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FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

PROCEDIMIENTOS RADIOGRAFICOS EN MATERNAS Version: 01

Vigencia:
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS RADIOGRÁFICOS EN MATERNAS

FECHA

NOMBRE DEL PACIENTE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

PROCEDIMIENTO

MÉDICO ESPECIALISTA

Además de la información facilitada por su médico sobre su enfermedad, usted debe saber que el propósito
principal de los detalles descritos a continuación, es que conozca el procedimiento al que va a ser sometido,
requisitos que debe cumplir para su realización, actitud del paciente y las complicaciones más frecuentes del
procedimiento.

Lea atentamente este documento y consulte con su médico todas las dudas que se le planteen.

Se cumple así con la Ley 23 de 1981 en lo referente a Riesgo Previsto e Información al paciente. Se deja
constancia que de común acuerdo y luego de haber explicado los términos y alcance de este documento, se
autoriza el procedimiento y de acuerdo a esto se realizará cumpliendo con todas las normas y protocolos
definidos.

Yo, ______________________________________________________ mayor de edad, identificado (a) con

CC___________________, paciente.

DECLARO:

Que he sido informado por el médico de los riesgos del procedimiento.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el profesional que
me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he
planteado.

Comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer circunstancias imprevisibles o

inesperadas, que puedan requerir una extensión del procedimiento original o la realización de otro
procedimiento no mencionado arriba.

También comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.

Estoy satisfecho con la información recibida y comprendo el alcance y los riesgos del procedimiento, siendo
consciente de que no existen garantías absolutas de que el resultado sea el más satisfactorio.

De todo ello, me doy por ENTERADO, y en tales condiciones CONSIENTO que se me realice el
procedimiento.
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___________________________________________________________________________________
Nombre del paciente o familiar en caso de no poder el paciente, por su condición

Firma: ______________________________________________________________________________

Cédula: ______________________________

Nombre y Firma Médico Tratante: ____________________________________________________________

Registro Médico: _______________________