

Datos del paciente:

Nombre y Apellido:

C.I.: Fecha de Nacimiento:

Dirección:

Ciudad: Departamento:

Diagnóstico Clínico:

Producto:

Indicación:

Consumo Estimado Mensual:

Duración del Tratamiento:

Av. 18 de Julio 1892. Planta Baja Oficina 12. Teléfono 1934 5081/5083.
Correo electrónico: autorizaciones@msp.gub.uy
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NO SE AUTORIZARÁN PRODUCTOS POR MÁS DE UN MES DE TRATAMIENTO.

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Datos del médico responsable / tratante:

____________________________________
Firma del médico

Nombre y Apellido:

C.I.: C.J.P.:

Teléfono de contacto:

Datos del responsable legal en caso que corresponda:

Calidad (Padre/Madre/Tutor/Curador):

Nombre y Apellido:

C.I.:

____________________________________
Firma del paciente o del representante legal (si corresponde)

C.I.:

Teléfono de contacto:

Av. 18 de Julio 1892. Planta Baja Oficina 12. Teléfono 1934 5081/5083.
Correo electrónico: autorizaciones@msp.gub.uy
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E-mail de contacto:

Av. 18 de Julio 1892. Planta Baja Oficina 12. Teléfono 1934 5081/5083.
Correo electrónico: autorizaciones@msp.gub.uy