ANTECEDENTES

El carcinoma de la ampolla de Vater es una neoplasia ampullo-pancreatobiliar poco

frecuente, y el tipo histológico
más común es el adenocarcinoma con un patrón de crecimiento tubular. El carcinoma
micropapilar invasivo (CIPF)
es una variante agresiva del adenocarcinoma en varios órganos que se asocia con
metástasis en los ganglios linfáticos
y mal pronóstico. El IMPC fue descrito por primera vez como un subtipo histológico
de cáncer de mama; sin embargo, el
IMPC de la ampolla de Vater es extremadamente raro, con solo tres artículos en el
idioma inglés.

RESUMEN DEL CASO

Hemos reportado un caso de IMPC de la ampolla de Vater en un hombre de 80 años.
Microscópicamente, el área superficial
del carcinoma estaba compuesta por estructuras tubulopapilares que imitaban la
neoplasia papilar-tubular intra-ampular,
y el área frontal invasiva profunda exhibió un patrón de IMPC. El carcinoma mostró
invasión linfática y metástasis
extensa de ganglios linfáticos. El estudio inmunohistoquímico reveló fenotipos
intestinales mixtos y gástricos/pan-creatobiliares.

CONCLUSIÓN
Este subtipo raro de tumor en la ampolla de Vater mostró un fenotipo
histológicamente mixto y mostró un comportamiento agresivo.

Palabras clave: Carcinoma micropapilar, subtipo histológico raro, ampolla de Vater,

región ampullo-pancreatobiliar, neoplasia
papilar-tubular intra-ampular, Informe de caso

INTRODUCCIÓN
El carcinoma micropapilar invasivo (CMI) que surge en la mama, que fue descrito por
primera vez
por Siriaunkgul et al[1] en 1993, es una variante especial del carcinoma ductal
invasivo.
El carcinoma invasivo con características micropapilares también se presenta en
varios órganos,
incluyendo la glándula salival, el pulmón, la vejiga urinaria, el colon y el
recto[2-5]. El subtipo
micropapilar se reconoce como un fenotipo histológico agresivo que muestra invasión
linfovascular extensa
y metástasis de ganglios linfáticos y hatiene mal pronóstico[6,7]. El patrón de
IMPC se ha descrito en muchos
carcinomas de otros órganos, incluyendo pequeños mechones papilares o nidos sólidos
carentes de núcleos
fibrovasculares ubicados dentro de espacios estromales vacíos que no representan
canales linfovasculares.
Ocasionalmente muestran un patrón de crecimiento “de adentro hacia afuera”. Hasta
la fecha, solo unos pocos
casos de carcinoma ampular con un componente micropapilar han sido reportados en la
literatura inglesa[8-10].
La CIPF en la región ampullo-pancreatobiliar fue inicialmente descrito por Khayyata
et al[8], quienes documentaron
una lesión micropapilar en el 4,13% de todos los cánceres en esta ubicación[8].
Estos pacientes se sometieron a
resección con linfadenectomía en casi casos[8-10]. Sin embargo, no se ha
establecido una estrategia de tratamiento
óptima para el IMPC en la ampolla de Vater.
La ampolla de Vater consiste en el canal ampular común formado por la unión del
conducto biliar común distal y el conducto
pancreático principal distal. Así, el epitelio del sistema pancreatobiliar e
intestinal se funde en la ampolla de Vater.
La papila ampular está recubierta por mucosa de tipo intestinal. Sin embargo, en el
sitio de penetración de la ampolla
a través de la muscularis propria duodenal, la mucosa está cubierta con epitelio
de tipo pancreatobiliar.
Por lo tanto, los tumores ampulares pueden exhibir dos tipos histológicos
principales, que se clasifican en "adenocarcinoma
de tipo intestinal de origen papilar duodenal" o "carcinoma ampular de origen
pancreatobiliar".
Sin embargo, alrededor del 40% de los casos expresan un fenotipo mixto, que debe
clasificarse como un tipo distinto de
adenocarcinoma tubular[11]. El resultado clínico del tipo intestinal (INT) es más
favorable que el del tipo
gástrico/pancreatobiliar (GPB). Los tipos INT y GPB pueden distinguirse
inmunohistoquímicamente por el patrón de expresión
de mucina[12,13]. La expresión Mucin (MUC) 1 se ve en el tipo GPB, mientras que la
expresión MUC2 se ve en el tipo INT.
Sin embargo, la información limitada está disponible con respecto a la expresión de
mucina en IMPC de la región ampular.
En el presente informe, se investigó la expresión de MUC1, MUC2, MUC4, MUC5AC y
MUC6 en IMPC de la ampolla de Vater.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Jefe de quejas
Un varón de 80 años fue derivado a nuestro hospital con síntomas como anorexia,
malestar general e ictericia.

Antecedentes de enfermedad actual

Los síntomas del paciente comenzaron 3 meses antes de la admisión.

Antecedentes de enfermedades pasadas

Los antecedentes médicos del paciente incluyeron hipertensión y pancreatitis
crónica. Se encontró que tenía dilatación del
conducto pancreático principal incidentalmente en la ecografía abdominal durante el
examen médico hace 2 años. Solía consumir
350 ml de cerveza por día durante más de 55 años, pero había renunciado hace 5
años. Fumó cigarrillos brevemente a la edad de 20 años.

Historia personal y familiar

La paciente no tenía antecedentes familiares.

Examen Físico
Al ingreso, sus signos vitales mostraron una frecuencia cardíaca de 50/min, presión
arterial de 147/77 mmHg y frecuencia respiratoria
de 27/min El peso corporal fue de 40 kg, la altura de 144 cm y el área de
superficie corporal (BSA) de 1,27 m2. No hubo hallazgos físicos
a tener en cuenta. Exámenes de laboratorio

Los resultados de las pruebas de laboratorio revelaron un nivel de bilirrubina

total de 4,3 mg/dL (rango normal, 0,2-1,2 mg/dL),
un aspartato aminotransferasa de 108 UI/l (rango normal, 8-38 UI/l), nivel de
alanina aminotransferasa de 282 UI/l (rango normal, 6-43 UI/l),
nivel de antígeno carcinoembrionario (CEA) de 7 ng/ml (rango normal, 0-5 ng/ml) y
nivel de antígeno de carbohidratos 19-9 de 62 U/ml
(rango normal, 0-37 U/ml).
EXAMENES POR IMAGEN
La colangiopancreatografía por resonancia magnética mostró un defecto de sombra de
7 mm x 7 mm en la papila duodenal con una lesión realzante
del borde en la región periampular y una ligera dilatación del conducto
pancreático principal. La colan-giopancreatografía retrógrada
endoscópica reveló un déficit de lesión de 7 mm del medio de contraste desde la
papila duodenal hasta el conducto biliar distal. Se colocó un
stent en el conducto pancreático y el conducto biliar común para descomprimir el
páncreas y el conducto biliar. Una muestra de biopsia reveló
adenocarcinoma tubular bien diferenciado. Con base en el diagnóstico de
adenocarcinoma de la ampolla de Vater, el paciente se sometió a
pancreatoduodenectomía subtotal con preservación del estómago y fue dado de alta
después de una recuperación sin incidentes.

El examen macroscópico mostró una proyección papilar irregular en la papila

agrandada de Vater midiendo 23 mm x 10 mm. El tumor papilar se había
diseminado en el canal ampular dilatado y presentaba un patrón de crecimiento
exofítico (Figura (Figure1A).1A). La superficie cortada del tumor
era de color gris a blanco (Figura (Figure1B).1B). El examen histopatológico reveló
que la superficie del tumor estaba constituida por un
componente adenomatoso con un área displásica de grado bajo a alto (Figura
(Figure2A2A y and)B),B), mientras que la parte profunda del tumor
consistió en un adenocarcinoma que mostraba un patrón micropapilar invasivo (Figura
(Figure2C2C y andD).D). El componente micropapilar comprendió
el 60% del tumor. Se observaron numerosas infiltraciones neutrófilas en los nidos
tumorales y el estroma, y formaron microabscesos intraepiteliales
focales (Figura (Figure2E).2E). El carcinoma invadió el duodeno, el páncreas y el
conducto biliar intrapancreático. Se observó metástasis en
cinco de los 13 ganglios linfáticos peripancreáticos. El análisis
inmunohistoquímico mostró que las áreas tubulares y micropapilares fueron
positivas para CK7, un factor de transcripción homeobox relacionado con caudal-2
(CDX2) (Figura (Figura 3A3A--D),D) y MUC014E. El componente
tubular en la superficie fue positivo para CK20 (Figura (Figure3E)3E) y focalmente
positivo para MUC2, MUC5 y MUC6. El componente micropapilar fue
focalmente positivo para MUC1 (Figura (Figure3F);3F); ninguna célula tumoral
expresó MUC4.

FIGURA 1

Apariencia macroscópica. R: Aspecto macroscópico del espécimen resecado mostrando

una superficie papilar irregular en la papilla agrandada de Vater
que mide 23 mm x 10 mm. El tumor se ve extendiéndose hacia el canal ampular
dilatado con un patrón de crecimiento exofítico; B: La superficie
cortada del tumor es de color gris a blanco.

FIGURA 2

Hallazgos microscópicos. R: La sección muestra que la superficie del tumor está

compuesta de proliferación tubulopapilar [tinción de hematoxilina y
eosina (H&E), aumento de 40 x]; B: Atipia arquitectónica y nuclear significativa,
incluida la pérdida de polaridad (tinción H&E, aumento de 200 x);
C: Transición de la estructura tubular al patrón micropapilar invasivo (tinción
H&E, aumento 40 x); D: El borde de invasión del tumor compuesto por
adenocarcinoma y micropapil moderadamente diferenciados adenocarcinoma y carcinoma
micropapilar (tinción H&E, aumento 200 ×); E: Infiltración
neutrofílica que forma microabscesos intraepiteliales en el nido tumoral (tinción
H&E, aumento 400 ×).
FIGURA 3

Hallazgos inmunohistoquímicos. A y B: Tinción inmunohistoquímica para CK7 que

revela positividad tanto en carcinoma tubular como micropapilar
(inmunostaína, aumento 200 x); C y D: Células tumorales en partes tubulares y
micropapilares que muestran positividad para el factor de transcripción
homeobox relacionado con caudal-2 (inmunostaína, aumento 200 x); E: Células
tumorales en la superficie que muestran positividad para CK20
(inmunostaína, aumento 200 x); F: El componente micropapilar que muestra
positividad focal para mucina1 (inmunotinción, aumento 400 ×). CDX2: Factor
de transcripción homeobox relacionado con caudal-2; MUC1: Mucin1.

DIAGNOSTICO FINAL
El diagnóstico final del caso presentado es IMPC de la ampolla de Vater.

TRATAMIENTO
La paciente se sometió a pancreatoduodenectomía subtotal con preservación del
estómago con linfadenectomía D2. Recibió quimioterapia después de la
cirugía con la administración oral de S-1 (también conocido como TS-1; Taiho
Pharmaceutical Co. Ltd.; Tokio, Japón). La dosis inicial de S-1 se determinó
de acuerdo con el BSA y se administró a 80 mg por día. Una administración de 2
semanas seguida de una semana de descanso se continuó como
quimioterapia adyuvante postoperatoria durante un año.

RESULTADOS Y SEGUIMIENTO
El postoperatorio mostró dolor abdominal causado por fístula pancreática, el cual
fue tratado con éxito con reemplazo de líquidos y ayuno durante 7 d.
El paciente fue dado de alta 21 d después de la cirugía. El paciente recibió
quimioterapia postoperatoria como se describió anteriormente y fue monitoreado
a intervalos regulares a través de exámenes clínicos, investigaciones bioquímicas y
estudios de imágenes.

Los niveles de marcadores tumorales séricos de CEA aumentaron gradualmente

mensualmente después de la cirugía, mientras que los niveles de CA19-9
permanecieron
normales (Figura (Figure4).4). Sin embargo, no se observó ninguna anomalía en el
examen clínico realizado cada mes, y no se observaron pruebas de recidiva
en la tomografía computarizada de seguimiento rutinaria de 6 meses. El paciente se
mantiene en estado estable sin recurrencia de la enfermedad durante 6 meses
desde la cirugía y continúa recibiendo tratamiento con S-1.

FIGURA 4

Cambios en los niveles séricos del antígeno carcinoembrionario y del antígeno

carbohidrato 19-9 desde el perioperatorio hasta el último seguimiento. Los niveles
séricos de antígeno carcinoembrionario de marcadores tumorales se elevaron
gradualmente a 4,1 ng/ml, 7,3 ng/ml, 8,9 ng/ml, 9,4 ng/ml y 9,8 ng/ml cada 20-40
días
después de la cirugía. Sin embargo, los niveles séricos del antígeno de
carbohidratos 19-9 permanecieron dentro de los límites normales después de la
cirugía.
CEA: Antígeno carcinoembrionario; POD: Día postoperatorio; CA19-9: Antígeno
carbohidrato 19-9.

DISCUCIÓN
El carcinoma ampular representa el 0,2% de todas las neoplasias malignas
gastrointestinales, y el IMPC es un subtipo extremadamente raro de
adenocarcinoma de la ampolla de Vater[14,15]. En la literatura inglesa solo se han
reportado 10 casos de CIPF en la región ampular; los hallazgos
clinicopatológicos se resumen en la tabla Table11[8-10]. La proporción de hombres y
mujeres IMPC es de 10 a 1, y la mediana de edad es de 69 años
(rango, 41-80 años). El verdadero carcinoma ampular tiene un mejor pronóstico que
el carcinoma pancreático y cáncer de vías biliares[16]. Sin embargo,
en todos los casos incluyendo el presente caso, la mediana de supervivencia global
fue de 11 meses (rango, 6-25 meses), con un pronóstico generalmente
peor que otros subtipos de carcinoma ampular[15]. La mayoría de los casos de
adenocarcinoma ampular se desarrollan esporádicamente. El tabaquismo y la
infección crónica por fluencia hepática se consideran factores de riesgo[17]; sin
embargo, nuestro paciente reportó fumar cigarrillos a la edad de 20 años,
aunque muy brevemente. La neurofibromatosis tipo I, la poliposis adenomatosa
familiary el síndrome de Muir-Torre parecen predisponer a los carcinomas
ampulares, pero estos síndromes no se observaron en el presente caso[18-20].

TABLA 1

Los carcinomas ampulares presentan con frecuencia un patrón de crecimiento papilar

superficial; sin embargo, muestran una diferenciación deficiente en el frente
invasivo[16]. En nuestro caso, la parte superficial del carcinoma estaba dispuesta
en una estructura papilar, la cual estaba compuesta por la mucosa intestinal, y
el área invasiva mostró un patrón de crecimiento micropapilar. La mayoría de los
casos de IMPC mostraron un área de aproximadamente 50% de componentes
micropapilares, similar a la observada en nuestro caso[8]. La frecuencia de ganglio
linfático la metástasis y su pronóstico no están relacionados con
la cantidad de componentes micropapilares. Dado que la presencia de componentes
micropapilares, incluso en pequeñas cantidades, está relacionada con un peor
pronóstico, el IMPC se define como un carcinoma con > 20% del tumor que comprende
un patrón micropapilar.

Aunque la mayoría de los tumores ampulares son adenocarcinomas de INT, GPB o de

tipo mixto, se ha demostrado que el cáncer ampular es de tipos altamente
heterogéneos[11,21,22]. Los cánceres ampullo-pancreatobiliares se clasifican en
nueve subtipos histológicos distintos según la clasificación de la
Organización Mundial de la Salud[11]. Entre ellos, el IMPC es un subtipo especial y
raro de carcinoma ampular con alto potencial maligno.
La clasificación del adenocarcinoma ampular se basa en la tinción
inmunohistoquímica de los hallazgos. El inmunofenotipo INT se caracteriza
por la expresión de MUC2 y CDX2, mientras que el inmunofenotipo GPB se caracteriza
por la expresión de MUC1, MUC5AC y MUC6[22].
La expresión de CK7 y CK20 se observó en más de la mitad de los casos[21]. En
nuestro caso, las células tumorales fueron difusamente
positivas para CDX2 y CK7. Además, la parte tubular superficial del tumor fue
positiva para MUC2, y la parte micropapilar fue positiva
para MUC1. Así, el presente caso fue clasificado como mixto subtipo. Sin embargo,
dado que la ampolla es un área de transición cubierta con varios
componentes epiteliales, en ocasiones es difícil subdividir claramente los
adenocarcinomas ampulares en tipos INT o GPB.Estos casos representan
la mitad de todos los carcinomas ampulares y deben clasificarse como
adenocarcinomas tubulares de tipo mixto[11,21].

El diagnóstico diferencial de lesiones micropapilares en la ampolla de Vater

incluye carcinoma indiferenciado con células gigantes tipo osteoclasto y carcinomas
metastásicos. En nuestro caso, los nidos tumorales imitaban células gigantes; sin
embargo, las células tumorales tenían atipia citológica de alto grado y fueron
positivas para citoqueratina. La metástasis en la ampolla de Vater se ha descrito
para varios tipos de cáncer, incluyendo cáncer de mama, cáncer de colon
y sarcoma. Sin embargo, en nuestro caso, la investigación clínica no se dedujo
cualquier tumor primario fuera de la región ampular de Vater.
CONCLUSIÓN
Hemos reportado un caso raro de IMPC en la región ampular. Hasta el momento no se
ha establecido un criterio diagnóstico para confirmar este tumor. Esta rara
variante del adenocarcinoma ampular tiene un pronóstico precario y hay poca
información disponible sobre su patogénesis y tratamiento. Sería necesario realizar
más investigaciones con otros métodos, incluido el análisis genético, para
diferenciar la IMPC de la ampolla de Vater.