CODIGO SG-SST- R&M-F-027

VERSION: 002
INSPECCION DE EPP REVISION: 27-NOVIEMBRE-2022
EMISION : 28-NOVIEMBRE-2022

CENTRO DE TRABAJO: AREA: FECHA

RESPONSABLE DE LA INSPECCION: No DE CEDULA : CARGO: FIRMA:

DE ACUERDO AL EPP INSPECCIONADO MARQEN EN LA CASILLA CORRESPONDIENTE C: CUMPLE NC: NO CUMPLE, R: REPOSICION
¿USA LOS EPP DE
FORMA ADECUADA DE

TAPAOIDOIS DE

REPIRADOR MP
TAPAOIODS DE

POLIURETANO
BARBUQUEJO

RESPIRADOR
GUANTES DE

GUANTES DE

GUANTES DE

CON FILTRO
CARETA DE

SEGURIDAD
ACUERDO CON LA

INSERCION

BOTAS DE
CARNAZA

TRABAJO

POLAINAS
VAQUETA

ROPA DE
SOLDAR

MANDIL
CASCO

GAFAS

COPA
ITEM NOMBRE No DE CEDULA CARGO ACTIVIDAD QUE FIRMA DEL TRABAJADOR
REALIZA?

C NC R C NC R C NC R C NC R C NC R C NC R C NC R C NC R C NC R C NC R C NC R C NC R C NC R C NC R C NC R SI NO

3
º

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

ITEM HALLAZGO PLAN DE ACCION RESPONSABLE FECHA DE EJECUCION