Comentario actual

Ácido tranexámico para el tratamiento de la

hemorragia obstétrica
Luis D. Pacheco, MARYLAND, Gary DV Hankins, MARYLAND, Antonio F. Saad, MARYLAND,
Mago M. Costantine, MARYLAND, Giuseppe Chiossi, MARYLAND, y George R. Saade, Maryland

servicios que incluyen trauma, cirugía cardíaca y ortopédica

La hemorragia obstétrica sigue siendo la causa más común de mortalidad
materna en todo el mundo. Se cree que el aumento de la actividad fibrinolítica,
secundaria a la liberación y activación del activador del plasminógeno del tejido
endotelial, está implicada en su patogenia. Se ha demostrado que el ácido
tranexámico (ATX), un agente antifibrinolítico, es beneficioso en pacientes con
traumatismos si se usa dentro de las 3 horas posteriores a la lesión. Un gran
ensayo controlado aleatorizado reciente mostró que el ATX administrado a
mujeres con hemorragia dentro de las 3 horas posteriores al parto se asoció con
una disminución del riesgo de muerte por hemorragia sin un aumento de las
complicaciones tromboembólicas. La evidencia limitada sugiere que el ATX
profiláctico reduce la pérdida de sangre en el momento del parto y disminuye las
tasas de transfusión en la población obstétrica. El ácido tranexámico parece ser
una opción segura y eficaz en el tratamiento de la hemorragia obstétrica.
Además, la evidencia limitada disponible respalda la necesidad de un ensayo
clínico bien diseñado y con el poder estadístico adecuado para probar su
beneficio como agente profiláctico.
(Obstet Gynecol 2017; 0: 1–5)
DOI: 10.1097 / AOG.0000000000002253
y obstetricia. 2 - 4
El ácido tranexámico (TXA) es un análogo de lisina que se une a los
receptores de lisina en el plasminógeno y la plasmina, inhibiendo así la
degradación de fibrina mediada por plasmina. El ácido tranexámico tiene
una vida media de 2 horas y se elimina principalmente por los riñones. El
uso de ATX se ha asociado con una disminución de las complicaciones
hemorrágicas y la mortalidad en traumatismos y cirugía cardíaca. 2,5
De manera similar, un gran ensayo clínico internacional
multicéntrico reciente encontró que el ATX disminuyó la
mortalidad relacionada con la hemorragia en mujeres con
hemorragia posparto establecida (definida como más de 500 ml
después de un parto vaginal o 1000 ml después de una cesárea). 6
Además, ninguno de los ensayos anteriores informó un aumento
significativo de los eventos adversos relacionados con el uso de
ATX, incluidos los eventos tromboembólicos. Por tanto, parece
que el TXA es un agente seguro y eficaz para la prevención y el
tratamiento de la hemorragia.
FIBRINÓLISIS Y HEMORRAGIA

O
La mayoría de los datos sobre el papel de la fibrinólisis en la
hemorragia provienen de pacientes con coagulopatía traumática
La
de hemorragia bstétrica
la mortalidad materna es el
en todo lamundo.
causa1 más común.
Evidencia reciente
de inicio temprano. Esta última es una condición presente hasta
dencia ha vinculado la activación de la vía fibrinolítica con la
en un 30% de las hemorragias traumáticas antes del ingreso
aparición de hemorragia severa en diferentes situaciones
hospitalario. 7

De la División de Medicina Materno-Fetal, Departamentos de Obstetricia y

Ginecología y Anestesiología, Rama Médica de la Universidad de Texas,
Galveston, Texas.
Cada autor ha indicado que ha conocido a la revista ' s requisitos de autoría.
Autor para correspondencia: Luis D. Pacheco, MD, Departamento de Obstetricia y
Ginecología y Anestesiología, División de Medicina Materno-Fetal y Cuidados Críticos
Quirúrgicos, Rama Médica de la Universidad de Texas, 301 University Boulevard,
Galveston, TX 77555-0587; correo electrónico: ldpachec@utmb.edu.
Divulgación de información financiera
La coagulopatía traumática aguda temprana ocurre antes
de la hemodilución iatrogénica (secundaria a la administración
de líquidos) o la hipotermia y antes de que tenga lugar el
consumo masivo de factores de coagulación. La hipoperfusión
temprana da como resultado una regulación al alza endotelial
del receptor trombomodulina, que interactúa con la trombina, lo
que lleva a la activación de la vía de la proteína C. La proteína C
es un anticoagulante natural que inhibe irreversiblemente los

El Dr. Pacheco es el investigador principal del próximo Eunice Kennedy Shriver Ensayo de las
Unidades de Medicina Materno-Fetal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo
Humano para el uso profiláctico del ácido tranexámico en el parto por cesárea. Los otros autores
no informaron ningún conflicto de intereses potencial.
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Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados.
ISSN: 0029-7844 / 17
factores Va y VIIIa y también mejora la fibrinólisis a través de la
inhibición del inhibidor 1 del activador del plasminógeno, lo que
resulta en un aumento de la actividad sin oposición del activador
del plasminógeno tisular. 8
También se ha descrito un aumento de la actividad fibrinolítica
en la hemorragia obstétrica secundaria a atonía uterina,

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Figura 1. Vía del aumento temprano de la fibrinólisis en la hemorragia. Poco después del trauma y el parto, se ha descrito un aumento significativo de la
actividad fibrinolítica. El endotelio produce más activador del plasminógeno tisular (tPA) y al mismo tiempo expresa el receptor trombomodulina. Esta
última interactúa con la trombina, probablemente elevada en el contexto de un trauma y el parto por la activación de la cascada de la coagulación, lo que
da como resultado la activación de la proteína C. La activación de la proteína C conduce a la inhibición del inhibidor 1 del activador del plasminógeno con
actividad sin oposición del tPA. El resultado es un aumento de la fibrinólisis con una rápida degradación de los coágulos de fibrina establecidos. Flecha roja denota
inhibición. TXA, ácido tranexámico.
Pacheco. Ácido tranexámico en el embarazo. Obstet Gynecol 2017.

desprendimiento de placenta y placenta accreta. 9 Después
de la rotura placentaria, hay un aumento masivo de la
liberación endotelial del activador del plasminógeno tisular. 4
Del mismo modo, en el período posparto inmediato, un aumento
significativo en el suero D- Los niveles de dímero apuntan hacia un
aumento de la actividad fibrinolítica que podría desempeñar un papel
importante en la hemorragia posparto. 10
Este último concepto proporciona la base para un papel
plausible de los agentes antifibrinolíticos (p. Ej., ATX) para la
prevención, el tratamiento o ambos de la hemorragia
posparto (Fig. 1).
PRUEBAS PARA EL USO DE ÁCIDO
TRANEXÁMICO FUERA DEL EMBARAZO
Los agentes antifibrinolíticos se han utilizado ampliamente en
diferentes escenarios médicos. En un gran ensayo clínico
aleatorizado reciente en trauma, la administración de ATX
dentro de las 3 horas posteriores a la lesión resultó en una
disminución de la mortalidad. 5 En este estudio, el ATX se
administró inicialmente como un bolo de 1 g por vía intravenosa
(IV) seguido de 1 g IV durante 8 horas como una infusión
continua. El uso de ATX después de 3 horas de ocurrido el
trauma no mejoró a los pacientes ' resultados o supervivencia. Es
importante destacar que no hubo evidencia de que el uso de ATX
en el contexto de un traumatismo aumentara el riesgo de
complicaciones tromboembólicas. Con base en este estudio,
muchos centros de trauma han incorporado TXA como parte de
sus protocolos de transfusión masiva.
El ácido tranexámico (y otros antifibrinolíticos) juega un papel
fundamental en la cirugía cardiovascular. Entre los pacientes sometidos a
cirugía de derivación de arterias coronarias, el uso de ATX después de la
inducción de la anestesia se asoció con una reducción significativa del
sangrado posoperatorio, así como la necesidad de reoperación y de
sangre.
transfusiones. 3 El uso de ATX en cirugía cardíaca no se ha
asociado con un aumento de las complicaciones
tromboembólicas. En un gran ensayo clínico, TXA en dosis de 50 - 100
mg / kg (dosis profilácticas significativamente más altas que las
habituales de 1 g) aumentaron el riesgo de convulsiones
posoperatorias (probablemente como resultado de la gramo- actividad
antagonista del ácido aminobutírico del TXA). 3 El uso de agentes
antifibrinolíticos en cirugía cardíaca es actualmente el estándar
de atención. En cirugías ortopédicas, el uso perioperatorio de
ATX reduce significativamente el sangrado quirúrgico y los
requisitos de transfusión de sangre. 11 Se han reportado
hallazgos similares en neurocirugía, otorrinolaringología y
trasplante de hígado, entre otros campos quirúrgicos. 12
EVIDENCIA DEL USO DE ÁCIDO TRANEXÁMICO
EN OBSTETRICIA
El aumento de la actividad fibrinolítica descrita en el período
posparto inmediato ha generado un interés significativo en
el uso de ATX para la prevención y el tratamiento de la
hemorragia obstétrica. Se han informado más de 30
estudios que evalúan la eficacia del ATX para prevenir la
hemorragia posparto. La mayoría de estos estudios han
demostrado la eficacia del ATX para reducir la pérdida de
sangre en el momento del parto (principalmente después
del parto por cesárea) sin un aumento significativo de las
complicaciones tromboembólicas. 13 - dieciséis
Dos metanálisis recientes, que incluyen un total de 34
ensayos aleatorizados, concluyeron que el ATX administrado en
el momento del parto redujo la pérdida de sangre y redujo la
necesidad de transfusiones de sangre. 17,18 Nuevamente, no se
informó un aumento del riesgo de complicaciones
tromboembólicas.
Desafortunadamente, muchos de los estudios disponibles
sobre la función del ATX para prevenir la hemorragia posparto

2 Pacheco et al Ácido tranexámico en el embarazo OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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son de calidad limitada. Las principales limitaciones incluyen
el pequeño tamaño de la muestra, la falta de una asignación
al azar adecuada, la falta de doble enmascaramiento y el uso
de criterios de valoración subjetivos (p. Ej., Pérdida de
sangre estimada en contraposición a la transfusión de
productos sanguíneos). Además, la mayoría se realizó en
entornos de bajos recursos, lo que limita la generalización a
las prácticas en los Estados Unidos. Ker y col. 19 recientemente
realizó una revisión sistemática y concluyó que no se pudo
realizar un metanálisis como resultado de " preocupaciones
sobre la calidad y confiabilidad de los datos. " La revisión
Cochrane más reciente sobre el tema concluyó que el ATX se
asoció con una reducción tanto de la hemorragia posparto
como de la necesidad de transfusión de sangre entre las
mujeres sometidas a partos vaginales y por cesárea. 20 Los
autores concluyeron que este último se basa en estudios de
calidad mixta. Además, el efecto del ATX sobre la mortalidad
y los eventos tromboembólicos requiere más estudios.
En resumen, la evidencia disponible limitada sugiere
que el TXA puede ser beneficioso para la prevención del
sangrado posparto; sin embargo, existe una clara necesidad
de un ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo
bien diseñado con resultados clínicamente significativos.
Con respecto al uso de ATX para el tratamiento de la
hemorragia posparto establecida, un reciente ensayo clínico
internacional aleatorizado controlado con placebo incluyó a
mujeres con hemorragia posparto (diagnosticada
clínicamente) después de un parto vaginal o cesárea. 6 En ese
ensayo, aunque la administración de ATX (dosis máxima de 2
g en un período de 24 horas) no redujo el criterio de
valoración principal de muerte por todas las causas o
histerectomía dentro de los 42 días posteriores al parto
[5,3% en el grupo de ATX en comparación con 5,5% en el
grupo placebo; riesgo relativo (RR) 0,97, IC del 95%
0,87 - 1,09; PAG 5. 65], redujo el riesgo de muerte por
hemorragia (1,5% en comparación con 1,9%; RR 0,81; IC
del 95%: 0,65 - 1,00; PAG 5. 045). Cuando se realizó un
análisis de subgrupos de acuerdo con el momento del
tratamiento, el beneficio fue particularmente evidente
cuando se usó ATX dentro de las 3 horas posteriores al
parto (muerte por hemorragia 1,2% en comparación con
1,7%; RR 0,69; IC del 95%: 0,52 - 0,91; PAG 5. 008). Similar a
los ensayos en trauma, la diferencia entre los grupos no
fue significativa cuando el ATX se usó tarde (más de 3
horas después del parto) (2.6% en comparación con
2,5%; RR 1,07; IC del 95%: 0,76 - 1,51). También hubo una
reducción significativa en la necesidad de laparotomía por
sangrado con ATX (0,8% en comparación con 1,3%; RR
0,64; IC del 95%: 0,49 - 0,85; PAG 5. 02), particularmente cuando se administró ATX
dentro de las 3 horas posteriores al nacimiento. Nuevamente, no se informó un
aumento del riesgo de complicaciones tromboembólicas con el uso de ATX en
este estudio (cualquier
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evento tromboembólico 0,3% en comparación con 0,3%; RR
0,88; IC del 95%: 0,54 - 1,43; PAG 5. 603).
En una serie retrospectiva de mujeres con
hemorragia posparto grave, Frimat et al. 21 informaron de
un mayor riesgo de necrosis cortical renal bilateral con el
uso de ATX. La dosis media acumulada de ATX utilizada
en esta serie de casos fue de 5,3 6 2,8 g,
significativamente más alta que la dosis recomendada de
1 - 2 g IV en un período de 24 horas.
RECOMENDACIONES PARA EL USO ACTUAL DE
ÁCIDO TRANEXÁMICO DURANTE EL EMBARAZO
El ácido tranexámico se recomienda actualmente para el
tratamiento de varios trastornos hemorrágicos hereditarios
durante el embarazo y el período posparto, incluida la
hemofilia, la enfermedad de von Willebrand, el síndrome de
Bernard Soulier y Glanzmann. ' s trombastenia. 22 En estas
condiciones, el ATX generalmente se inicia antes del parto y
se continúa por vía oral durante 1 - 2 semanas posparto.
En cuanto a la prevención de la hemorragia posparto, la
dosis utilizada en la mayoría de los estudios disponibles es
de 1 g IV administrado en el momento de la incisión
cutánea. El ácido tranexámico atraviesa la placenta y alcanza
concentraciones en sangre de cordón similares a las del
plasma materno [Cyklokapron. Nueva York (NY): Pfizer; 2016
(prospecto)]. Aun así, hasta donde sabemos, no hay
informes de efectos adversos neonatales en la literatura
(basados en una búsqueda en PubMed desde el inicio sin
restricciones de idioma utilizando los términos hemorragia
obstétrica, ácido tranexámico y resultados neonatales).
Desafortunadamente, como se discutió anteriormente, la
calidad de la evidencia disponible es muy limitada y en este
momento no podemos recomendar el uso de ATX para la
prevención de la hemorragia posparto hasta que se realice
un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado.
En mujeres con hemorragia posparto establecida, la
evidencia actual sugiere que el ATX debe usarse lo antes
posible, idealmente dentro de las 3 horas posteriores al
parto. La dosis recomendada en este entorno es de 1 g.
IV. La dosis puede repetirse si el sangrado persiste después de
30 minutos o si el sangrado disminuye pero vuelve a aparecer
dentro de las 24 horas. 6 Actualmente no hay datos sobre la
seguridad de dosis más altas en el período posparto inmediato.
El ácido tranexámico se excreta en la leche materna; sin
embargo, las concentraciones alcanzadas son bastante bajas
(aproximadamente el 1% de la concentración sérica máxima). 23 No se
han informado resultados adversos en niños expuestos al ATX a
través de la lactancia. 24 Si una paciente requiere ATX en el período
posparto, la lactancia puede continuar con la supervisión y el
seguimiento clínico del lactante. 24 Un resumen de
Pacheco et al Ácido tranexámico en el embarazo 3

Cuadro 1. Resumen de recomendaciones para el uso de
ácido tranexámico durante el embarazo
1. El TXA atraviesa la placenta y alcanza concentraciones de
cordón umbilical similares a las concentraciones séricas
de la madre. La evidencia limitada no sugiere daño fetal
o neonatal. Se puede recomendar el uso de ATX antes
del parto en casos específicos, como en casos de
hemofilia, enfermedad de von Willebrand y trastornos
plaquetarios. Aún no hay evidencia suficiente para usar
ATX para la prevención de la hemorragia obstétrica.
2. El TXA se elimina por vía renal; como tal, su uso está contraindicado en
pacientes con enfermedad renal significativa.
3. En caso de hemorragia posparto establecida, se puede administrar 1 g
por vía intravenosa dentro de las 3 horas posteriores al nacimiento. Si
es necesario, puede administrar una segunda dosis dentro de las
próximas 24 horas. La vida media del TXA es de 2 horas y su efecto
antifibrinolítico dura hasta siete a ocho horas en suero. Una sola dosis
debería ser suficiente en la mayoría de los casos.
4. Evite dosis más altas ya que pueden resultar en
complicaciones trombóticas y actividad convulsiva.
5. Durante el posparto, el TXA se usa comúnmente para prevenir
hemorragias en mujeres con trastornos hemorrágicos
congénitos como la enfermedad de von Willebrand y la
hemofilia. En estos casos, está indicada la administración
oral (una pauta posológica habitual es de 1 g por vía oral
tres veces al día).
6. En las madres que amamantan, el TXA alcanza una
concentración en la leche cercana a una centésima parte de
la concentración sérica materna. La evidencia actual sugiere
que el TXA es seguro durante la lactancia.
TXA, ácido tranexámico.
Las recomendaciones para el uso de ATX durante el embarazo se
describen en el Cuadro 1.
DISCUSIÓN
La hemorragia posparto es la principal causa de mortalidad materna
en todo el mundo. La mayor prevalencia de enfermedades médicas
asociadas en mujeres en edad fértil probablemente empeorará la
gravedad de la hemorragia posparto. El ácido tranexámico parece ser
una opción segura, eficaz y económica en el tratamiento de la
hemorragia obstétrica establecida. Para la profilaxis, los datos
limitados disponibles sugieren un beneficio; sin embargo, se
necesitan ensayos de alta calidad antes de que se pueda recomendar
el uso universal. Por esto, el Eunice Kennedy Shriver La Red de
Unidades de Medicina Materno-Fetal del Instituto Nacional de Salud
Infantil y Desarrollo Humano está iniciando un gran ensayo doble
ciego controlado con placebo para determinar si el ATX disminuye la
necesidad de transfusión de hemoderivados en mujeres sometidas a
cesárea (el primer autor, LDP, es el principal investigador de este
ensayo). Hasta que los resultados de este estudio estén disponibles
4 Pacheco et al Ácido tranexámico en el embarazo
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En este caso, no recomendamos el uso universal de TXA para
la profilaxis, pero sugerimos su uso lo antes posible para el
tratamiento de la hemorragia obstétrica establecida
(especialmente si no hay una respuesta inicial a los
uterotónicos). Actualmente, se considera que una dosis
máxima de 2 g en un período de 24 horas (dosis inicial de 1
g IV administrada lo antes posible y dentro de las 3 horas
posteriores al parto) es segura y eficaz para reducir el riesgo
de muerte relacionada con hemorragia. Queda por
determinar si el beneficio del ATX en el tratamiento de la
hemorragia obstétrica informado en el ensayo WOMAN se
replicará en los países desarrollados donde la disponibilidad
de diferentes modalidades de tratamiento (quirúrgico y
médico) es más amplia.
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