CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE POLITICAS Y REGLAMENTO CON RESPECTO A LA

PRUEBA DE ALCOHOLEMIA

Yo, ____________________________________________ identificado (a) con cedula de

ciudadana N __________________ por medio del presente en pleno uno de mi capacidad mental
certifico que:

1. Conozco acerca de la poltica de prevencin de consumo del alcohol que tiene la empresa
CONSTRUCCIONES LAR & CIA LTDA por tal razn autorizo al personal delegado por ellos
para practicarme la prueba de alcohol, por aire exhalado.
2. Tengo plena garanta de recibir respuesta a cualquier pregunta o aclaracin acerca de
cualquier aspecto relacionado con la prueba y sus resultados.
3. He recibido las explicaciones referentes al procedimiento utilizado para la entrega de
resultados de la prueba, el cual acepto.
4. La decisin que aqu manifiesto es porque esta prueba me ha sido practicada por azar,
dando cumplimiento a las polticas, normas y reglamentos del SGSST y con mi firma doy fe
de ello. As mismo no considero que esta prueba y las atribuciones que aqu acepto, no se
constituyen en injerencias sobre mis derechos a la intimidad y al libre desarrollo de mi
personalidad.

Acepto

Firma:
c.c