E NAM 2 021

RESUMEN ginecologÍA
PARTE I

Dr. Christiam Ochoa

GRUPO QXMEDIC
ENAM 2021 DR. CHRISTIAM OCHOA

UNIDAD 01: ANTICONCEPTIVOS

1.1 CONCEPTOS Los anticonceptivos se clasifican también según su
eficacia. La siguiente tabla resume los principales
Los criterios para elegir un anticonceptivo son 5: métodos con sus tasas de fallo reales y teóricas
(experimentales o ideales):
• Tasa de eficacia
• Contraindicaciones USO USO
• Beneficios para la paciente MÉTODO REAL PERFECTO
• Riesgos en caso de embarazo (%) (%)
• Conveniencia de la paciente Sin ningún método 85 85

Son de distribución gratuita para todos los Coitus interruptus 27 4

ciudadanos y están protegidos por los derechos Métodos naturales 25 3-5

humanos relacionados a la esfera de la salud Preservativo masculino 15 2
reproductiva y sexual. Preservativo femenino 21 5
Anticonceptivos orales 8 0,3
1.2. TIPOS Parche transdérmico 8 0,3
Anillo vaginal 8 0,3

Existen anticonceptivos naturales y artificiales. Los Inyectable de gestágenos 3 0,3

naturales son poco eficaces y no son Dispositivo intrauterino 0,8 0,6

recomendables, con excepción del método de la Dispositivo intrauterino 0,2 0,2

lactancia materna, que tiene una eficacia alta. Los liberador de levonorgestrel
métodos artificiales son más seguros y son los que Implante subcutáneo de 0,05 0,05
la OMS recomienda utilizar para el control de la gestágenos
natalidad. Las recomendaciones de la OMS se Esterilización femenina 0,5 0,5
clasifican según las siguientes categorías de Esterilización masculina 0,15 0,10
anticonceptivos:

CATEGORÍAS DE LA OMS SEGÚN ELEGIBILIDAD DEL

MÉTODO ANTICONCEPTIVO
1.3. NATURALES
CATEGORÍA SELECCIÓN MÉTODO ANTICONCEPTIVO

Método de Billings o del moco cervical:

1 Ninguna restricción en el uso de AHC
2 Las ventajas superan los riesgos, su uso
es recomendable
3 Los riesgos, generalmente superan los
beneficios.
Método no recomendable
4 El riesgo del método es inaceptable. No
debe usarse.
Eficacia de 3-25%. Consiste en evaluar la filancia
del moco cervical, cuando alcance su máxima
filancia, la paciente estará fértil por un período de
tres días.
Método de Ogino Knaus: Eficacia de 9-25%. Se
aplica a mujeres que son regulares por al menos
seis meses. El método consiste en restar 18 días al
ciclo más corto y luego restar 11 días al ciclo más

AHC: anticoncepción hormonal combinada 1

ENAM 2021
largo para conformar un intervalo de tiempo
donde la fertilidad es posible y por tanto deben
evitarse las relaciones sexuales. Por ejemplo, si el
ciclo varía de entre 25 y 32 días, se estima que es
infértil los primeros 7 días de su ciclo (25 - 18 = 7),
es fértil entre los días 8 y 20 y vuelve a ser infértil
el día 21 (32 - 11 = 21). Otra forma más sencilla de
aplicarlo es restringir las relaciones entre el día 9 y
19 del ciclo.
Método de lactancia materna exclusiva
(MELA): Eficacia de 1 a 2%. Es un método gratuito
(ENAM 2015-B) y disponible. Para que sea útil se
necesita que la puérpera dé lactancia materna
exclusiva, es decir, cada dos horas o de diez a doce
veces al día, incluida la noche. Se debe confirmar el
método con una consulta a los 42 días para ver si
hay amenorrea. El siguiente control es en seis
meses. El mecanismo del método es que al dar de
lactar se eleva la prolactina, la cual inhibe a la
GnRH.
1.4. ARTIFICIALES
Método de barrera:
Incluye el condón y el diafragma femenino. Eficacia
de 2 a 15% (ENAM 2004-A). Según la norma técnica,
se deben entregar 30 condones por persona para 3
meses. Este método es el único que protege de las
ITS (ENAM 2012-B, ENAM 2008-A). Se recomienda en
parejas con candidiasis a repetición (ENAM 2017 B) y
es la única alternativa en pacientes con vasculitis o
cardiópatas severas.
Hormonales:
Consiste en administrar progesterona con o sin
estrógenos para conseguir un efecto de
2
DR. CHRISTIAM OCHOA
anovulación central por inhibición de la liberación
de gonadotrofinas (ENAM 2009-B) y de espesamiento
del moco cervical. Se pueden usar los siguientes
compuestos:
Estrógenos esteroideos:
- Valerato de estradiol.
- Etinil estradiol: 20-50ug (el más
recomendado).
Estrógenos no esteroideos:
- Dietilestilbestrol (DEB) – es teratogénico.
Gestágenos:
- Derivados de testosterona de segunda
generación: Levonorgestrel, Norgest.
- Derivados de testosterona de tercera
generación: Gestodeno, Desogestrel.
- Derivados de la progesterona natural:
Ciproterona, medroxiprogesterona.
- Derivados de la espironolactona:
Drospirenona.
Las hormonas pueden administrarse solo como
gestágenos o combinados.
Anticonceptivos combinados
- Vía oral: Eficacia de 0.3 a 8%. Se prefiere
etinilestradiol a bajas dosis (30ug). Se inicia
1-5d postaborto, a las seis semanas en la
puérpera que no lacta, a los seis meses si
lacta. Si se olvidan dos pastillas se debe
parar y reiniciar un nuevo ciclo de pastillas.
En este caso se recomienda protección por
siete días con condón. Los efectos
adversos y beneficios de su aplicación se
detallan más adelante. Estos
anticonceptivos son los preferidos para
pacientes de 19 a 35 años que no tengan
comorbilidades que lo contraindiquen
(ENAM 2012-B). La mastalgia es frecuente al
inicio de su uso (ENAM 2014-A).
- Inyectables: Eficacia de 0.05 a 3%.
Intramuscular cada 30 días +-3d.
- Parches: Aplicados mensualmente sobre la
piel. Un beneficio conocido es que
disminuye el vello y el acné. Un efecto
adverso frecuente es la mastalgia.
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- Anillo vaginal: Aplicado mensualmente, - Disminuye la dismenorrea y la HUA (ENAM

tiene efectos adversos como aumento de 2012-B).
flujo vaginal y mastalgia. - Mejora el hiperandrogenismo si el
gestágeno es antiandrogénico y por efecto
Progesterona sola:
del estrógeno también.
Ideal para pacientes en puerperio que dan de lactar - Reduce la patología de mama benigna, la
(ENAM 2009-B, ENAM 2013-B, ENAM 2017 - B). Su principal osteoporosis y la artritis reumatoide.
efecto adverso es el sangrado uterino anómalo al
Contraindicaciones de los anticonceptivos
inicio del uso.
hormonales
- Píldoras (minipíldora): Eficacia de 0.3 a
- Riesgo cardiovascular elevado (ENAM 2008)
8%. Su principal mecanismo es la
- Historia de trombosis venosa profunda o
anovulación central. Es frecuente el
pulmonar (ENAM 2012-A).
spotting, mastalgia y subida de peso
- Cirugía mayor por inmovilización.
(retención de líquidos). Debe tomarse
- Vasculitis o discrasias.
diario y a horarios. Pasadas las tres horas
- Pacientes con hepatopatías o ictericia.
de olvido de dosis el método falla.
- Porfiria aguda intermitente.
- Inyectable: Eficacia de 0.3 a 3%. El más
- Embarazo o lactancia (el estrógeno
usado es la medroxiprogesterona cada tres
bloquea a la prolactina) (ENAM 2010-A).
meses y con un margen de tiempo de dos
- Antecedente de cáncer de mama o HUA no
semanas para colocar la siguiente dosis. El
diagnosticado.
principal efecto adverso es el sagrado
uterino anómalo al inicio. El 80% hace Dispositivos intrauterinos:
amenorrea a los tres años de uso, causa
Actúan como cuerpos extraños en la cavidad
osteopenia importante y agrava el acné.
uterina, generan inflamación que imposibilita la
- Implantes subcutáneos: Es el más eficaz
fecundación y en caso de tener un principio activo
de todos, con un índice de Pearls de 0.05 a
(cobre o levonorgestrel) su efecto se potencia.
1%. Se colocan dos cilindros de
levonorgestrel que duran cinco años. El DIU de cobre (T-CU380A):
principal mecanismo es espesamiento del
Duración de hasta doce años (ENAM 2018 - B). Eficacia
moco cervical. Aumenta el riesgo de
trombosis, cáncer de mama y adenoma de 0.6 a 2%. Su principal mecanismo es alterar la
hepático comparado con otros métodos capacitación de los espermatozoides. Se emplea
hormonales. cuando una paciente no puede usar métodos
- hormonales. Sus efectos adversos son la
hemorragia uterina anormal al inicio del uso
Beneficios de los anticonceptivos hormonales (principal causa de retiro del DIU) (ENAM 2006-B). El
(progesterona y/o gestágenos) 2% se expulsa solo al primer mes. Sobre todo,
aumenta la incidencia de EPI. Puede causar EPI
- Reducen el cáncer de ovario en un 50% en
recurrente (Asociado a Actinomyces israelli). No se
promedio (ENAM 2006-B). También reducen
debe usar si hay EPI actual activa, o si hay TBC
el cáncer de útero y colon.
genital, tampoco si hay HUA de origen maligno por
- En caso de fallo, producen menos
riesgo de sembrar el cáncer.El 5% de fallos del DIU
ectópicos que un error de DIU.
de cobre terminan en embarazos ectópicos. Si falla
- Disminuye la incidencia de enfermedad
el método se debe realizar una ecografía y si está
pélvica inflamatoria.
en una posición favorable se debe retirar en la

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ENAM 2021 DR. CHRISTIAM OCHOA

primera mitad de la gestación porque causa

abortos en un 50% de los casos (ENAM 2004-B). No se
asoció a malformaciones. Si no es posible retirarlo
porque se ubica detrás del saco gestacional
entonces solo se observa (ENAM 2019 – A).

Masculino:

Eficacia de 0.15%. La técnica actual es sin bisturí. La

cirugía requiere una observación de dos a seis
horas si el paciente fue operado en un CCSS urbano
o rural respectivamente. Para garantizar este
método deben ocurrir 20 eyaculaciones o
trascurrir tres meses desde la operación. (ENAM
DIU de levonorgestrel (TLVN52mg): 2003-B) Se requieren dos seminogramas negativos a
espermatozoides para confirmar el método. Es el
Duración de 5 años. Eficacia de 0.1%. Tiene las método más económico a largo plazo.
mismas indicaciones que una T de cobre. Su
principal ventaja es disminuir la anemia, en caso de
fallar tiene baja probabilidad de causar un
ectópico, del 2 a 10% se expulsan solos durante los
primeros meses. No usar si hay antecedentes de
cáncer de mama o adenoma hepático.

Métodos quirúrgicos:
Son de última elección y solo se aplican si el
paciente ya tuvo hijos, no es adolescente y no tiene
ninguna limitación física, mental o social para
decidir libremente sobre esta opción. Los dos tipos
son:
Femenino:
Eficacia de 0.5%. Llamada la cirugía de Pomeroy o
ligadura de trompas bilateral. Se realiza de forma
ambulatoria, indicada en las puérperas antes de las
48 horas postparto o pasadas las seis semanas para
evitar infecciones. La cirugía requiere una
observación de cuatro o 24 horas si la paciente fue
operada en un CCSS urbano o rural
respectivamente. El control de la herida se realiza
Anticonceptivo oral de emergencia (AOE):
Existen el método de Yuzpe (etinilestradioles más
gestágenos a altas dosis) y el método de solo
gestágenos (Levonorgestrel de 0,75mg 2 dosis
c/12h o una dosis de 150mg) (ENAM 2017 – B). Este
último método es el ideal por presentar menos
efectos adversos. Se puede aplicar hasta las 72
horas del acto sexual sin
protección, tras la falla
del método o violación
(ENAM 2013-B). El efecto

a los 7 días. adverso más frecuente

es el sangrado uterino.

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ENAM 2021 DR. CHRISTIAM OCHOA

UNIDAD 02: MENOPAUSIA

2.1 DEFINICIÓN

Se define como menopausia el cese de la

ovulación y la última regla de la vida
reproductiva de la mujer, pues se agotan
lo folículos ováricos por completo, el
rango de edades en el que se presenta es
de 45 a 55 años, siendo la predisposición
genética importante. Si la menopausia se
da antes de los 45 años se llama
temprana. Si se da antes de los 40 la FSH
aumenta más de 40 UI/L y se llama
menopausia precoz o falla ovárica precoz
(ENAM 2004-A), la cual requiere
tratamiento siempre. En caso la menopausia ocurra pasado los 55 años se llama tardía. En cuanto a las
hormonas, aumenta la FSH , LH (ENAM 2018 – A) y la estrona, mientras disminuye el estradiol (ENAM 2018 – B), la
inhibina y la hormona antimulleriana.

2.2 SÍNTOMAS

Al conjunto de signos y síntomas de la perimenopausia se le conoce como climaterio. Los signos y síntomas de
la perimenopausia van apareciendo a medida que la reserva folicular va declinando. En la siguiente tabla
“STRAW” podemos ver los síntomas en orden cronológico. El primer signo es la alteración del ciclo menstrual
(ENAM 2004-A).

5
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-5 -4 -3B -3A -2 -1 +1A +1B +1C +2

ETAPA

Terminología Reproductiva Transición a la menopausia Posmenopausia

Temprana Óptima Tardía Temprana Tardía Temprana Tardía

Perimenopausia

Duración Variable Variable 1-3 años 2 años (1+1) 3-6 años Vida restante

Criterios principales

Longitud variable
Cambios
Diferencia Intervalo de
Variable o sutiles en el
Ciclo menstrual Regular Regular persistente ≥ 7 días amenorrea ≥ 60
regular flujo y la
en la longitud de días
longitud
ciclos consecutivos

Criterios de apoyo

Endocrinos
Variable* ↑ Variable* ↑ >25 UI/L** ↑ Variable Estable
FSH Baja
Baja Baja Baja Baja Muy baja
AMH Baja
Baja Baja Baja Baja Muy baja
Inhibina B

Recuento de
folículos Bajo Bajo Bajo Baja Muy bajo Muy bajo
antrales

Características descriptivas

Muy
Probablemente Exacerbación de los
probablemente
Síntomas síntomas síntomas de atrofia
síntomas
vasomotores urogenital Exa
vasomotores

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ENAM 2021 DR. CHRISTIAM OCHOA

Los efectos de la caída de estradiol sobre los

diversos aparatos y sistemas son:
2.3. TRATAMIENTO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
- Terapia de reemplazo hormonal para
a. Sube la noradrenalina y serotonina. sintomáticas si son menores de 60 años o tienen
b. Se altera el centro termorregulador del diez años de postmenopausia. Se recomienda el
hipotálamo. 17B-estradiol con progestina micronizada en
c. Aparecen bochornos. parches. Se recomienda usar ciclos cortos que no
d. Trastornos del sueño. excedan los tres años de tratamiento y se debe
e. Depresión y alteraciones cognitivas leves. retirar la TRH si hay hemorragia uterina anormal.
La TRH es un factor de riesgo para cáncer de mama.
MUCOSA UROGENITAL

a. Baja el colágeno y predispone a distopias. - Se debe combinar estrógeno con progesterona

b. Baja el flujo sanguíneo de la mucosa
vaginal y la producción de glucógeno por
los lactobacilos de Doderlein, lo que lleva a
una pérdida de la acidez de la vagina y
subida del pH. Ello conlleva a riesgo de
sobrecrecimiento de anaerobios e
infecciones.
c. Atrofia genital por pérdida del trofismo del
epitelio vaginal y cervical.
si tiene útero. La progesterona agrava el riesgo
cardiovascular y de cáncer de mama, por lo que se
debe evitar en pacientes histerectomizadas. Los
efectos adversos son los mismos que con el uso de
anticonceptivos, a pesar de dar menos dosis de
estrógeno en la TRH. Es importante administrar
tratamiento tópico, solo si hay atrofia vaginal.

CARDIOVASCULAR

a. Altera negativamente el perfil lipídico.

b. Aumentan las prostaglandinas
protrombóticas y bajan las
antitrombóticas.
c. Se asocia a disfunción endotelial, lo que
predispone a cardiopatías.

HUESOS

a. Baja la osteoprotegerina (OPG).

b. Aumenta el RANK-L.
c. Aumenta la resorción ósea
d. Riesgo de osteoporosis, por lo que se
requiere realizar densitometrías de control
regularmente (ENAM 2019 – A).

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ENAM 2021
UNIDAD 03: INFERTILIDAD Y ESTERILIDAD
INFERTILIDAD
3.1. DEFINICIÓN
Pareja que no concibe después de doce meses de
coito sin protección, si la mujer es menor de 35
años. Si la mujer es mayor de 35 años, tuvo abortos
previos o fue expuesta a radiación y/o
quimioterapia, el estudio de infertilidad se inicia a
los seis meses. Anteriormente se consideraba
infertilidad como la pareja que no culminaba la
gestación satisfactoriamente y presentaba abortos
o muertes fetales a repetición. Los puntos de corte
de estudio se basan en la curva de fecundidad de
una cohorte de parejas sanas que desean concebir
(ver gráfico).
3.2. CAUSAS
No se puede identificar la causa en el 50% de
abortos, aproximadamente. Sin embargo, las más
asociadas son:
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DR. CHRISTIAM OCHOA
- Defectos congénitos: La más frecuente es la
trisomía 16,13,18 o 21. Se debe principalmente
a la no disyunción meiótica en el óvulo.
- Factor uterino: Principalmente asociado a
miomas submucosos o intramurales que
deforman la cavidad uterina (ENAM 2013-A).
- Factor cervical: Debido a incompetencia
cervical, afecta entre las doce y 14 semanas de
gestación.
- Factor endometrial: Asociado a infecciones
crónicas por Chlamydia o endometrio de “mala
calidad”.
- Factor autoinmune, endocrino, masculino,
psicológico, sistémico.
ESTERILIDAD
3.3 DEFINICIÓN
Imposibilidad de formar un cigoto. Es una
definición más específica donde se demuestra que
el espermatozoide, el ovocito o ambos fallan al
momento de la fecundación. Las causas femeninas
suponen un 40%, las cuales estudiaremos más
adelante. Las masculinas, un 40%, como la
oligospermia, que es la más importante (ENAM 2017
B). También ocurre la aspermia o ausencia total de
semen. Finalmente, las causas de pareja suponen
un 20%.
La esterilidad puede afectar a un 10% de las parejas
en las urbes más pobladas. Hay que recordar que
la definición de infertilidad y esterilidad suelen
intercambiarse indistintamente en muchos textos,
esto es debido a confusiones en la terminología*
ENAM 2021 DR. CHRISTIAM OCHOA

3.4. CAUSAS 3.6. TRATAMIENTO

• Tubárica: Representan el 40%. La causa El manejo de las causas de esterilidad es

más frecuente es EPI (en países de bajos particular para cada una de ellas. Los casos de
recursos) y endometriosis (en países ricos). obstrucción tubárica bilateral se manejan con
El manejo es fertilización invitro (FIV). técnica de fertilización InVitro (ver imagen).
• Ovárica: Representan el 25%. La causa
más frecuente es el SOP (ENAM EXTRA-2020)
y la falla ovárica precoz.
• Uterina: Representan un 13% y se debe
principalmente a malformaciones.
• Otras: cervical 12%, vulvo-vaginal 8%, las
psíquicas, inmunológicas, generales e
idiopáticas representan un 10%.

3.5. DIAGNÓSTICO

El estudio de la pareja requiere de una buena

historia clínica, examen físico, dosaje hormonal,
espermatograma, histerosalpingografía (el más
importante para descartar esterilidad femenina)
(ENAM 2006-B, ENAM 2015-B), ecografía y descarte de
enfermedades sistémicas. Adicionalmente puede
solicitarse cariotipos, test de Sims Hühner o
postcoital (evalúa el factor masculino, cervical y
coital de una pareja, laparoscopía, etc.

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ENAM 2021 DR. CHRISTIAM OCHOA

UNIDAD 04:
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Edad reproductiva
4.1 ASPECTOS GENERALES
Disfunción ovulatoria (ENAM 2012-B)

Se conoce como hemorragia uterina anormal Embarazo - Infecciones

(HUA) a todo patrón de sangrado menstrual que no
PALM - COEIN
esté dentro de los parámetros fisiológicos de
duración, cantidad y periodicidad. Transición menopáusica
La clasificación actual divide la HUA en causas Anovulación - PALM
orgánicas y funcionales. Se utiliza el acrónimo
PALM-COEIN. Menopausia

- PALM: Pólipo, adenomiosis (ENAM 2016 B), TRH – Atrofia - Pólipos

leiomioma, malignidad (cáncer/ hiperplasia).
- COEIN: Coagulopatía, ovulatoria, endometrial, Cáncer - Hiperplasia
iatrogénica y no clasificada.

Este acrónimo, nombra las causas más frecuentes,

orgánicas y funcionales, respectivamente. La causa 4.2. DIAGNÓSTICO
más frecuente orgánica es el leiomioma (ENAM 2010)
y la más frecuente funcional es la anovulación.
El enfoque diagnóstico de la HUA requiere una
Las principales causas de HUA según edad son las adecuada historia clínica, examen físico
siguientes: ginecológico detallado, ecografía transvaginal y
biopsia de endometrio. Solo si todas las pruebas
Neonatos
salen negativas para una causa orgánica se puede
Caída de estrógenos sospechar una causa funcional. La ecografía
Niñas (premenarquia) transvaginal debería ser el examen auxiliar inicial
Cuerpo extraño para detectar causas orgánicas de HUA (ENAM 2008-
Trauma, violación B, ENAM 2010-A, ENAM 2019 - A). La biopsia
endometrial está reservada para altas sospechas
Infecciones - Prolapso
de cáncer o hiperplasia endometrial.
S. Botryoide – Ca ovario
Posmenárquica temprana (5 años) Para identificar un patrón de sangrado debemos
recordar que una regla normal dura menos de siete
Disfunción ovulatoria o inmadurez del eje endocrino
(ENAM 2007)
días, ocurre entre el día 21 y 35 del ciclo, su
volumen máximo es de 80 ml y el mínimo de 5ml.
Coagulopatías - Estrés
Los patrones de sangrado anómalos aceptados por
Embarazo - Infecciones
la literatura médica actual son:

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ENAM 2021 DR. CHRISTIAM OCHOA

- Amenorrea: Es la ausencia de menstruación.

- HUA-masiva: El sangrado de varios días o gran
cantidad. Esta terminología engloba a la
hipermenorrea o sangrado mayor de 80ml
(ENAM 2010-A) y a la menorragia o sangrado por
más de siete días.
- HUA-ovulatoria: El sangrado irregular con más
de siete a nueve días de variación entre ciclos.
Antes se conocía como oligomenorrea (ENAM
2010-A). Se debe a problemas de anovulación
(ENAM 2010-A).
- HUA-intermenstrual: El sangrado en cualquier
momento del ciclo. Antes conocido como
metrorragia (ENAM 2010-A).
- Hipomenorrea: Sangrados menores a cinco ml.
- Polimenorrea: Sangrados con periodicidad
menor a 21 días.

Los términos antiguos de menorragia, metrorragia,

oligomenorrea, hipermenorrea e hipomenorrea
están en desuso.

4.3. TRATAMIENTO

El manejo agudo de la HUA requiere evaluación

hemodinámica de inicio. Luego, dosis de
estrógenos equinos conjugados para contener el
sangrado. Si no mejora el sangrado se inicia manejo
quirúrgico que incluye la dilatación con curetaje
(ENAM 2003-A) y, para casos extremos, la
histerectomía total (ENAM 2010-A). El manejo
crónico de la HUA se hará según la patología
causante.

Si la causa de sangrado es la terapia de reemplazo

hormonal, esta debe retirarse antes del inicio de
otras medidas terapéuticas (ENAM 2005-B).

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ENAM 2021 DR. CHRISTIAM OCHOA

UNIDAD 05: MIOMATOSIS UTERINA

5.1. ASPECTOS GENERALES

La miomatosis uterina son tumoraciones benignas de musculo liso miometrial que responden a hormonas
sexuales como el estrógeno y la progesterona. Existe un componente hereditario y genético para los casos de
miomatosis familiar (ENAM 2017 – A). Los miomas son la neoplasia pélvica más frecuente y se han identificado
hasta en un 80% de necropsias de mujeres. Existen varios tipos de miomas. En orden de frecuencia tenemos
al intramural, submucoso y subseroso. También existen el mioma cervical, mioma abortivo (protruye por el
cérvix) y mioma parásito (recibe irrigación de otra arteria que no sea la uterina). La clasificación FIGO de los
leiomiomas se puede ver en la siguiente tabla:

0 Pedunculado intracavitario
SM-Submucoso
1 <50% Intramural

2 ≥50% Intramural

O-Otro 3 Contacta con el endometrio 100%

intramural

4 Intramural

5 Subseroso ≥50%intramural

6 Subseroso <50% intramural

7 Subseroso pedunculado

8 Otro (especifique, p.ej., cervical,

parasitario)

Se enlistan dos números separados por un guion.

Leiomiomas híbridos Por acuerdo, el primero se refiere a la relación con
(afectan el endometrio el endometrio, mientras que el segundo se refiere a
y la serosa) las relaciones son la serosa. Se muestra un ejemplo
abajo.

2-5 Submucoso y subseroso, cada uno con

menos de la mitad de diámetro en las
cavidades endometrial y peritoneal.

12
ENAM 2021
5.2. DIAGNÓSTICO
La mayoría de los miomas intramurales y
subserosos son asintomáticos. Los intramurales
sintomáticos causan hipermenorreas. Los
subserosos sintomáticos causan dolor pélvico,
sensación de pesadez y pueden sufrir torsión. Los
submucosos casi siempre presentan sangrado
uterino anormal (ENAM 2004-A) e infertilidad
uterina. Por lo tanto, la clínica más frecuente de los
miomas es el sangrado, dolor, infertilidad,
molestias vesicales y sensación de pesadez.
El mioma que más sangra es el submucoso y su
patrón de sangrado es la metrorragia abundante
con coágulos (ENAM 2008-A, ENAM 2012-B). El mioma
más frecuente de todos es el intramural
(asintomático en la mayoría de los casos) y su
patrón de sangrado es la hipermenorrea (ENAM
2005-B).
Al examen físico los miomas intramurales y
subserosos pueden ser palpables (ENAM 2013-B) y
aumentan el tamaño uterino de forma irregular. La
imagen de elección para diagnosticar miomas es la
ecografía transvaginal. Solo para los miomas
13
DR. CHRISTIAM OCHOA
submucosos se prefiere la histerosonografía con
solución salina (ENAM 2018 – B). No es necesario
tomar una biopsia a los miomas.
5.3 TRATAMIENTO
El manejo de los miomas depende de varios
factores como el tamaño, la clínica y los deseos
genésicos. Los miomas pequeños, asintomáticos,
los que se diagnostican en el climaterio y los que se
diagnostican durante la gestación no deben
operarse (ENAM 2015-B).
Los que tienen HUA con anemia, dolor abdominal,
compresión visceral, gran tamaño o que se asocian
a infertilidad deben ser operados por
miomectomía abdominal (para los intramurales y
subserosos) (ENAM EXTRA-2020) o intracavitaria para
los submucosos (ENAM 2015-B). Una alternativa a la
cirugía es la embolización arterial de la irrigación
del mioma.
En el curso natural de la enfermedad los miomas
pueden sufrir degeneraciones de varios tipos:
- La degeneración hialina y quística ocurre en la
mujer joven.
- La calcificante en la postmenopáusica.
- La degeneración roja o hemorrágica en la
gestante, debido al exceso de hormonas
sexuales durante el embarazo.
- La degeneración más rara es la sarcomatosa
(0.5% de casos).
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UNIDAD 06. ENDOMETRIOSIS

endometriosis es la biopsia de lesiones en
6.1. ASPECTOS GENERALES “quemadura de pólvora” observadas por vía
laparoscópica (ENAM 2007).
La endometriosis se define como endometrio
La localización más frecuente de la endometriosis
implantado fuera de la cavidad uterina. Afecta al
son los ovarios, también se puede localizar en el
10% de mujeres fértiles y es una enfermedad
fondo de saco de Douglas, ligamentos uterinos
frecuente en las zonas urbanas. Es considerada la
posteriores, ligamentos úterosacros, útero,
principal causa de obstrucción tubárica bilateral
trompa de Falopio, colon sigmoides y apéndice. La
después de la EPI y también es causa de
implantación ovárica de la endometriosis se
anovulación crónica después del SOP, por ello es
conoce como endometrioma o quiste
causa frecuente de esterilidad.
endometrioide benigno que en la ecografía
La explicación de la endometriosis tiene varias transvaginal se observa como una masa quística
teorías, como la implantación por menstruación homogénea y de aspecto en vidrio esmerilado (ver
retrógrada, la diferenciación insitu de células imagen).
madre y la migración anormal de células madre
durante el desarrollo. Sin embargo, hoy se acepta
que la causa es multifactorial y no se puede
explicar por una sola teoría .

Debemos diferenciar la endometriosis de la

adenomiosis, que es el endometrio implantado en
el miometrio. La adenomiosis es una patología
frecuente y casi siempre asintomática.

6.2. DIAGNÓSTICO

La clínica principal de la endometriosis es el dolor

que afecta al 95% de pacientes (ENAM 2010-A). Se
caracteriza por una dismenorrea progresiva a la 6.3. TRATAMIENTO
que se añade dispareunia. El segundo dato cardinal
de la endometriosis es la alteración menstrual que
El manejo de la endometriosis depende del grado
ocurre en un 65% de pacientes, el patrón típico es
de afectación que haya (ver imagen). El manejo de
una polimenorrea o menorragia. Finalmente,
casos leves de endometriosis comienza con AINES
aparece subfertilidad o infertilidad en el 41% de
y combinación de anticonceptivos hormonales y
pacientes, la causa de la infertilidad es
orales de baja potencia. Si no mejora se sube la
multifactorial (ENAM 2016 A). Otros síntomas
potencia de los gestágenos. Casos severos se
incluyen distención abdominal, rectorragia,
manejan con análogos de la GnRH, terapia
disuria, Ca125 elevado, masa ovárica, entre otros
hormonal y con inhibidores de la aromatasa como
(ENAM 2017 A). El gold estándar diagnóstico de la
última línea.

14
ENAM 2021 DR. CHRISTIAM OCHOA

Solo en casos refractarios al manejo médico se

procede a la biopsia por laparoscopía y, de
confirmarse la endometriosis, el tratamiento
definitivo es quirúrgico por electrofulguración de
lesiones vía laparoscópica. Casos severos
requieren histerectomía total.

No se deben operar endometriomas menores de

cinco centímetros o asintomáticos. Las pacientes
con endometriosis que no son tratadas corren
riesgo de infertilidad, cáncer de ovario y
aterosclerosis.

15
ENAM 2021 DR. CHRISTIAM OCHOA

UNIDAD 07.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

7.1. ASPECTOS GENERALES FACTORES DE RIESGO PARA

(RR)
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
La hiperplasia endometrial es el crecimiento
patológico de tejido glandular endometrial con Edad avanzada (1.4% prevalencia en
aumento de celularidad y posibles cambios atípicos mujeres de 50 a 70 años). Menarquia
que aumentan sustancialmente el riesgo de cáncer temprana, tumor secretor de NN
de endometrio. La hiperplasia endometrial es más estrógeno, historia familiar de cáncer
frecuente que el cáncer de endometrio (ENAM 2017), endometrial, ovárico, mama o colon.
pues es su precursor.
Terapia de reemplazo hormonal sin
La causa de la hiperplasia se debe al exceso de
oposición progestacional. 2 - 10
exposición estrogénica sin oposición de
progesterona. Esto ocurre en casos de terapia de
Menopausia tardía, nulípara, diabetes
reemplazo hormonal sin progesterona o pacientes
mellitus, terapia con tamoxifeno (ENAM
con ciclos anovulatorios que nunca liberan 2
2010-A, ENAM 2013-B).
progesterona por ausencia de cuerpo lúteo (ENAM
2010-A).
SOP (anovulación crónica).
3
Existen dos tipos de clasificación para las
hiperplasias endometriales. Según la disposición Obesidad IMC mayor igual a 30, debido
del tejido glandular, se clasifica en hiperplasias a que aumenta la producción de
2 to 4
simples o complejas. Según el aspecto citológico, estrona periférica (ENAM 2008-A).
pueden ser típicas o atípicas. Una hiperplasia
endometrial simple y sin atipia representa un SD. Lynch (cáncer colorrectal no
riesgo de convertirse en adenocarcinoma de 1% y polipósico hereditario), 22 a 50%
una hiperplasia compleja con atipia de hasta 29%. riesgo.
Por ello, es indispensable conocer el tipo de SD. Cowden, 13 to 19% riesgo.
hiperplasia mediante una biopsia. Sin embargo,
esta clasificación clásica fue actualizada por la OMS
el 2015 y solo existen dos tipos de hiperplasia
endometrial: hiperplasia sin atipia y la hiperplasia
con atipia, conocida como neoplasia endometrial
intraepitelial.

16
ENAM 2021 DR. CHRISTIAM OCHOA

7.2. DIAGNÓSTICO

La manifestación más frecuente de la hiperplasia

endometrial es el sangrado uterino anómalo
metrorrágico o intermenstrual no asociado al coito
que se presenta en mujeres con los siguientes
factores de riesgo: (ver tabla de riesgos relativos
RR)

Además, en la ecografía transvaginal se puede

evidenciar un endometrio heterogéneo (ver
imagen), engrosado más de 4 mm en mujeres
postmenopáusicas o puede ser normal en algunos
casos. Debido a ello, el diagnóstico final SIEMPRE
requiere biopsia endometrial guiada por
histeroscopía (ENAM 2010-A, ENAM 2011-B , ENAM 2017
B, ENAM EXTRA-2020, ENAM 2019 – A, ENAM 2006-B)

7.3. TRATAMIENTO

El manejo de la hiperplasia endometrial depende

del tipo histológico. Para casos de hiperplasias
simples sin atipia en mujeres jóvenes que desean
mantener sus posibilidades genésicas se trata con
gestágenos potentes como medroxiprogesterona.
Casos severos muy sintomáticos, hiperplasias
atípicas y complejas. En pacientes
postmenopáusicas se recomienda histerectomía
por el alto riesgo de malignidad (ENAM 2008-B).

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UNIDAD 08.
SANGRADO EN LAS POSTMENOPÁUSICAS
Esta patología representa el 5% consultas Finalmente, todas las postmenopáusicas que
ginecológicas. Le ocurre aproximadamente al 4 a presentan HUA deben tener un papanicolau y
11% de postmenopáusicas. En los primeros años de biopsia cervical si hay lesión.
la menopausia predomina la hiperplasia
endometrial, los pólipos y miomas submucosos. A
medida que avanza la edad aumenta la frecuencia
de atrofia endometrial y cáncer ginecológico. La
prevalencia de cáncer de endometrio es de 1 a
25%, según los factores de riesgo presentes.

En general, la HUA más frecuente en estas

pacientes es la atrofia (ENAM 2017 – A) y los pólipos
endometriales. Los pólipos son tumoraciones
hiperplásicas de glándulas endometriales que
protruyen la cavidad uterina y suelen ser
asintomáticos (ver imagen). Algunos se
manifiestan con metrorragias que pueden llegar a
ser abundantes. Por otro lado, la atrofia
endometrial se debe a la escasa proliferación
endometrial que genera sangrados metrorrágicos
escasos (ENAM 2009-A). Algunos pueden asociarse a
atrofia vaginal que se manifiesta con dispareunia y
sangrado escaso.

Ante toda postmenopáusica con HUA siempre

descartar cáncer e endometrio, para ello es
necesario recurrir a la biopsia endometrial dirigida
por histeroscopia. La biopsia es mejor que la ECO-
TV para detectar lesiones malignas. Además,
requieren biopsia toda ECO-TV con: >4mm de
espesor endometrial (7mm si recibe TRH) si el
endometrio sale heterogéneo, si no se visualiza
endometrio o el sangrado es persistente (más de 6
meses).

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UNIDAD 09. AMENORREA

9.1. AMENORREA PRIMARIA baja, ptirium coli, cubito valgo, nevus

9.1.1. DEFINICIÓN
Se define amenorrea primaria como la ausencia de
menstruación a los 13 años en una mujer que no
presenta caracteres sexuales secundarios (ENAM
2010-A, ENAM 2014-B). Si presenta caracteres sexuales
secundarios, la edad para hacer diagnóstico es a los
15 años.
pigmentario, coartación de aorta, cuello alado,
entre otras malformaciones (ENAM 2010-A, ENAM
2010-A). Otra causa es disgenesia gonadal pura
46XX.
- Tercer compartimiento (hipófisis):
Hiperprolactinemia, tumores, infecciones.
- Cuarto compartimiento (hipotálamo): Síndrome
de Kallman (ENAM 2010-A), anorexia nerviosa,
estrés.
9.2. AMENORREA SECUNDARIA

9.1.2. DIAGNÓSTICO
9.2.1. DEFINICIÓN

- Si no presenta caracteres sexuales secundarios se

Se define como la ausencia de menstruación en
solicita dosaje de FSH para determinar si la causa
una mujer que anteriormente menstruaba. Se
es falla ovárica o hipofisiaria/hipotalámica.
necesitan tres meses de amenorrea en una mujer
- Si presenta caracteres sexuales secundarios se
regular o seis meses de amenorrea en una mujer
solicita ecografía para ver los genitales internos,
irregular para establecer el diagnóstico (ENAM 2016
la permeabilidad del canal y la presencia de
A, ENAM 2013-A).
útero. Adicionalmente, se puede hacer cariotipo
si se sospecha un pseudohermafroditismo
9.2.2. DIAGNÓSTICO
masculino.

9.1.3. CAUSAS Primero debe descartarse embarazo, pues es la

causa más frecuente de amenorrea secundaria
(ENAM 2004-B, ENAM 2017 – B, ENAM 2009-B, ENAM 2010-
- Primer compartimiento (canal genital interno): A), hiperprolactinemia (ENAM 2010-A) e
Síndrome de Mayer–Rokitansky–Küster–Hauser hipotiroidismo. Luego se realiza una prueba de
o agenesia mulleriana (ENAM 2014-A, ENAM 2010-A, supresión de medroxiprogesterona para descartar
ENAM 2016 B), himen imperforado (ENAM 2012-A), anovulación (ENAM 2010-A).
tabique vaginal transversal (ENAM 2010-A). Los
casos de malformación genital se asocian a Finalmente, se realiza un test de
malformaciones urinarias en muchos casos. estrógeno/progestágeno para evaluar el canal
- Segundo compartimiento (ovario): Síndrome de genital, un dosaje de FSH para ver falla ovárica y un
Turner 45X0, es la causa más frecuente de test de GnRH para ver la función central del
amenorrea primaria, caracterizado por hipotálamo e hipófisis.
infantilismo sexual, hipertelorismo mamario,talla

19
ENAM 2021 DR. CHRISTIAM OCHOA

9.2.3. CAUSAS

- Primer compartimiento (canal genital interno):

Síndrome de Asherman o sinequias
endometriales post-infecciosa o postraumáticas
debido a legrados (ENAM 2010-A, ENAM 2010-A).
- Segundo compartimiento (ovario): Síndrome de
ovario poliquístico, falla ovárica.
- Tercer compartimiento (hipófisis):
Hiperprolactinemia, tumores, infecciones.
- Cuarto compartimiento (hipotálamo): Anorexia
nerviosa, estrés, anovulación central funcional.
-

9.2.4. TRATAMIENTO DE AMENORREAS

El tratamiento de las amenorreas depende de la

causa específica de cada una de ellas.

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UNIDAD 10.
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
oligomenorrea (ENAM 2017 B). También existen otros
10.1. ASPECTOS GENERALES criterios diagnósticos de SOP como detallamos en
la siguiente tabla.

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) tiene una

prevalencia de 6 a 10%. Entre sus principales
factores de riesgo tenemos a la obesidad, la
resistencia a la insulina, la diabetes mellitus tipo 2,
infertilidad ovulatoria, adrenarquia precoz y
antecedente familiar de primer grado con SOP.
Las causas del SOP aún no son determinadas con
exactitud. Se sabe que en el SOP hay una
desregulación en la pulsación hormonal de la
GNRH que genera una inversión en la relación de
FSH/LH (ENAM 2016 B). El exceso de LH genera una
hiperplasia tecal que favorece la sobreproducción
de andrógenos ováricos causantes de la
virilización. El 70% de pacientes con SOP son
obesas y ello explica los niveles altos de estrona
(E1) formada a partir de la aromatasa periférica del
tejido adiposo. La resistencia a la insulina
incrementa el IGF-1 debido al hiperinsulinismo.
Consenso NIH 1990 (Criterios 1+2)
1. Evidencia clínica o laboratorio de
hiperandrogenismo.
2. Anovulación crónica y exclusión de otras
patologías.
Consenso de Rotterdam 2003 (Criterios 2 de 3)
1. Oligo y/o anovulación
2. Signos clínicos y/o de laboratorio de
hiperandrogenismo.
3. Ovario poliquístico ecográfico
Exclusión de otras etiologías (hiperplasia
suprarrenal congénita de inicio tardío,
tumores secretores de andrógenos,
Síndrome de Cushing entre otros)

AES Guideline (Criterios 1+2)

10.2. DIAGNÓSTICO
1. Hiperandrogenismo: clínico y /o
hiperandrogenemia.
El síndrome de ovario poliquístico fue descrito 2. Disfunción ovulatoria:Oligo/anovulación,
hace mucho tiempo por Stein Leventhal en sus y/ou ovario poliquístico ecográfico
descripciones anatomopatológicas. El gold Exclusión de otras patologías
estándar de diagnóstico de SOP es el estudio
anatomopatológico correlacionado con la clínica
de la paciente. Sin embargo, la forma más
frecuente de establecer diagnóstico es usando los
criterios de Rotterdam (2003) (ENAM 2010-A, ESSALUD
2006, ENAM 2008-A, ENAM 2010-A, ENAM 2010-A, ESSALUD
2007, ENAM 2018 - A). El signo inicial del SOP es la

21
ENAM 2021 DR. CHRISTIAM OCHOA

10.3. TRATAMIENTO

El primer paso es la pérdida de peso si hay

obesidad. El manejo siguiente depende de los
deseos genésicos de la paciente.

SI no desea gestar se indica anticonceptivos

hormonales combinados de primera línea. Una
segunda opción son los progestágenos solos. En
casos resistentes se añade espironolactona a partir
del sexto mes. Si desea salir gestando se indica
clomifeno para inducir la ovulación (ENAM 2018 – B).

Para manejar el hiperandrogenismo se usan

anticonceptivos hormonales, espironolactona o
bloqueadores de la 5 alfa reductasa.

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ENAM 2021 DR. CHRISTIAM OCHOA

UNIDAD 11. ITS (INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL)

Estudiaremos el manejo sindrómico según la norma técnica el MINSA y también el manejo etiológico según
las guías internacionales. La siguiente tabla resume ambos abordajes.
SÍNDROME ETIOLOGÍA CLÍNICA DX MANEJO OTROS
DESCARGA Asintomático. Anticuerpos 1.- CPX 500mg VO + AZM 1g VO. Recurrente:
URETRAL Descarga para (ENAM 2005-B, ENAM 2019 - A) repetir tto, si no
(VARÓN) – -Clamidia mucoide o clamidia. 2.- Cftx 250IM + Doxi 100mg mejora añadir
CERVICITIS trachomatis purulenta. Ardor Gram o c/12h x 7d. (ESSALUD 2016) Metro2g VO si
(MUJER) 55%. orinar. cultivo Espectinomicina 2g IM Trichomona +,
-N. Tayer (gonococo) si es – añadir
Gonorreae Martins Mejora 7-14d, no RS por 7 días. Metro 2g VO +
(ENAM 2017 B) para Contacto 60 días. ERT 500 c/6h x
gonococo. 7d.

-HVS2 No diferencia. -PCR Solo RPR + control 7 días si hay Herpes mejora
-Sífilis Ver vesículas herpes. vesículas. SINO: RPR + control + 2-3s.
-H. Ducreyi eritematosas y -RPR + FTA- ATB: Otros 1 semana
ÚLCERA -GI/ dolorosas (ENAM ABS sífilis. 1.- Peni.GBz 2,4mil UI IM + CPX o más.
GENITAL Donovanosis 2012-A, ENAM -Gram + 500 mg VO (ENAM 2006-A) SI no mejora 1
(ENAM (K. 2017 B). para H. 2.- Doxi 100mg c/12h x 14d + mes sospechar
2006-B) granulomatis) Sífilis: única, poco Ducreyi (AZM,CFTX o ERT) (ENAM 2009- Donovanosis
-LGV (C. dolorosa, limpia, (cocobacilos A, ENAM 2017 A) (Doxi 100mg
trachom.) dura. -) Contacto 90 días. c/12h x 14d)

-LGV Crecimiento doloroso y Doxi 100mg/12h x 21d +

BUBÓN -Chancroide fluctuante de ganglios + piel aspiración piel sana
INGUINAL -TBC o peste inflamada. Descartar úlcera. Contacto 90 días, AZT 1g.

FLUJO -Vaginosis. Altera cantidad, olor, Metronidazol 2g VO + Control 7 días, si

VAGINAL -Cándida sp. consistencia y presencia de clotrimazol 500mg tópico si hay no mejora
-Trichomona signos adicionales. prurito . repetir y a la
vaginalis *Cándida flujo blanquecino pareja más. No
(ENAM 2012-A, ENAM EXTRA 2020, Metronidazol o clindamicina mejora cambiar
ENAM 2019 - A), pruriginoso, Ph tópico solo 50% efectivo. a Tinidazol 2g
conservado (ENAM 2008-B, ENAM VO o a 7 días de
2009-A). Asociado a diabetes No alcohol 1d antes y después. MTZ 500mg
mellitus, uso de ACO e c12h. Última
inmunosupresión. Gestante mayor 2T: MTZ línea MTZ 2g
*Vaginosis flujo gris homogéneo, 500c/12h x 7d o clindamicina por 5 días.
maloliente, asintomático, Ph 300mg c/12h x 7d. (ENAM 2005-
alcalino, clue cells positivo, test A, ENAM 2007)
aminas positivo (ENAM 2003-B,
ENAM 2007, ENAM 2011-A, ENAM
2016 A, ENAM 2017 A).
*Trichomoniasis flujo amarillo
verdoso, maloliente, muy
inflamatorio, colpitis en “fresa”,
examen en fresco positivo para
trofozoítos (ENAM 2005-B, ENAM
2014-A, ENAM 2015-A, ENAM 2017
B, ENAM 2009-B).

23
ENAM 2021 DR. CHRISTIAM OCHOA

UNIDAD 12.
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

12.1. ASPECTOS GENERALES laparoscópica. Sin embargo, se debe iniciar

tratamiento empírico con una alta sospecha
La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es la clínica. Para ello, debemos conocer los criterios de
infección del tracto genital superior femenino. El Hager, dos mayores o uno mayor más dos menores
mecanismo principal de contaminación es vía establecen diagnóstico (ENAM 2005-A, ENAM 2005-A,
ENAM 2005-B, ENAM 2006-B, ENAM 2008-A, ENAM 2008-B,
ascendente, que causa endometritis, salpingitis y
ENAM 2013-A, ENAM 2014-A, ENAM 2016 A, ENAM 2017 A,
peritonitis. Los agentes etiológicos son la ENAM EXTRA 2020).
chlamydia trachomatis (ENAM 2005-B), neisseria
La EPI se clasifica en cuatro estadios. El estadío I lo
gonorreae, actinomices Israelli (en casos de uso de
define una salpingitis. El estadío II se añade
DIU), anaerobios (en caso de legrados o
pelviperitonitis localizada con rebote positivo
instrumentación). Casos de EPI crónica asociados a
(ENAM 2019 – A). El estadío III presenta masa palpable
infertilidad se deben a TBC en nuestro medio.
dolorosa en anexos o absceso tubo ovárico (ENAM
Se consideran principales factores de riesgo para 2014-A). El estadio IV se caracteriza por una
EPI el antecedente de contacto sexual reciente, peritonitis generalizada con rebote positivo en
edad de 15 a 25 años, antecedente de EPI, todo el abdomen.
procedimientos recientes como legrado uterino y
colocación de DIU en el mes anterior a la EPI. Los 12.3. TRATAMIENTO
anticonceptivos con gestágenos potentes protegen
por espesamiento del moco cervical que impide la
colonización de bacterias. Los estadíos I y II que toleren la vía oral se manejan
ambulatoriamente con doxiciclina, metronidazol y
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS ciprofloxacino.
(ESSALUD 2003): MENORES:
Se hospitaliza si la paciente es gestante, puérpera,
-Dolor espontáneo en -Temperatura más postaborto, tiene signo de rebote positivo, no
abdomen inferior. de 38 grados. responde al manejo médico o presenta estadío III y
-Dolor durante la -VSG elevada. IV. La terapia hospitalaria es por vía endovenosa
movilización del cérvix. -Leucocitosis mayor con clindamicina más gentamicina de inicio. Luego
-Dolor anexial a la 10500.
de 48 horas de mejoría clínica se cambia a
exploración. -Gram de exudado
-Historia de actividad intracervical positivo. tratamiento vía oral con doxiciclina más
sexual reciente. clindamicina. Grados III y IV requieren manejo
-Ecografía no sugestiva quirúrgico.
de otra patología que
explique los síntomas. Estas recomendaciones se encuentran en la norma
técnica dentro del manejo de síndrome doloroso
abdominal bajo.
12.2. DIAGNÓSTICO
Para establecer el diagnóstico final de EPI se
necesita confirmar la infección por cultivo vía

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ENAM 2021 DR. CHRISTIAM OCHOA

UNIDAD 13. DISTOPIAS

13.1. ASPECTOS GENERALES

1. Espacio de Retzius.
2. Espacio paravesical.
El prolapso de órgano pélvico (POP) es la 3. Espacio vésico-cervical.
herniación de los órganos pélvicos más allá de la 4. Espacio recto vaginal.
pared vaginal. Su prevalencia es de 3 a 11%. Su 5. Fosa pararectal.
principal factor de riesgo es la multiparidad (ENAM 6. Espacio retrorrectal.
2008-B, ENAM 2017 - A). Adicionalmente, son factores 7. Ligamento pubovesical.
de riesgo la edad avanzada, obesidad, historia de 8. Pilar vesical.
histerectomía, constipación y etnias latinas y 9. Ligamento cardinal.
caucásicas. 10. Ligamento útero sacro.
Las vísceras pélvicas se sostienen a través del 11. Fascia vesical.
diafragma pélvico que es un aparato fibromuscular 12. Fascia cervical.
de soporte conformado principalmente por el 13. Fascia rectal.
musculo elevador del ano y el musculo
isquiococcígeo, además de la fascia pélvica que
envuelve estos músculos. El musculo elevador del
ano está conformado por los fascículos puborectal,
13.2. DIAGNÓSTICO:
pubococcígeo e ileococcígeo. La fascia pélvica se
divide en fascia parietal y fascia visceral. La fascia
visceral o endopélvica que se relaciona a los La clínica del POP depende del grado. Los prolapsos
órganos pélvicos (ver imagen) se condensa en los grado I o II pueden ser asintomáticos y los grados
ligamentos cardinales o de Mackenrodt, cuya III o IV pueden comprometer seriamente la calidad
lesión produce histerocele (ENAM 2009-B) y los de vida. Los principales síntomas del POP son
úterosacros que son el principal sostén fibroso del sensación de bulto (ENAM 2007), presión, pesadez,
útero. protrusión y, en casos avanzados, incontinencia
urinaria, incontinencia fecal y dispareunia. La
clasificación actual del prolapso se creó en el año
1996 bajo el nombre de clasificación POP-Q. Según
el grado de prolapso se determina el tratamiento
final. Existen varios tipos de prolapsos:

25
ENAM 2021 DR. CHRISTIAM OCHOA

- Pared anterior: uretrocele, cistocele

- Pared superior: histerocele, enterocele o
prolapso del saco de Douglas (ENAM 2012-A).
- Pared posterior: Rectocele.

0: No prolapso. Es decir, puntos A,B en -3cm y

puntos C,D ≤ -(tlv-2) cm.
1: Menor a -1 cm del himen. (ENAM 2013-B)
2: ≥-1cm pero ≤+1cm del himen. (ENAM 2014-A)
3: Mayor a +1 cm y menor a +(tlv-2)
4: ≥ +(tlv-2)cm (ENAM 2012-B)

13.3. TRATAMIENTO:

El manejo del POP depende del grado. Siempre se

indica bajar de peso como primera medida
preventiva y terapéutica (ENAM 2017 A). Se
recomienda observación en grado I. En grados II y
III, manejo clínico con pesario o ejercicios de Kegel
que refuerzan el músculo pubococcígeo.
Finalmente, se reserva la cirugía para el grado IV o
III muy sintomático (ENAM 2019 – A). Los casos de
atrofia o ulceración de tejido prolapsado se tratan
con hormonas vía tópica (ENAM EXTRA-2020).

26
ENAM 2021
UNIDAD 14. DISMENORREA
14.1 PRIMARIA
La dismenorrea primaria es el dolor asociado al
período menstrual que se acompaña de signos
inflamatorios locales y sistémicos que se presentan
en mujeres sin patología orgánica demostrable.
Suele asociarse a ciclos anovulatorios (ESSALUD
2018).
14.1.1. CAUSAS
La dismenorrea primaria se debe a un
desbalance en la liberación de prostaglandinas
durante la menstruación y a una respuesta
exacerbada del miometrio que genera isquemia
local, la cual incrementa la liberación de
prostaglandinas, lo que genera un círculo
vicioso.
Son factores de riesgo la edad menor de 30
años, IMC menor de 20, fumadoras, menarquia
menor de los doce años e historia de violación.
La alta paridad protege.
14.1.2. DIAGNÓSTICO
Se realiza descartando una dismenorrea
secundaria. El dolor inicia en la adolescencia, es
un dolor típico de menstruación con cólicos,
disconfort abdominal, náuseas, vómitos y, en
casos severos, cefaleas, taquicardia, fatiga y
sudoración; no hay hallazgos físicos
importantes.
14.1.3. TRATAMIENTO
Manejo empírico con AINES como ibuprofeno,
naproxeno o ácido mefenámico (ESSALUD
2018). Si no responde se usan anticonceptivos
orales combinados (ACO) y sino de
progesterona sola.
27
DR. CHRISTIAM OCHOA
14.2. SECUNDARIA
La dismenorrea secundaria es el dolor asociado a la
menstruación en mujeres que presentan
patologías orgánicas ginecológicas que pueden
explicarlo.
14.2.1. CAUSAS
Patologías orgánicas como miomas, pólipos,
endometriosis, endometriomas, adenomiosis,
estenosis cervical, uso de DIU, adhesiones
pélvicas, tumores de ovario, EPI crónica,
infecciones genitales y varias otras más son
causantes de dismenorrea secundaria.
14.2.2. DIAGNÓSTICO
La historia clínica es importante. La paciente
suele ser mayor de 25 años, historia de HUA, el
dolor no está en la línea media, no hay náuseas,
vómitos o diarrea, aparece con dispareunia o
disquecia, progresiva. Se pueden palpar masas
uterinas o anexiales en el examen físico.
14.2.3. TRATAMIENTO
El manejo es según la causa subyacente de la
dismenorrea secundaria.