Formulario de Solicitud/Modificacion/Actualizacion de Registro Sanitario

para Establecimientos Farmacéuticos

Código: DGDF-RE-FO-002 Fecha Emisión: 20 Mayo 2010

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Solicitud medida de distancia □✔ Cambio propietario □ Solicitud No.____________________
Solicitud apertura □ Solicitud nueva categoría □
Traslado establecimiento □
Solicitud renovación registro □
Solicitud cambio de Nombre □
1.- Datos del Propietario
Nombre o razón social Juan Roque Jerez
RNC/Cédula 064-0013800-1 Correo electrónico N/A
Dirección C/Duarte No.90,Tenares( Salida a San francisco)
Teléfonos 829-962-3684 Fax N/A
2.- Datos generales del Director Técnico( si aplica)
Nombre Aurileidy Apellidos Reyes Diaz
Cédula 055-0034954-2 Correo electrónico lady0484@hotmail.com
Dirección San Lorenso, Salcedo
829-921-4950 N/A
Teléfonos Fax

Profesión Dra. farmaco-bioquimica Exequátur No. 235-08 Fecha:_________

30/05/08
3.- Datos del Establecimiento (actual)
Tipo de Establecimiento Laboratorio Fabricante Laboratorio Farmoquímico Laboratorio Empaque Distribuidora ✔ Farmacia
Tipo de actividad ✔ Medicamentos Naturales Higiene Personal Dispositivos médicos Local Hospitalaria
Cosméticos Higiene del Hogar Productos Sanitarios Importadora Ambulatoria Pública
Ambulatoria Privada
Otros
Nombre actual El Hogar de la Farmacia
Dirección Calle: Av. Moreno Martinez 3
No. ___________________ Teléfono:N/A
Sector: Los martires Ciudad: San Francisco de Macoris

Municipio: S.F.M Provincia: Duarte

Nuevo nombre en caso de cambio

4.- Información para el Registro ( Laboratorios y/o Distribuidoras)
Tipo de producto a: Fabricar Importar Distribuir

Productos Higiene Personal Productos Higiene del Hogar Productos Cosméticos Productos Sanitarios
Materia prima Productos Terminados Productos Controlados

Forma farmacéutica:

Líquidos Sólidos Semi-Solidos Otros Especificar: _____________________

Clasificación del Laboratorio: Clase A Clase B Clase C Clase D Clase E Clase F

En caso de Renovación No. Registro Sanitario anterior:________________ 002391

Recibo No.:_____________________
Notas:____________________________________________________________________________________________________________________
Nombre del Director Técnico: ________________________________
Aurileidy Reyes Diaz

Nombre del Propietario o Representante:_________________________

juan Roque Jerez

Sello y firma del receptor

Los arriba firmantes declaramos que toda la información suministrada a la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social a través de la Dirección
General de Drogas y Farmacias es real y que la misma se corresponde con la documentación requerida para la obtención del Registro Sanitario en la
República Dominicana, según lo establece el Reglamento 246-06 sobre Medicamentos.