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Visual Journal of Emergency Medicine 19 (2020) 100740

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Discusión visual del caso

COVID-19 Equipo de protección personal (EPP) para emergencias

T
médico
Michael Holland (MD, FACEP, FACOEM, FAACT, FACMT, FEAPCCT) a , b , c , ⁎ ∗ ,
Debra J. Zaloga (RN) d , Charles S. Friderici (RRT) e
un director de salud del empleado, hospital de Saratoga
b Profesor clínico, SUNY Upstate Medical University, Estados Unidos
c Toxicólogo médico principal, CTEH, Estados Unidos
d Supervisor clínico Servicio de salud para empleados, Hospital de Saratoga, Estados Unidos
e Coordinador de preparación para emergencias, Hospital de Saratoga, Estados Unidos

1. Introducción personal de atención en países asiáticos con equipo de protección extenso

En diciembre de 2019, se detectó una nueva infección por el virus corona en
Wuhan, China, provincia de Hubei. Todos los casos iniciales tenían un enlace común a
un gran mercado de mariscos y animales vivos. Los virus corona son un
amplia clase de virus que son responsables de la mayoría de los comunes
resfriados, así como varias enfermedades virales transmitidas de animales a
humanos Se llaman así debido a su apariencia similar bajo
microscopía electrónica a la corona del sol durante un eclipse solar total (ver
Las figs. 1 y 2 1 , 2 ). El virus responsable del brote actual fue
originalmente llamado nuevo virus corona, ahora renombrado SARS-CoV-2, ya que
está relacionado con el virus del SARS que causó una epidemia en China en 2002-
2003 (postulado en ese momento para haberse originado en gatos de civeta y luego
saltó a los humanos, y el virus corona MERS relacionado con la transmisión
de camellos https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/summary.
html . La infección ahora se llama COVID-19, y en unas pocas semanas, se
se hizo evidente que la infección por COVID-19 se contagiaba fácilmente de una persona a otra
persona, ya que hubo un aumento exponencial en los casos recientemente reportados vistos en
China. Los viajeros de China luego extendieron el COVID-19 a otros países.
intenta, haciendo que la OMS declare la epidemia como Salud Global
Emergencia el 30 de enero de 2020 3 . Recomendaciones simples de re
La protección espiratoria y el uso de guantes desde el principio en la guía oficial de
agencias de salud contrastaron fuertemente con una amplia cobertura en las 24 horas
medios de comunicación, que muestran imágenes gráficas de las autoridades civiles y la salud
que recuerda a la utilizada para el ébola o incluso incidentes con materiales peligrosos. Mientras
inicialmente se consideró que la transmisión de gotas era el modo más probable,
las recomendaciones se han actualizado a transporte aéreo y de contacto
misión, ya que el curso natural de esta infección aún no es completamente
entendido, la infectividad o el contagio parece más alto que el SARS, y
las personas parecen ser capaces de transmitir infecciones antes de convertirse
sintomático y durante algunos días después de una recuperación aparentemente completa ( https: //
www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/transmission.html )
( Figs. 3 4 , 3a 5 , 6 , 4a 7 ).
2. Tipos de transmisión y precauciones 8 , 9
Proveedores de emergencia de atención al paciente a personas con sospecha
Infecciones por COVID-19 o quienes estarán en la misma habitación o compartimento
con tales pacientes deben seguir Estándar, Contacto y Aerotransportado
Precauciones, incluido el uso de protección para los ojos, según lo recomendado por
los CDC y la OMS. Se debe tener cuidado en una sola presión negativa aislada
habitaciones. Las siguientes secciones explican más detalladamente estas precauciones.
3. Precauciones estándar 10
El CDC define las precauciones estándar como la utilización del sentido común.
de prácticas y EPP para proteger a los trabajadores de la salud de infecciones y

⁎ Autor correspondiente.
Direcciones de correo electrónico: mholland@cteh.com (M. Holland), dzaloga@saratogahospital.org (DJ Zaloga), cfriderici@saratogahospital.org (CS Friderici).
1 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html
2 https://spaceplace.nasa.gov/sun-corona/en/
3 https://www.npr.org/sections/goatsandsoda/2020/01/30/798894428/who-declares-coronavirus-outbreak-a-global-health-emergency
4 https://blogs.cdc.gov/niosh-science-blog/2013/01/15/catchingtheflu/
5 https://www.osha.gov/SLTC/mers/control_prevention.html
6 https://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/respirators/disp_part/respsource3healthcare.html
7 https://www.facebook.com/RespiratorFITtest/
8 https://www.cdc.gov/infectioncontrol/basics/transmission-based-precautions.html
9 https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/getting-workplace-ready-for-covid-19.pdf
10 https://www.cdc.gov/infectioncontrol/basics/standard-precautions.html
 https://doi.org/10.1016/j.visj.2020.100740
Recibido el 3 de marzo de 2020; Aceptado el 4 de marzo de 2020
2405-4690 / © 2020 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

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Fig. 1. Coronavirus- CDC.

Fig. 3a. Máscara N95 aprobada por NIOSH (arriba) y billete de pato N95 y otros
estilos (abajo).

Fig. 2. NASA: Corona del Sol durante el eclipse solar 21 de agosto de 2017. para prevenir la propagación de la infección de paciente a paciente. Esto incluye
higiene respiratoria y etiqueta para la tos, colocación adecuada del paciente /
aislamiento, manejo y limpieza de equipos, dispositivos de atención al paciente,
lavandería, ropa y medio ambiente; y objetos punzantes y seguridad de procedimiento.

4. Transmisión de contacto 11

Transmisión de infección por contacto de piel a piel con un infectado.

persona, o tocando elementos contaminados de la habitación de una persona (
ácaros: equipos de atención al paciente, teléfonos, controles remotos de TV, contadores
terrazas, así como ropa de cama, etc.). Drenaje de heridas, así como secreciones
o fluidos corporales (vómito, diarrea, etc.) aumentan los riesgos de contacto
transmisión. Algunos patógenos notables transmitidos por contacto incluyen
norovirus, MRSA, C. difficile, VRE (enterococo resistente a la vancomicina),
CRE (enterococo resistente al carbepenum), SARS y MERS, entre
otros.
Fig. 3. CDC- partículas en el aire de un estornudo.

11 https://www.cdc.gov/infectioncontrol/basics/transmission-based-
precautions.html
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Fig. 4. Pantalla facial y N95 para protección aérea.

5. Transmisión respiratoria

La transmisión respiratoria de enfermedades puede ocurrir cuando las personas con

ciertas infecciones hablan, ríen, tosen, estornudan o cantan. Hay dos
Fig. 4a. Prueba de ajuste de la máscara N95 con soluciones cualitativas (acetato de isoamilo, sac-
tipos: gotitas y aerotransportadas.
Charine, etc.).

6. Gotita 12
mayor distancia del paciente, ya que permanecen suspendidos por más tiempo.
Pacientes con COVID-19 y otras enfermedades transmisibles en el aire
La transmisión de gotitas ocurre cuando un paciente tose, estornuda o
Quire habitaciones de presión negativa. Otras enfermedades que se transmiten por el aire
conversaciones, que generan gotas infectadas que pueden entrar en contacto con los ojos
la transmisión incluye TB, varicela (varicela) y sarampión. Estas
nariz o boca de otra persona que causa la infección. Estas gotitas
las enfermedades son mucho más transmisibles que las gotitas y un mayor nivel de
son bastante grandes y no permanecen en el aire por mucho tiempo y se asientan
Se necesita protección respiratoria. NIOSH recomienda respiradores N95
bastante rapido. Simplemente colocando una máscara desechable sobre el paciente
que se han probado adecuadamente para todo el personal que cuida COVID-19
reducirá la transmisibilidad a los trabajadores de la salud. Enfermedades trans
pacientes (ver abajo).
mitigados por las gotas son la gripe, la enfermedad meningocócica, la gripe H.
(HIB), micoplasma, tos ferina, rubéola y paperas, entre
otros.
8. Equipo de protección personal (PPE)
Las partículas de gotitas son más grandes que las que exhiben
misión (ver más abajo), y por lo tanto simplemente manteniendo una distancia de al 8.1. Respiratorio
al menos 6 pies de distancia del paciente puede ser adecuado. Presión negativa
no se requieren habitaciones, pero los pacientes generalmente están aislados en una sola
Respiradores N-95 (ver figura 3 y la figura 3 a & Fig. 4 15 ) son necesarias para
habitaciones de pacientes. Las máscaras quirúrgicas desechables y las máscaras de procedimiento son
protección aérea contra COVID-19. Según las regulaciones de OSHA, HCW
Proteger a los trabajadores de la salud para la transmisión de gotas, pero muchos
debe probarse adecuadamente con un método cualitativo o cuantitativo
las instituciones erran por el lado de la precaución y recomiendan las máscaras N95 para
dispositivo para asegurar que la máscara selle correctamente con el usuario
prevención de cualquier transmisión respiratoria. Un estudio reciente mostró
piel y ofrece una protección adecuada. Los usuarios deben estar bien afeitados para
El uso simple de mascarillas de procedimiento médico fue tan efectivo como el N95 re uso de mascarillas, así como para la prueba de ajuste. Numerosas marcas están disponibles
uso de espiradores para la prevención de la gripe en el conjunto de atención médica ambulatoria
de múltiples fabricantes 16 (ver fotos del sitio web de NIOSH
ting 13 Si bien el pensamiento predominante es que los coronavirus son trans
abajo). Los usuarios con barba no pueden ser probados con un N95, ya que un
mitigado a través de gotas (como la gripe), la rápida propagación de esta epidemia sello adecuado no es posible 17 . Los HCW con barba pueden usar un motor
y el contagio sugiere que las partículas en el aire pueden ser más posibles
respirador purificador de aire (PAPR) con capucha, ya que estos funcionan
(vea abajo).
sin la necesidad de un sellado hermético de la piel y, por lo tanto, tampoco
prueba de ajuste de quire (ver fotos).

7. Aerotransportado 14 La designación N95 es de NIOSH, lo que significa que en realidad es un polvo-

respirador de niebla que filtra el 95% de las partículas pequeñas, pero no es
La transmisión aérea se refiere a situaciones en las que las gotas más pequeñas resistente al aceite (N = No; 95 = 95% de eficiencia de filtración). Un R95 tiene
los núcleos o partículas de polvo que contienen el patógeno pueden permanecer suspendidos la misma capacidad de filtrado pero se recomienda para disolventes aceitosos

en el aire por largos períodos de tiempo (2 horas o más), y puede viajar mucho
12 https://www.cdc.gov/infectioncontrol/basics/transmission-based-
precautions.html
13 Radonovich LJ Jr, Simberkoff MS, et al; Respeta a los investigadores. N95
Respiradores versus máscaras médicas para prevenir la influenza entre la atención médica
Personal: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2019 Sep 3; 322 (9): 824-833.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31479137
14 https://www.cdc.gov/infectioncontrol/basics/transmission-based-
precautions.html
(R = recomendado). Designaciones más altas como P100 significan que
filtrar 99.99% de partículas (P = partículas; 100 = esencialmente 100%
eficiencia). Los niveles más altos de protección (es decir, R95, P100) son
15 http://www.sickkids.ca/Nursing/Education-and-learning/Nursing-
Orientación estudiantil / módulo-uno-seguridad / control-infección-en-enfermos / ppe /
index.html
16 https://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/respirators/disp_part/n95list1.
html
17 https://www.osha.gov/laws-regs/stainterinterpretations/2016-05-09

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aceptable si una situación requiere N95 y un N95 no está disponible,
pero niveles más bajos de protección (es decir, procedimiento simple o quirúrgico
máscara) no lo son ( Fig. 9 ).
Algunos de los estilos de máscaras N95 disponibles:
Fotos cortesía de 3M, Kimberly-Clark y Moldex 18 .
Dado que OSHA declara máscaras N95 para HCW como respiradores, su uso es
regido por la Norma de Protección Respiratoria de OSHA 1910.134 19 .
Los empleadores deben tener un programa establecido con los siguientes componentes:
nents:
• Procedimientos escritos específicos del lugar de trabajo;
• Evaluación del programa;
• Selección de un respirador apropiado aprobado por NIOSH
• Entrenamiento
• Prueba de ajuste
• Inspección, limpieza, mantenimiento y almacenamiento (para ajuste holgado
capuchas: N / A para máscaras desechables desechables N95)
• Evaluaciones médicas
El párrafo 1910.134 (e) (2) (i) de la norma explica que el
las evaluaciones médicas deben ser realizadas por un médico u otro
profesional de la salud censurado (PLHCP) identificado por el empleador para
realizar evaluaciones médicas utilizando un cuestionario médico o una inicial
examen médico que obtiene la misma información que el examen médico
cuestionario. El empleador se asegurará de que un médico de seguimiento
se proporciona aminación para un empleado que da una respuesta positiva a
18 https://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/respirators/disp_part/
respsource3healthcare.html
19 https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/standardnumber/1910/
1910.134
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cualquier pregunta entre las preguntas 1 a 8 en la Sección 2 , Parte A de Ap-
pendix C 20 o cuyo examen médico inicial demuestra la necesidad
para un examen médico de seguimiento. Preguntas 10-15 y toda la parte B
con respecto a los respiradores de cara completa no se aplican a los HCW que usan N95 o suelto
encajar campanas PAPR. Dado que el respirador N95 es una presión negativa
respirador, si el PLHCP encuentra una condición médica que puede colocar el
la salud del empleado tiene un mayor riesgo si se usa el respirador, el em-
El jugador debe proporcionar un PAPR (como la capucha descrita anteriormente y
representada en las Figs. 5 y 6 21 ).
Se requiere una prueba de ajuste para los respiradores N95, pero se puede realizar
cualitativamente usando acetato de isoamilo (banana oi), solución de sacarina o
Bitrex © Fig. 4a (ver Fig. 4 a), o cuantitativa utilizando un dispositivo aprobado,
como Port-a-Count® (ver Figs. 7 y 8 ) 22 . La prueba de ajuste debe realizarse
formado con la marca, modelo y tamaño exactos del respirador, el HCW debe ser
utilizando en el lugar de trabajo. Las pruebas cualitativas no comprometen la
enmascarar la integridad y, por lo tanto, después de la prueba, el empleado puede tomar el
N95 con ellos para un solo uso futuro (consideración importante a tiempo
escasez de sof). Las pruebas de ajuste cuantitativas requieren la inserción de una sonda a través de
la máscara, compromete la integridad de la máscara y, por lo tanto, el N95 debe ser
descartado después de una prueba de ajuste cuantitativa. No se requieren pruebas de ajuste para
capuchas sueltas de PAPR (que son utilizadas principalmente por HCW con tratamiento facial
cabello que no permite un sellado adecuado), porque la zona de respiración
el ambiente está bajo presión positiva y, por lo tanto, no está sellado
requerido para una función y protección adecuadas.
20 https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/standardnumber/1910/
1910.134AppC
21 https://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/respirators/factsheets/respsars.
html
22 https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/standardnumber/1910/
1910.134AppA
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Fig. 5 .. Fig. 7. Prueba de ajuste de la máscara N95 con PortaCount®.

Fig. 8. Dispositivo de prueba de ajuste cuantitativo Portacount®.

Al finalizar las actividades de atención al paciente en la presión negativa

sala de aislamiento respiratorio, los médicos deben quitarse la bata primero, luego
máscara y careta, y deseche el PPE; luego quítese los guantes y realice

Las figs. 5 y 6. Capucha holgada PAPR con filtros HEPA (no se requiere prueba de ajuste;
Adecuado para HCW barbudos).

9. Contacto 23

El EPP de contacto incluye un solo par de examen desechable para el paciente

guantes. Cambie los guantes si se rompen o están muy contaminados. UNA
un enfoque más conservador incluiría doble enguantado y frecuentes
cambio de guantes exteriores cuando están sucios o rasgados, con eliminación completa cuando
Se completan las tareas de riesgo. Además, una bata de aislamiento desechable es
necesario. Muchas instalaciones están usando ropa que tiene una capucha integrada
en una bata con cremallera o ropa tipo mono completo, con una careta
usado junto con un N95; un procedimiento o mascarilla quirúrgica que tiene un
en careta podría usarse sobre un N95 para la protección ocular si
las gafas o los protectores faciales no están disponibles (ver fotos). Todo el personal debe
Tenga cuidado de no tocar su cara mientras trabaja.

Fig. 9. Máscara de procedimiento simple con protector facial integrado (no un N95). Usado

23 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-for-ems.html por publico en general. Esto podría llevarse encima del N95 para proteger los ojos.

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higiene de manos. El EPP usado debe desecharse de acuerdo con la rutina
procedimientos
Personal auxiliar (conductores de ambulancias, médicos y técnicos / auxiliares que
ayudar a mover a los pacientes en camillas), debe usar todo
PPE elogiado. Después de completar las tareas de cuidado / transporte del paciente, y
Antes de ingresar a áreas limpias, el personal debe retirar y eliminar
su PPE y realizan higiene de manos para evitar contaminar limpio
zonas
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Además del EPP descrito anteriormente, los médicos de EMS deben
precaución si un procedimiento de generación de aerosol, como una válvula de bolsa
ventilación con máscara (BVM), aspiración orofaríngea, endotraqueal
Tubería, tratamiento con nebulizador, presión positiva continua en las vías respiratorias.
(CPAP), presión positiva de las vías respiratorias bifásica (biPAP) o reanimación
que involucra intubación de emergencia o reanimación cardiopulmonar
(CPR) es necesario. Las BVM y otros equipos de ventilación deben ser
equipado con filtración HEPA para filtrar el aire expirado.