LISTADO

No.
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 LISTADO
DOCUMENTO No. DOCUMENTO
ALLANADORA 41 LINEAS DE VIDA HORIZONTALES
N/A 42 LINEAS DE VIDA VERTICALES
ANDAMIOS 43 N/A
ÁREA DE HIDRATACIÓN 44 MÁQUINAS DE SOLDAR
N/A 45 MÁQUINAS DE SOLDAR TIG
BOMA DE CONCRETO 46 MÁQUINAS DE SOLDAR-GENERADOR
BOMBA DE AGUA DE COMBUSTIÓN INTERNA 47 MINI COMPACTADOR
CAMION DE VOLTEO 48 MINICARGADOR
CAMIÓN REVOLVEDOR DE CONCRETO 49 MOTOCONFORMADORA
CAMIONETA 50 PILOTEADORA
CARGADOR FRONTAL (BULLDOZZER) 51 PIPA DE AGUA
COMPACTADORA MANUAL (BAILARINA) 52 PISTOLA NEUMÁTICA
COMPACTADORA TIPO PLANCHA 53 PLAN DE IZAJE
COMPRESOR 54 PLANEACION ACTIVIDADES
COMPRESOR DE AIRE 55 PLATAFORMA TELESCOPICA
CORTADORA DE BANCO 56 PLATAFORMA TIJERA
CORTADORA DE BLOCK 57 N/A
CORTADORA DE VARILLA 58 POLIPASTOS
CUERDA POLIPROPILENO 59 RECTIFICADOR
DETENCIÓN DE CAÍDAS 60 REFLECTORES
DOBLADORA VARILLA 61 RETRO EXCAVADORA
EPP 62 RODILLO VIBRO COMPACTADOR
EQUIPO DE ARGÓN 63 ROMPEDORA ELÉCTRICA
EQUIPO DE ILUMINACIÓN 64 ROMPEDORA NEUMÁTICA
41 OXICORTE 65 ROTOMARTILLO
ESCALERAS PORTÁTILES 66 SANITARIO PORTATIL
ESLINGAS 67 SIERRA CIRCULAR
ESMERIL DE MANO 68 SUSTANCIAS PELIGROSAS
ESMERILADORA RECTA 69 TABLERO ELÉCTRICO
ESTROBOS 70 TALADRO BASE MAGNÉTICA
EXCAVADORA 71 TALADRO DE BANCO
EXTENSIÓN ELÉCTRICA 72 TALADRO DE MANO
EXTINTORES 73 TIEMPOS DE EXPOSICIÓN
GENERADOR ELÉCTRICO 74 TIRFOR
GENERADOR ELÉCTRICO A GASOLINA 75 TRACTO CAMION
GRÚA 76 TROMPO REVOLVEDOR DE CONCRETO
GRUA HIAP 77 VIBRADOR DE CONCRETO
HERRAMIENTA 78 VIBRO PATA DE CABRA
LASER SCREED S-240 79 ZANJADORA DE CADENA
N/A 80
REV1
 INSPECCIÓN DE ALLANADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA FISICA DEL EQUIPO
NIVEL DE ACEITE
BUJIA EN BUEN ESTADO
PANEL LEGIBLE
CONTROLES
CHICOTE EN BUEN ESTADO
SISTEMA DE ARRANQUE EN BUEN ESTADO
SISTEMA DE APAGADO Y ENCENDIDO

IMAGEN
CUENTA CON INTERRUPTOR DE CORRIENTE PROPIO
GUARDAS EN BUEN ESTADO
COMBUSTIBLE
ASPAS EN BUEN ESTADO
PIOLA EN BUEN ESTADO
DISPOSITIVO DE AJUSTE DE ASPAS
EXTINTOR TIPO___________KG________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE ANDAMIO MULTIDIRECCIONAL
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
NUMERO: MATERIAL: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

FECHA:
REALICE UN PEQUEÑO DIAGRAMA DE LA ESTRUCTURA DEL ANDAMIO,
DESCRIPCIÓN INCLUYA LOS MEDIOS DE ACCESO A LAS PLATAFORMAS DE TRABAJO.

1.- Tablón de base primaria para piso natural

2.- Andamio calzado adecuadamente en terreno
natural sin grava 16 17

12
3.- Base tornillo elevado a menos de 30 cm.
4.- Ruedas todas con seguro (freno) 13
18
6
14
5.- Todos los coples utilizados tienen seguro
6.- Los coples calzan perfectamente
15
7.- Las crucetas están rígidas 19

8.- Existen puntas salidas

9.- Cuenta con escalera propia 8 9
10.- Escalera interna 5 10
11.- Escalera externa
12.- Cuenta con piso de madera 11

20 7
13.- Cuenta con piso metlico
14.- Rodapié metálico
15.- Rodapié madera

16.- Barandal Superior a 42" del piso del andamio 3

17.- Barandal Intermedio a 21" del piso del andamio

18.- Rigidez aparente
2
19.- Escotillas completas 4
1
20.- Requiere protección contra caídas

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 CHECK LIST AREA DE HIDRATACIÓN

RESPONSABLE DEL AREA:

TOLDO DE HIDRATACION DE: FECHA: DEL AL DE 2022

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
FÀCIL ACCESO
SEÑALÈTICA DE UBICACIÓN
DELIMITACIÒN DEL ÀREA
GEL ANIBACTERIAL PARA MANOS.
TOLDO (ARMADO, ANCLADO, EN LA UBICACIÓN
ASIGNADA Y SIN RUPTURAS)
TERMO (LIMPIO Y EN BUEN ESTADO PARA EMPLEARLO,
LLAVES Y GRIFOS FUNCIONALES)
ABASTECIMIENTO DE AGUA
AL MENOS 2 GARRAFONES
SILLAS (EN BUENAS CONDICIONES PARA EL USO
DETERMINADO Y SUFICIENTES)
CONOS SUFICIENTES
2 CAJAS
MESA (ACORDE PARA LAS NECESIDADES DEL PUNTO DE
HIDRATACION)
BOTE DE BASURA (EN BUEN ESTADO Y CON TAPADERA)
LIMPIEZA GENERAL
APARIENCIA GENERAL
¿USO CORRECTO DEL ÀREA?
FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ÀREA
FIRMA DEL ÀREA MEDICA

OBSERVACIONES:

REV1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD
 INSPECCIÓN DE BOMA DE CONCRETO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA Y LUZ DE REVERSA
ATOP
DIRECCIONALES
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELÉCTRICO
SISTEMA HIDRÁULICO
CALZAS
ESTABILIZADORES
TANQUE DE DIESEL
ETIQUETAS LEGIBLES ALUSIVAS A LOS PELIGROS

CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
TUBERIA
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
CINTURÓN DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO__________KG_________
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)

PARO DE EMERGENCIA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
BOMBA DE AGUA DE COMBUSTIÓN INTERNA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
INDICADOR DE ACEITE

NIVEL DE COMBUSTIBLE

ASAS

PISTÓN PRINCIPAL

CORAZA

CUERDA DE ENCENDIDO (PIOLA)

GUARDAS O BARRERAS FISICAS

IMAGEN
AHOGADOR

DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE

TAPA DE COMBUSTIBLE

TRANSMISIÓN DE FUERZA

FUGAS

SITEMA DE TIERRAS

COEXIONES Y ABRAZADERAS ADECUADAS

EXTINTOR TIPO_______________KG___________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE VOLTEADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
ALARMA A LA PALANCA Y LUZ DE REVERSA
FAROS, STOP, INTERMITENTES Y DIRECCIONALES
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO IMAGEN
TANQUE DE DIESEL IDENTIFICADO
PARO DE EMERGENCIA
VÁLVULA DE ESTACIONAMIENTO
CONTROL DE DESCARGA
BRAZO HIDRÁULICO DEL CANALÓN
FUGAS
BIRLOS COMPLETOS
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)

EXTINTOR TIPO_______________KG___________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
CAMIÓN REVOLVEDOR DE CONCRETO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH

INDICADOR DE ACEITE

INDICADOR DE DIESEL

TORRETA

ESPEJOS

ALARMA A LA PALANCA Y LUZ DE REVERSA

FAROS, STOP, INTERMITENTES Y DIRECCIONALES

CLAXON

SISTEMA ELÉCTRICO IMAGEN

TANQUE DE DIESEL IDENTIFICADO

PARO DE EMERGENCIA

VÁLVULA DE ESTACIONAMIENTO

CONTROL DE DESCARGA

BRAZO HIDRÁULICO DEL CANALÓN

FUGAS

BIRLOS COMPLETOS

LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)

EXTINTOR TIPO__________KG________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE CAMIONETA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FUGAS
LLANTAS
BIRLOS
ALARMA DE REVERSA
ESPEJOS RETROVISORES
TORRETA
CABINA DEL OPERADOR
CINTURÓN DE SEGURIDAD
FRENO DE MANO
PEDALES C/ TACONES ANTI-DERRAPANTES
VERIFICACIÓN
INTERMITENTES
STOP
CONDICIONES FISICAS DEL EQUIPO
EXTINTOR TIPO__________KG_________
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE CARGADOR FRONTAL (BULLDOZZER)
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
ORUGAS/LLANTAS
ALARMA DE REVSERSA
LUZ DE REVERSA
INTERMITENTES IMAGEN
STOP
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLA
TANQUE DE DIESEL
MOTOR
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
RIPPER
CINTURÓN DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE COMPACTADORA MANUAL (BAILARINA)
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE COMBUSTIBLE
PISTON PRINCIPAL
CUBIERTA
PIOLA
GUARDAS O BARRERAS FISICAS
CUBIERTA DE PISTON PRINCIPAL
AHOGADOR
DEPSITO DE COMBUSTIBLE
TRANSMISION DE FUERZA
FUGAS
BASE DE COMPACTADORA
MOTOR
MANGUERAS
CONEXIONES
EXTINTOR TIPO__________KG_________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 COMPACTADORA TIPO PLANCHA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
INDICADOR DE ACEITE
NIVEL DE COMBUSTIBLE
ASAS
PISTÓN PRINCIPAL
CORAZA
CUERDA DE ENCENDIDO (PIOLA)
GUARDAS O BARRERAS FISICAS
AHOGADOR
DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE
TAPA DE COMBUSTIBLE
TRANSMISIÓN DE FUERZA
FUGAS
SITEMA DE TIERRAS
COEXIONES Y ABRAZADERAS ADECUADAS

CONDICION DE LA PLANCAHA
REGULADOR DE VIBRADO
EXTINTOR TIPO_______________KG___________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE COMPRESOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD DE COMPRESIÓN
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CARGA DE BATERIA
LLANTAS (EN CASO DE APLICAR)
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
HORÓMETRO
DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
CALIBRACIONES DE DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
INDICADOR DE ACEITE
VÁLVULA LIBERADORA DE PRESIÓN
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
EXTINTOR
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
CONEXION A TIERRA
MANGUERAS Y CONEXIONES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE COMPRESOR DE AIRE
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
MOTOR ADECUADO Y FIJO AL CUERPO
PLACA DE ESPECIFICACIÓN DEL MOTOR VISIB
MANÓMETRO COMPLETOS Y SIN DAÑOS
TUBERÍAS SIN FUGAS NI ALTERACIONES
VÁLVULAS DE PASO SIN FUGAS Y SIN DAÑOS
GUARDAS
VÁLVULA DE SEGURIDAD SIN ALTERACIONES
TANQUE O RECIPIENTE SIN GRIETAS NI FISU
NIVEL DE ACEITE ADECUADO
EQUIPO FUNCIONANDO LIBRE DE RUIDOS EX
ETIQUETAS VISIBLES
EXTINTOR TIPO_______________KG___________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
CORTADORA DE BANCO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
ç NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE(DISCO)
CARCAZA
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SWITCH
A LA ALTURA DE LA CINTURA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE CORTADORA DE BLOCK
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FUGAS
SISTEMA DE LUBRICACIÓN
PIOLA
GENERA HUMOS
SISTEMA ELÉCTRICO
GUARDAS
DISCO ADECUADO
CONTENEDOR DE LUBRICANTE (AGUA)
BOMBA DE AGUA
BASE
DELIMITACIÓN
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
KIT CONTRA DERRAMES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCION DE CUERDA DE POLIPROPILENO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: NUMERO DE CUERDA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: AREA DONDE SE USARÁ
INSTRUCCIONES DE
USO: CIERRE CON UN CIRCULO EL MES, AÑADIENDOLE EL AÑO, MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO X MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES
UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
APOYO VISUAL

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
No DE IDENTIFICACION
LARGO EN METROS
FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTADO DE FIBRAS
PRESENTA NUDOS
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
LA CUERDA ESTA LIBRE DE PLIEGUES, O DOBLECES.
SE HA PROTEGIDO LA CUERDA DE SUPERFICIES
FILOSAS.

FIRMA SUPERVISOR DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

REV 1
 INSPECCIÓN DE
CORTADORA DE VARILLA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
OPERARDOR Y AYUDANTE ESTAN CAPACITADOS
AREA LIBRE DE OBSTACULOS
CABLES SIN EMPALMES
CONEXIONES ELECTRICAS AISLADAS
ACCESOSRIOS SIN ESTAR MODIFICADOS
BOTON PARO DE EMERGENCIA
TABLA DE ESPECIFICACIONES
POLEAS EN BUEN ESTADO
BANDAS EN BUEN ESTADO
GUARDAS DE PROTECCION FIJAS
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DEL SISTEMA PARA DETENCIÓN DE
CAÍDAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
ESTADO
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

N° SERIE-> LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN FECHA->
ARNÉS MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
ELEMENTOS DE POLYESTER/NYLON
TIRANTES/BANDAS
HOMBROS
MUSLOS
SUBPELVICA/SUBGLUTEA
COSTURAS:
CORREA Y EXTREMOS EN HOMBROS
CORREA Y EXTREMOS EN MUSLOS
ETIQUETAS LEGIBLES
CORREAS SUBPELVICAS
ELEMENTOS METÁLICOS
ANILLO "D" DE ESPALDA
AJUSTADOR/HEBILLAS
HEBILLAS DE CORREAS EN MUSLOS
ELEMENTOS DE PLÁSTICO
GALLETA DE ANILLO "D"
GUIA PARA CORREA DEL TORAX
TRABILLA
ETIQUETAS LEGIBLES

N° SERIE-> LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

LINEA DE VIDA Y AMORTIGUADOR MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
AMORTIGUADOR DE CAÍDA
FORRO PLÁSTICO
FORRO TEXTIL
UNION CON GANCHOS EN AMBOS
EXTREMOS
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO

N° SERIE-> LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

LINEA DE VIDA AUTORETRÁCTIL MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

ESTRUCTURA GENERAL
CARCAZA PLÁSTICA
COSTURAS
UNIÓN CON GANCHO
CUERPO DE LINEA
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO

N° SERIE-> LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

CONECTOR PUNTO FIJO MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
ELEMENTO METÁLICO/CONEXIÓN
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES

OBSERVACIONES:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
DOBLADORA DE VARILLA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
OPERARDOR Y AYUDANTE ESTAN CAPACITADOS
AREA LIBRE DE OBSTACULOS
CABLES SIN EMPALMES
CONEXIONES ELECTRICAS AISLADAS
ACCESOSRIOS SIN ESTAR MODIFICADOS
BOTON PARO DE EMERGENCIA
TABLA DE ESPECIFICACIONES
SISTEMA HIDRAULICO CERRADO
FUGAS
GUARDAS DE PROTECCION FIJAS
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL BÁSICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
DIA: ENE FEB MAR ABR MAY JUN AGO SEP OCT NOV DIC
FECHA:

LENTES DE SEGURIDAD CASCO DE SEGURIDAD ZAPATOS CON GUANTES DE PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARILLA VS. UNIFORME GOGGLES/DE ACUERDO CARETA/DE ACUERDO
Z87+ CLASE E/BARBIQUEJO CASQUILLO SEGURIDAD VAPORES COMPLETO/CHALECO CON ACTIVIDAD CON ACTIVIDADES
DIELÉCTRICO DE SEGURIDAD
No. NOMBRE DEL TRABAJADOR FIRMA DEL TRABAJADOR

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

OBSERVACIONES:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE ARGÓN
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD:
MARCA: COMBURENTE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN

MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN ARGÓN

MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN ARGÓN

LLAVE DE VOLANTE
VÁLVULAS ANTIRETROCESO
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN

CONEXIONES ENCASQUILLADAS
ANTORCHA
BOQUILLA
MANERAL
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES

INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA

CAPUCHONES (INSTALADO Y DESINSTALADO)

LA ESTRUCTURA DEL CILINDRO NO CONTACTA ALGUNA

PARTE ENERGIZADA DE LA MÁQUINA DE SOLDAR.

EL EQUIPO ESTÁ LIBRE DE ABRAZADERAS SIN FIN

MANGUERAS

OJIVA DEL CILINDRO

EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE EQUIPO DE ILUMINACIÓN
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
NIVEL DE COMBUSTIBLE
LAMPARAS
CABLES DE ACERO
MANERALES
LLANTAS
SUFRIDERAS
ENGRANES
CONTACTOS
TIERRA FÍSICA
ARTESA PARA DERRAMES
EXTINTOR TIPO______________KG____________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE OXICORTE
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD:
MARCA: COMBURENTE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN COMBURENTE
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN COMBURENTE
LLAVE DE VOLANTE DEL OXÍGENO
LLAVE DE CUADRO DEL COMBURENTE(NO PERICOS)

VÁLVULAS CHECK ANTES DE LA ANTORCHA

VÁLVULAS ARRESTAFLAMAS EN SALIDA DE TANQUES

CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN

CONEXIONES
MANGUERAS(SIN EMPALMES Y MENORES A 15M)

SOPLETE
BOQUILLA
MANERAL MEZCLADOR DE GASES
VÁLVULA DE OXÍGENO
VÁLVULA DE COMBURENTE
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES

TODAS LAS PARTES ESTAN LIBRES DE GRASA

INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA

CAPUCHONES(INSTALADO Y DESINSTALADO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
ESCALERA PORTÁTIL
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL

PELDAÑOS

LARGUEROS LATERALES

ESTAN LIBRES DE GRASA O ACEITE

GOMAS ANTIDESLIZANTES

SEGUROS

TRASLAPE MAYOR AL 20% EN EXTENSIÓN

DE FIBRA DE VIDRIO PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS

REMACHES

SOPORTES

SISTEMA DE BLOQUEO

ESTABILIDAD

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE ESLINGA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE FIBRAS
PRESENTA NUDOS
COLOR DE ESLINGA
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
COLOR DEL CUERPO
PRESENTA CONGELAMIENTO
SE ALMACENAN ESTIRADAS
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
SUJECIÓN DE PERNO
CUERPO DEL GRILLETE

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
ESMERIL DE MANO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
SWITCH
SEGURO

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
ESMERILADORA RECTA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANERAL
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
LLAVE PARA TUERCA
SEGURO

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE ESTROBO METÁLICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE HILOS
PRESENTA MACHUCONES
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
PRESENTA CORROSIÓN
PRESENTA CONGELAMIENTO
SE ALMACENAN ESTIRADAS
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
SUJECIÓN DE PERNO
CUERPO DEL GRILLETE

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE EXCAVADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
CABINA
ORUGAS
ALARMA DE MOVIMIENTO
LUZ DE REVERSA IMAGEN
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLA
TANQUE DE DIESEL
MOTOR
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
PISTONES DE CUCHARON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCION DE EXTENSIÓN ELÉCTRICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: NUMERO DE EXTENSIÓN: FOLIO:
AREA DONDE SEDATOS
USARÁGENERALES
LA EXTENSION Y A
INSPECTOR: QUE ALIMENTARÁ
INSTRUCCIONES DE CIERRE CON UN CIRCULO EL MES, AÑADIENDOLE EL AÑO, MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
USO:
BUEN ESTADO: ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD.
ESTADO ACEPTABLE: SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE.
UN ELEMENTO EN MAL ESTADO: YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL AREA DE TRABAJO. PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENERO 202 FEBRERO 202 MARZO 202 ABRIL 200 MAYO 202 JUNIO 202 JULIO 202 AGOSTO 202 SEPTIEMBRE 202 OCTUBRE 202 NOVIEMB. 202 DICIEM. 202

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
APOYO VISUAL

JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
No DE IDENTIFICACION
LARGO EN METROS
FECHA
DESCRIPCIÓN
CONDULET TIPO FS-2
PASA CORDON
CONECTOR DE GLANDULA.
CONECTOR DE ROSCA

CONTACTO DUPLEX POLARIZADO.

ESTRUCTURA GENERAL.

TAPA PARA EXTERIORES CON EMPAQUE (CONTRA POLVO

Y AGUA)
TAPA DE USO RUDO

CABLE USO RUDO 3 X 12 A.W.G 20A.

CABLE PVC + PVC CAL 12

CLAVIJA POLARIZADA CON CUERPO DE PLASTICO.

ENCHUFE AISLADO

AISLAMIENTO USO RUDO EN BUEN ESTADO. AISLAMIENTO

COMPLETO

DISPOSITIVO G.F.C.I. EN LA FUENTE DE ENERGIA A DONDE

SE CONECTARA LA EXT. TAPA DE PROTECCION CONTRA
HUMEDAD

NO DEBE TENER EMPALMES. TIERRA FISICA CONECTADA

EN AMBOS EXTREMOS. ATERRIZAJE

FIRMA SUPERVISOR DE SEGURIDAD

G.F.C.I.= GROUND FAULT CIRCUIT INTERRUPTER

G.F.C.I. INTERRUPCION DEL CIRCUITO EN UNA FALLA

A TIERRA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCION DE EXTINTORES
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ULTIMA CARGA: P.Q.S CO 2 AGUA
TIPO DE AGENTE EXTINGUIDOR:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN

RECARGA

MANÓMETRO

SEGURO

MANGUERA

CONEXIONES

ETIQUETA

ES DE POLVO QUÍMICO SECO

BASE DEL CILINDRO

PINTURA ANTICORROSIVA

GATILLO

IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA PROPIETARIA

CILINDRO (ESTRUCTURA GENERAL)

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD GENERADORA
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CORREAS
ALTERNADOR
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
HORÓMETRO
AMPERÍMETRO
VOLTIMETRO
INDICADOR DE ACEITE
TABLERO ELÉCTRICO
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
INDICADOR DE REVOLUCIONES
LLANTAS (EN CASO DE APLICAR)
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO A GASOLINA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
NIVEL DE ACEITE
BUJÍAS
MOTOR SIN RUIDOS EXTRAÑOS
PANEL LEGIBLE
CONTROLESMOPERAN CORRECTAMENTE
SISTEMA DE ARRAQUE EN BUEN ESTADO
BANDAS DE MOTOR
LLANTAS
VENTILADOR DEL ALTERNADOR
SISTEMA DE APAGADO Y ENCENDIDO
TOMAS DE CORRIENTE
CUENTA CON INTERRUPTOR DE CORRIENTE
PROPIO
EQUIPO LIBRE DE FUGAS DE COMBUSTIBLE /
ACEITE
KIT CONTRA DERRAMES
TIERRA FÍSICA
GFCI'S EXTERNO
ARTESA PARA DERRAME
EXTINTOR TIPO__________KG_________
PROTECCION G.F.C.I.

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE GRÚA TELESCÓPICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN: ANGULO DE MANIOBRA: PESO DE LA CARGA:
INSPECTOR: LARGO DE BRAZO REQUERIDO: CAPACIDAD CALCULADA:
EL PESO DE LA CARGA ES MENOS DEL 80% DE LA CAPACIDAD CALCULADA CONTEMPLANDO ÁNGULO Y LARGO DE BRAZO REQUERIDOS PARA LA
MANIOBRA? SI__________ NO____________
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
OPERADOR: FABRICANTE:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA: TIPO:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO: MODELO Y AÑO:
PESO DE LA GRÚA: MARCA:
LIMITADOR DE ÁNGULO: PLACAS:
LIMITADOR DE ALCANCE: SERIE:
LIMITADOR DE GIRO: INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
BASE
ARMAZON

RODAMIENTOS PARA GIRO DE COLUMA

PUNTOS DE ANCLAJE DE LA COLUMNA

COLUMNA

SOPORTE DE PLUMA

SISTEMA DE BRAZO
PLUMA

TIRANTES DE PLUMA

CARRETÓN DE TRANSLACIÓN

CILINDROS DE ELEVACIÓN

CILINDROS DE ARTICULACIÓN

VÁLVULAS DE SUJECIÓN DE CARGA

CILINDROS DE PROLONGACIÓN

MALLA PROTECTORA DEL SISTEMA HIDRÁULICO

CORONA DE GIROS Y TORNILLOS

SISTEMA DE POLEAS

ESTABILIZADORES
EXTENSIÓN DE ESTABILIZADORES

CILINDROS DEL ESTABILIZADOR

BASE DEL ESTABILIZADOR

INDICADORES DE NIVEL

CAMIÓN
TORRETA

LLANTAS

CABINA

PINTURA ANTICORROSIVA

PALANCAS DE MANDO

BOTÓN DE EMERGENCIA

ALARMA DE RETROCESO

CONTROLES DE CARGA

INTERRUPTOR GENERAL

BOTONERA DE MANDO

FRENOS DE PLUMA

FRENOS DE TRANSLACIÓN

FRENOS DE ELEVACIÓN

CONTROL DE CARGAS

FRENOS AUTOMÁTICOS DE SEGURIDAD

GANCHOS
LENGÜETA

SEGURO

VISAGRA

CONTRAPESOS
BASE

SUPERFICIE

DOCUMENTACIÓN
MANUAL DE FABRICANTE

MANUAL DE USO

HISTORIAL DE GRÚA

CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO

EVIDENCIA DEL ÚLTIMO MANTENIMIENTO

DC-3 DE OPERADOR

DC-3 DE MANIOBRISTA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA

 INSPECCIÓN DE GRUA HIAB
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E BUEN ESTADO E.A. ESTADO ACEPTABLE M.E. MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN VEHICULAR
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA A LA PALANCA
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
GATOS Y ZAPATAS DE ESTABILIZACIÓN
LIMITADOR DE CARGA
PALANCAS DE CONTROL
EXTINTOR TIPO__________KG________
ESTADO DE LOS BRAZOS ARTICULADOS
ROMBO COMBUSTIBLE/ ACEITE HIDRAULICO
PARO DE EMERGENCIA
GANCHOS SEGUROS Y CABLES
KIT CONTRA DERRAMES
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK

MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS Y ACCESORIOS
EMPRESA AÑO: FOLIO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DESCRIPCIÓN # ECONOMICO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

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28

29

30

31

32

33

34

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SHE COORDINADOR EHS MUGUERZA
 LASER SCREED S-240
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
NIVEL DE DIESEL
ENGRASADO DE FLECHA VIBRATORIA
ENGRASADO DE TAMBOR HELICOIDAL
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
FAROS
INTERMITENTES
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
RECEPTORES CON NIVEL LASER
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
ESTABILIAZADORES
ESPEJOS
MOTOR
FUGAS
ROMBO DE SEG. DEL
COMBUSTIBLE/HIDRAULICO/ACEITE
BIRLOS
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
STICKER Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)
KIT CONTRA DERRAMES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS RESPONDE "SI" CUANDO LA RESPUESTA SEA FAVORABLE RESPONDE "NO" CUANDO EXISTA UNA DESVIACIÓN

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

CONDICIONES A INSPECCIONAR
ESTADO APOYO VISUAL
LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN
ESTADO.

SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.

LA CUERDA DE VIDA NO SUPERA LOS 4 METROS DE CLARO.

SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL

SISTEMA COMPLETO DE CUERDA DE VIDA HORIZONTAL Y ESTAS PUEDEN
SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.

LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.

SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE

VIDA.

LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE

ROSCA.

SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.

EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).

EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.

EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.

EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.

SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.

EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO/INOXIDABLE PARA EVITAR CORROSIÓN.

OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO AEREO DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS RESPONDE "SI" CUANDO LA RESPUESTA SEA FAVORABLE RESPONDE "NO" CUANDO EXISTA UNA DESVIACIÓN

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

CONDICIONES A INSPECCIONAR
ESTADO APOYO VISUAL
LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN
ESTADO.

SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.

LA CUERDA DE VIDA NO SUPERA LOS 4 METROS DE CLARO.

SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL

SISTEMA COMPLETO DE CUERDA DE VIDA HORIZONTAL Y ESTAS PUEDEN
SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.

LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.

SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE

VIDA.

LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE

ROSCA.

SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.

EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).

EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.

EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.

EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.

SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.

EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO/INOXIDABLE PARA EVITAR CORROSIÓN.

OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO AEREO DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
MÁQUINA DE SOLDAR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PARA TIERRA FÍSICA (MANERAL)
PINZA PORTAELECTRODO (MANERAL)
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
RUEDAS
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS

IDENTIFICACIÓN
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
PUESTA A TIERRA
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
MÁQUINA DE SOLDAR PORTÁTIL PARA TIG
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PARA TIERRA FÍSICA (MANERAL)
PINZA PORTAELECTRODO (MANERAL)
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
ANTORCHA PARA ARGÓN
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS
MANÓMETRO/ FLUJOMETRO
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
MÁQUINA DE SOLDAR CON GENERADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
HORÓMETRO
CONTACTOS 110/220 V
NIVEL DE ACEITE
BORNES DE CONEXIÓN DE CABLES
CABLE PORTAELECTRÓDO
CABLE PARA TIERRA FÍSICA
PORTAELECTRÓDO (MANERAL)
PINZA PARA TIERRA FÍSICA (MANERAL)
TERMINALES DE CONEXIÓN (ZAPATAS)
PERILLA PARA SELECCIÓN DE AMPERAJE
PERILLA ARRANQUE7PARO
PERILLA PARA SELECCIÓN DEL TIPO DE TRABAJO
INTERRUPTOR ON/OFF
VENTILADOR
RUEDAS
SELECTOR DE CORRIENTE
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
PUESTA A TIERRA
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE MINI COMPACTADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
ESTRUCTURA GENERAL
GUARDAS
CONEXIONES
MANGUERAS
SISTEMA DE DIRECCIÓN
FUGAS
EQUIPO GENERA HUMOS
CLAXON
ALARMA DE REVERSA
ASIENTO IMAGEN
CINTURON DE SEGURIDAD
PARO DE EMERGENCIA
TABLERO LEGIBLE
CUÑA DE AUTOLIMPIEZA
RODILLO VIBRATORIO
FRENO (PARO DE EMERGENCIA)

ROMBO DE SEG. DEL

COMBUSTIBLE/HIDRAULICO/ACEITE

STICKER Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)

TORRETA
EXTINTOR TIPO___________KG________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE MINI CARGADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E BUEN ESTADO E.A. ESTADO ACEPTABLE M.E. MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

DIA: LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS, PERNOS Y TUERCAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES (FAROS, INTERMITENTES, ETC)
SISTEMA DE FRENADO
STOP
CLAXON
CINTURÓN SEG / BARRA DE SUJECIÓN
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUE DE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR
TIPO_______________KG___________
PISTONES DE BRAZOS DE ELEVACION
PISTONES DE LA CUCHARA FRONTAL
ESTRUCTURA Y PROTECCION DE LA CABINA
MANGUERAS /CONEXIONES RAPIDAS
ESTADO DE LA BATERIA
ABRAZADERAS DE MANGUERAS

ROMBO DE SEG. DEL

COMBUSTIBLE/HIDRAULICO/ACEITE
PARO DE EMERGENCIA

STICKER Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK

MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE MOTOCONFORMADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE COMBUSTIBLE
RIPPER
ESPEJOS
LLANTAS EN BUEN ESTADO
BIRLOS EN BUEN ESTADO
ALARMA DE REVERSA
CLAXON
STOP
TORRETA
PISTONES DE NIVELACION DE CUCHILLA
PISTONES DE ANGULACION DE CUCHILLA
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
TANQUE DE DIESEL
MANGUERAS
FUGAS
EXTINTOR TIPO____________KG_________
LICENCIA Y/O DC-3

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE PILOTEADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
ORUGAS/LLANTAS
ALARMA DE MOVIMIENTO
LUZ DE REVERSA
LUCES
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
SISTEMA HIDRÁULICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLA
TANQUE DE DIESEL
ETIQUETAS LEGIBLES ALUSIVAS A LOS PELIGROS
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
PERNOS DE BROCA Y SEGUROS
PERNOS Y BUJES DE MARTILLO
CINTURÓN DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
PARO DE EMERGENCIA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE PIPA DE AGUA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA A LA PALANCA
LUCES
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)

KIT CONTRA DERRAMES

BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
PISTOLA NEUMÁTICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
ENCENDIDO/APAGADO
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
ROTOR
DADOS
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
LIBRE DE DAÑOS
LIBRE DE MACHUCONES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 PLAN DE IZAJE
AÑO: FOLIO: NUMERO DE PRE-TASK: FECHA:

EMPRESA: HORA APROX DEL IZAJE: DE: A:

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD:

EQUIPO DE IZAJE A UTILIZAR MATERIALES Y ACCESORIOS A UTILIZAR:

CANT UNID DESCRIPCION CAPACIDAD CANT UNID DESCRIPCION CAPACIDAD

CONSEC DESCRIPCION DE LOS PASOS PARA REALIZAR LA MANIOBRA MEDIDAS DE SEGURIDAD PLAN DE CONTINGENCIA
1
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3
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11
12

CARACTERISTICAS DE LA CARGA CONDICIONES DE OPERACIÓN DE LA GRUA

PESO: RADIO INICIAL: ANGULO: LONGITUD DE LA PLUMA CAP DE CARGA

DIMENSIONES (MTS)
RADIO FINAL: ANGULO: LONGITUD DE LA PLUMA CAP DE CARGA
DOCUMENTO COMPROBATORIO DE LAS CARACTERISTICAS DE LA CARGA (DESCRIBIR)

NOMBRE DEL OPERADOR (es): NOMBRE DEL(os) MANIOBRISTA (s):

RESPONSABE DE AREA SUPERVISOR DE SEGURIDAD SUPERVISOR OBRA BM / 'HAY SUPERVISOR SEG BM / 'HAY
REQUISITOS:
1. Plan de Izaje Autorizado en conjunto con el formato de Permiso de Izaje

2. Licencia del Operador y maniobrista vigente

3. Check List de accesorios y equipo a utilizar (firmados por SHE)

4. Toma de Presion del Operador y Maniobrista REV 1

 Planeación de actividades
Actividades del al Pretask liberado Cuadrante/Área Actividades del al Pretask elaborado Cuadrante/Área
Si En proceso Si En proceso No
1
2
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49
50
Rev 1
 INSPECCIÓN DE PLATAFORMA TELESCÓPICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
OPERADOR: FABRICANTE:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA(INCLUYENDO HERRAMIENTAS Y MATERIALES): TIPO:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO: MODELO Y AÑO:
PESO DEL EQUIPO: MARCA:
LIMITADOR DE ÁNGULO: PLACAS:
LIMITADOR DE ALCANCE: SERIE:
LIMITADOR DE GIRO: INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
CANASTILLA

BARANDALES DE ACERO

PUERTA DE ACCESO

PALANCAS DE CONTROL

EXTINTOR

TORRETA

BOCINAS

ALARMA DE DESCENSO

ALARMA DE INCLINACIÓN

HORÓMETRO

NEUMÁTICOS

PRESIÓN ADECUADA DE AIRE

TODO TERRENO RELLENOS DE ESPUMA

POTENCIA

BOMBA DE EMERGENCIA ELÉCTRICA

DEPÓSITO HIDRÁULICO

CAPACIDAD DEL SISTEMA HIDRÁULICO

DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE

MOTOR

LUZ INDICADORA DE TEMP. DE MOTOR

PRECALENTAMIENTO DEL MOTOR

PARADA AUTOMÁTICA DEL MOTOR p

BATERÍA DE ARRANQUE

BANDEJA GIRATORIA DEL MOTOR

CAJA DE MANDO

LIMITADOR DE CARGA

NIVELACIÓN AUTOMÁTICA DE CARGA

POSICIÓN DE RUEDA LIBRE

BLOQUEO MECÁNICO DE ORIENTACIÓN

SISTEMA MANUAL DE DESCENSO PARA EMERGENCIAS

SISTEMA ELECTRICO DE DESCENSO EN PARTE BAJA

ACCESORIOS

TOMA ELÉCTRICA EN CANASTILLA

DOCUMENTACIÓN

MANUAL DE FABRICANTE

MANUAL DE USUARIO

REPORTE DEL ULTIMO MANTENIMIENTO

CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO

DC-3 DEL OPERADOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
PLATAFORMA DE TIJERA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
OPERACIÓN INFERIOR DE SEGURIDAD
CABLE DE USO RUDO
PASA CORDÓN
CARGADOR DE MATERIA
INDICADOR DE CARGA
BOTONES DE OPERACIÓN
INDICADORES DE SEGURIDAD
MOTOR HIDRÁULICO
POSTES EXTENDIBLES
TIJERAS Y VISAGRAS
MANGUERAS HIDRÁULICAS
CAJA DE CONTACTOS
TABLERO DE CONTROL
EXTINTOR TIPO_______________KG___________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCION DE VEHICULO POLARIS
COMPAÑÍA CONTRATISTA: NUMERO DE VEHICULO: FOLIO:
DATOS GENERALES
USUARIO: AREA DONDE SE USARÁ
INSTRUCCIONES DE
REVISION GENERAL DIARIAMENTE BUEN ESTADO MAL ESTADO
USO:
BUEN ESTADO: ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD.
ESTADO ACEPTABLE: SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE.
UN ELEMENTO EN MAL ESTADO: YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL AREA DE TRABAJO. PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENERO 201 FEBRERO 201 MARZO 201 ABRIL 201 MAYO 201 JUNIO 201 JULIO 201 AGOSTO 201 SEPTIEMBRE 201 OCTUBRE 201 NOVIEMB. 201 DICIEM. 201

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
APOYO VISUAL

VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
FECHA
DESCRIPCIÓN
CINTURONES DE SEGURIDAD
LUCES DELANTERAS Y TRACERAS

CILINDRO DE LLAVE, SEGURO DE LA LLAVE Y SUJECION

CABLES ELECTRICOS SUELTOS
FRENO DE PIE
SISTEMA DE DIRECCION
PUERTAS DELANTERAS Y TRASERAS
ALARMA DE REVERSA
TORRETA
CLAXON
ESPEJOS LATERALES Y RETROVISOR
EXTINTOR (CARGA, SEGURO)
NIVEL DE COMBUSTIBLE (PARA RECARGA SEGUIR
PROCEDIMIENTO)
LLANTAS Y TUERCAS (MARCA DE TORQUE)
CABINA DE OPERADOR
DC3 O LICENCIA DE HABILIDADES
AYUDAS VISUALES (HOLA, 2 PIES, LOGROS Y
PROCEDIMIENTOS)
BOTIQUIN DE CURACION
LENTES Y CHALECO DE SEGURIDAD
PROCEDIMIENTO DE OPERACIÓN SEGURO
OTRO

FIRMA SUPERVISOR DE SEGURIDAD

FIRMA DE REVISION

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE POLIPASTO DE CADENA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
CUERPO DEL POLIPASTO
ESTADO DE CADENAS
CARCAZA
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
LUBRICACIÓN
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON LA CADENA
ROTOR EN BUEN ESTADO
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
RECTIFICADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
INTERRUPTOR Y SEGURO
MANERAL
PASA CORDÓN
COLLET
LLAVES PARA COLLET
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
CARBONES
SELECTOR DE GIRO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
LÁMPARA HALÓGENA (REFLECTOR)
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CLAVIJA
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
CUARZO
SOPORTE
INTERRUPTOR DE ENCENDIDO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO DE USO RUDO
ESTABILIDAD
MICA PROTECTORA
ANTIEXPLOSIÓN
CAJA DE CONEXIONES
PROTECTOR DE MICA
TRIPODE

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE RETRO EXCAVADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB:
INSPECTOR:

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUE DE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
PISTONES DE PALA
PISTONES DE CUCHARON
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK

MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE RODILLO VIBRO COMPACTADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
FRENO DE MANO
CABINA
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUEDE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
RODILLO
BIRLOS
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
KIT CONTRA DERRAMES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:
 REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
ROMPEDORA ELÉCTRICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
GFCI EXTERNO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
INTERRUPTOR
CARCAZA
MOTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
EPP MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES DE
PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
ARNES DE CUERPO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO COMPLETO OTROS:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA

 INSPECCIÓN DE
ROMPEDORA NEUMÁTICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB:
INSPECTOR:

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
ENCENDIDO/APAGADO
CARCAZA
ROTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON UNIFORME TRAJE TYVEK
EPP
FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCION DE ROTOMARTILLO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO

SELECTOR DE FUNCIÓN
(ROTOMARTILLO/NORMAL)
SELECTOR DE SENTIDO DE GIRO
SELECTOR DE VELOCIDAD
CARBONES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
EPP MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOREHS MUGUERZA
 SANITARIO PORTATIL
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: RESPONSABLE
N° DE SERIE: AUDITOR
CAPACIDAD: MODELO:
INSTRUCCIONES DE ESTADO
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
PUERTA DE ACCESO
SEGURO/PASADOR
LIMPIEZA DE BAÑO
PAPEL HIGIENICO
TOALLAS DE PAPEL
ACCESO A BAÑO LIBRE DE
OBSTÁCULOS
TAPA DE RETRETE
FUGAS IMAGEN
ASIENTO
LAVAMANOS
JABÓN Y/O GEL ANTIBACTERIAL
PAREDES INTERNAS
BAÑO ANCLADO
CESTO DE BASURA EN EXTERIOR
BAÑO CON NÚMERO ECONÓMICO
IDENTIFICACION DE COMPAÑÍA
MINJITORIO

OBSERVACIONES:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOREHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE SIERRA CIRCULAR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE ESTADO
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.:
ACEPTABLE
M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE(DISCO)
CARCAZA
SWITCH
DISCO
GFCI
EXTINTOR TIPO__________KG________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
MASCARA CON

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) UNIFORME TRAJE TYVEK
FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOREHS MUGUERZA
 LISTADO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:

DATOS GENERALES FOLIO:
UBICACIÓN:
TRABAJO EJECUTADO:
SEMANA N°:

RIESGOS

EXPLOSIVIDAD

REACTIVIDAD

ESPECIFICO
SALUD
N° SUSTANCIA MSDS UNIDAD CANTIDAD FECHA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

EN EL CASO DEL ALMACENAMIENTO DE ESTAS SUSTANCIAS SE DEBEN CONSIDERAR LOS SIGUIENTES LINEAMIENTOS ADEMÁS SE DEBE DE SEGUIR
AL PIE DE LA LETRA LA HOJA DE SEGURIDAD
CUBETA O BORDILLO PARA DERRAMES LIQUIDOS. CUMPLE NO CUMPLE
ALEJADO DE LA RED DE SANEAMIENTO. CUMPLE NO CUMPLE
SUELO IMPERMEABLE(CEMENTO). CUMPLE NO CUMPLE
RESGUARDADO DE LA LLUVIA. CUMPLE NO CUMPLE

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOREHS MUGUERZA

 INSPECCIÓN DE TABLERO ELÉCTRICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE ESTADO
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
GABINETE
INTERRUPTORES CON CAJA
CONTACTOS 127 v con G.F.C.I.
CONTACTOS 220 v con G.F.C.I.
CONTACTOS 440 v con G.F.C.I.
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE
ENTRADA
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE SALIDA

CABLEADO INTERNO
CONEXIONES EN REGISTROS
TRANSFORMADOR
PUERTAS PRINCIPALES
VISAGRAS
BASE
TABLÓN PARA TRABAJOS DE MANTENIMIENTO

UBICACIÓN EN LUGAR SECO

UBICACIÓN EN LUGAR ACCESIBLE
CON PASILLO DE ACCESO
LIBRE 2 METROS A LA REDONDA
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
SEÑALAMIENTOS
BARRICADAS
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOREHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
TALADRO CON BASE MAGNÉTICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB:
INSPECTOR:
ESTADO
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
CREMALLERA DE DESPLAZAMIENTO VERTICAL

GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
BROQUERO
BROCA
SUJECIÓN DE BASE
SUJECIÓN MAGNÉTICA
SELECTOR DE VELOCIDAD
SE ENCUENTRA EN LA ZONA DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK

MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOREHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
TALADRO DE BANCO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO/EXTENSION USO RUDO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
CREMALLERA DE DESPLAZAMIENTO VERTICAL

GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
BROQUERO
BROCA
SUJECIÓN DE BASE
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SELECTOR DE VELOCIDAD
SE ENCUENTRA EN LA ZONA DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOREHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
TALADRO DE MANO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO/EXTENSION USO RUDO
TOPE DE PROFUNDIDAD
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA
CARBONES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:
 REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOREHS MUGUERZA
 TIEMPOS DE EXPOSICIÓN A VIBRACIÓN 30x30

Empresa: Fecha:

Nombre Hora Hora Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida

1
Firma Firma Firma Firma

Hora Hora Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida

2
Firma Firma Firma Firma

Hora Hora Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida

Firma Firma Firma Firma

Hora Hora Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida

Firma Firma Firma Firma

Hora Hora Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida

Firma Firma Firma Firma

Hora Hora Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida

Firma Firma Firma Firma

Hora Hora Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida

Firma Firma Firma Firma

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOREHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE TIRFOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE CABLE
CARCAZA
PRESENTA APLASTAMIENTOS
HILOS DE CABLE METÁLICO
MANERAL O PALANCA
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS/FRACTURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON EL CABLE
ROTOR EN BUEN ESTADO
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOREHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE
TROMPO REVOLVEDOR DE CONCRETO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
GUARDAS

FUGAS

VOLANTE

FRENO

RUIDOS EXTRAÑOS

GENERACIÓN DE HUMOS

SISTEMA ELÉCTRICO

LLANTAS

CHASIS

PIOLA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOREHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE TRACTO CAMIÓN
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA A LA PALANCA
LUCES
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOREHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE VIBRADOR DE CONCRETO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FILTRO DE MOTOR
CONECTOR DE MANGUERA
MANGUERAS
GUARDAS
GENERERACION DE HUMOS
ACEITE DE MOTOR
MAGUERAS
PIOLA
EXTINTOR TIPO______________KG____________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOREHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN VIBRO PATA DE CABRA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E BUEN ESTADO E.A. ESTADO ACEPTABLE M.E. MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

DIA: LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS, PERNOS Y TUERCAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES (FAROS, INTERMITENTES, ETC)
SISTEMA DE FRENADO
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUE DE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
PISTONES DE LA PALA
ESTADO DEL RODILLO
ESTRUCTURA Y PROTECCION DE LA CABINA
MANGUERAS /CONEXIONES RAPIDAS
ESTADO DE LA BATERIA
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
ROMBO COMBUSTIBLE/HIDRAULICO/ACEITE

PARO DE EMERGENCIA
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK

MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA
 INSPECCIÓN DE ZANJADORA DE CADENA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E BUEN ESTADO E.A. ESTADO ACEPTABLE M.E. MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

DIA: LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUE DE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR
TIPO_______________KG___________
PISTONES DE LA CADENA
PISTONES DE LA PALA
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
ROMBO
COMBUSTIBLE/HIDRAULICO/ACEITE
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA
PESADA)

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD COORDINADOR EHS MUGUERZA