Anestesia local:

Agentes, Técnicas,
y iones Compl icat

Orrett E. Ogle, DDS una , * , Ghazal Mahjoubi, DMD segundo , C

PALABRAS CLAVE

Anestesia local Anestésicos tópicos

Técnicas de alergia a Caín para anestesia dental

La anestesia local es un bloqueo reversible de la conducción nerviosa en un área circunscrita que produce pérdida de
sensibilidad. Los agentes químicos utilizados para producir la anestesia local estabilizan las membranas neuronales
inhibiendo los flujos iónicos necesarios para la propagación de los impulsos neurales. Los anestésicos actuales son
seguros, efectivos y se pueden administrar con una irritación insignificante de los tejidos blandos y una mínima
preocupación por las reacciones alérgicas. De hecho, ningún aspecto de la cirugía bucal en el consultorio es tan
importante como un buen control del dolor. La excelente anestesia local permite al cirujano dental realizar el
procedimiento quirúrgico necesario de una manera cuidadosa y sin prisas que será menos estresante tanto para el
operador como para el paciente. El logro de una buena anestesia local requiere el conocimiento de los agentes que se
utilizan, la neuroanatomía involucrada y la adherencia a buenas técnicas.

Este artículo revisa los agentes anestésicos locales ampliamente utilizados y las técnicas comunes para obtener
anestesia local, y también analiza algunas complicaciones frecuentes.

AGENTES
Anestésicos tópicos

Los anestésicos tópicos son sustancias que pueden causar anestesia superficial de la piel o las mucosas. En odontología,
estos agentes se utilizan para anestesiar temporalmente el nervio diminuto.

Los autores no tienen nada que revelar.

una Cirugía oral y maxilofacial, Departamento de Odontología, Woodhull Medical and Mental Health Center, 760 Broadway, Brooklyn,

NY 11206, EE. UU.

Departamento de Odontología, Woodhull Medical and Mental Health Center, 760 Broadway, Room 2C: 320, Brooklyn, NY
segundo

11206, EE. UU.

C Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Woodhull Medical and Mental Health Center, 760 Broadway, Room 2C: 320,

Brooklyn, NY 11206, EE. UU.

* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: orrett.ogle@woodhullhc.nychhc.org

Dent Clin N Am 56 (2012) 133–148 doi: 10.1016

/ j.cden.2011.08.003 dental.theclinics.com
0011-8532 / 12 / $ - ver el documento preliminar 2012 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
134 Ogle y Mahjoubi

terminaciones ubicadas en las superficies de la mucosa oral, con el objetivo de reducir las molestias de las inyecciones
dentales y otros procedimientos mínimamente invasivos. Los agentes se suministran en varias formas (geles,
ungüentos, aerosoles y soluciones) y se pueden obtener en sabores como fresa, menta, cereza, plátano y goma de
mascar. Las concentraciones de las soluciones anestésicas tópicas son más altas que las de los anestésicos
inyectables, pero tardan más en alcanzar el efecto completo en comparación con los anestésicos inyectables. En
general, se requieren de 1 a 5 minutos de tiempo de contacto para que los anestésicos tópicos alcancen su máxima
eficacia (hasta 2–3 mm de la superficie), por lo que se requiere paciencia por parte del dentista. Para una máxima
eficacia, el área de la mucosa donde se colocará el anestésico tópico debe estar seca.

La mayoría de los anestésicos tópicos más utilizados utilizan benzocaína al 20% en forma de gel o líquido. La
benzocaína al 20% prácticamente no tiene absorción sistémica. Los anestésicos tópicos compuestos se utilizan para
aliviar el dolor y la incomodidad en procedimientos mínimamente invasivos o no invasivos (aplicación de bandas de
ortodoncia, alisado radicular y raspado). Estos agentes combinados no están ni regulados ni no regulados por la
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). 1 Los estudios han demostrado que los productos
anestésicos tópicos combinados son considerablemente más eficaces que la benzocaína tópica cuando se utiliza como
único anestésico. Un anestésico tópico combinado ampliamente utilizado es One Touch (Hager Worldwide, Inc, Odessa,
FL, EE. UU.), Que se compone de 18% de benzocaína y 15% de tetracaína.

Benzocaína
La benzocaína es uno de los anestésicos locales éster (el éster etílico de pag- ácido aminobenzoico [PABA]) y es poco
soluble en agua. Se absorbe mal en el sistema cardiovascular y permanecerá en el lugar de aplicación, lo que le
confiere una acción de larga duración. En comparación con los anestésicos de amida, los anestésicos de éster son más
alergénicos debido a la estructura de PABA. La benzocaína está disponible en 5 formas diferentes: aerosol, gel, parche
de gel, pomada y solución. Estas diferentes formas se pueden utilizar para diferentes casos. Por ejemplo, se puede usar
aerosol para administrar anestesia palatina para disminuir el reflejo nauseoso en pacientes durante las impresiones; las
formas de gel se pueden usar antes de la aplicación de la inyección de anestésico local para minimizar la incomodidad
de la inyección; y los ungüentos y las soluciones se utilizan generalmente para brindar comodidad en los casos en que
un paciente tiene úlcera aftosa oral.

La benzocaína es una causa bien conocida de metahemoglobinemia y nunca debe usarse en pacientes que hayan
tenido metahemoglobinemia en el pasado o en niños de 2 años o menos. Debido a que la mayoría de las preparaciones
dentales se utilizan en una concentración del 20%, no será difícil administrar una dosis suficiente para causar este
problema. La metahemoglobinemia puede ocurrir después de una sola aplicación o incluso después de que el paciente
haya tenido varias aplicaciones sin incidentes. Los signos y síntomas pueden ocurrir en cuestión de minutos o hasta 2
horas después del uso de benzocaine topical en la boca o si se rocía en la garganta para evitar náuseas. La FDA aún
mantiene la notificación a los profesionales de la salud y a los pacientes de que todavía se informa de la
metahemoglobinemia asociada con los productos con benzocaína y que puede ser un efecto adverso grave y
potencialmente fatal. 2

Anestésicos tópicos combinados

La composición es el proceso mediante el cual se combinan los medicamentos o se alteran los ingredientes para crear
un medicamento hecho a medida. En el caso de los anestésicos tópicos, el objetivo es producir un anestésico tópico
potente que pueda utilizarse para procedimientos de dolor mínimo o moderado. Estas preparaciones contienen
concentraciones más altas de anestésicos tópicos, lo que las hace más fuertes y capaces de mantener su eficacia
durante más tiempo después de la aplicación. Los anestésicos tópicos compuestos se utilizan en niños por pediatría.
 Anestesia local 135

tabla 1
Anestésicos tópicos

Nombre comercial Composición y forma Sabor

CaineTips Hisopos desechables envueltos individualmente Con sabor a cereza

precargado con 20% de benzocaína

Comfortcaine 20% de benzocaína Disponible en 6 sabores

Gingicaína 20% de benzocaína Disponible en 7 sabores

Huracán Benzocaína al 20% en gel y formulaciones líquidas El gel está disponible en 4 sabores
y liquido en 2 sabores

LolliCaine Gel de benzocaína al 20% en una limpieza de un solo uso Disponible en 3 sabores
aplicador de hisopo

Topex 20% de benzocaína Disponible en 7 sabores

Cetacaína Benzocaína 14%, aminobenzoato 2% y

tetracaína 2%. Rociar

Un toque 18% de benzocaína y 15% de tetracaína en forma de gel Disponible en 5 sabores

Profundo Tetracaína, lidocaína y prilocaína en forma de gel

dentistas para procedimientos de restauración, periodoncistas e higienistas para procedimientos de raspado y alisado
radicular y ortodoncistas para la colocación de dispositivos de anclaje temporal de ortodoncia.

Estas preparaciones combinadas de anestésicos locales se denominan comúnmente mezclas eutécticas de

anestesia local (EMLA). Cuando se mezclan en ciertas proporciones, forman una "mezcla eutéctica" en la que el punto
de fusión de la mezcla es menor que el punto de fusión de los componentes individuales. Esta combinación permite
que la mezcla esté más en un estado líquido que permitirá que los agentes se absorban mejor a través de la mucosa
oral. En 2004, la FDA aprobó un producto EMLA llamado Oraqix para uso en odontología. Oraqix (Dentsply
Pharmaceutical, Filadelfia, PA, EE. UU.) Es un gel que se puede insertar en el surco gingival para producir suficiente
anestesia para permitir procedimientos de limpieza profunda como el raspado y el alisado radicular. Dos anestésicos
tópicos compuestos utilizados durante la colocación de aparatos de ortodoncia son TAC 20% Gel anestésico alternativo
(tetracaína 4%, fenilefrina 2% y lidocaína 20%; Professional Arts Pharmacy, Lafayette, LA, EE. UU.) Y Profound
(lidocaína al 10%, prilocaína al 10% y tetracaína al 40%; Stevens Pharmacy 1 Compounding, Costa Mesa, CA, EE.
UU.).

tabla 1 da una lista más completa de agentes anestésicos tópicos.

Hasta la fecha, no se han reportado muchos problemas con estos agentes y parecen ser relativamente seguros. Las
reacciones adversas más comunes parecen ser la irritación de los tejidos (generalmente después de una aplicación
prolongada) y las alteraciones transitorias del gusto. Se desconoce la dosis máxima recomendada de estos anestésicos
tópicos, pero se cree que tienen un índice terapéutico bajo. Debido a que algunos pueden contener varios anestésicos
activos, que a menudo resultan en una mezcla de ésteres y amidas, pueden presentar el riesgo de reacciones
alérgicas. Los anestésicos de tipo éster (benzocaína, tetracaína) están contraindicados en pacientes con alergia a
PABA o actividad pseudocolinesterasa atípica. La tetracaína se asocia con una mayor incidencia de reacciones
alérgicas que otros anestésicos locales.

Anestésicos inyectables

Lidocaína
El clorhidrato de lidocaína (HCl) es el primer tipo de anestésico local amino amida y se ha utilizado durante más de 60
años. Se considera el prototipo de los anestésicos locales amida y es muy familiar para los dentistas ( Tabla 2 ). Como
anestésico local, lidocaína
136 Ogle y Mahjoubi

Tabla 2
Anestésicos locales inyectables

Acción corta Actuación intermedia Actuacion larga

Lidocaína al 2% 30 a 45 min Mepivicaína 3% 90-120 min Prilocaína Bupivacaína al 0,5% con

4% (bloqueo nervioso) epinefrina 1: 200.000
120–240 min 240–720 min
Prilocaína 4% (infiltración)
60-120 min
Articaína 4% con epinefrina
1: 200.000 180–240 min
Mepivicaína 2% con
epinefrina 1: 200.000
120–240 min
Lidocaína 2% con
epinefrina 1: 50.000
180–300 min
Lidocaína 2% con
epinefrina 1: 100.000
180–300 min
Mepivicaína 2% con
levonordefrina 1: 20.000
180–300 min
Articaína 4% con epinefrina
1: 100.000 180–300 min
Prilocaína 4% con
epinefrina 1: 200.000
180–480 min

se caracteriza por un inicio de acción rápido y una duración intermedia de eficacia, lo que lo hace adecuado para la
infiltración y la anestesia por bloqueo nervioso, y el anestésico local “perfecto” para la odontología. La dosis máxima
recomendada de lidocaína con epinefrina es de 3,2 mg / lb o 7 mg / kg de peso corporal para pacientes adultos y no
debe exceder los 500 mg en total. La dosis de lidocaína sin epinefrina es de 2 mg / lb o 4,4 mg / kg, sin exceder los 300
mg en total. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, como con todos los anestésicos locales, la dosis dependerá del
área a anestesiar, la vascularización de los tejidos y la tolerancia individual.

La lidocaína es metabolizada por el hígado a través de oxidasas microsomales de función fija y se convierte en
monoetilglicerina y xilidina. Se excreta a través de los riñones con un 10% sin cambios y un 80% como metabolitos.
Tiene una clasificación de embarazo de B. La reacción alérgica a la lidocaína es prácticamente inexistente y no se ha
documentado. 3

Las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) son raras cuando la lidocaína se usa como anestésico local y se administra
correctamente. La mayoría de las RAM se han relacionado con técnicas de administración, principalmente inyecciones
intravasculares que provocan una exposición sistémica.
Algunas contraindicaciones para el uso de lidocaína incluyen 4 :

Bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado (sin marcapasos)

Reacción adversa grave a los anestésicos locales lidocaína o amida Tratamiento concomitante
con un agente antiarrítmico de Clase I
Enfermedad hepática severa.

Mepivicaína
La mepivicaína es otro anestésico local de la clase amida y ha estado disponible en los Estados Unidos desde 1960.
Tiene un inicio razonablemente rápido (2-3 minutos
 Anestesia local 137

después de la infiltración en el maxilar y alrededor de 5 a 8 minutos para el bloqueo del nervio alveolar inferior para un
efecto completo) y duración media de acción. La duración de la acción de la mepivacaína sin vasoconstrictor cuando se
infiltra es de aproximadamente 20 a 40 minutos y de aproximadamente 2 horas para la anestesia regional. Su vida
media es de 1,9 horas. La mepivicaína al 3% provoca una ligera vasoconstricción, y este efecto le dará una duración de
acción más prolongada, ya que el anestésico permanecerá en el lugar de la inyección. La mepivacaína al 2% con
levonordefrina o epinefrina proporciona anestesia de mayor duración. Levonordefrin es una amina simpaticomimética
que se utiliza como vasoconstrictor en anestésicos locales. Tiene una actividad farmacológica similar a la de la
epinefrina, pero es más estable. En concentraciones iguales, 5

La dosis máxima recomendada de mepivacaína es de 3,0 mg / lb o 6,6 mg / kg de peso corporal y no debe exceder
los 400 mg en un paciente adulto. En niños la dosis recomendada es de 3,0 mg / lb hasta un máximo de 5 cartuchos de
forma 2% a 3%. La dosis máxima recomendada de mepivacaína sin vasoconstrictor es de 2 mg / lb o 4,4 mg / kg, sin
exceder una dosis total de 300 mg.

Al igual que la lidocaína, el aclaramiento de la mepivacaína se debe casi en su totalidad al metabolismo hepático y
depende del flujo sanguíneo hepático y de la actividad de las enzimas metabolizadoras. Es metabolizado por oxidasas
microsomales hepáticas de función fija, hidroxilación y
NORTE- reacciones de desmetilación. La mepivicaína pertenece a la categoría C del embarazo y, por lo tanto, no debe utilizarse en
pacientes embarazadas.
Los anestésicos locales existen en forma ionizada (catiónica) y no ionizada (base). La forma no ionizada de
anestésico local puede atravesar la membrana nerviosa y surtir efecto. Durante la infección, el tejido local se vuelve
ácido y, por lo tanto, el anestésico permanece principalmente en forma catiónica (ionizada). La mepivacaína tiene un
pH más alto que la lidocaína; por lo tanto, cuando se usa en un ambiente ácido, tiene más forma de base y, por lo
tanto, atraviesa la membrana nerviosa y es más eficaz. Esta característica hace que la mepivacaína sea una buena
opción de anestésico local cuando hay infección. 6

Prilocaína
La prilocaína es otro anestésico local amida que se utiliza actualmente con mayor frecuencia para la anestesia por
infiltración en odontología. 7 Se diferencia de la lidocaína y la mepivacaína porque es una amida secundaria. La
prilocaína está disponible en dos formulaciones, prilocaína al 4% simple y prilocaína al 4% con epinefrina 1: 200.000.
La dosis recomendada de prilocaína con y sin epinefrina es de 2,7 mg / lb o 6,0 mg / kg de peso corporal para
pacientes adultos. La dosis total máxima para pacientes adultos no debe exceder los 400 mg. La prilocaína pertenece a
la categoría B del embarazo y, por lo tanto, es segura para su uso en mujeres embarazadas.

Cuando se utiliza para la anestesia por infiltración en pacientes dentales, el tiempo de aparición de prilocaína al 4% con
epinefrina 1 / 200.000 (Citanest Forte; Dentsply Pharmaceutical, York, PA, EE. UU.) Es de 2 minutos en promedio con una
duración de la anestesia de tejidos blandos de aproximadamente 2 horas. La anestesia operatoria dura hasta 45 minutos.
Cuando se utiliza para la anestesia por infiltración, la prilocaína al 4% (Citanest 4% simple) tiene un tiempo de inicio rápido
de aproximadamente 2 a 3 minutos y una duración de aproximadamente 1 a 1,5 horas para la anestesia de tejidos blandos.
La prilocaína al 4% simple tiene una duración corta para la anestesia operatoria de aproximadamente 15 minutos. Cuando se
usa para el bloqueo del nervio alveolar inferior, el tiempo de inicio de la solución Forte es de aproximadamente 2 a 4 minutos
con una duración promedio de anestesia de tejidos blandos de aproximadamente 3 horas, lo que proporciona 1,5 horas de
anestesia operatoria. La prilocaína al 4% simple requiere 5 minutos o más para que surta efecto. La duración de la anestesia
de tejidos blandos es de aproximadamente 2,5 horas, mientras que la anestesia operatoria tiene una duración de 1 a 1,5
horas. 8
138 Ogle y Mahjoubi

La prilocaína se metaboliza tanto en el hígado como en el riñón y se excreta a través del riñón, por lo que la
disfunción hepática y renal puede alterar la cinética de la prilocaína. La mayor parte se metaboliza y sólo una pequeña
fracción de prilocaína intacta se secreta en la orina. La hidrólisis de prilocaína por amidasas produce ortotoluidina y NORTE-
propilalanina. Ambos compuestos pueden sufrir hidroxilación de anillo.

En algunos pacientes, el metabolito ortotoluidina puede causar el efecto secundario inusual de la

metahemoglobinemia cuando se usan grandes dosis de prilocaína. La formación de metahemoglobina reducirá la
capacidad de transporte de oxígeno de la sangre y esto puede provocar cianosis. La dosis total de prilocaína debe
limitarse a 600 mg para eliminar la cianosis sintomática. Debido a que la prilocaína puede disminuir la capacidad de
transporte de oxígeno de la sangre, debe evitarse en pacientes con metahemoglobinemia idiopática o congénita,
anemia de células falciformes, anemia crónica e insuficiencia cardíaca o respiratoria con hipoxia. También debe
evitarse su uso en pacientes que toman acetaminofén o fenacetina, ya que ambos elevan los niveles de
metahemoglobina. 6

Articaína
La articaína es el anestésico local introducido más recientemente, aprobado por la FDA en
2000. Es un miembro de la clase de anestésicos locales de las amino amidas, pero su estructura es única entre este
grupo en el sentido de que no contiene un anillo de benceno como los demás, sino que contiene un anillo de tiofeno.
Este anillo de tiofeno aumenta su liposolubilidad, haciéndolo más eficaz para cruzar las barreras lipídicas. También
contiene un grupo éster adicional, que permite que la articaína se someta a biotransformación en el plasma (hidrólisis
por esterasa plasmática) así como en el hígado (por enzimas microsomales hepáticas). Articaine HCl está disponible al
4% con epinefrina 1: 100,000 o 1: 200,000.

La articaína tiene una toxicidad sistémica muy baja y, con su amplio rango terapéutico, puede usarse en
concentraciones más altas que otros anestésicos locales de tipo amida. Además, debido a que se hidroliza muy
rápidamente en la sangre, el riesgo de intoxicación sistémica parece ser menor que con otros anestésicos,
especialmente si se realizan inyecciones repetidas. 9 La dosis máxima recomendada de articaína HCl al 4% no debe
exceder los 7 mg / kg o 3,2 mg / lb de peso corporal. Es categoría de embarazo C y no debe usarse en pacientes
embarazadas.

La principal cualidad de la articaína que la convierte en un anestésico local atractivo es el hecho de que se difunde a través
del hueso y los tejidos blandos mejor que otros anestésicos locales. La concentración de articaína en el alvéolo de un diente
en el maxilar superior después de la extracción fue aproximadamente 100 veces mayor que en la circulación sistémica. 10 Esta
mayor capacidad de difusión a través del hueso y los tejidos blandos ha hecho que la articaína sea útil para administrar una
anestesia profunda mediante infiltración sin necesidad de bloqueo mandibular.

Se ha informado de parestesia persistente de los labios, la lengua y los tejidos bucales con el uso de articaína HCl,
con recuperación lenta, incompleta o nula. Estos eventos adversos se han informado principalmente después de
bloqueos del nervio alveolar inferior y parecen afectar con mayor frecuencia al nervio lingual. Estos informes han
provocado una controversia temprana y persistente sobre la articaína. Sin embargo, esto ya no se considera una
complicación de la articaína al 4%. En una revisión detallada de casos de parestesia debidos a bloqueos nerviosos
evaluados por el Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Universidad de California en San Francisco, Pogrel
y sus colegas 11,12 informó que el 35% de los casos involucró el uso de lidocaína y el 30% involucró el uso de articaína.
Los investigadores concluyeron que los bloqueos nerviosos pueden causar daño permanente a los nervios,
independientemente del anestésico local utilizado, y que no encontraron ninguna afectación nerviosa desproporcionada
por la articaína, pero que la articaína está asociada con este fenómeno en proporción a su uso.
 Anestesia local 139

Bupivacaína
La bupivacaína es otro tipo de anestésico local amino amida que es 4 veces más potente que la lidocaína, la mepivacaína y la
prilocaína. Tiene una duración de acción más prolongada que la lidocaína, aproximadamente de 6 a 8 horas, en comparación
con 1 a 2 horas de la lidocaína. La bupivacaína a menudo se administra después de la extracción de los terceros molares
impactados para reducir el dolor hasta 12 a 20 horas después de la cirugía. También se inyecta comúnmente en sitios de
heridas quirúrgicas para lograr un control del dolor posoperatorio a largo plazo.

La bupivacaína está disponible en concentraciones de 0.25%, 0.5% y 0.75%, ya sea simple o combinada con
epinefrina (1: 200,000). La forma al 0.25% es la concentración más utilizada en odontología. La dosis máxima
recomendada es de 0,6 mg / lb o 1,3 mg / kg para pacientes adultos, y la dosis máxima total no debe exceder los 90 mg.
La bupivacaína pertenece a la categoría C del embarazo y no debe utilizarse en pacientes embarazadas. En comparación
con otros anestésicos locales, la bupivacaína es marcadamente cardiotóxica y debe usarse con precaución en pacientes
que toman segundo- bloqueadores (p. ej., atenolol) o digoxina porque puede aumentar el riesgo de efectos secundarios
como latidos cardíacos anormales. La bupivacaína se metaboliza en el hígado por las amidasas y se excreta por los
riñones.

Epinefrina
La epinefrina o adrenalina es una amina simpaticomimética que se agrega al anestésico local para causar
vasoconstricción. Algunos de los efectos adversos del uso de anestésicos locales, como la taquicardia y el temblor, son
causados por la epinefrina. Se añade a los anestésicos locales para oponerse a los efectos vasodilatadores de los
anestésicos locales y, por tanto, aumentar su duración de acción. Además, el efecto de vasoconstricción disminuye la
absorción sistémica de los anestésicos locales y, por tanto, reduce la toxicidad sistémica. Otro propósito de agregar
epinefrina a los anestésicos locales es lograr la hemostasia en el sitio quirúrgico, ya que provoca vasoconstricción al
estimular una y segundo 2 receptores en los vasos que irrigan los músculos esqueléticos.

La acción de la epinefrina sobre segundo 1 receptores en el miocardio es para aumentar la frecuencia cardíaca y la
contractilidad. Puede desencadenar taquicardia ventricular y contracciones ventriculares prematuras, debido a la
estimulación de las células del marcapasos cardíaco. El efecto general de la epinefrina sobre el sistema cardiovascular es
aumentar la eficiencia cardíaca. La epinefrina tiene un efecto broncodilatador sobre el sistema respiratorio, debido a su
acción sobre segundo 2 receptores.

La acción de la epinefrina termina principalmente por recaptación en las terminales nerviosas adrenérgicas. El resto
de la epinefrina será inactivada por la catecol. O- metiltransferasa y monoamino oxidasa, y sólo el 1% de la epinefrina se
excreta inalterada en la orina.
Las reacciones adversas a la epinefrina incluyen palpitaciones, taquicardia, arritmia, ansiedad, dolor de cabeza,
temblor e hipertensión. Los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias suelen ser más sensibles a la
epinefrina y pueden tener episodios de angina debido al aumento de la frecuencia cardíaca. La administración de
epinefrina no causará insuficiencia cardíaca al contraer las arterias coronarias, porque las arterias coronarias solo
tienen segundo 2 receptores, que provocan vasodilatación en presencia de epinefrina. 13 Como regla general, el uso de
epinefrina en pacientes con enfermedad cardiovascular debe limitarse a 2 carpules de anestésico local con epinefrina.
Todos los pacientes con enfermedad cardiovascular y los pacientes ancianos con riesgo de enfermedad cardiovascular
deben tomarse la presión arterial antes de la administración de anestésicos locales con epinefrina.

Los pacientes con un trasplante de corazón tienen un corazón que ha sido desnervado quirúrgicamente. La pérdida de las
terminales nerviosas adrenérgicas que controlan tanto la liberación como la recaptación de epinefrina hará que un corazón
trasplantado sea más sensible a la epinefrina. Por lo tanto, en esta clase especial de pacientes se debe minimizar el uso de
epinefrina y se debe monitorear continuamente la función cardíaca para detectar cualquier cambio en el ritmo.
140 Ogle y Mahjoubi

Alergia a Caine

Cuando un paciente da un historial de ser "alérgico" a los anestésicos locales, será muy difícil para el médico
desestimar el reclamo, incluso sin la documentación adecuada. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las
verdaderas reacciones alérgicas a los anestésicos locales de uso común son raras y las reacciones adversas son más
comunes. A menudo, es difícil diferenciar entre reacciones alérgicas y adversas debido a la similitud de los síntomas, y
los médicos pueden etiquetar a los pacientes como "alérgicos" a los fármacos "-caína" incluso cuando los signos y
síntomas son compatibles con una reacción adversa.

Los anestésicos locales se agrupan, según su estructura química, en dos categorías: ésteres y amidas. Los ésteres
son derivados de paraca- ácido aminobenzoico, que se sabe que es alergénico, por lo que un cierto porcentaje de la
población presentará reacciones alérgicas a este grupo de fármacos. Las verdaderas reacciones alérgicas a las amidas
son extremadamente raras. En un estudio realizado para determinar la incidencia de una verdadera alergia a los
anestésicos locales en pacientes con un presunto historial de alergia a los anestésicos locales, los investigadores
concluyeron que "es poco probable que los antecedentes de alergia a la anestesia local sean genuinos y la alergia a los
anestésicos locales es rara". 14 Otros investigadores también han llegado a la conclusión de que una verdadera reacción
inmunológica a un anestésico local es rara y que los pacientes alérgicos a los anestésicos locales de éster pueden
tratarse con un anestésico local amida sin conservantes. 15

Cuando un paciente se presenta con antecedentes de alergia a un anestésico local, el primer paso debe ser
determinar los signos y síntomas de la reacción y tratar de determinar, mediante la historia, si podría haber sido una
reacción alérgica. También debe cuestionarse la cantidad de anestésico que se usó, ya que la reacción puede haber
sido tóxica debido a grandes cantidades de anestésico local (como se usa en la liposucción o procedimientos de
estiramiento facial extenso) o una inyección intravascular. Pregunte también si la persona se sometió a algún
procedimiento dental desde que se le informó de la alergia. Si persiste la duda, se puede enviar al paciente a un
alergólogo para que realice un desafío progresivo con soluciones diluidas y luego una inyección intradérmica sin diluir
de anestésicos locales para diagnosticar la alergia al agente.

ANATOMÍA Y TÉCNICAS RELATIVAS

La anestesia local se puede lograr mediante infiltración (anestesia de campo) o mediante anestesia de conducción (bloqueo
nervioso). Para los procedimientos quirúrgicos maxilares, en la gran mayoría de los casos, la anestesia por infiltración es
todo lo que se requiere porque la placa cortical del alvéolo del maxilar superior es casi siempre lo suficientemente delgada y
porosa para que la anestesia por infiltración sea efectiva. Los procedimientos en la mandíbula inferior a menudo requerirán
anestesia con bloqueo nervioso de los nervios alveolar inferior, lingual y bucal.

En el maxilar es la red de nervios dentro del hueso esponjoso que se anestesia, junto con las terminaciones
nerviosas en los tejidos blandos adyacentes y la mucosa del seno maxilar. Esta red es parte del plexo dental, que se
deriva de los nervios alveolares superiores. Después de la infiltración del anestésico local en el vestíbulo bucal, el
líquido anestésico se difunde uniformemente a través del hueso esponjoso del maxilar para producir anestesia del
diente adyacente y su ligamento periodontal, la encía en la superficie bucal, el tejido blando adyacente y el hueso. sí
mismo. Para la extracción de dientes, también será necesaria la infiltración en la cara palatina.

Como se mencionó anteriormente, los procedimientos quirúrgicos en la mandíbula inferior requerirán anestesia con
bloqueo nervioso de los nervios alveolar inferior, lingual y bucal. Todos estos nervios son accesibles en el espacio
pterigomandibular ( Figura 1 ). Este espacio es una hendidura de forma triangular invertida entre la musculatura
pterigoidea y la rama de la
 Anestesia local 141

Figura 1. ( A, B) Anatomía del espacio pterigomandibular. ( Desde Dym H, Ogle O. Atlas de cirugía oral menor. Filadelfia: WB Saunders
Company; 2010. p. 34; con permiso.)

mandíbula. El contenido del espacio pterigomandibular incluye los nervios alveolar inferior y lingual, y la arteria y vena
alveolar inferior, que convergen con el nervio alveolar inferior al entrar en el agujero mandibular. El nervio bucal
también viaja una corta distancia a través de la parte superior y anterior del espacio (ver

Figura 1 SEGUNDO).

Con respecto al bloqueo nervioso del nervio alveolar inferior, deben entenderse claramente dos entidades
anatómicas. El primero es la posición de la língula y el segundo es la anatomía del ligamento esfenomandibular. El
ligamento esfenomandibular, que en realidad es una hoja ancha de tejido fibroso, se extiende desde el hueso
esfenoides, extendiéndose hacia abajo y hacia afuera para unirse a la mandíbula en la língula, el margen inferior del
agujero mandibular y por encima de la unión del músculo pterigoideo medial. . dieciséis Su zona de inserción continúa
posterior y superiormente hasta el borde posterior de la rama y se extiende hasta el cuello condilar, donde se fusiona
con el ligamento estilomandibular. El ligamento esfenomandibular tiene una influencia muy importante en la difusión de
la solución anestésica inyectada en la zona. 17 Las soluciones anestésicas depositadas en la parte baja del espacio
pterigomandibular no se difundirán hasta donde el nervio mandibular inferior entra en el canal mandibular.

La língula es un reborde de hueso que protege el foramen mandibular, que se encuentra cerca del centro de la
rama. Sin embargo, la posición del canal mandibular es extremadamente variable. Investigación de Bremer 18 mostró
que:

En el 16% de las mandíbulas, la língula estaba a menos de 1 mm por encima del plano oclusal 48% estaban entre
1 y 5 mm por encima del plano oclusal
El 27% estaba de 9 a 11 mm por encima del plano oclusal, el 4% estaba de
11 a 19 mm por encima del plano oclusal.

Utilizando esto como guía, se puede ver que una aguja insertada 5 mm por encima del plano oclusal y paralela a él
estaría por encima de la língula en el 64% de las mandíbulas y por debajo en el 36%. Una aguja colocada 11 mm por
encima del plano oclusal estaría por encima de la língula en el 96% de las mandíbulas ( Figura 2 ). 17 Para obtener una
anestesia profunda, al menos 6 mm del nervio deben bañarse con la solución anestésica.

En el niño en crecimiento (de 10 a 19 años), la língula es más posterior y superior en la rama que en el adulto. 19 Para
realizar un bloqueo del nervio alveolar inferior en el crecimiento
142 Ogle y Mahjoubi

Figura 2. Posición de la língula con respecto al plano oclusal. ( Desde Dym H, Ogle O. Atlas de cirugía oral menor. Filadelfia: WB
Saunders Company; 2001. p. 32; con permiso.)

mandíbula, la punta de la aguja debe llegar a un área alta y muy atrás en la rama. 17

Las técnicas para realizar un bloqueo del nervio alveolar inferior son las siguientes. (1) El método de Halstead, en el
que el nervio se bloquea cuando ingresa al foramen mandibular. Esta técnica tiene una tasa de éxito de entre el 71% y
el 87%. El método no deposita la solución lo suficientemente alto como para anestesiar el nervio bucal y es posible que
se requiera otra inyección para el nervio bucal. (2) La técnica de Akinosi, que utiliza un nivel más alto de inyección y
anestesia el nervio alveolar inferior, el nervio lingual y el nervio bucal mediante una sola inyección ( Fig. 3 ). Es muy útil
en pacientes con una apertura de la mandíbula limitada, particularmente en pacientes con trismo por infección, o en
pacientes temerosos que no abrirán la boca para permitir el uso de la técnica estándar de Halstead. La técnica de
Akinosi tiene una tasa de éxito del 96% en la producción de bloqueo del nervio alveolar inferior. (3) la técnica de
Gow-Gates utiliza puntos de referencia externos que dirigen la aguja a un punto de punción más alto, asegurando así
una altura adecuada para depositar la solución por encima de la língula. Esta técnica tiene una tasa de éxito reportada
del 98%. 20

Bloqueos del nervio maxilar

En casos raros cuando la anestesia de campo está contraindicada debido a una infección en el área, o cuando es
necesario anestesiar varios dientes, un bloqueo de la parte posterior

Fig. 3. Posición de la aguja para la técnica Akinosi. ( Desde Dym H, Ogle O. Atlas de cirugía oral menor. Filadelfia: WB Saunders
Company; 2010. p. 33; con permiso.)
 Anestesia local 143

Figura 4. Bloqueo del nervio alveolar superior posterior. ( Desde Dym H, Ogle O. Atlas de cirugía oral menor. Filadelfia: WB Saunders
Company; 2010. p. 38; con permiso.)

puede ser necesario el nervio alveolar superior o infraorbitario. El nervio alveolar posterior superior puede bloquearse
antes de que ingrese a los conductos óseos ubicados en la cara cigomática del maxilar por encima del tercer molar. 21,22 La
punción se realiza en lo alto del pliegue mucobucal por encima de la raíz distobucal del segundo molar y la aguja se
dirige hacia arriba y hacia adentro hasta una profundidad de unos 20 mm, manteniendo la punta de la aguja cerca del
periostio de la tuberosidad. Hacerlo minimizará la posibilidad de entrar en el plexo pterigoideo venus. 17 Este bloqueo
proporciona anestesia en el maxilar lateral desde la fisura pterigomaxilar hasta la raíz distobucal del primer molar ( Figura
4 ).

El bloqueo del nervio infraorbitario está indicado cuando la inflamación o infección contraindica el uso de anestesia
por infiltración en la porción anterior del maxilar. Se estima la posición general del foramen infraorbitario (5 mm por
debajo del borde infraorbitario en la línea mediopupilar o 4 mm lateral y 5 mm por debajo de la escotadura
infraorbitaria). Después de la zona

Fig. 5. ( A, B) El bloqueo del nervio infraorbitario. ( Desde Dym H, Ogle O. Atlas de cirugía oral menor. Filadelfia: WB Saunders Company;
2010. p. 35; con permiso.)
144 Ogle y Mahjoubi

Se estima, se debe colocar un dedo sobre el sitio. A continuación, se retrae la mejilla lo más lateralmente posible y se
introduce la aguja (se debe utilizar una aguja dental larga) a una distancia de 5 a 7 mm de la superficie bucal del
alvéolo. La aguja se dirige paralela al eje largo del segundo premolar y se avanza hasta que esté por debajo del dedo
palpador. Una vez en la zona del foramen se debe depositar el contenido de un cartucho anestésico. Este bloqueo
anestesiará la piel sobre el párpado inferior, el ala de la nariz y el labio superior, y el maxilar lateral desde el primer
molar hasta el incisivo central, incluidos los dientes ( Figura 5 ). 17

COMPLICACIONES
Reacciones alérgicas

Cuando se expone a un antígeno, el sistema inmunológico se activa para producir una reacción de hipersensibilidad o una
reacción alérgica. La mayoría de las reacciones alérgicas son leves, pero dependerán de la respuesta del sistema
inmunológico de la persona, que a veces es impredecible. En casos raros, una reacción alérgica puede poner en peligro la
vida (anafilaxia). Los síntomas y signos de una reacción alérgica pueden incluir alguno o algunos de los siguientes: irritación
de la piel con picazón e hinchazón, ronchas o protuberancias en la cara y el cuello, congestión o secreción nasal, sibilancias,
dificultad para respirar y dolores de cabeza.

Como se mencionó anteriormente, las reacciones alérgicas a los anestésicos locales amidas rara vez ocurren. El signo
más común de reacción alérgica que se observa con el anestésico local es una reacción cutánea, pero puede haber
reacciones graves como broncoespasmo y anafilaxia sistémica. Nuevamente, como se mencionó anteriormente, estas
reacciones severas rara vez ocurren. Sin embargo, podría producirse una reacción alérgica a varios compuestos que se
utilizan en los anestésicos locales carpules. El bisulfato de sodio, que es un conservante de la epinefrina, es uno de esos
compuestos que puede causar una reacción alérgica en pacientes alérgicos a los bisulfitos. En pacientes que son alérgicos a
los antibióticos de sulfonamida, no existe alergenicidad cruzada a los sulfitos.

El tratamiento más temprano para una reacción alérgica debe ser la eliminación del agente causal (p. Ej.,
Benzocaína tópica). Se debe administrar un antihistamínico oral, difenhidramina (Benadryl), 25 o 50 mg. Se puede
recetar una crema de hidrocortisona para aliviar la picazón o el enrojecimiento de la piel.

Dolor postinyección y trismo

El dolor persistente en el lugar de la inyección es la complicación más común de la anestesia local en la cavidad oral.
Algunas causas del dolor son múltiples inyecciones en un corto período de tiempo, inyecciones en el abdomen de uno
de los músculos adyacentes o desgarros musculares por inyecciones demasiado fuertes. Después de la extracción del
diente maxilar o de la extracción del tercer molar será difícil determinar si el dolor se debe a la cirugía o la inyección. El
dolor que sigue al bloqueo del nervio alveolar inferior es fácilmente perceptible. Esta condición casi siempre es
autolimitada y mejorará en 5 a 10 días, y no es necesaria una terapia definitiva. Se debe tomar un medicamento
antiinflamatorio no esteroideo (AINE) cada 4 horas hasta que el dolor sea tolerable. Los AINE se utilizan mejor de forma
continua en lugar de "según sea necesario".

El trismo también es una complicación relativamente común después de la administración de un anestésico local.
Varios factores pueden influir en la causa del trismo. La inyección en los músculos temporal, masetero o pterigoideo
medial puede dañar las fibras musculares y causar limitaciones en la apertura. El músculo más común que origina el
trismo es el pterigoideo medial, que se puede penetrar durante un bloqueo del nervio alveolar inferior utilizando
cualquiera de las 3 técnicas principales. Cuando alguno de los músculos está dañado, las fibras musculares engendran
dolor cuando se estiran. El dolor hace que los músculos se contraigan, lo que resulta en una pérdida del rango de
movimiento. Sangrado en el músculo después de la inyección puede
 Anestesia local 145

también causa espasmos musculares y trismo. La formación de hematomas en el espacio pterigomandibular también puede
ocurrir de forma secundaria a una lesión de la arteria o vena alveolar inferior.
Los AINE deben usarse durante las primeras 48 horas y observarse la afección. Si no se nota ninguna mejora en la
apertura de la mandíbula, debe comenzar el tratamiento del trismo. Cabe señalar que aunque la duración de los
síntomas y su gravedad son variables, se debe notar una mejoría dentro de los 3 a 5 días posteriores al inicio del
tratamiento. Sin embargo, se debe enfatizar que al tratar esta condición es importante evitar movimientos rápidos o el
uso de fuerzas poderosas. El movimiento o la fuerza rápidos pueden empeorar la lesión y aumentar el reflejo que hace
que los músculos se contraigan, lo que dificulta o incluso imposibilita el estiramiento posterior del tejido conectivo. El
objetivo principal de la terapia es lograr que la mandíbula funcione de manera temprana para evitar la fibrosis, lo que
dificultaría la reversión de la afección. El movimiento pasivo aplicado varias veces al día es significativamente más
efectivo que el estiramiento estático para reducir la inflamación y el dolor. El movimiento pasivo tiene como objetivo
mover constantemente la mandíbula a través de un rango de movimiento controlado para prevenir la formación de
tejido cicatricial fibroso, que tenderá a disminuir el rango de movimiento con el tiempo. Masticar chicle a intervalos
cortos debe ser la primera técnica de manejo, seguida de ejercicios suaves de estiramiento usando el pulgar en los
dientes superiores y el dedo medio en los dientes inferiores para ejercitar los músculos de la mandíbula. Se puede
lograr una apertura adicional mediante el uso de depresores de lengua apilados. Estos dispositivos se apilan, se
fuerzan y se sujetan entre los dientes en un intento de abrir la boca con el tiempo agregando hojas de lengua
adicionales mientras la pila está entre los dientes.

El trismo que ocurre 2 o 3 días después de la inyección es muy probablemente una infección del tracto de la aguja y
debe tratarse con antibióticos.

Paresia del nervio facial

El nervio facial (par craneal VII) proporciona inervaciones motoras a los músculos de la expresión facial. El nervio sale del cráneo por el agujero

estilomastoideo. Después de salir del foramen, entra en la glándula parótida, se divide y sale de la parótida como 5 ramas principales. La parálisis del nervio

facial puede ocurrir si se inyecta un anestésico local cerca del "lóbulo profundo" de la parótida. Esta parálisis puede ocurrir si durante la administración de

anestésico local para el bloqueo del nervio alveolar inferior, la aguja va hacia atrás y la solución anestésica se deposita dentro de la sustancia de la parótida;

esto, en consecuencia, paralizará los músculos de la expresión facial, provocando una parálisis de Bell unilateral. La boca se desviará hacia el lado afectado y

el individuo no podrá cerrar el ojo del lado afectado. La parálisis suele durar unas horas, dependiendo del tipo de anestésico utilizado. No existe ningún

tratamiento para revertir el efecto de la anestesia local más que esperar hasta que desaparezca el efecto de la anestesia. Si ocurre una parálisis de los

músculos faciales, se debe asegurar al paciente que esto es transitorio y que el efecto de la anestesia local desaparecerá en unas pocas horas. En pacientes

que usan lentes de contacto, estos deben quitarse, ya que pueden dañar la córnea. Se debe colocar un parche en el ojo afectado para mantener la humedad

del ojo. Aunque el efecto es transitorio, los autores han visto casos en los que la parálisis duró una semana. el paciente debe estar seguro de que esto es

transitorio y que el efecto de la anestesia local desaparecerá en unas pocas horas. En pacientes que usan lentes de contacto, estos deben quitarse, ya que

pueden dañar la córnea. Se debe colocar un parche en el ojo afectado para mantener la humedad del ojo. Aunque el efecto es transitorio, los autores han visto

casos en los que la parálisis duró una semana. el paciente debe estar seguro de que esto es transitorio y que el efecto de la anestesia local desaparecerá en

unas pocas horas. En pacientes que usan lentes de contacto, estos deben quitarse, ya que pueden dañar la córnea. Se debe colocar un parche en el ojo

afectado para mantener la humedad del ojo. Aunque el efecto es transitorio, los autores han visto casos en los que la parálisis duró una semana.

Aguja rota

La rotura de la aguja de un anestésico local es rara y, debido a que hay pocos informes, el mecanismo y las mejores
opciones de tratamiento no están determinados. La gran mayoría de los casos (94%) 21 de agujas rotas ocurre en
conexión con un bloqueo del nervio alveolar inferior, a menudo con agujas de calibre 30. 21 Los incidentes de rotura de
la aguja están asociados con una flexión previa de la aguja, un movimiento inesperado del paciente y agujas
defectuosas. Si la aguja se rompe durante un bloqueo del nervio alveolar inferior, el cirujano dental debe
146 Ogle y Mahjoubi

Aconseje inmediatamente al paciente que mantenga la boca abierta, inserte un bloque de mordida para evitar el cierre,
informe al paciente e intente recuperar la aguja con una pinza hemostática si es posible. Si la aguja no es visible, el
paciente debe ser derivado inmediatamente a un cirujano oral y maxilofacial. Si el cirujano no está disponible de
inmediato, debe obtenerse una microradiografía, si es posible, prescribir un antibiótico y aconsejar al paciente que no
abra mucho la boca para limitar el movimiento de la aguja. Es muy probable que sea necesario realizar una tomografía
computarizada tridimensional para identificar la posición de la aguja, y el paciente deberá ser hospitalizado para que le
retiren la aguja en el quirófano bajo anestesia general. Si la aguja rota se deja in situ,

Para evitar la rotura de la aguja, se deben considerar los siguientes puntos importantes:

No doble deliberadamente la aguja antes de insertarla en el tejido.

Evite el uso de una aguja corta o de calibre 30 para administrar los bloqueos alveolares inferiores. No entierre la
aguja en el tejido hasta el extremo del conector.

Lesión del nervio lingual

En raras ocasiones ocurren anestesia, parestesia o disestesia del nervio lingual con bloqueos del nervio alveolar
inferior. Aunque tanto el nervio alveolar inferior como el lingual pueden dañarse durante un intento de bloqueo del
nervio alveolar inferior, la mayoría de los estudios muestran que es el nervio lingual, en lugar del nervio alveolar inferior,
el que está predominantemente afectado y que el nervio lingual puede verse afectado en al 80% de los casos. 12 Pogrel
y colegas 23 creen que el nervio lingual puede verse afectado predominantemente debido a su patrón fascicular. En sus
estudios encontraron que justo por encima de la língula, donde normalmente se deposita un bloqueo del nervio alveolar
inferior, el nervio lingual era unifascicular en un tercio de los casos, y un nervio unifascicular puede lesionarse más fácil
y permanentemente que un nervio multifascicular, que puede tener mayores poderes de recuperación. También es más
probable que el nervio lingual se lesione con una aguja debido a su posición (5-6 mm por debajo de la superficie de la
mucosa) y porque está expuesto debajo del agujero mandibular.

Se cree que el mecanismo del daño nervioso se debe a un traumatismo directo con la aguja, una hemorragia dentro
del epineuro o un efecto neurotóxico del anestésico local. No existe una forma conocida de evitar la posibilidad de daño
nervioso resultante de un bloqueo del nervio alveolar inferior, y la lesión del nervio lingual siempre será un riesgo
inevitable del procedimiento. Si el paciente siente una "descarga eléctrica" en la lengua, detener la inyección, sacar la
aguja unos milímetros hacia atrás y reposicionarla puede minimizar la incidencia de daño nervioso permanente. Este
contacto no siempre causa parestesia, por lo que no se sabe qué se debe hacer. Si después de 24 horas el paciente
continúa experimentando una pérdida residual de la sensibilidad, se trata de una parestesia. Aunque no ha demostrado
ser eficaz, Se pueden considerar corticosteroides en dosis altas para reducir la reacción inmunitaria inflamatoria. La
mayoría de las parestesias se resuelven en 10 a 14 días, pero pueden tardar hasta 6 meses. En raras ocasiones, sin
embargo, puede ser permanente.

RESUMEN

La anestesia local es posiblemente el aspecto más importante de la práctica de la cirugía oral. Sin él, ninguno de los
procedimientos quirúrgicos discutidos en este número hubiera sido posible. Este artículo ha ofrecido una descripción
general de los anestésicos locales y tópicos, su mecanismo de acción, indicaciones y contraindicaciones, así como las
técnicas de administración de anestésicos locales. Se han discutido las complicaciones comunes y conocidas
asociadas con la anestesia local y las posibles modalidades de tratamiento.
 Anestesia local 147

Los anestésicos locales han logrado un gran avance en la odontología y han cambiado en gran medida las
perspectivas de los pacientes sobre los procedimientos dentales. Todavía hay margen para la mejora de las técnicas
indoloras en la administración de anestésicos locales. Es importante que los médicos estén familiarizados con todos los
anestésicos locales disponibles para los procedimientos dentales, su modo de acción, sus reacciones adversas y cómo
tratarlos.

REFERENCIAS

1. Kravitz N. El uso de anestésicos tópicos compuestos. Asociación J Am Dent 2007; 138 (10): 1333–9.

2. Disponible en: http://www.drugs.com/fda/benzocaine-topical-products-gels-liquids-

riesgo-metahemoglobinemia-12941.html . Consultado en marzo de 2011.
3. Jackson D, Chen AH, Bennett CR. Identificar la verdadera alergia a la lidocaína. J Am Dent Assoc 1994; 125 (10):
1362–6.
4. Disponible en: http://en.wikipedia.org/wiki/Lidocaine . Consultado en abril de 2011.
5. El recurso completo para médicos, información sobre medicamentos y enfermedades. Disponible en: http://www.rxmed.com/b.main/b2.
Monographs / CPS-% 20 (General% 20Monographs-% 20P) /POLOCAINE.html . Consultado en abril de 2011.

6. Malamed SF. Manual de anestesia local. 5ª edición. San Luis (MO): Elsevier Mosby; 2004. p. 68–73.

7. Departamento de Drogas, División de Drogas y Toxicología, Asociación Médica Estadounidense. Evaluaciones anuales de
medicamentos de la AMA. Chicago: Asociación Médica Estadounidense;
1992. p. dieciséis.

8. Inserto de medicamentos de Citanest, Dentsply Pharmaceutical.

9. Oertel R, Ebert U, Rahn R, et al. Farmacocinética clínica de la articaína. Clin Pharmacokinet 1997; 33 (6): 417–25.

10. Vree TB, Gielen MJ. Farmacología clínica y uso de articaína para anestesia local y regional. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol 2005; 19: 293–308.

11. Pogrel MA, Bryan J, Regezi J. Daño nervioso asociado con bloqueos del nervio alveolar inferior. J Am Dent Assoc
1995; 126 (8): 1150–5.
12. Pogrel MA, Thamby S. Afectación permanente del nervio resultante de bloqueos del nervio alveolar inferior. J Am
Dent Assoc 2000; 131 (7): 901–7.
13. Sun D, Huang A, Mital S, et al. La noradrenalina provoca la dilatación mediada por el receptor beta2 de las arteriolas
coronarias humanas aisladas. Circulación 2002; 106 (5): 550–5.
14. Fisher MM, Bowie CJ. Presunta alergia a los anestésicos locales. Cuidados intensivos de Anaesth 1997; 25 (6):
611–4.
15. Eggleston ST, Lush LW. Comprender las reacciones alérgicas a los anestésicos locales. Ann Pharmacother 1996;
30 (7-8): 851-7.
16. Barker BCW, Davis PL. La anatomía aplicada del espacio pterigomandibular. Br J Oral Surg 1972; 10: 43–55.

17. Ogle O. Anestesia local. En: Dym H, Ogle O, editores. Atlas de cirugía oral menor. Filadelfia: WB Saunders; 2001.
p. 30–40. Capítulo 3.
18. Bremer G. Medidas de especial importancia en relación con la anestesia del nervio alveolar inferior. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 1952; 5: 966–88.

19. Kaban LB. Corrección quirúrgica del esqueleto facial en la infancia. En: Kaban LB, editor. Cirugía pediátrica oral y
maxilofacial. Filadelfia: WB Saunders;
1990. p. 425.
148 Ogle y Mahjoubi

20. Gow-Gates GA, Watson JE. El bloqueo mandibular de Gow-Gates: mayor comprensión. Anesth Prog 1977; 24:
183–9.
21. Manual de anestesia local en odontología general. Nueva York: Cook-Waite Laboratories. pag. 12.

22. Pogrel MA. Agujas de anestesia local rotas: serie de casos de 16 pacientes, con recomendaciones. J Am Dent
Assoc 2009; 140 (12): 1517–22.
23. Pogrel MA, Schmidt BL, Sambajon V, et al. Daño del nervio lingual debido a bloqueos del nervio alveolar inferior:
una posible explicación. J Am Dent Assoc 2003; 134 (2): 195–9.