INSTRUCTIVO: DIAGNÓSTICO INICIAL PARA EL PROGRAMA DE PREVENCIÓN INTEGRAL DEL USO Y CONSUMO DE DROGAS
COLUMNA
1. FECHA DEL DIAGNÓSTICO
2. NOMBRE DE LA EMPRESA /
INSTITUCIÓN
2.1. RUT
2.2. CARGO / PUESTO DEL TRABAJADOR Escriba el puesto/cargo que ocupa el trabajador
3. CÉDULA / PASAPORTE DEL EMPLEADO
3.1. AÑO DE NACIMIENTO
3.2. TIPO DE AFILIACIÓN SALUD
3.3. ESTADO CIVIL
3.4. GENERO
3.5. NIVEL DE INSTRUCCIÓN
3.6. NÚMERO DE HIJOS
3.7. AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA
3.8. DISCAPACIDAD
3.9. PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD
3.10. ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES
4. PRINCIPAL DROGA QUE CONSUME
4.1. EN CASO DE SELECCIONAR "OTRA",
ESPECIFIQUE CUAL
4.2. OTRAS DROGAS QUE CONSUME
4.3. FRECUENCIA DE CONSUMO
4.4. EMPLEADO RECONOCE TENER UN
PROBLEMA DE CONSUMO
4.5. FACTORES PSICO-SOCIALES
RELACIONADOS AL CONSUMO
5. TRATAMIENTO
6. PERSONAL HA PARTICIPADO EN
PROCESOS DE SENSIBILIZACIÓN SOBRE
PREVENCIÓN INTEGRAL DEL USO Y
CONSUMO DE DROGAS?
7. EMPLEADO CUENTA CON EXÁMEN PRE- Seleccione de la lista si el trabajador cuenta con el examen
OCUPACIONAL
DESCRIPCIÓN
Escriba la fecha en la que levantó la información del
trabajador
Escriba el Nombre de la Empresa / Institución.
Escriba el número de Rut de la empresa
Escriba el número de cédula de identidad o número de
pasaporte del trabajador
Seleccione el año de nacimiento del trabajador
Seleccione el tipo de afiliación del trabajador (Privada /
Pública)
Seleccione de la lista el estado civil del trabajador
Seleccione de la lista el género del trabajador
Seleccione de la lista el nivel de instrucción mayor que
tenga el trabajador
Seleccione de la lista el número de hijos que tiene el
trabajador
Seleccione de la lista la auto-identificación étnica del
trabajador
Seleccione de la lista si el trabajador tiene alguna
discapacidad, caso contrario seleccione "NO APLICA"
Si el trabajador tiene alguna discapacidad, seleccione de la
lista el porcentaje
Seleccionar de la lista si el trabajador tiene alguna
enfermedad pre-existente
Seleccione de la lista la droga de mayor consumo del
trabajador o en caso de que no consuma seleccione la
opción "No consume"
Detalle que otro tipo de droga consume que no esté
detallada en la lista de la columna anterior
Seleccione de la lista la droga de mayor consumo del
trabajador o en caso de que no consuma seleccione la
opción "No consume"
Seleccione de la lista la frecuencia de consumo de la droga
de mayor consumo o en caso de que no consuma
seleccione la opción "No consume"
Seleccione de la lista si el trabajador reconoce o no tener un
problema de consumo de droga o en caso de que no
consuma seleccione la opción "No consume"
Seleccione de la lista el factor psicosocial principal
relacionado al consumo de la droga o en caso de que no
consuma seleccione la opción "No consume"
Seleccione de la lista si el trabajador desea recibir
tratamiento o no o en caso de que no consuma seleccione
la opción "No consume"
Seleccione de la lista si el trabajador ha sido sensibilizado
mediante charlas, talleres o capacitación respecto del
consumo de alcohol, tabaco y otras drogas
SI / NO
pre-ocupacional
OPCIONES DE RESPUESTA
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
1920 - 2016
PÚBLICA / PRIVADA
SOLTERA/O / CASADA/O / DIVORCIADA/O / VIUDA/O / UNION LIBRE
MASCULINO / FEMENINO / GLBTI
EDUCACIÓN BÁSICA / BACHILLER / TERCER NIVEL (Técnico superior,
Tecnólogo, Licenciado, Ingeniero, etc.) / CUARTO NIVEL (Especialización,
Maestría, Postrgado, PhD, etc.)
0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12 / 13 / 14 / 15
MESTIZO / INDÍGENA / AFRO ECUATORIANO / BLANCO / MONTUBIO /
OTRO
AUDITIVA / FÍSICA / INTELECTUAL/ LENGUAJE / PSICO-SOCIAL / VISUAL /
NO APLICA
30% hasta 100%
CATASTRÓFICA / CRÓNICA NO TRANSMISIBLE / CRÓNICA
TRANSMISIBLE / AGUDA / NO DIAGNOSTICADA
Alcohol / Anfetaminas (Speed) / Base de Cocaína / Cannabis (Hachís,
Marihuana, THC) / Cocaína / Drogas de Síntesis (Éxtasis, MDMA,
Ketamina) / Hongos / Inhalantes (Aerosoles, Pegamentos, Disolventes,
Eter) / L.S.D / Mezcalina / Opiáceos (Opio, Heroína, Morfina,
Metadona) / Psilocibina / Tabaco / Otro / No consume
CAMPO ABIERTO
Alcohol / Anfetaminas (Speed) / Base de Cocaína / Cannabis (Hachís,
Marihuana, THC) / Cocaína / Drogas de Síntesis (Éxtasis, MDMA,
Ketamina) / Hongos / Inhalantes (Aerosoles, Pegamentos, Disolventes,
Eter) / L.S.D / Mezcalina / Opiáceos (Opio, Heroína, Morfina,
Metadona) / Psilocibina / Tabaco / Otro / No consume
De 5 a 7 días a la semana / De 2 a 4 veces a la semana / De 2 a 7 veces a
la semana / Al menos una vez a la semana / De 2 a 12 veces al año / Una
vez al año / No consume
No aplica / SI / NO
No aplica / Agobio y tensión en el trabajo / Acoso laboral / Cansancio
intenso, agobio./ Compañeros consumidores / Contratos precarios
(precariedad contractual) / Curiosidad sobre los efectos de las drogas /
Dificultad en la resolución de problemas / Elevados niveles de tensión y
estrés laboral / Existencia de expendio de drogas en el lugar de trabajo /
Familiares consumidores / Insatisfacción con el tipo de trabajo que se
realiza Insatisfacción con el trato que se recibe de los superiores y/o
compañeros / Inseguridad en cuanto al futuro laboral / Largas ausencias
del hogar por motivos laborales / Mala situación económica en la
familia / Peligrosidad en el desempeño de la tarea / Problemas de
conciliación entre el trabajo y las tareas domesticas / Sentimiento de
estar poco capacitado, o sin formación para el desempeño del puesto de
trabajo / Síndrome del “Burnout” / Tareas rutinarias o monótonas /
Trabajos nocturnos, a destajo o sometidos a objetivos de alto
rendimiento / Turnos rotatorios y cambiantes / Otro
No aplica / SI / NO
SI / NO
 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL USO Y CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y OTRAS DROGAS EN LOS ESPACIOS LABORALES PÚBLICOS Y PRIVADOS

NOMBRE EMPRESA:

PROGRAMACIÓN ANUAL

Septiembre

Noviembre

Diciembre
ACTIVIDADES

Octubre
Febrero

Agosto
Marzo
Enero

Junio
Mayo
OBJETIVO OBJETIVOS TRABAJADORES

Julio
Abril
GENERAL ESPECÍFICOS
ACTIVIDADES
OBJETIVOS
PERIODICIDAD MEDIO DE VERIFICACIÓN RESPONSABLE PENDIENTES /
OBSERVACIONES

1. Realizar el diagnóstico general de 1 VEZ AL AÑO /

1. Metodología y cuestionario de evaluación. JEFE DEPTO.
la situación de consumo de alcohol, CADA VEZ QUE
2. Informe de los resultados obtenidos firmado por los responsables de la PREVENCIÓN / APR
tabaco y otras drogas de la TODO EL PERSONAL INGRESE UN

X
evaluación. CENTRO DE
población trabajadora de cada NUEVO
TRABAJO
centro de trabajo. TRABAJADOR

2. Sensibilizar a toda la población

trabajadora que laboran en cada 1. Material informativo.
JEFE DEPTO.
centro de trabajo sobre la 2. Registro de asistencia que contendrá como mínimo: Tema, fecha, nombre y
PREVENCIÓN / APR
prevención integral del uso y TODO EL PERSONAL 1 VEZ AL AÑO firma de la población trabajadora, firma (s) del responsable(s) de la

X
CENTRO DE
consumo de alcohol, tabaco y otras sensibilización.
TRABAJO
drogas y la Politica sobre Control de
Alcohol y Drogas de la empresa.

3. Difundir a toda la población

1. Material informativo.
trabajadora que laboran en cada JEFE DEPTO.
2. Registro de asistencia que contendrá como mínimo: Tema, fecha, nombre y
centro de trabajo sobre la ejecución PREVENCIÓN / APR
TODO EL PERSONAL 1 VEZ AL AÑO firma de la población trabajadora, firma (s) del responsable(s) de la

X
del programa de prevención integral CENTRO DE
socialización.
del uso y consumo de alcohol, TRABAJO
tabaco y otras drogas.
Fortalecer el conocimiento
y generar procesos de
sensibilización y
concientización en la
población trabajadora 1. Planificación de las campañas informativas con firmas de responsabilidad.
sobre el desarrollo de 4. Realizar en cada centro de trabajo JEFE DEPTO.
2. Material informativo.
prácticas de vida campañas informativas sobre el PREVENCIÓN / APR
TODO EL PERSONAL 1 VEZ AL AÑO 3. Registro de asistencia que contendrá como mínimo: Tema, fecha, nombre y

X
saludable, a través de desarrollo de prácticas de vida CENTRO DE
firma de la población trabajadora, firma (s) del responsable(s) de la campaña.
estrategias de saludable. TRABAJO
comunicación.

5. Colocar señalización informativa, 1. Documento de análisis técnico para la identificación y colocación de la

señalización en los centros de trabajo, el análisis incluirá fecha y firmas de JEFE DEPTO.
obligatoria, preventiva y/o prohibitiva
responsabilidad. PREVENCIÓN / APR
sobre la prevención al uso y TODO EL PERSONAL 1 VEZ AL AÑO

X
2. Señalética utilizada en función de la normativa legal vigente. CENTRO DE
consumo de alcohol, tabaco y otras
3. Para la Señalética de “Prohibido Fumar” se deberá utilizar la imagen TRABAJO
drogas en los centros de trabajo.
aprobada por el Ministerio de Salud.

JEFE DEPTO.
6. Gestionar la campaña "Elige no
PREVENCIÓN / APR
fumar" #fumarmata emitida por el TODO EL PERSONAL 1 VEZ AL AÑO 1. Utilizar señalética del Ministerio de Salud.

X
CENTRO DE
Ministerio de Salud de Chile.
TRABAJO

JEFE DEPTO.
7. Gestionar campañas asociadas e PREVENCIÓN / APR
TODO EL PERSONAL 1 VEZ AL AÑO 1. Utilizar señalética de SENDA o generar la propia.

X
evitar el consumo de drogas CENTRO DE
TRABAJO

Promover, prevenir,
evitar, retrasar y
reducir el consumo de
drogas en la
población trabajadora
 PROGRAMACIÓN ANUAL

Septiembre

Noviembre

Diciembre
ACTIVIDADES

Octubre
Febrero

Agosto
Marzo
Enero

Junio
Mayo
OBJETIVO OBJETIVOS TRABAJADORES

Julio
Abril
GENERAL ESPECÍFICOS
ACTIVIDADES
OBJETIVOS
PERIODICIDAD MEDIO DE VERIFICACIÓN RESPONSABLE PENDIENTES /
OBSERVACIONES
JEFE DEPTO.
7. Gestionar campañas asociadas e PREVENCIÓN / APR
TODO EL PERSONAL 1 VEZ AL AÑO 1. Utilizar señalética de SENDA o generar la propia.

X
evitar el consumo de drogas CENTRO DE
TRABAJO

Promover, prevenir,
evitar, retrasar y
reducir el consumo de
drogas en la
población trabajadora
de toda actividad
laboral a través de
acciones y
estratégicas para el
abordaje, atención
integral y reinserción
laboral, fortaleciendo
la gestión conjunta de
empleadores y
trabajadores.
 PROGRAMACIÓN ANUAL

Septiembre

Noviembre

Diciembre
ACTIVIDADES

Octubre
Febrero

Agosto
Marzo
Enero

Junio
Mayo
OBJETIVO OBJETIVOS TRABAJADORES

Julio
Abril
GENERAL ESPECÍFICOS
ACTIVIDADES
OBJETIVOS
PERIODICIDAD MEDIO DE VERIFICACIÓN RESPONSABLE PENDIENTES /
OBSERVACIONES

1. Planificación con firmas de responsabilidad.

JEFE DEPTO.
8. Realizar talleres, conversatorios 2. Material informativo.
PREVENCIÓN / APR
y/o charlas sobre prevención integral TODO EL PERSONAL CADA 3 MESES 3. Registro de asistencia que contendrá como mínimo: Tema, fecha, nombre y

X
CENTRO DE
al uso y consumo de drogas. firma de la población trabajadora, firma (s) del responsable(s).
Promover, prevenir, TRABAJO
evitar, retrasar y
reducir el consumo de
drogas en la
población trabajadora 9. Realizar talleres, conversatorios 1. Planificación con firmas de responsabilidad.
JEFE DEPTO.
de toda actividad y/o video foros sobre el 2. Material informativo.
PREVENCIÓN / APR
fortalecimiento de factores TODO EL PERSONAL CADA 3 MESES 3. Registro de asistencia que contendrá como mínimo: Tema, fecha, nombre y

X
laboral a través de CENTRO DE
acciones y protectores individuales, colectivos y firma de la población trabajadora, firma (s) del responsable(s).
Prevenir el uso y consumo TRABAJO
estratégicas para el de drogas en la población sociales.
abordaje, atención trabajadora mediante el
integral y reinserción desarrollo de estrategias
laboral, fortaleciendo que permitan fortalecer los 1. Planificación de actividades , el documento incluirá cronograma y firmas
la gestión conjunta de factores protectores de responsabilidad. JEFE DEPTO.
10. Realizar actividades físico-
empleadores y individuales, colectivos y recreativas y promover el buen uso TODO EL PERSONAL 2. Material informativo. PREVENCIÓN / APR
CADA 3 MESES

X
trabajadores. sociales . 3. Registro de asistencia que contendrá como mínimo: Tema, fecha, nombre y CENTRO DE
del ocio y tiempo libre.
firma de la población trabajadora, firma (s) del responsable(s). TRABAJO

11. Implementar medidas de control

1. Planificación de las medidas de control a ser implementadas, el documento
y fiscalización con el fin de prevenir JEFE DEPTO.
incluirá cronograma y firmas de responsabilidad.
situaciones de riesgo que puedan PREVENCIÓN / APR
TODO EL PERSONAL 1 VEZ AL AÑO 2. Material informativo.

X
afectar la integridad de la población CENTRO DE
3. Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad.
trabajadora, y la seguridad de los TRABAJO
centros de trabajo.

12. Aplicar test para detectar el

JEFE DEPTO.
consumo de alcohol y drogas a toda
SEPTIEMBRE Y 1. Planilla firmada por cada trabajador en donde se indique el resultado PREVENCIÓN / APR
la población trabajadora en las TODO EL PERSONAL

X
DICIEMBRE obtenido de la aplicación del test. CENTRO DE
campañas de Fiestas Patrias y
TRABAJO
Fiestas de Fin de Año.

13. Realizar controles a todo el

Realizar controles de TODO EL PERSONAL
personal de la empresa mediante los CADA VEZ 1. Resultados del Examen entregado por laboratorio o mutualidad. RRHH

X
Alcohol y Drogas. CON MÁS DE 1 AÑO
exámenes ocupacionales.

14. Realizar controles a todo el

personal que ingrese nuevo a la TODO EL PERSONAL
CADA VEZ 1. Resultados del Examen entregado por laboratorio o mutualidad. RRHH

X
empresa mediante los exámenes NUEVO
preocupacionales
 PROGRAMACIÓN ANUAL

Septiembre

Noviembre

Diciembre
ACTIVIDADES

Octubre
Febrero

Agosto
Marzo
Enero

Junio
Mayo
OBJETIVO OBJETIVOS TRABAJADORES

Julio
Abril
GENERAL ESPECÍFICOS
ACTIVIDADES
OBJETIVOS
PERIODICIDAD MEDIO DE VERIFICACIÓN RESPONSABLE PENDIENTES /
OBSERVACIONES

15. Realizar la derivación de la

1. Procedimiento de derivación de la población trabajadora con presunción de
población trabajadora con
TRABAJADORES uso o consumo problemático de drogas para atención especializada con
presunción de uso o consumo CADA VEZ RRHH

X
DETECTADOS firmas de responsabilidad.
Gestionar la atención problemático de drogas para
2. Actividades ejecutadas.
especializada de la atención especializada.
población trabajadora con
consumo de drogas a
través de la Red Pública 16. Realizar el monitoreo de
(SENDA). 1. Procedimiento de monitoreo de verificación del cumplimiento de
verificación del cumplimiento del
TRABAJADORES tratamiento por parte de la población trabajadora que accedieron al
tratamiento por parte de la población CADA VEZ RRHH

X
DETECTADOS tratamiento con firmas de responsabilidad.
trabajadora que accedieron al
2. Actividades ejecutadas.
tratamiento.

17. Elaborar o revisar los

procedimientos y /o protocolos
1. Procedimiento / protocolos integrales para la reinserción laboral de la JEFE DEPTO.
integrales para la reinserción laboral
población trabajadora que se encuentran bajo tratamiento o culminaron el PREVENCIÓN / APR
de la población trabajadora que se TODO EL PERSONAL 1 VEZ AL AÑO

X
tratamiento por consumo de drogas con firmas de responsabilidad. CENTRO DE
encuentran bajo tratamiento o
2. Actividades ejecutadas. TRABAJO
Gestionar la reinserción culminaron el tratamiento por
laboral de la población consumo de drogas.
trabajadora que hayan
culminado el proceso
terapeútico, mediante
estrategias de
coordinación entre las
instancias competentes. 18. Gestionar la reinserción laboral 1. Procedimiento de reinserción laboral de la población trabajadora que
de la población trabajadora que TRABAJADORES EN culminaron el tratamiento por consumo de drogas con firmas de GERENCIA, RRHH Y
CADA VEZ

X
culminaron el tratamiento por TRATAMIENTO resonsabilidad. ADC
consumo de drogas. 2. Actividades ejecutadas.

Cantidad de Actividades 11 8 7 6 6 6 6 6 7 6 6 7

JEFE DEPARTAMENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS ADMINISTRADOR DE CONTRATO REPRESENTANTE LEGAL / GERENTE GENERAL
 REGISTRO DE CONTROL DE ALCOHOL Y DROGAS

RESULTADO (INDICAR POSITIVO O NEGATIVO)

N° NOMBRE COMPLETO RUT COCAINA MARIHUANA ANFETAMINAS BENZODIACEPINAS OPIACEOS METANFETAMINAS ALCOHOL FECHA FIRMA

10