AEROPOSTAL, ALAS DE VENEZUELA.

DIRECCION DE OPERACIONES AEREAS.

GERENCIA DE TRIPULANTES DE CABINA.
INSTRUCTOR: JOSE ALBERTO DIAZ.
GUIA CURSO INICIAL FACTORES HUMANOS
PARA TRIPULANTES DE CABINA.

1. FUNDAMENTOS DE LA SEGURIDAD AÉREA.

• Conceptos básicos de la prevención de accidentes de aviación.

Accidente: Todo suceso, relacionado con la utilización de una aeronave, que ocurre
dentro del periodo comprendido entre el momento en que una persona entra a bordo de
la aeronave, con intención de realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas
han desembarcado, durante el cual:
a) cualquier persona sufre lesiones mortales o graves.
b) la aeronave sufre daños o roturas estructurales.
c) la aeronave desaparece o es totalmente inaccesible.

Incidente: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a
ser un accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones.

Tipos de incidente, según anexo 13 de la OACI:

• Colisiones que no se clasifiquen como accidentes.
• Impacto contra el suelo sin pérdida de control evitado por escaso margen.
• Sucesos que obliguen a la tripulación de vuelo a utilizar el oxígeno de emergencia.
• Mal funcionamiento de uno o más sistemas de la aeronave que afecten
gravemente al funcionamiento de ésta.
• Incapacitación de la tripulación de vuelo durante el mismo.
• Incidentes ocurridos en el despegue o en el aterrizaje. Se trata de incidentes como
aterrizajes demasiado cortos o demasiado largos o salidas de la pista por el
costado.

Diferencia entre accidente e incidente:

Un accidente es un acontecimiento no deseado producido de manera repentina que

ocasiona daños, ya sea en personas, en las instalaciones o maquinaria. En cambio, un
incidente es un suceso que ocurre en el trabajo que puede, o no, ocasionar algún daño.
Cap. 8 Gestión de la Seguridad Operacional, Sección 8.1. Sistema de gestión de la seguridad operacional, pag.10.

Acontecimiento o Incidencia: se considera acontecimiento o incidencia, cualquier

hecho distinto a accidente o incidente, que altere, modifique o altere, el normal desarrollo
de un vuelo, pero que normalmente no afecta a la seguridad.
Investigación: Proceso que se lleva a cabo con el propósito de prevenir los accidentes
y que comprende la reunión y el análisis de información, la obtención de conclusiones,
incluida la determinación de las causas y/o factores contribuyentes y, cuando proceda,
la formulación de recomendaciones sobre seguridad operacional.

Causas: Acciones, omisiones, acontecimientos, condiciones o una combinación de

estos factores que determinen el accidente o incidente. La identificación de las causas
no implica la asignación de culpa ni determinación de responsabilidad administrativa, civil
o penal.

Suceso: Todo accidente o incidente relacionado con la operación de una aeronave.

Estado del suceso: Estado en cuyo territorio se produce el accidente o incidente.

Factores contribuyentes: Acciones, omisiones, acontecimientos, condiciones o una

combinación de estos factores, que, si se hubieran eliminado, evitado o estuvieran
ausentes, habrían reducido la probabilidad de que el accidente o incidente ocurriese, o
habrían mitigado la gravedad de las consecuencias del accidente o incidente. La
identificación de los factores contribuyentes no implica asignación de culpa ni
determinación de responsabilidad administrativa, civil o penal.

• Efectividad y nivel de seguridad del sistema.

“Un sistema es una colección de separados, pero interrelacionados partes que
trabajan juntas para lograr un propósito común”.

La gente a menudo piensa en el desempeño humano a un nivel muy local, que

comprende una sola persona o un equipo/tripulación que realiza una tarea, pero el
desempeño humano, individual y colectivamente, está conectado y depende en otras
partes del sistema de aviación. El sistema de aviación es un “sistema de sistemas”.

“Porque cada ser humano es un sistema complejo, introduciendo un humano a un

sistema rinde todo el complejo del sistema”.

El sistema de aviación mundial es, por lo tanto, un complejo sistema socio técnico de
sistemas. En otras palabras, es una red de personas, tecnologías y entornos que están
todos interconectados. Todo puede potencialmente afectar algo más: los cambios
climáticos en un lugar afectan las operaciones al otro lado del mundo, nueva legislación
en un país afecta las operaciones en otros países, un pequeño cambio de software para
una parte de una computadora en la red puede afectar a todo el mundo.

Los cambios aparentemente pequeños dentro de una organización pueden tener

un efecto dominó en toda la organización en el sistema de aviación, a medida que
otras organizaciones intentan adaptarse.

• Cabina estéril y restricciones para el ingreso en la cabina de mando.

Cabina Estéril: Se entiende por Cabina Estéril toda operación de vuelo realizada por
debajo de 10.000 pies; se inicia desde el momento que es cerrada la puerta del avión e
incluye:
“EL TAXEO, DESPEGUE, ASCENSO HASTA LOS 10.000 PIES, DESCENSO POR
DEBAJO DE 10.000 PIES, EL ATERRIZAJE, HASTA QUE EL AVIÓN SE DETENGA EN
RAMPA Y SEAN APAGADOS LOS MOTORES”.
Está prohibido que ningún miembro de la tripulación de vuelo efectúe, durante las fases
críticas del vuelo, ninguna función que no sea la requerida para la ejecución segura del
mismo.

Restricciones para el ingreso en la cabina:

• La puerta de la cabina de mando solamente puede permanecer abierta en tierra,
pudiendo permitir el ingreso de pasajeros a discreción del Capitán o Piloto al Mando. Sin
embargo, antes de iniciar las tareas correspondientes a la lista de chequeo pre-vuelo se
debe cerrar la puerta de la cabina de mando. Adicionalmente las regulaciones emanadas
por la Autoridad Aeronáutica (RAV 121 Sección 121.257), exigen que dicha puerta esté
cerrada durante el vuelo, restringiendo su acceso a los tripulantes de cabina y solo por
requisitos de seguridad, de emergencia o de servicio.
• Los inspectores de la Autoridad Aeronáutica y los pilotos miembros de tripulaciones de
AEROPOSTAL que soliciten entrar en la cabina de mando, requerirán de la participación
previa al Capitán de la aeronave.
• Queda expresamente prohibido la ingestión de bebidas alcohólicas por parte de
personas que se encuentren en la cabina de mando durante el vuelo o con anterioridad
inmediata a este.
• No está permitido el ingreso de ninguna persona durante ninguna fase del vuelo excepto
aquellos autorizados en el punto 4.1.2 de este Capítulo. Las reglas seguidamente
transcritas deberán ser observadas y aplicadas por el Piloto al Mando y su tripulación:

- Ningún miembro de la tripulación de mando, ejecutará durante las fases críticas del
vuelo, tareas distintas de aquellas requeridas para la operación segura de la aeronave.

- Los tripulantes no podrán durante las fases criticas del vuelo realizar actividades que
puedan distraerlo o interferir con la ejecución de sus deberes, por lo tanto, durante esas
fases no se debe comer, conversar o leer publicaciones ajenas al vuelo.

- Para los efectos señalados, se entiende por “fases críticas de vuelo” las operaciones
de taxeo, despegue, aterrizaje, y cualquier otra operación que se realice por debajo de
los 10.000 pies de altura.

SOLO SE PERMITE INTERRUMPIR LA CABINA ESTERIL EN CASO DE UNA

EMERGENCIA O POR LA NECESIDAD DE TRANSMITIR INFORMACION QUE
AFECTE LA SEGURIDAD DEL VUELO.

Basado en lo anterior, el Jefe de Cabina debe notificarle al Comandante la cantidad de

pasajeros y la confirmación de “cabina lista para el vuelo”, antes de cerrar puertas, una
vez recibido el despacho por parte de Tráfico.
• Importancia del Briefing.
El “briefing” es un término que describe una breve reunión informativa y de preparación
que las tripulaciones de vuelo mantienen antes del inicio de un vuelo, así como en
diferentes fases del vuelo mismo.

El objetivo del “briefing” es doble: conseguir, por un lado, una operación segura, eficaz
y de calidad y, por otro, facilitar la integración y cohesión de la tripulación como equipo
de trabajo.

En el “briefing” se informa de las circunstancias específicas del vuelo a realizar, se

reparten puestos y tareas, se dan pautas e instrucciones y se recuerda la normativa y los
procedimientos aplicables en materia de seguridad, salvamento y servicio a bordo.

• Investigación de incidentes y accidentes aéreos.

 El único objetivo de la investigación de accidentes en virtud del Anexo 13, es
generar datos e información sobre seguridad operacional para ayudar a prevenir
accidentes e incidentes semejantes en el futuro.
 El propósito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad.

• Informe de accidente de aviación. Contenido y propósito.

En virtud del Anexo 13, se prevé que el Estado que lleva a cabo la investigación de un
accidente o incidente elabore un informe preliminar en un plazo de 30 días a partir del
accidente. El informe preliminar puede ser público o confidencial, a discreción del Estado
a cargo de la investigación, al que también se alienta a elaborar y poner a disposición
del público un informe final en un plazo de 12 meses a partir del accidente.

• Los riesgos y su clasificación.

Es la probabilidad, posibilidad y gravedad predichas de las consecuencias o los
resultados de un peligro. Los riesgos se clasifican según su tolerabilidad en:
Inaceptables, Tolerables y Aceptables

 El riesgo es inaceptable a cualquier nivel.

 El riesgo es tolerable basado en la mitigación. Se requiere un análisis de
costo/beneficio.
 El riesgo es aceptable tal como existe.

• Notificación de riesgos.
Una vez identificados los peligros se procede a realizar el análisis de riesgo por parte de
los delegados de seguridad operacional mediante una matriz de riesgo que permita la
evaluación de la probabilidad y severidad del peligro, así como determinar el nivel de
riesgo el cual puede ser tolerable o no dentro de la empresa para en los se utilizara la
siguiente matriz de evaluación y tolerabilidad de riesgo de seguridad operacional.

• Evaluación del riesgo.

Evaluación y mitigación del riesgo de seguridad operacional y Garantía de seguridad
operacional:
 • Supervisión y medición de la eficacia de la seguridad operacional.
• Gestión de cambio.
• Mejora continua del SMS.
• Promoción de seguridad operacional.
• Instrucción y educación.
• Comunicación de la seguridad operacional.

2. SIGNIFICADO DE LOS FACTORES HUMANOS.

• Historia sobre los factores humanos.

Reseña Histórica de los Factores Humanos.

Una serie de accidentes ocurridos en la aviación en la década de 1970, así como la alta
incidencia de casos en que tales desastres fueran debidos al error humano, provocaron
la implantación de los programas de entrenamiento en CRM. Dos de aquellos accidentes
aéreos, ocurridos a finales de los años 70, fueron los siguientes:
El primer accidente más mortífero en la historia de la aviación ocurrió el 27 de marzo de
1977 con la colisión de dos 747 en la pista de Tenerife que resultó en 583 muertes. Una
falla en la comunicación entre un KLM 747, la torre del aeropuerto y un Pan AM 747 fue
el principal culpable.
El 28 de diciembre de 1978, ocurre el segundo accidente aéreo cuando un DC8 con 189
personas a bordo, al final del aeropuerto de Portland bajó el tren. Hubo un fuerte estallido
y el avión giró cuando un cilindro del tren de aterrizaje principal falló y permitió que el tren
cayera libremente en su lugar. La fuerza de la caída libre destruyó el micro interruptor
que indica que el equipo, es decir, el tren de aterrizaje esta abajo.
Diez personas fallecieron y muchas más resultaron gravemente heridas, pero no hubo
fuego. El mantenimiento jugó un papel en esto, ya que, en la última revisión del
engranaje, reemplazaron los sellos en el cilindro, pero no quitaron la tuerca que sujetaba
el pistón a la varilla que lo conectaba al engranaje. Había una corrosión severa debajo
de esa tuerca que permitió que la varilla se soltara del pistón y cayera libremente el
engranaje pesado.
Entonces ya la N.A.S.A., pionera en el estudio de los factores humanos en la aeronáutica
y astronáutica, inició su programa en factores humanos para la seguridad aérea en 1973
(Marshall, 2010). Desde su Ames Research Center (Moffett Field, CA) los investigadores,
Charles K. Billings y John K. Lauber, y el piloto de pruebas, George E. Cooper,
comenzaron a investigar preguntando directamente a los pilotos que se habían visto
involucrados en algún accidente, intentando obtener así información detallada de su
versión de los acontecimientos.
El objetivo era elaborar un programa de investigación encaminado a analizar los errores
humanos que podían estar detrás de los accidentes e identificar aquellos factores que
estaban presentes en los denominados accidentes por “error del piloto” (Alkov, 1989).

• Evolución del estudio del factor humano en la aviación.

 La evolución del CRM en la industria aeronáutica puede resumirse en seis etapas
o generaciones.
 El objetivo es mostrar las características y el enfoque de cada una de las
generaciones del Cockpit Resource Management y su evolución hacia el Crew
Resource management.
1era Generación. 2da Generación. 3era Generación.
-Sistema integral para -Cockpit a Crew Resource -Teniendo en cuenta los
mejorar el desempeño de Management (Administración problemas que tienen los
la tripulación. de Recursos de la aspectos de la cultura
-Enfoque operacional Tripulación). organizacional, que
para mejorar la -Constitución de equipos de afectan la seguridad.
seguridad. trabajo, estrategias de -Método de
-Estudio sobre como las briefing, conciencia entrenamiento donde el
actitudes y situacional y manejo del enfoque no está en el
comportamientos afectan estrés. individuo, sino en el
la seguridad. -Además, se agregaron equipo.
módulos sobre toma de -Entrenamiento activo.
decisiones y ruptura de la
cadena del error.
4ta Generación. 5ta Generación. 6ta Generación.
-El entrenamiento integral -Se enfocó en la -Esta generación admite
en CRM se convirtió en un administración del error e hizo que el enfoque que la
requerimiento obligatorio. énfasis en resolver las quinta generación tiene
-Crear análisis detallados deficiencias reportadas en las en el error del piloto es
de requisitos de generaciones anteriores. adecuado, pero también
entrenamiento para cada -Introducir y enfatizar el reconoce que la
tipo de avión. concepto de gestión del error: tripulación no tiene que
-Desarrollar programas administrar y vivir con el error lidiar solo con el error
para hacer frente a los humano. dentro de la cabina sino
factores humanos en -Partir de que el error humano también con amenazas a
cada etapa de es ubicuo, inevitable y es una la seguridad procedentes
entrenamiento. fuente invaluable de del ambiente de trabajo
información. como un todo.
-Evitar el error, atrapar el error
antes de cometerlo y mitigar
las consecuencias del error.
• Base legal y referencia documental.
A. Anexos de la OACI y algunos Documentos:
Los Factores Humanos han sido citados como causa recurrente de diversos accidentes
de aviación. Por ello, la industria reconoció la necesidad de capacitar al personal
operacional sobre estos temas, desarrollándose diversos métodos y programas de
instrucción. En este contexto, OACI estableció el requisito de capacitación en Factores
Humanos para el otorgamiento de licencias que figuraban en el Anexo 1 (1989), y
posteriormente en el Anexo 6 (1995) y el Anexo 13 (1994).
Documento Técnico de la OACI 9683 “Manual de Instrucción sobre Factores
Humanos”.
Este manual es esencialmente una recopilación editada de la serie de compendios de la
OACI sobre los factores humanos. Está destinado al personal principal de capacitación
operacional y de seguridad de vuelo de la industria y los órganos normativos.
Documento 10151 OACI 1er edición 2021:
Este manual destaca la importancia de integrar las consideraciones de desempeño
humano (HP) en el desarrollo de las normas y métodos recomendados (SARPS) de la
OACI y en las actividades reglamentarias conexas de los Estados.
Además, es compatible estos reguladores para facilitar que las personas en el sistema
de aviación hagan lo correcto y eviten consecuencias de seguridad. Los reguladores
hacen esto a través del desarrollo de material regulatorio apropiado, evaluando,
aceptando y aprobando, y mediante la vigilancia continua de cómo los proveedores de
servicios cumplen con los requisitos reglamentarios.
B. Ley de la Aeronáutica Civil:
Rav. 121 sección 121.172, adiestramiento en gestión de los recursos de la tripulación
(CRM/DRM), para tripulantes y despachadores.
El titular de un Certificado de Explotador de Servicio Publico Transporte Aéreo no podrá
utilizar persona alguna como tripulante de vuelo, tripulantes de cabina o despachador
(DV) a menos que hayan completado un adiestramiento inicial de gestión de los recursos
de la tripulación (CRM) aprobado o para despachadores (DRM), como sea aplicable, con
el titular de un certificado.
a) La instrucción se repetirá periódicamente cada año.
b) La instrucción inicial y el entrenamiento periódico deben:
i. Ser impartidos por instructores calificados en gestión de los recursos, quienes
podrán ser asistidos por especialistas con el propósito de desarrollar aéreas
especifica; y
 ii. Ser dictados de acuerdo con los currículos establecidos en los programas de
instrucción para los miembros de la tripulación de vuelo, miembros de la
tripulación de cabina y despachadores.
• Definiciones sobre Factores Humanos.
“Los factores humanos se refieren a las personas en sus situaciones de vida y de trabajo;
a su relación con las máquinas, con los procedimientos y con los ambientes que los
rodean; y se refieren también a sus relaciones con los demás.” En aeronáutica, su
objetivo es aumentar la seguridad operacional y eficiencia del sistema.
*Fuente: Doc. OACI 9683 – AN/950 MANUAL DE INSTRUCCIÓN SOBRE FACTORES HUMANOS (1998).

Es un campo de estudio multidisciplinario, cuyo objetivo es optimizar el desempeño

humano y reducir errores humanos. Incorpora los métodos y principios de diversas ramas
del conocimiento, incluyendo entre otras la fisiología, medicina, ingeniería, psicología,
sociología, etc. Es una ciencia aplicada que estudia a las personas en interacción con su
ambiente de trabajo. Abarca variables que influyen en el rendimiento individual y de
grupo.
*Fuente: Federal Aviation Administration [FAA].

• Disciplinas en los factores humanos.

Los factores humanos (HF) abarcan conocimiento de una variedad de disciplinas que
apoyan al ser humano rendimiento (HP) a través de la diseño y evaluación de equipos,
ambientes y trabajo, con el fin de mejorar el rendimiento del sistema.
Es una Filosofía Interdisciplinaria dedicada al estudio, comprensión de las capacidades,
y limitaciones de los seres humanos. Los factores humanos exigen un abordaje
multidisciplinario por su objeto de estudio, por ejemplo, se puede estudiar desde la
ingeniería, psicología, fisiología, medicina, sociología y antropometría.
 Psicología: permite comprender cómo se toman las decisiones.
 Fisiología: consiste en la observación del cambio de las sensaciones que ocurren
durante el vuelo.
 Antropometría y Biomecánica: analiza las medidas y movimientos del cuerpo en
una cabina de vuelo.
 Medicina: previene las enfermedades que pueden impactar a un piloto.
Las anteriores disciplinas permiten el estudio de los factores humanos para comprender
sus actuaciones y los momentos en que algunas alteraciones en su comportamiento
pueden afectar el desempeño causando una falla en el sistema y como consecuencia
causando un accidente o incidente.
• Los factores humanos y la ergonomía.
La ergonomía, es la disciplina aplicada que tiene como objetivo adaptar el trabajo o las
condiciones laborales de los trabajadores con la finalidad de optimizar su bienestar y el
rendimiento global del sistema.
La ergonomía y factores humanos es una disciplina científica cuyo objetivo principal
es investigar las interacciones de los humanos con los elementos de los sistemas con la
finalidad de mejorar el bienestar de los usuarios, así como optimizar el desempeño de
los sistemas.

• El modelo SHELL. Modelo conceptual para el estudio del factor humano.

Modelos de Análisis de los Factores Humanos: Es un campo de estudio de naturaleza

aplicada, ocupándose esencialmente de resolver problemas prácticos en el mundo real.
Los modelos fundamentales de análisis son:
MODELO SHELL.
EL MODELO SHEL(L): Analiza la interacción entre el ser humano o “L” central, y su
entorno operacional (S-H-E-L).

H
S L E
L
 S = Software (soporte lógico): recursos no materiales relevantes para la
operación; reglamentación, manuales, procedimientos, listas de chequeo,
sistemas de señalización, etc.
 H = Hardware (equipo): estructura física del ámbito de trabajo; equipos,
herramientas y maquinarias.
 E = Environment (ambiente): condiciones internas y externas del entorno de
trabajo.
 L = Liveware (elemento humano): otras personas con las que interactúo en mi
lugar de trabajo.
 L = Liveware (central): yo.
Fuente: Hawkins, F. (1987).

El modelo SHELL es utilizado para entender la interacción múltiple que se da entre los
distintos participantes que hacen posible que se llegue a un nivel aceptable en la gestión
de la seguridad operacional.
El que los bloques (interfaz) de éste modelo encajen o no, reviste tanta importancia como
las características de los propios bloques. El hecho de que no encajen puede dar lugar
a errores humanos.
 MODELO DE REASON.

El Profesor James Reason,

proporcionó un medio para
comprender cómo la aviación (o
cualquier otro sistema de
producción) funciona con éxito o se
dirige al fracaso. Este modelo de
análisis, es también conocido como
modelo del queso suizo.
Con arreglo a este modelo, los
accidentes se producen cuando
cierto número de factores permiten
que ocurran siendo cada uno de ellos
necesario, pero en sí no suficiente
para quebrar las defensas del
sistema.

Debido a que los sistemas complejos como la aviación están extremadamente bien
defendidos por capas de defensas profundas, las fallas en un punto único rara vez tienen
consecuencias en el sistema aeronáutico.

• Factor humano, el más vulnerable de los componentes del sistema.

Los factores humanos se ocupan de diversos elementos del sistema aeronáutico que
incluye: comportamiento y desempeño humano, toma de decisiones, diseño de mandos
y presentaciones, ergonomía de cabina, comunicaciones, mapas, cartas y
documentación; así como el perfeccionamiento y formación del personal.
Los factores humanos trabajan por alcanzar un comportamiento óptimo de las personas
mediante la aplicación sistemática de las ciencias humanas cuyo objetivo es la seguridad
y la eficacia.
Una correcta combinación entre el hombre y la máquina deberá dar respuesta a los
siguientes indicadores:
 Eficiencia: permite obtener resultados sin dificultad o esfuerzo excesivo por parte
del operador.
 Seguridad Operacional: "minimizar los riesgos".
 Comodidad y aceptabilidad: adaptación y flexibilidad en el desempeño laboral.
• Entrenamiento en factores humanos.
 Para qué estudiamos Factores Humanos: Para administrar el error humano mediante
el conocimiento de factores que intervienen en el performance de: pilotos tripulantes
de cabina controlador de tránsito aéreo, mecánicos aeronáuticos, despachadores de
vuelo, todo aquel personal aeronáutico ligado a la seguridad operacional.
 Para administrar el error humano mediante el conocimiento de factores que
intervienen en el performance del personal aeronáutico como lo son: fatiga, estrés,
perturbaciones del sueño y riesgos psicosociales.

• Fatiga.
Fatiga es el deterioro del rendimiento humano, como consecuencia de varios factores,
incluyendo falta de sueño y exceso de trabajo físico y/o mental.

¿Cómo afecta la fatiga?

 Disminuye la actividad motora.
 Disminuye el tiempo de reacción, la persona se vuelve más lenta.
 Alteración en las sumatoria de dígitos.
 Dificultad para asimilar documentos.
 Incapacidad para ejecutar nuevas tareas.

La fatiga en aviación se da por:

 Desincronización.
 Exceso de trabajo físico.
 Exceso de trabajo mental.
 Sobrecargas de trabajo.
 Mal tiempo-demoras.
 Problemas de mantenimiento.
 Nutrición deficiente.

Signos de alarma para fatiga:

 Ojos rojos, dificultad para enfocar.
 Movimientos involuntarios de cabeza.
 Micro sueños.
 Desordenes en las ideas.
 Memoria a corto plazo con lagunas.
 Errores en rutinas frecuentes.
 Disminución de la precisión.

Medidas contra la fatiga:

 Ingerir alimentos ricos en proteínas (Carne-pollo-pescado-huevo), evitar grasas y
carbohidratos.
 Tomar agua en abundantes cantidades.
 Alternar las tareas sencillas.
 Mantener temperatura adecuada y ambiente de trabajo.
 Moverse, estirarse, realizar ejercicios de estiramiento.
 Ajustarse gradualmente a la nueva zona horaria.
 Informar que se encuentra fatigado.

• Estrés.
 Sobrecarga de tensión emocional, mental o física, que sobrepasa la capacidad del
individuo y altera en forma negativa su desempeño normal. Es una respuesta
inespecífica de nuestro organismo a las exigencias de un medio, las cuales requieren
un cambio, ajuste o adaptación, tanto física como psicológica ha dicho medio.
 El estrés puede afectar positiva o negativamente nuestro modo de sentir y la
capacidad para realizar tareas o enfrentar determinadas situaciones.
 El estrés siempre se presenta en varios grados, nunca se elimina por completo.

• El Sueño y sus perturbaciones.

El Sueño.
La melatonina es una hormona producida por la glándula pineal, que tiene el tamaño
de un guisante y que se encuentra situada en el centro del cerebro. La secreción de
melatonina se produce durante la noche como respuesta a la oscuridad. Alcanza un
máximo en la mitad de la noche y disminuye hasta la mañana.

La producción de melatonina disminuye con la edad. Cuando el hombre envejece, la

glándula pineal se calcifica y produce cada vez menos melatonina.

Perturbaciones del Sueño.

 Estrés, angustia, depresión, deudas, dificultades de pareja, duelo.
 Estrés auto impuesto, alcohol, cafeína, Nicotina.
 Horarios irregulares de trabajo.
 Factores físicos: Embarazo, artritis, síndrome premenstrual, asma, menopausia.
 Mujeres 40% y hombres 30%.
 Factores del medio ambiente: Ruidos, vibración, ruidos blancos (aquellos que ayudan
a conciliar el sueño como el televisor encendido), temperatura, vibración, fuerzas
gravitacionales, radiaciones electromagnéticas.

Higiene del sueño.

 Evitar cafeína, nicotina y alcohol en las tardes.
 Evitar las siestas diurnas.
 Usar la cama para sexo y sueño.
 Practique ejercicio.
 Programe el cerebro para dormir 8 horas.
 Si no puede conciliar el sueño inicie una actividad relajante: meditación. visualización
de paisajes con los cuales se identifique.

• Error humano.
El error humano no ocurre solamente de manera directa o evidente, en muchas
ocasiones es de forma indirecta y aleatoria.
De acuerdo con el documento 9859 (p 4‐18) sobre la seguridad operacional, el error
humano se cita como: “Una causa o factor que contribuye en la mayoría de los sucesos
de aviación. Demasiado a menudo, personal competente comete errores, aunque
claramente nadie había planeado tener un accidente.
En el contexto del SMS y SSP, se espera que los seres humanos comentan errores sin
importar el nivel de tecnología usado, el nivel de capacitación o la existencia de
reglamentos, procesos y procedimientos.
La meta del SMS y SSP es establecer y mantener defensas para reducir la posibilidad
de errores, igualmente reducir las consecuencias de los errores que ocurran.
Causas y Factores del Error Humano:
Causas del Error Humano:
 Estar bajo los efectos de alcohol o estupefacientes.
 Estar bajo los efectos de medicamentos psicotrópicos.
 Carecer de la experiencia, formación y entrenamiento adecuado.
 Vulnerar las medidas de seguridad requeridas.
 Distracciones varias por considerar rutinaria la tarea.
 Somnolencia y Prisas.

Factores del Error Humano:

 Confusiones: son acciones que no se llevaron a cabo según lo planificado.
 Omisiones: son acciones que no se llevaron a cabo por fallas de la memoria.
 Equivocaciones: son fallas en el plan de acción no fue posible lograr el resultado
esperado.
 Estrategias de Reducción: proporcionan intervención directa para reducir o eliminar
factores que contribuyen al error.
 Estrategias de Captura: la intención es capturar el error antes que se produzca.
 Estrategias de Tolerancia: diseño de sistema para aceptar que el error se produzca
sin experimentar consecuencias graves.

Definición de Error e Infracción:

Según el Doc. 9859:
- Error, es una: “acción u omisión, tomada o no tomada por un miembro del personal de
operaciones que genera un desvió de las intenciones o expectativas”.
- Infracción o violación: “Es un acto deliberado de conducta impropia”.
Diferencia entre Error e Infracción:
Consiste en la transgresión o incumplimiento de una norma o procedimiento establecido
que puede conllevar a una falta o delito Los errores son propios de la actividad humana
y son muy distintos a las violaciones, pero ambos pueden conducir a una falla del sistema
y dar como resultado una situación peligrosa. Pero la principal diferencia consiste en la
intencionalidad. Es así, que una infracción consiste en un acto deliberado, mientras que
un error no lo es.

3. INTRODUCCIÓN A LA GESTIÓN DE LOS RECURSOS DE LA TRIPULACIÓN

• Concepto y fundamentos del C.R.M.

El CRM pretende ser un sistema integrado en los programas de instrucción, que,
ocupándose de las personas y la tripulación como equipo, trata de potenciar:

“LA SEGURIDAD, EL RENDIMIENTO Y LA EFICACIA”.

Se trata de mejorar las habilidades de las personas con el fin de optimizar los resultados
de sus acciones.

Entendemos entonces que el “CRM Factor Humano” juega un papel importante en todas
las acciones que ejecutamos a diario en nuestro entorno social y por supuesto dentro del
dinámico entorno operacional.

CRM es el efectivo uso de todos los recursos disponibles para el personal de vuelo; para:
a. Entregar una segura y eficiente operación de vuelo.
b. “Reducir el Error”
c. Evitar el Stress.
d. Incrementar la eficiencia.

• Proposito del C.R.M.

El entrenamiento de CRM se trata de trabajo de equipo, del circuito completo de la
comunicación y la toma de decisiones en el contexto de un proceso. El entrenamiento
CRM es también una estrategia de equipo.

• Esferas fundamentales del C.R.M.

o Comunicaciones.
Es la acción consiente de intercambiar información entre dos o más participantes con el
fin de transmitir recibir información u opiniones distintas.

Tipos de comunicaciones:
• Verbal: Articulación de sonidos con la voz a través de las palabras.
• Escrita: Utilización de símbolos preestablecidos.
• Gestual: Utilización del lenguaje corporal (gestos, movimientos de las manos,
postura, etc.)

Desarrollar habilidades básicas en la comunicación:

 Normas del buen oyente.
 Administrar adecuadamente el tono de voz, volumen y velocidad.
 Utilizar lenguaje conciso, claro y con términos adecuados.
 Realizar trabajo basado en hechos y no en suposiciones.
  NO ASUMIR.
 Escuchar activamente. (Preguntar constantemente).
 Objetivo común.
 Integración armónica de funciones y responsabilidades.
 Habilidades y capacidades especiales.
 Actividades coordinadas.

o Distribución de la carga de trabajo.

La Carga de trabajo, es como la cantidad o la intensidad del esfuerzo involucrado en una
tarea y la secuencia de la tarea, o superposición con otras tareas.
Para hacer una gestión eficaz de la carga de trabajo es mediante la priorización de
tareas. La mayoría de las personas, normalmente comienzas su trabajo con la intención
de ser lo más productivo posible. Sin embargo, a medida que el día avanza, te encuentras
atendiendo múltiples solicitudes urgentes mientras ves cómo se agranda tu lista de
tareas. Lo que preparaste al principio para hacer siempre parece quedar a un lado.

o Conciencia situacional.
Una percepción nítida de los factores y condiciones que afectan durante un periodo de
tiempo. Sucesos que el conocimiento que el ser humano tiene de su propia existencia,
de su estado de ánimo, de sus actos, de los eventos y de las cosas, sucesos que han
pueden ocurrir.
En términos simples en la Conciencia Situacional la persona:
“Sabe lo que ocurre a su alrededor, para poder figurarse lo que debe hacer”.
Es la capacidad de dar respuesta de forma intuitiva a los siguientes planteamientos:
- ¿Qué está ocurriendo?
- ¿Porque ocurre?
- ¿Qué ocurrirá a partir de este momento?
- ¿Qué puedo hacer ahora?
Es decir: Lo que se necesita para para no ser sorprendido.

o Control de la tensión.
El desempeño de las personas es variable, nadie puede actuar en el mismo nivel todo el
tiempo, y el nivel en el que las personas pueden realizar ciertos tipos de tareas cambia
de acuerdo a diversos acontecimientos o a su entorno.
Sin embargo cambios a última hora de las ayudas a la navegación, aviones a usar,
aeropuertos y procedimientos del control de tráfico aéreo entre otras variantes pueden
afectar el correcto control de la tensión en diferentes niveles.
Por ejemplo, el desempeño de las personas puede deteriorarse cuando están enfermos,
estresados o fatigados. Sin embargo, para todas sus limitaciones, cuando están bien
apoyadas, las personas son capaces de manejar situaciones nuevas, adaptando sus
habilidades para gestionar con seguridad la operación. Es este rasgo humano de
adaptabilidad que permite que el sistema mundial de aviación funcione.

o Situación Crítica.
Es una situación de peligro inminente para la integridad de las personas o el
cumplimiento de la misión encomendada, así como la que suponga un riesgo grave e
inmediato para la unidad, donde el responsable presta sus servicios.

o Actitudes interpersonales.
Las habilidades interpersonales, también conocidas como competencias transversales o
habilidades blandas, son el conjunto de capacidades individuales y destrezas sociales
con las que cuenta una persona a la hora de interactuar con los demás propiciando
vínculos estables en un contexto determinado.

o Toma de decisiones.
Es el proceso mediante el cual se realiza una elección entre diferentes opciones o formas
posibles para resolver diferentes situaciones en la vida en diferentes contextos:
empresarial, laboral, económico, familiar, personal, social, etc. La toma de decisiones
consiste, básicamente, en elegir una opción entre las disponibles, a los efectos de
resolver un problema actual o potencial.
Tipos de decisiones:
 Decisiones proactivas: aquellas que se toman anticipando los cambios.
 Decisiones reactivas: aquellas que se toman reaccionando ante el cambio.
 Decisiones pasivas: aquellas que se toman negando los cambios, o no se toman.

• Liderazgo.
El Liderazgo es el conjunto de habilidades gerenciales o directivas que un individuo tiene
para influir en la forma de ser y actuar de las personas o en un grupo de trabajo
determinado. Es la capacidad que tiene una persona de influir, motivar, organizar y llevar
a cabo acciones para lograr sus fines y objetivos.
Tipos de liderazgo:
 Líder Democrático: permite al grupo opinar y tomar parte en las decisiones.
 Líder liberal: generalmente es una figura pasiva que permite que los subordinados
tengan el control de lo que se está haciendo.
 Líder autoritario: caracterizado por no consultar al grupo antes de tomar una decisión.
4. ACCIDENTES DE AVIACIÓN.

• Discusión y análisis de accidentes e incidentes previos de la aviación.

Análisis de Ejemplos de Error y Violación.

CASO: Accidente Aéreo Vuelo de Santa Barbara Airlines 518, Mérida Venezuela, 21 de
febrero 2008.
El vuelo 518 de Santa Bárbara Airlines servía la ruta Mérida-Caracas, en Venezuela,
cuando se accidentó fatalmente el 21 de febrero de 2008, en las montañas andinas que
rodean la ciudad de Mérida pocos minutos después del despegue, dejando una perdida
humana de 46 personas, de los cuales 43 eran pasajeros y 03 eran miembros de la
tripulación.
Causas del Accidente: Error y Violación.
 Debido a la aproximación del vuelo de Avior y que comprometía la salida a la hora
estipulada del Vuelo de Santa Bárbara, el piloto Aldino Garanito y el copiloto Dennis
Ferreira apresuraron su rodaje a pista, sin cumplir con los tres minutos reglamentarios
de espera que indica el fabricante del avión para que los equipos de la aeronave se
acoplen desde el momento del encendido.
 Al no estar acoplados los equipos, los giróscopos de la aeronave no emitían ninguna
información digital, lo que para los pilotos significaba salir a oscuras tal y como lo
reveló la caja de voz.
 La ruta utilizada por el Vuelo 518 y el vuelo de Avior no era la ruta autorizada por el
Instituto Nacional de Aeronáutica Civil para ir del Aeropuerto de Mérida a Maiquetía.
 Una vez que despegaron, los pilotos decidieron dejar al avión de Avior volar pegado
a la cordillera sur (Sierra Nevada), para que pudiese aterrizar, mientras que el avión
de Santa Bárbara voló pegado a la cordillera norte (Cara del Indio).
 Una vez en el aire, comenzaron el viraje a la derecha muy cerca de la cordillera norte,
y al no tener los giróscopos aún funcionando, se encontraron posiblemente con una
nube que los desorientó espacialmente, lo que los llevó a colisionar contra la
montaña.

¡GRACIAS POR SU PARTICIPACION,

BIENVENIDOS AL SISTEMA DE AVIACION!