Código F ACR-SGSST 02

FORMATO ACTIVIDADES ALTO RIESGO Vigencia ENERO 2023

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Anexo No. 12 Sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo

FORMATO ACTIVIDADES ALTO RIESGO – ATS

PERMISO PARA TRABAJOS PELIGROSOS Código: CM SGSST 01
ALTURAS
Fecha:
Fecha de inicio
ANEXO No. 13 A SG SST Página 1 de 4
DATOS GENERALES
Nombre de la Tarea a ejecutar:
Dirección Ciudad
Nombre del SISO en obra Celular
Nombre del área donde se
va a desarrollar el trabajo
Nombre del trabajador ARL
Nombre del trabajador ARL
Nombre del trabajador ARL
Nombre del trabajador ARL
Nombre del trabajador ARL

Altura aproximada donde se va a desarrollar el trabajo Metros

Largo:
ALTURAS Donde Sí No Andamio/escaleras
?
Ubicación precisa Ancho:
Máquinas a utilizar Alto:
Nombre asistente

SUPERVISIÓN DEL AREA O AMBIENTE DE TRABAJO

Se van a manipular elementos químicos Sí No

Cuáles

Está en presencia de
químicos peligrosos Sí No
Cuáles

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Existen energías eléctricas presentes Sí No

Donde

Esta certificado el andamio Sí No

Está bien anclado y sujetado el andamio O escalera Sí No

Realizar pruebas previas

Se realizó la Supervisión de los anclajes de soporte. Sí No

Se realizaron mediciones ambientales Sí No

Ruido - temperaturas -iluminación

Se realizó análisis de caídas de objetos al sitio Sí No

Arriba a la cabeza del trabajador- mallas

Se realizara el bloqueo de energías peligrosas Sí No

Se realizó medición de gases en el ambiente Sí No

Están las señales de aviso colocadas en sitio. Sí No

Energías peligrosas, evacuación, aviso

El ambiente es agreste o posee elementos peligrosos Sí No

Corto punzantes - desniveles- caídas

La empresa dispone de un plan de rescate Sí No

Se tiene la ficha técnica del elemento químico a Sí No

manejar
Sí No
Se tienen extintores en sitio, camilla, botiquín.
Sí No
Se tiene un supervisor que está pendiente de la tarea.
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Sí No

SUPERVISIÓN DE LA FUENTE GENERADORA DEL RIESGO

Fecha último mantenimiento preventivo de las máquinas o herramientas a utilizar
Pulidora o
Taladro
esmeriladora
Soldadora Tanques de oxigeno
Andamio Soplete
Caladoras o sierras Sierra
Alicates/ cortafríos Espátulas
Cables de
Herramientas eléctricas baja o alta
tensión
Tableros eléctricos Discos de sierra o esmeril
Reflector Máquina amarilla Cuál
Martillo
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL QUE SE VAN A UTILIZAR
Coloque una X al lado del elemento que vaya a utilizar y solicítelos con tiempo al departamento
Correspondiente o al área de seguridad y salud en el trabajo. ESTADO
BUENO
CASCO CARETA MASCARA
REG MAL
TAPAOÍDOS
GUANTES ARNÉS
COPA
GAFAS TAPABOCAS PRETALES
ESLINGA LUZ EXTRA REFLECTIVOS
BOTAS DE
FRENO VENTILACION
SEGURIDAD
INSTAMOL LINEA DE VIDA SEÑALIZACIÓN
REFLECTOR MOSQUETONES OVEROL
PETO Y MANGAS OTRO OTRO

Tenga una hoja anexa de la ficha técnica del elemento de protección personal a utilizar.
OSERVACIONES: No realice ningún tipo de economía en los EPP, pueden ser la vida de sus
trabajadores. No olvide tener la ficha del elemento químico en planta.
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SUPERVISIÓN AL TRABAJADOR
FACTORES A EVALUAR ✔ Observaciones SI No N/A Vo.Bo.
Afiliación vigente a la ARL
Certificación de trabajo en alturas
EPP s , buen estado
EMO s , para tipo de trabajo
Se elaboró el ATS. Antes del trabajo
Prueba psicológica
Se practicó alcoholimetría
Tiene claro el plan de rescate
Tiene claro el plan de emergencia
Tiene clara la tarea
Se realizó inducción previa
Sabe usar los EPP
El trabajador superviso sus EPP
Ha realizado la labor antes
Sabe comunicar una emergencia
Conoce al líder de emergencia
Tiene comunicación directa con él.
Tiene algún impedimento
Se ha quitado las Joyas Anillos , cadenas,etc
Tiene dudas del trabajo Cuales
Ha revisado el plan de trabajo
Conoce el punto de encuentro
Conoce los procedimientos operativos.
Ha demarcado los sitios de trabajo.
Sabe llenar las tarjetas de reporte de
condiciones peligrosas.
Sabe identificar las señales de peligro.
Posee el Kit de derrame.
Ha dejado sus datos completos en el carné
Sabe cómo dar la alarma ante emergencia
Si alguno de los anteriores ítems es negativo, no ejecutar la tarea hasta que se tenga claridad.
FIRMAS DE QUIENES AUTORIZAN ESTE PERMISO: JEFE INMEDIATO Y EL SISO.
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Nombre del que autoriza Cargo Firma Fecha vencimiento

Esta autorización solo tiene vigencia por 12 horas y habrá que estar pendiente del vencimiento.
Hora de
Hora de inicio de la labor finalización
Todos los trabajadores que vayan a realizar la tarea o trabajo peligroso , firman en la parte de atrás , si hace falta,
De esta hoja, en evidencia a su aceptación y entendimiento de la actividad.

FIRMAS DE LOS TRABAJADORES QUE VAN A REALIZAR LA TAREA

Nombre del Trabajador Cargo Firma Fecha vencimiento