Versión:02

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE

MUESTRAS Fecha de vigencia:
2023-04-20
CENTRO DE DIALISIS SANTA MARGARITA Página: 1 de 1

En _____________________ a los _____días del Mes de____________________20____

Nombre del paciente ___________________________________________Nro de Documento

____________________________________

Yo ________________________________________________ Mayor de edad identificado con

C.C.______________________, de________________ actuando en nombre propio o como representante legal de
_____________________________________________________________

DECLARO:

Autorizo a la empresa CENTRO DE DIALISIS SANTA MARGARITA para que asigne a quien corresponda la realización del
(los) procedimiento(s) relacionados a continuación y certifico que he tenido oportunidad de solicitar la información y pedir
aclaración sobre todo aquello que no entendí, recibiendo explicación clara, sencilla y satisfactoria. En caso de usuario
menor de edad, persona de cualquier rango de edad en situación de discapacidad cuando esta condición afecta su estado
mental o capacidad de suscribir, actuando legalmente en representación del paciente.

FIRMA PACIENTE
RIESGOS PRINCIPALES
O
PROCEDIMIENTO DESCRIPCION Y/O REACCIONES BENEFICIOS REPRESENTANTE
ADVERSAS
Procedimiento que consiste en la
Pérdida de conciencia o
obtención de uno o varios
conocimiento accidente vascular Ayuda a confirmar o descartar
Toma de muestra especímenes biológicos con el fin
encefálico, hematoma en el sitio un diagnostico FIRMA
de encontrar la causa o factores
de la punción.
que afectan la salud.
Toma de imágenes fotográficas o
1. Tener evidencia del
filmadas en el proceso de mi
tratamiento
Toma de Imágenes tratamiento, para fines médicos,
Fotográficas científicos y educativos, puesto
N/A 2. evidenciar evolución del FIRMAA
tratamiento.
que mi identidad no será revelada
en las imágenes.

OTROS SERVICIOS:

Doy fe que he sido informado y capacitado de las condiciones que debe tener el paciente para la atención por parte del
CENTRO DE DIALISIS SANTAMARGARITA.

_________________________________ __________________________________
Firma del paciente o familiar Firma del funcionario del CENTRO DE DIALISIS SANTA MARGARITA

En ____________________ a los_____ días del Mes de____________________20___

DISENTIMIENTO DE LA ATENCION

Rechazo la atención y declaro que he sido ampliamente informado de las consecuencias para mi salud de esta decisión.

Firma del paciente ________________________ Firma de testigo_______________________

Prohibida la reproducción total o parcial de este documento, por cualquier medio, sin la
autorización expresa de la Gerencia