CODIGO:

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACION PARA LA

LOGO REALIZACION DE ALCOHOLIMETRIAS EN ALIENTO Y PRUEBA VERSION:
DE DETECCIÓN DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
VIGENTE:

Yo _______________________________________________________, mayor de edad, identificado (a) con cedula de ciudadanía número __________________________ de
_________________bajo mi completa responsabilidad, doy constancia de que me ha sido expresado de forma entendible y clara el procedimiento de ALCOHOLIMETRÍAS EN ALIENTO Y
PRUEBAS DE DETECCION DE DROGAS.

Doy fe de la divulgación de La Política en relación con el consumo de alcohol, tabaco, y sustancias psicoactivas, en la que xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx establece las medidas para el control de
alcoholimetría y detección de drogas en coherencia con la Resolución 1075 de 1992; Ley 769 de 2002; Ley 1383 de 2010; Decreto 1072 de 2015, Resolución 000625 de 2015; Resolución 1884
de 2015; Resolución 64190 de 2015; Resolución 0312 de 2019; Resolución 089 de 2019.

Así mismo, indico que conozco el procedimiento para la realización de las pruebas por parte del área de Seguridad y Salud en el Trabajo y que los resultados de las pruebas corresponderán a la
realidad. Entiendo que la toma de muestra es voluntaria y que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento antes de que me sea tomado la prueba, asumiendo las acciones disciplinarias
a que hubiere lugar.

Al firmar este documento reconozco que lo he leído o que me ha sido leído y explicado y que comprendo perfectamente su contenido y con él autorizó la práctica de la prueba de alcoholimetría,
test en el cual se observa si existe algún grado de alcohol en mi organismo.

Igualmente se me informo de las consecuencias en el evento en que el resultado de la prueba llegare a ser positiva.
En consecuencia, doy mi consentimiento expreso, libre y espontaneo.

Nombres y Apellidos del Trabajador:_________________________________________ Firma ____________________________________________________

Cedula de Ciudadania :_________________________________________