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(Marque con X según corresponda)
a:J
PERÍODO TRIBUTARIO
............__
1 2I ...............
Mes
20 _____..__2I ___.______.
Año
Os1 :e
o
o:::
a.
6
TIPO DE DOCUMENTO DE Información adicional, únicamente en caso de
IDENTIDAD DEL INQUILINO rectificatorias/sustitutorias: <(
1-
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(En número, ver tabla N º 1 al dorso) ::::>
- NÚMERO DE ORDEN del formulario que va a 1-
NÚMERO DE DOCUMENTO rectificar o sustituir <(
DE IDENTIDAD DEL 20143660754 o:::
C)
INQUILINO z
- IMPORTE A PAGAR (de ser el caso) •O
MONTO DEL ALQUILER EN
250 .00 u::::>
MONEDA NACIONAL a:J
ji
1-
- En caso de SUBARRENDAMIENTe)c nsigne la diferencia entre el monto del alquiler pactado entre el inquilino y el que (/)
deba abonar al propietario. N
- Si el alquiler está determin�n moneda extranjera, deberá efectuar el cambio a moneda nacional, usando el tipo de
cambio promedio compra7ublicado por la SBS correspondiente a la fecha en que culmina el período mensual de
arrendamiento.