PREVENCIÓN Y CUIDADOS EN PACIENTES CON

ÚLCERAS POR PRESIÓN Y POR CAUSAS DE

DISPOSITIVOS CLÍNICOS

1 2
7 0
7 2
1 3

MANUEL ALFONSO GONZALEZ CANTOR

GERENTE
 CAPACITACION DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS EN
PACIENTES CON ÚLCERAS POR PRESIÓN Y POR
CAUSAS DE DISPOSITIVOS CLÍNICOS

Presentado por:
JUAN PABLO LÓPEZ
ENFERMERO PROFESIONAL
UNIVERSIDAD DE CUNDINAMARCA
COORDINADOR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

E.S.E HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE HONDA

2023
 OBJETIVO GENERAL

TEMAS SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS

CONCEPTO GENERAL DE ULCERAS POR PRESION (UPP)

FACTORES DE RIESGO

VALORACION DEL RIESGOS DE ULCERAS POR PRESION

ESCALA DE NORTON

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA PREVENCION DE ULCERAS POR

PRESION
CONCEPTOS GENERALES

ANEXO

REFERENCIAS
 OBJETIVO GENERAL

Estandarizar y generar acciones de

prevención y cuidado en pacientes
con riegos de presentar ulceras por
presión en la E.S.E HOSPITALSAN
JUAN DE DIOS.
 OBJETIVOS ESPECIFICOS

◘Mejorar la calidad de vida de las personas que presentan

úlceras por presión y de las personas que las cuidan.

◘Disminuir los factores de riesgo que puedan generar UPP

en los pacientes.

◘Promover el adecuado cuidado del paciente en pro de su

bienestar.
ALCANCE:
◘Este documento será aplicado en para los servicios
hospitalarios de la E.S.E HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS, por los
funcionarios del equipo de enfermería a todo paciente que
ingrese.

RESPONSABLE:
◘ Son los funcionarios que tienen el rol de cuidador y
además fortaleciendo la corresponsabilidad del paciente y
sus familiares
 CONCEPTO GENERAL DE ULCERA
POR PRESION (UPP)

La úlcera por presión (UPP) se define como una

lesión de origen isquémico, localizada en la piel y
los tejidos subyacentes con pérdida de sustancia
cutánea, producida por presión prolongada o
fricción entre dos planos duros.
 FACTORES DE RIESGO
Se han dividido en permanentes y variables.

Permanentes: son aquellos que no admiten mejoría y

acompañan naturalmente a las personas durante su vida:
✓Edad.
✓Capacidad física mermada.

Variables: son los que admiten evolución a lo largo del

tiempo. A su vez dentro de los variables se han establecido
tres grupos que son:
✓Fisiopatológicos.
✓Derivados del tratamiento médico.
✓Derivados de los cuidados y de los cuidadores.
¿QUÉ FACTORES AUMENTAN
EL RIESGO DE ULCERAS?
Presión interna:
¿QUÉ CAUSA LAS ULCERAS POR PRESIÓN?
El peso del cuerpo hace presión sobre los huesos y
estos aplastan la piel contra la cama o la silla,
disminuyendo la llegada de sangre, oxígeno y
nutrientes.

Presión externa:
Objetos como sondas, drenajes, yesos, aparatos
ortopédicos, arrugas en la ropa o en las sabanas,
hacen presión contra la piel, lesionada.

Fricción:
Producción al arrastrar el paciente sobre la cama o
la silla.
 VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS
POR PRESIÓN (UPP)
Una valoración de riesgo estandarizada asociada a protocolos
preventivos, disminuye en un 60% la incidencia de UPP, y
también reduce la gravedad de las úlceras y costes asociados,
por la capacidad de intervención adecuada no sólo en casos de
alto riesgo. Existen distintas escalas, en la E.S.E Hospital SAN
JUAN DE DIOS de Honda, utilizamos la escala de Norton
Modificada.
✓ Edad: Los niños y ancianos tienen la piel más ¿QUÉ FACTORES AUMENTAN EL RIESGO DE
frágil. ULCERAS?

✓ Estado nutricional: Las personas obesas tiende

aumentar la presión en los puntos de apoyo; en
una persona delgada hay poca protección de los
huesos y la desnutrición retarda la cicatrización.

✓ Perdida de la sensibilidad y movilidad parcial o

total: Las pacientes que mantiene muy
dormidos sea por medicamentos o por
problemas neurológicos, parálisis, o con algún
tipo de inmovilización sea yeso, o aparatos
ortopédicos y contención mecánica.
✓ Lesiones cutáneas o humedad excesiva: Dermatitis, ¿QUÉ FACTORES AUMENTAN EL RIESGO DE
hongos, resequedad, edema, infecciones o exceso
ULCERAS?
de la humedad en la piel.

✓ Enfermedades crónicas: Depresión, baja autoestima,

agresividad del paciente.

✓ Factores psicosociales: Depresión, baja autoestima,

agresividad del paciente.

✓ Eventos debido al cuidado: Son aquellos con falta de

higiene, cambios posturales tardíos, fijación
inadecuada de sondas o drenes, uso de férulas, falta
de superficies de apoyo, sobrecarga de trabajo del
cuidador o desconocimiento del cuidado de la piel y
cuidado de las heridas.
 VALORACIÓN DE LA LESIÓN

Cuando se ha desarrollado una UPP es necesario una valoración

integral y llevar a cabo un enfoque sistemático que incluya:

A) LOCALIZACIÓN Y NÚMERO DE LESIONES

B) ESTADIO
C) ÁREA
D) PROFUNDIDAD
E) SECRECIÓN DE LA ÚLCERA
F) PRESENCIA O AUSENCIA DE DOLOR RELACIONADO CON LA LESIÓN.
A) LOCALIZACIÓN Y NÚMERO DE LESIONES
¿QUE PARTES DEL CUERPO TIENEN
MAYOR RIESGO?

Las partes con más riesgo de presentar

ulceras por presión son las prominencias
óseas o los puntos del cuerpo donde nos
apoyamos especialmente la cadera y los
talones.
Según la posición los puntos de apoyo son:
 VALORACIÓN DE LA LESIÓN

B) ESTADIO:
Tiene en cuenta su aspecto externo

Estadio I Eritema cutáneo que no palidece, con piel intacta. La decoloración de la piel, el calor local, el
(eritema no edema y la induración se pueden utilizar también como indicadores, particularmente en las
blanqueable) personas con piel oscura

Estadio II (úlcera de Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, a la dermis o a ambas. La
espesor parcial) úlcera es superficial y se presenta clínicamente como una abrasión o una flictena
 VALORACIÓN DE LA LESIÓN

B) ESTADIO:
Tiene en cuenta su aspecto externo

Estadio III (pérdida La úlcera es más profunda y afecta la totalidad de la dermis y al tejido subcutáneo, existe
total del grosor de la pérdida total del grosor de la piel con lesión o necrosis, y puede afectar también a la fascia
piel) muscular pero no más allá

Estadio IV (pérdida de Destrucción extensa, necrosis de tejidos o lesión del músculo, del hueso o de las estructuras
espesor de los tejidos) de soporte, con o sin pérdida total del grosor de la piel
 VALORACIÓN DE LA LESIÓN

B) ESTADIO:
Tiene en cuenta su aspecto externo

Pérdida total del tejido y el tejido necrótico presente en la base de la úlcera no permite
No clasificable valorar la profundidad de la misma. La lesión puede categorizarse una vez que se haya
retirado el tejido necrótico.
 VALORACIÓN DE LA LESIÓN

C) ÁREA

Registrar el diámetro de las lesiones circulares y las longitudes perpendiculares mayores de las
lesiones irregulares.

D) PROFUNDIDAD

CLASIFICACIÓN SEGÚN GRADO DE PROFUNDIDAD

Grado I Afecta epidermis y deja expuesta dermis subyacente.
Grado II Afecta toda la piel hasta la grasa subcutánea
Grado III Llega hasta la fascia profunda.
Grado IV La necrosis abarca músculo y llega a afectar articulaciones y hueso
 VALORACIÓN DE LA LESIÓN

E) SECRECIÓN DE LA ÚLCERA

Estimar la cantidad, identificar el grado de olor y purulencia.

F) TEJIDO EXISTENTE EN EL LECHO ULCERAL

Si existe tejido de epitelización, de granulación, esfacelado y/o necrótico, y

tuberizaciones o fístulas
 VALORACIÓN DE LA LESIÓN

G) ESTADO DE LA PIEL PERILESIONAL:

Diferenciar la celulitis del eritema circunferencial que rodea la mayoría de las

heridas en vías de cicatrización; buscar dolor, calor y enrojecimiento.

H) PRESENCIA O AUSENCIA DE DOLOR RELACIONADO CON LA LESIÓN

 COMPLICACIONES
Pueden dividirse en primarias y secundarias:

COMPLICACIONES DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN

Originadas por la progresión de la necrosis llegando a afectar a las
articulaciones y originar fístulas y hemorragias graves. La infección
Locales se deberá sospechar en toda úlcera grado III y IV y en las
Complicaciones superficiales con enrojecimiento de la piel en la zona que rodea la
primarias úlcera o la supuración de la herida
Se destaca la anemia, sepsis, amiloidosis secundaria, endocarditis,
Sistémicas tétanos, carcinoma de células escamosas, fístulas, complicaciones
del tratamiento
Algunas son de origen económico, como la mayor estancia hospitalaria y el aumento
Complicaciones
del costo asistencial; y otras de tipo clínico, como el retardo en la recuperación y
secundarias
rehabilitación, las infecciones nosocomiales y la yatrogenia
 ESCALA DE NORTON
Es un instrumento que posibilita valorar el riesgo que tiene una persona de
desarrollar úlceras por presión; su objetivo se centra en la detección del citado riesgo
para establecer un plan de cuidados preventivos. Se trata de una escala que incluye
cinco aspectos:

ESCALA DE NORTON
Estado físico Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia
Bueno 4 Alerta 4 Ambulante 4 Total 4 Ninguna 4
Camina con Disminuid
Mediano 3 Apático 3 3 3 Ocasional 3
ayuda o
Muy Urinaria o
Regular 2 Confuso 2 Sentado 2 2 2
limitada fecal
Estup. Urinaria
Muy malo 1 1 Encamado 1 Inmóvil 1 1
/coma mas fecal
 ¿CÓMO VALORAR LA ESCALA DE NORTON?

ESCALA DE NORTON VALORACIÓN ESTADO FÍSICO

BUENO MEDIANO POBRE MUY MALO

4 comidas diaria 3 comidas diaria 2 comidas diaria 1 comidas diaria

4 raciones de 3 raciones de 2 raciones de 1 raciones de
proteína proteína proteína proteína
Menú 2000 kcal. Menú 1500 kcal. Menú 1000 kcal. Menú < 1000 kcal.
Toma todo el menú Toma mas de ½ menú Toma ½ menú Toma ½ menú
Bebe 1500 – 2000 ml Bebe 1000 – 1500 ml Bebe 500 – 1000 ml Bebe 500 ml
Tº 36 – 37 ºc Tº 37 – 37.5 ºc Tº 37.5 - 38 ºc Tº <36.5 o >38 ºc
Mucosa húmeda Relleno capilar lento Piel seca, escamosa Edema generalizado,
IMC 20 – 25 IMC >20 – <25 IMC >50 piel muy seca
NTP Y SNG IMC >50

4 3 2 1
 ESCALA DE NORTON VALORACIÓN ESTADO MENTAL
Valoración del nivel de conciencia con el medio

Alerta Apático Confuso Estup. / coma

Muy desorientado,
Diga su nombre, día lugar Pasivo, torpe, ordenes agresivo o somnoliento: “valorar el reflejo corneal,
y hora sencillas: deme la mano “pellizcar la piel en busca pupilar…”
de respuesta”

4 3 2 1

ESCALA DE NORTON VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD

Capacidad para realizar series de movimiento que tiene finalidad

Alerta Camina con ayuda Sentado Encamado

Independiente Capaz de caminar con
No puede caminar ni
Capaz de caminar solo, ayuda de una persona o
ponerse en pie, pero
aunque sirva de aparatos aparatos con mas de un Dependiente total
puede movilizarse en silla
de un punto de apoyo punto de apoyo (andar,
o sillón
(bastón) o leve prótesis muletas…)

4 3 2 1
 ESCALA DE NORTON VALORACIÓN ESTADO MOVILIDAD
Capacidad de cambiar , mantener o sustentar posiciones corporales

Total Disminuida Muy limitada Inmóvil

Inicia movimientos
Voluntarios pero requiere
Completamente autónomo
ayuda para completar o
mantenerlos
Inicia movilizaciones con
escasa frecuencia y Incapaz de cambiar de
necesita ayuda para realizar postura por si mismo
los movimientos

4 3 2 1

ESCALA DE NORTON VALORACIÓN ESTADO DE INCONTINENCIA

Perdida involuntaria de orina y/o heces

Ninguna Ocasional Urinaria o fecal Urinaria mas fecal

Perdida permanente del
Control voluntario de control de uno de los
Perdida involuntaria de
esfínteres igual puntuación esfínteres. No control ninguno de los
orina y heces, una o mas
si es portador de sonda Igual puntuación si es dos esfinteres.
veces al día.
vesical o rectal portador de colector
cystoflo.

4 3 2 1
 RESULTADO DE VALORACIÓN DE
ESCALA DE NORTON
Cada uno de los aspectos se valora en cuatro categorías con una
puntuación que va desde 1 a 4, siendo “1” el que corresponde a un mayor
deterioro y “4” el que corresponde a un menor deterioro. La puntuación
que se puede obtener oscila entre “5” (máximo riesgo) y “20” (mínimo
riesgo). Se considera que una puntuación por debajo de “14” supone una
situación de riesgo

La clasificación de riesgo según la escala sería:

Puntaje de 5 a 11 Muy alto riesgo
Puntaje de 12 a 14 Riesgo evidente
Puntaje > 14 Riesgo mínimo/no riesgo.
 CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN LA
PREVENCIÓN DE ULCERAS
POR PRESIÓN (UPP)
1 Tener en cuenta las partes
del cuerpo tienen mayor
riesgo con la valoración del
paciente
 REVISANDO LA VALORACIÓN GENERAL Y DIAGNÓSTICO

La valoración de la presencia o riesgo de aparición de UPP debe hacerse de manera integral, para

ello es necesario realizar una valoración que incluya:

Historia clínica, con examen físico completo, prestando especial atención a factores de riesgo y a las

causas que influyen en el proceso de cicatrización.

Valoración nutricional de manera periódica, asegurando una ingesta de nutrientes adecuada, con

suplementos si es preciso, compatible con las características del paciente (dentición, deglución,

etc.)

Valoración sobre los aspectos psico-sociales, identificando a la persona cuidadora principal y que

incluya actitudes, habilidades, conocimientos, medios materiales y apoyo social.

 SEGUNDO Valoración y cuidados de la piel
El cuidado de la piel es una parte esencial
de la prevención de UPP.
Inspeccione la piel en el primer contacto con el paciente, una vez al día

2 Por este motivo, se debe realizar una

valoración de la misma con el fin de
establecer un plan de cuidados
como mínimo y después de procedimientos prolongados que implican
una reducción de la movilidad., en busca de:
individualizado.
✓ Eritema
Se debe realizar:
✓ Palidez al presionar
✓ Calor localizado
✓ Edema
✓ Induración
✓ Deterioro de la piel

Inspeccione la piel debajo y alrededor de los dispositivos diagnósticos y

terapéuticos al menos 2 veces al día para buscar señales relacionadas con
la presión en el tejido circundante (equipo de oxigenoterapia, sondas,
equipo de Ventilación Mecánica No Invasiva, férulas, yesos…
 SEGUNDO Valoración y cuidados de la piel
2 El objetivo de los cuidados de la piel es
mantener su integridad y evitar la
aparición de UPP y otras lesiones.
✓ Minimizar los factores ambientales que producen
sequedad de la piel (baja humedad y exposición al frío).
✓ Tratar la piel seca con agentes hidratantes.
✓ Evitar el masaje sobre las prominencias óseas.
✓ Evitar la exposición a orina, materia fecal y transpiración.
✓ Tratar la desnutrición.
✓ Realizar ejercicios pasivos y activos para disminuir la
presión sobre prominencias óseas
 SEGUNDO PREVENCIÓN CUIDADOS CON LA PIEL CONTROL DE LA HUMEDAD
2 En las lesiones cutáneas asociadas a la
humedad (LESCAH), la etiología de las
mismas es la humedad. En ocasiones se
confunden con lesiones por presión.
Sin embargo, la humedad en la piel de forma mantenida
aumenta el riesgo de desarrollar UPP en zonas sometidas a
presión
▪ Valore todos los procesos que puedan originar un exceso
de humedad en la piel: incontinencia, sudoración profusa,
drenajes, exudados de heridas, fiebre.
▪ Desarrolle e implemente un plan individualizado de
manejo de la incontinencia.
▪ Proteja la piel del exceso de humedad con productos
barrera (cremas con base de zinc o películas barrera)
 SEGUNDO PREVENCIÓN CUIDADOS CON LA PIEL CONTROL DE LA HUMEDAD
En las lesiones cutáneas asociadas a la
2 humedad (LESCAH), la etiología de las
mismas es la humedad. En ocasiones se
confunden con lesiones por presión.
Valore la posibilidad de utilizar dispositivos de control, para
cada caso:
▪ Incontinencia: Colectores, sondas vesicales, pañales
absorbentes
▪ Drenajes: Utilización de dispositivos adecuados y vigilar
fugas del drenaje
▪ Sudoración profusa: Control de temperatura y cambio de
ropa cuando sea necesario
▪ Exudado de heridas: Utilizar apósitos adecuados
 SEGUNDO PREVENCIÓN
2 Para minimizar el efecto de la
presión como causa de UPP, se
recomienda considerar cuatro
elementos: movilización, cambios
posturales, utilización de
superficies especiales para el
manejo de la presión (SEMP) y
protección local ante la presión.
CUIDADOS CON LA PIEL
▪
▪
Mantener la cabecera con bajo grado de elevación.
Utilizar la ropa de cama (sabana de movimiento) para
mover al paciente, a fin de disminuir las fuerzas de fricción
y rozamiento.
▪ Realizar los cambios de posición cada dos horas y evitar el
contacto directo entre las prominencias óseas con
cualquier superficie blanda.
▪ Usar flotadores u objetos similares para sentarse está
contraindicado
▪ Utilice dispositivos que eleven y descarguen el talón
completamente de tal manera que distribuyan el peso de
la pierna a lo largo de la pantorrilla sin presionar el talón
de Aquiles
 SEGUNDO PREVENCIÓN CUIDADOS CON LA PIEL
2 SUPERFICIES DE APOYO
A los pacientes con riesgo de
desarrollar UPP debe colocársele un
dispositivo de apoyo que disminuya
la presión.
Existen dos tipos de superficie de apoyo
▪ Estáticas: hule espuma, aire estático, gel o agua o su
combinación.
▪ Dinámicas: aire alternante, pérdida limitada de aire, aire
fluidificado
▪ Únicamente los cambios de posición frecuentes han
mostrado reales beneficios en la prevención de ulceras
por presión.
 3 CAMBIOS POSTURALES
✓Se realizarán cada 2 horas en función del riesgo de padecer úlceras por
presión.
✓Seguirán un orden rotatorio.
✓En períodos de sedestación, movilizar cada hora. Si puede hacerlo de forma
autónoma, instruirlo para que lo haga cada 15 minutos.
✓No arrastrar al paciente.
✓Mantener la alineación corporal, distribución de peso, equilibrio y estabilidad.
✓Evitar el contacto directo de prominencias óseas entre sí
✓Evitar colocar al paciente sobre el trocante femoral directamente.
✓Si es necesario elevar la cabeza de la cama, hacerlo durante un período de
tiempo mínimo y si es posible no pasar de 30º, ya que se ha demostrado una
relación directa entre mayor ángulo de la cama y mayor frecuencia de
aparición de UPP.
 TERCERO CAMBIOS
POSTURALES
No usar flotadores ni rosquillas en sacro, ni occipital.
Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.
Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vías centrales y vendajes
evitando la presión constante en una zona, con el riesgo de producir UPP
iatrogénicas.
Usar dispositivos que amortigüen las zonas de presión: colchones, cojines,
almohadas, protecciones locales, con especial atención en talones y rodillas.
Preparar un plan de rehabilitación que mejore la actividad y movilidad del
paciente.
Se considera necesario utilizar un colchón reductor de presión en aquellos casos
de alto riesgo y si fuera posible se haría extensivo su uso a los casos de riesgo
moderado.
SEGUNDO: REALIZAR LOS CAMBIOS DEPOSICIÓN DE PACIENTES
DECÚBITO SUPINO
✓ Colocar almohada o cojín ancho que cubra cabeza, cuello y hombros.
✓ Almohadas bajo los brazos.
✓ Cojín bajo las piernas dejando los talones sin contacto con la cama.
✓ Pies en ángulo recto poniendo un cojín entre las plantas y los pies de la cama.

DECÚBITO LATERAL (DERECHO E IZQUIERDO)

✓ Colocar al paciente de costado.
✓ Almohada bajo cabeza y cuello del paciente.
✓ Almohada grande paralela a la espalda y apoyar al paciente levemente sacando el hombro sobre el
que apoya.
✓ Almohada entre las piernas desde la ingle hasta el pie.
SEGUNDO: REALIZAR LOS CAMBIOS DEPOSICIÓN DE PACIENTES
DECÚBITO SUPINO
✓ Girar al paciente sobre sí mismo hasta quedar bocabajo colocando la cabeza de lado apoyada sobre una
almohada.
✓ Almohada pequeña bajo el abdomen y almohada grande bajo la porción inferior de las piernas
manteniendo los pies en ángulo recto.
✓ Colocar los brazos en flexión.
✓ Dejar libres de presión los dedos del pie, rodillas, genitales y mamas.

DECÚBITO LATERAL (DERECHO E IZQUIERDO)

✓ Utilizar un sillón confortable con el respaldo un poco inclinado.
✓ Colocar un cojín sobre la región cervical, zona lumbar y bajo piernas.
✓ Mantener los pies en ángulo recto sobre una superficie para que no cuelguen
 4 IDENTIFICAR LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

▪ Establecer medidas de prevención para evitar aparición de

nuevas UPP.

▪ Desbridamiento del tejido desvitalizado y, de ser necesario, un S = Estabilizar la herida.

desbridamiento amplio bajo una intervención quirúrgica. P = Prevenir nuevas lesiones.

▪ Manejo de la infección en los casos en que sea necesario. E = Eliminar olores.

C = Controlar el dolor.
▪ Controlar el dolor, las secreciones y los olores.
I = Profilaxis para evitar infecciones.
A = Apósito absorbente para heridas crónicas.
L = Disminuir los cambios de apósitos.
 TRATAMIENTO SEGÚN LA CATEGORÍA CLÍNICA DE LA UPP
UPP ESTADIO I
Para su manejo se utilizan medidas preventivas, como cuidado de la piel, manejo de la humedad, cambios de
posición cada dos horas (esta medida se basa en opiniones de expertos y no en estudios controlados) y evaluación
del estado nutricional.

UPP ESTADIO II
Se utilizan apósitos húmedos o secos en la úlcera según sea el caso. Con frecuencia se utiliza desbridamiento de
tejido desvitalizado como parte de su manejo.

UPP ESTADIO III y IV

en estos estadios se deben descartar las infecciones. Además, el desbridamiento del tejido necrótico, junto con la
aplicación de los apósitos adecuados y las medidas posturales, constituyen los pilares que acelerarán el proceso de
curación.

En ocasiones es necesaria la cirugía, sobre todo para aquellas UPP de espesor completo y con indicación de manejo
quirúrgico.
CUIDADOS EN LA LIMPIEZA DE LA HERIDA
▪ La cicatrización de las heridas está garantizada si hay un
adecuado control de la carga bacteriana. No se busca
esterilidad de la úlcera, pero sí evitar una infección local.
▪ Para lograrlo es necesario hacer lavados con solución
solución salina normal 0.9% y retiro de exudado y
material desvitalizado.
▪ La aplicación de antibiótico tópico se reanalizara con
indicación medica prescripta y si la herida presenta
infección.
▪ Colocación de apósito protector
 CURACIÓN Y HUMEDAD DE LA HERIDA

La superficie de una herida húmeda promueve la migración celular y

previene la muerte celular.

✓ Por ello es vital seleccionar agentes que mantengan la humedad en la

superficie de la herida.
✓ La regla cardinal de la curación consiste en mantener la humedad del
tejido lesionado y secar la piel circundante sana. Para tal fin debe
utilizarse un apósito que mantenga húmedo el lecho de la herida.
ALGORITMO DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE UPP
 5 MANEJO DEL DOLOR Y
VALORACIÓN
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable
relacionada con un daño real o posible en un tejido.

Existen dos tipos de dolor.

▪ Dolor nociceptivo: Es una respuesta fisiológica normal a un estímulo
doloroso.
▪ Dolor neuropático: Es una respuesta inadecuada provocada por una
lesión o una disfunción del sistema nervioso. Los pacientes con dolor
neuropático sienten dolor al más ligero roce o pueden no sentirlo como
consecuencia de esa lesión nerviosa.
 5 MANEJO DEL DOLOR
▪ El control del dolor irá dirigido al tratamiento de la causa subyacente o de
los factores locales que favorecen la aparición del dolor, tales como la
isquemia, infección, sequedad o exudados excesivos, edema, maceración
de la piel perilesional, etc.

▪ Si las curaciones son dolorosas debe valorarse la administración de un

analgésico 30 minutos antes del comienzo de la cura.

▪ Como medidas para mitigar el dolor podremos:

✓ Evitar manipulaciones innecesarias.

✓ Controlar la presión del apósito sobre la herida.
✓ Controlar la temperatura de los productos utilizados.
✓ Utilizar en la medida de lo posible apósitos siliconados de fácil
retirada, que además evitarán lesionar el tejido cicatricial.
 6 MANEJO DEL DESBRIDAMIENTO

Es la eliminación de tejido necrótico o de material contaminado, con el

Los métodos de desbridamiento se clasifican en:
objetivo de maximizar el proceso de curación. El tejido necrótico se presenta
como un tejido húmedo de color amarillo, verde o gris, y con el tiempo se
vuelve seco de color negro o como una escara marrón.

La importancia de este tratamiento es eliminar el tejido necrótico, el cual • Desbridamientos selectivos: autolítico, enzimático o químico,
impide la curación de la herida, por ser un medio para el crecimiento biológico (como la terapia con larvas) y cortante conservador
bacteriano y porque actúa como obstrucción física que impide la contracción
y la epitelización del lecho de la herida.

• Desbridamiento no selectivo: quirúrgico y mecánico

 7 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PARA EL MANEJO DE UPP

▪ El tratamiento antibiótico solo debe utilizarse cuando hay una

infección comprobada.

▪ Los signos clínicos o, preferiblemente, la toma de cultivo por

biopsia y antibiograma permiten confirman la infección.

▪ En las UPP, los antibióticos deben administrarse

sistémicamente; por lo tanto, los antimicrobianos tópicos no
están recomendados.

▪ Las heridas crónicas en particular tienen una colonización

bacteriana polimicrobiana, por lo que el antibiótico de
elección debe cubrir espectros de bacterias grampositivas,
gramnegativas, anaeróbicas, y para los pacientes en
instituciones como hogares geriátricos, cubrir el
Staphylococcus aureus, resistente a meticilina
 7 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PARA EL MANEJO DE UPP
Antibióticos sistémicos
Los signos de infección sistémica (bacteriemia o NOTA:
sepsis) COMO : 1. Si presenta infección tomar cultivo
• Fiebre, malestar general, hipotermia, de la herida.
linfangitis y linfadenopatía regional, delírium y 2. El antibiótico recomendado de
choque circulatorio (hipotensión, taquipnea o primera elección es la penicilina
taquicardia). sulbactam para manejo hospitalario
3. En caso de requerir manejo
Los antibióticos para manejo son: ambulatorio se recomienda las
• PENICILINAS alternativas de amoxicilina más
• CEFALOSPORINAS metronidazol o
• AMINOGLUCÓSIDOS amoxicilina/clavulonato.
• QUINOLONAS
Fuente: Cortesía de la Clínica de Úlceras del Hospital
• CLINDAMICINA Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia
• METRONIDAZOL.
8 TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL PACIENTE
Las metas para el tratamiento de las necesidades nutricionales en los pacientes con UPP son:
Las necesidades de líquidos se calculan teniendo en cuenta el estado de
hidratación del paciente.
1 HIDRATACIÓN.
Una fórmula general es 30 ml/ kg/día con un mínimo de 1500 ml/día y si no
tiene contraindicación medica por enfermedad renal o cardiaca.
Estas varían de entre 1 y 2 g/kg/ día
2 RECOMENDACIONES DE PROTEÍNA.

Basados en metas nutricionales individuales estima entre 30 y 35 kcal/kg de

3 REQUERIMIENTOS CALÓRICOS
peso corporal
4 REQUERIMIENTOS DE VITAMINA C Se recomienda suplementar diariamente vitamina C
 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES DEL PROTOCOLO

ACTIVIDAD RESPONSABLE DESCRIPCIÓN

Nº
(QUE) (QUIEN) (COMO)

Ingreso de los usuarios a

servicios de urgencias, Auxiliar de Recibe paciente al servicio, realiza valoración cefalocaudal en todo tipo de
1
hospitalización y enfermería. pacientes en busca de algún tipo de lesión en piel realiza reposte
observación

Identificado el riesgo en pacientes mayores de 65 años y menores de edad

con algún tipo de discapacidad, realiza aplicación de escalas de úlceras por
presión.
Realiza valoración de Profesionales de
2
escalas de UPP salud Igualmente aplica el protocolo al ingreso a todo tipo de pacientes en pro de
descartar y prevenir cualquier tipo de riesgo se realiza clasificación de escala
de riesgo de UPP en plataforma SIFAS

Cuando el médico da orden de hospitalización, observación o actividad que

Auxiliar de implique que el paciente se encuentre en camilla, la auxiliar de turno
Valorar e identificar riesgo diligencia formato de identificación segura y clasifica riesgo del paciente de
3 enfermería. acuerdo a escala de NORTON (Anexo 1), y registra en notas de enfermería
del paciente
Enfermera Jefe que contenga resultado en puntaje y riesgo en que se clasificó Formato
riesgo de UPP en plataforma (SIFAS)
 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES DEL PROTOCOLO

ACTIVIDAD RESPONSABLE DESCRIPCIÓN

Nº
(QUE) (QUIEN) (COMO)
Si como resultado de diligenciar la escala de NORTON al paciente se le
identifica riesgo de UPP se debe:
• Colocar Manilla de identificación de riesgo color naranja.
Tomar medidas para Auxiliar de
4 • Orientar al paciente y familia sobre los mecanismos de prevención de
Identificación de paciente enfermería. UPP (Anexo 2.)
• Informar a familiares sobre la necesidad de acompañante permanente
si es el caso

Al ingreso del paciente y en cada cambio de turno realice rondas en cada

habitación e identifique:
• Los posibles factores de riesgo inherentes al ambiente físico zonas
bastantes frías, que disminuyan la perfusión tisular.
Realizar actividades • Ambientes seguros: Dispositivos para cambios de posición, almohadas u
otros elementos.
preventivas del ambiente Auxiliar de
5 • Camas con colchón integro.
físico en unidad del enfermería. • Si aplica el caso sugerir acompañamiento continuo
paciente • Registrar en notas de enfermería las actividades realizadas
• Lubricación de piel según valoración de la integridad de la misma
• Los cambios de posición según riesgos identificados
• Revisar constantemente prominencias óseas (codos, caderas, zona sacra
en busca de enrojecimiento)
 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES DEL PROTOCOLO
ACTIVIDAD RESPONSABLE DESCRIPCIÓN
Nº
(QUE) (QUIEN) (COMO)
Para traslado de cama a silla (Diván) o viceversa verifique que el
mobiliario este en buen estado, que no se encuentren
deteriorados, aumentando el riesgo de lesión de integridad
cutánea.
Enfermera Jefe
Verifique que, al trasladar al usuario a la silla de ruedas, cama o
Auxiliar de
6 Traslado seguro del usuario camilla, se encuentren elementos nocivos que puedan lastimarlo.
enfermería
Colocar almohadas para zona de brazos.
Camillero
Antes de iniciar la movilización en la silla de ruedas compruebe
que el usuario este bien posicionado o en el caso de camilla que
las barandas permanezcan arriba.

Auxiliar de De acuerdo a clasificación de riesgo, si se considera que el paciente

Diligenciar la boleta de
7 enfermería. debe tener compañía permanente, se diligencia boleta de
acompañante.
Enfermera Jefe acompañante y se indica al familiar que solo es válida la original.
 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES DEL PROTOCOLO

ACTIVIDAD RESPONSABLE DESCRIPCIÓN

Nº
(QUE) (QUIEN) (COMO)

Enfermera Jefe De acuerdo a cuadro clínico del paciente y evolución de su enfermedad

(mejoría o deterioro), se debe reevaluar el riesgo de zonas de presión y
Auxiliar de
8 Reevaluar riesgo de UPP realizar clasificación historia clínica, formato escalar NORTON. Reevaluar la
enfermería necesidad o no de acompañante permanente de acuerdo a dicha
Camillero clasificación

Verificar que el usuario se encuentre en buenas condiciones nutricionales,

indicando la importancia del consumo de la dieta.

Para paciente con alteraciones sensitivas o motoras:

Personal Médico
Realizar actividades ▪ Poner los objetos que precise al alcance de la mano
Enfermera Jefe
9 preventivas relacionadas
Auxiliar de ▪ Vigilar alteraciones táctiles
con el paciente
enfermería ▪ Asegurar que el paciente lleve colocadas las prótesis (gafas, audífonos,
etc.), o que las tenga siempre a mano
▪ Háblele claro, compruebe que entiende
 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES DEL PROTOCOLO
ACTIVIDAD RESPONSABLE DESCRIPCIÓN
Nº
(QUE) (QUIEN) (COMO)

Para pacientes con alteraciones de conciencia:

• Ayude a realizar cambios de posición (De sedente a bípedo y viceversa y otras
movilizaciones)
• Cabecera a 30 grados para evitar el riesgo de broncoaspiración
• Reoriente al usuario en persona tiempo y espacio

Realizar actividades Personal Médico • Aplique los cambios de posición por horario cuando este muy comprometido el
preventivas Enfermera Jefe estado de conciencia.
9
relacionadas con el Auxiliar de • Para paciente que tengan soporte nutricional por sonda de gastrostomía, verificar
paciente enfermería
que la zona circundante no se encuentre quemada ni irritada.
• Pacientes con ostomias, garantizar la integridad de la piel, si es necesario protegerla
de quemaduras.
• En casos de extrema delgadez (personas tercera edad), solicitar al médico alguna
valoración por soporte nutricional para intervenir en parte nutricional.
• Registrar en notas de enfermería las actividades realizadas.
 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES DEL PROTOCOLO
ACTIVIDAD RESPONSABLE DESCRIPCIÓN
Nº
(QUE) (QUIEN) (COMO)
• Realice limpieza y desinfección de acuerdo a manual
• Verifique que la cama no presente humedad
• Verifique si tiene incontinencia urinaria o fecal, realizar
cambios de pañal de forma periódica disminuyendo el riesgo
de lesión por humedad.
• Evite la presencia de objetos desordenados en la superficie
con las que se pueda lesionar fácilmente

Auxiliar de Verificar cuando se realice el baño personal:

10 Realizar limpieza rutinaria
enfermería
• Una buena técnica de aseo.
• Realizar masaje suavemente mejorando la perfusión tisular
• Utilizar jabón con PH neutro.
• Realizar el secado del cuerpo con toquecito, no restregando,
preferiblemente con una toalla suave
• Realizar lubricación de piel con cremas emolientes sin
presencia del alcohol.
• Verificar que la ropa o prendas no queden ajustadas o tallen.
 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES DEL PROTOCOLO
ACTIVIDAD RESPONSABLE DESCRIPCIÓN
Nº
(QUE) (QUIEN) (COMO)

Si a pesar de todas las medidas tomadas por el presente protocolo se

presenta algún tipo de lesión, realice el respectivo registro en historia clínica
del paciente:

• Avisar inmediatamente al médico tratante, para inicio inmediato del

tratamiento tópico; si la situación lo amerita.

• El médico tratante o enfermera diligenciará el formato de evento

Personal Médico adverso de acuerdo a procedimiento por UPP relacionada con la
prestación del servicio de salud (Cuando se compruebe que al
Informar en caso de UPP y Enfermera Jefe
11 momento del ingreso no se evidenciaba ningún tipo de lesión, o no
Reportar el evento adverso Auxiliar de exista registro de la condición inicial de ingreso).
enfermería
• El médico tratante informará a la familia del paciente sobre el evento
ocurrido. Realizando los registros correspondientes en la historia clínica
del paciente (evolución, notas de enfermería) registrando fecha, hora,
especificando si el paciente se encontraba acompañado, en qué grado
de riesgo se produjo la lesión, sí se había clasificado, diagnóstico,
descripción del evento ocurrido, médico que valoró al paciente,
consecuencias del tipo de lesión que se evidencia, tratamiento y
cuidados especiales si lo requiere. (Curaciones, ungüentos, etc.)
 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES DEL PROTOCOLO

ACTIVIDAD RESPONSABLE DESCRIPCIÓN

Nº
(QUE) (QUIEN) (COMO)

1. Valoración y clasificación de herida

Herida no infectada:

✓ Manejo de técnica aséptica

✓ Lavado de manos antes y después del procedimiento
✓ Utilización de guantes estériles para la realización del
procedimiento
REALIZACION DE Enfermera Jefe ✓ La limpieza de la lesión se hará con solución salina normal
12 CURACION DE HERIDA POR Auxiliar de 0.9% que debe aplicarse con la mínima fuerza mecánica
UPP enfermería posible, de manera que podamos eliminar restos de productos
anteriores, sin dañar las células formadas nuevamente.
Dejando seca
✓ Se dejara cubierta con un apósito con vaselina para estadio 1
de espesor parcial y para estadios dos Sulfadiazina De Plata
para heridas de espesor parcial o total.
 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES DEL PROTOCOLO
ACTIVIDAD RESPONSABLE DESCRIPCIÓN
Nº
(QUE) (QUIEN) (COMO)

1. Valoración y clasificación de herida

Herida infectada:
✓ Manejo de técnica aséptica
✓ Lavado de manos antes y después del procedimiento
✓ Utilización de guantes estériles para la realización del
procedimiento.
Enfermera Jefe ✓ Lavado de herida con abundante solución salina normal 0.9%
REALIZACION DE CURACION
12 Auxiliar de ✓ Utilización de jabón antiséptico inicial o isodine yodado
DE HERIDA POR UPP
enfermería espuma realizando con gasa estéril leve presión y barrido por la
herida.
✓ Lavar nuevamente la herida con salina normal 0.9% para no
dejar residuos de jabón o isodine.
✓ Dejar seca
✓ Cubrir con un apósito impregnado con Sulfadiazina De Plata .
✓ La utilización de un apósito diferentes será opcional por
indicación medica.
 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES DEL PROTOCOLO
ACTIVIDAD RESPONSABLE DESCRIPCIÓN
Nº
(QUE) (QUIEN) (COMO)

Medico Si el paciente presenta lesión UPP estadio IV considerar valoración

13 Tratamiento quirúrgico Enfermera jefe por cirugía para la realización de procedimiento quirúrgico de
Especialista desbridarían de herida por UPP
Realice el traslado del usuario egresado siempre acompañado del
profesional de la salud desde el servicio hasta la salida de la
institución en silla de ruedas o deambulando según el caso.
Enfermera Jefe Teniendo en cuenta de tomar todas las medidas de seguridad para
Egreso del paciente con Auxiliar de el caso.
14
acompañante enfermería
Camillero Si el paciente tiene alguna condición especial de discapacidad
apoyar al acompañante en la aplicación de correas de seguridad
para evitar caída. Verificando que esta no quede tensionada, ni
produzca roce continuo.

Verificar el
Realizar rondas de seguridad habituales de acuerdo a las
Verificar el cumplimiento cumplimiento de
15 directrices de seguridad del paciente para verificar el cumplimiento
de las medidas preventivas las medidas
de las medidas y actividades determinadas por este protocolo
preventivas
 GLOSARIO DE CONCEPTOS Y TÉRMINOS
UTILIZADOS
TERMINO CONCEPTO

ÚLCERA POR PRESIÓN Toda lesión isquémica de la piel y tejidos

subyacentes producida por una presión prolongada,
(UPP) fricción o cizallamiento entre dos planos duros.

La presión continuada de las partes blandas, causa

isquemia de la membrana vascular y
ETIOPATOGENIA consecuentemente vasodilatación de la zona
eritema, extravasación de líquidos e infiltración
celular.
 GLOSARIO DE CONCEPTOS Y TÉRMINOS UTILIZADOS

TERMINO CONCEPTO
Es una fuerza que actúa perpendicularmente a la
piel, como consecuencia de la gravedad,
provocando el aplastamiento tisular entre el plano
óseo y el plano externo. La presión capilar oscila
PRESIÓN entre 6-32 mm/hg. Una presión superior a 32
mm/hg, ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los
tejidos blandos, provocando hipoxia y si no se alivia,
necrosis de los mismos.
FRICCIÓN Es una fuerza tangencial, que actúa paralelamente a
la piel, produciendo roce, por movimiento, tracción
y arrastre.
 GLOSARIO DE CONCEPTOS Y TÉRMINOS UTILIZADOS

TERMINO CONCEPTO

Combina los efectos de presión y fricción la posición

FUERZA EXTERNA DE
de fowler puede provocar fricción en sacro y
DESLIZAMIENTO presión sobre la misma zona.

DE PINZAMIENTO Combina los efectos de presión y fricción; por

VASCULAR ejemplo, la posición de fowler que provoca presión
y fricción en sacro.
 GLOSARIO DE CONCEPTOS Y TÉRMINOS UTILIZADOS

TERMINO CONCEPTO

El término lesión cutánea asociada a la humedad (LESCAH)

es un concepto general que incluye en su definición el
LESION DE LESCAH efecto de la humedad con otros agentes agresores y un
efecto de la misma sobre la piel.

Las MARSI son las lesiones de la piel por adhesivo cutáneo

(Medical Adhesive Related Skin Injury). Pueden ser eritemas
LESIONES MARSI o cualquier otra manifestación cutánea anormal persistente
tras 30 minutos de haber colocado o retirado el apósito
ANEXOS
ANEXO 1
ESCALA DE
NORTON
PLATAFORMA
(SIFAS)
ESCALA DE NORTON PLATAFORMA (SIFAS)
ESCALA DE NORTON PLATAFORMA (SIFAS)
 ANEXO 2
FICHA DE
SEGUIMIENTO
(SEGURIDAD
DEL PACIENTE )
 ANEXO 2
FICHA DE
SEGUIMIENTO
(SEGURIDAD
DEL PACIENTE )
 ANEXO 3
INSTRUMENTO DE SEGUIMIENTO DE VALORACIÓN DE HERIDAS POR UPP
ESCALA RESVECH 2.0
 ANEXO 4
Evidencia en la curación de UPP

Evidencia científica de la utilización de Apósitos con Evidencia científica de la utilización de Suero

Plata Fisiológico 0,9 %

▪ Apósitos antimicrobianos no adherentes con
Hidroalginato y Plata.
▪ Profilaxis y tratamiento de la infección en la herida.
▪ Disminuye la carga
▪ bacteriana en fase de cicatrización.
▪ Ayuda a controlar hemorragias menores en heridas
superficiales.
▪ Indicado en UPP con moderado a alto exudado.
▪ Se mojan con S.F.
El suero fisiológico se debe usar con la mínima fuerza
mecánica posible, de manera que podamos eliminar restos
de productos anteriores sin dañar las células formadas.
No existen evidencias científicas que justifiquen la utilización
sistemática de antisépticos tópicos en heridas crónicas
infectadas, ni en heridas no infectadas ni mucho menos en la
piel perilesional.
Gracias
 REFERENCIAS
✓ National Pressure Advisory Panel (NPUAP), European Pressure Advisory Ulcer Advisory Panel (EPAUP). Prevención y
tratamiento de las úlceras por presión: Guía de consulta rápida [Internet]. 2ª ed. Australia, Perth: Emily Haesler; 2014
[citado 14 marzo 2020]. Disponible en: https://www.epuap. org/wp-content/uploads/2016/09/spanish-translation-qrg.pdf

✓ European Wound Management Association (EWMA). Identificación de los criterios de infección en heridas [Internet].
London: MEP Ltd; 2005 [citado 16 noviembre 2020]. Disponible en: https://gneaupp.info/wp-content/
uploads/2014/12/identificacion-de-los-criterios-deinfeccion-en-heridas.pdf 7. Ortiz Balbuena J, García Madero R, Segovia
Gómez T, Cantero Caballero M, Sánchez Romero I, Ramos Martínez A. Microbiología de las infecciones de úlceras por
presión y de origen vascular. Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. 2015 [citado 4 febrero 2021]; 50 (1): 5-8. Disponible en:
https:// www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatriagerontologia-124-articulo-microbiologia-las-
infeccionesulceras-por-S0211139X14001747

✓ Barrera Arenas JE, Pedraza Castañeda M del C, Pérez Jiménez G, Hernández Jiménez P, Reyes Rodríguez JA, Padilla Zárate
MP Prevalencia de úlceras por presión en un hospital de tercer nivel, en México DF. Gerokomos [Internet]. 2016 [citado 5
febrero 2021]; 27 (4): 176-181. Disponible en: https://www.gerokomos.com/wp-content/ uploads/2017/01/27-4-2016-
176.pdf
 ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE UPP

ULCERA ESTABLECIDA ESTADIO II – III – IV- NO CLASIFICABLE – SOSPECHA DE LESION EN TEJIDO

PROFUNDO

NO INFECTADA INFECTADA

TEJIDO DESVITALIZADO Cultivo, rotular

“Ulcera por decúbito”

ACCIONES PREVENTIVAS NO SI Primera línea de antibiótico

✓ Cuidados con la piel
✓ Menejo de humedad
✓ Manejo de presión ESCOGER TECNICA
✓ Necesidades DESBRIDAMIENTO No mejora
nutricionales
Valoración infectologia
ULCERA LIMPIA

Exudativa No Exudativa

Apósito con Sulfadiazina De Plata Apósito Hidrtocoloide – vacelina

CURACIÓN DE LA ULCERA