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  • Ficha de Evaluacion de Causalidad de RAM

    Cargado por

    cemarquinac
    23 vistas2 páginas
    Este documento presenta una ficha para evaluar la relación de causalidad entre un evento adverso y un medicamento sospechoso. La ficha incluye secciones para documentar el medicamento sospechoso, las posibles causas, los resultados de la evaluación basada en criterios y puntajes, las categorías de causalidad, la gravedad, y la información del evaluador responsable.

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    Ficha de Evaluacion de Causalidad de RAM

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    cemarquinac
    Este documento presenta una ficha para evaluar la relación de causalidad entre un evento adverso y un medicamento sospechoso. La ficha incluye secciones para documentar el medicamento sospechoso, las posibles causas, los resultados de la evaluación basada en criterios y puntajes, las categorías de causalidad, la gravedad, y la información del evaluador responsable.

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    FARMACIA - AREA DE FARMACOVIGILANCIA N° FICHA

    …..................
    FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE CAUSALIDAD DE RAM
    Para ser llenado durante el proceso de evaluación por el Comité de Farmacovigilancia

    Medicamento Sospechoso: ….................................................................. RAM: ….........................................................


    Posibles(s) causas(s): □ Inherente al producto farmacéutico □ Error de medicación
    □ Falta de efectividad □ Uso off-label

    Resultado de la evaluación (Ver algoritmo e instructivo). Marcar lo que corresponde


    A. Criterio de Evaluación Número Puntaje B. Categorías del Algoritmo de Causalidad
    a) Secuencia temporal ( 1 ) Definida >=8
    b) Conocimiento previo ( 2 ) Probable 6-7
    c) Efecto de retiro del fármaco ( 3 ) Posible 4-5
    d) Efecto de re exposición al fármaco sospechoso ( 4 ) Condicional 1-3
    e) Existencia de causas alternativas ( 5 ) Improbable <=0
    f) Factores contribuyentes del medicamento que ( 6 ) No clasificable Falta informnación
    favorecen la relación de causalidad
    g) Exploraciones complementarias C. Gravedad ( 1 ) Leve
    ( 2 ) Moderado
    Puntaje Total ( 3 ) Grave
    Causa alternativa(s) : ___________________________________________________________________________
    Factor contribuyente(s) : ___________________________________________________________________________
    Exploración complementaria : ___________________________________________________________________________

    Evaluador responsable
    Nombre : __________________________________________
    Fecha : __________________________________________
    : __________________________________________
    ….......................................................
    Firma y sello

    FARMACIA - AREA DE FARMACOVIGILANCIA N° FICHA


    …..................
    FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE CAUSALIDAD DE RAM
    Para ser llenado durante el proceso de evaluación por el Comité de Farmacovigilancia

    Medicamento Sospechoso: ….................................................................. RAM: ….........................................................


    Posibles(s) causas(s): □ Inherente al producto farmacéutico □ Error de medicación
    □ Falta de efectividad □ Uso off-label

    Resultado de la evaluación (Ver algoritmo e instructivo). Marcar lo que corresponde


    A. Criterio de Evaluación Número Puntaje B. Categorías del Algoritmo de Causalidad
    a) Secuencia temporal ( 1 ) Definida >=8
    b) Conocimiento previo ( 2 ) Probable 6-7
    c) Efecto de retiro del fármaco ( 3 ) Posible 4-5
    d) Efecto de re exposición al fármaco sospechoso ( 4 ) Condicional 1-3
    e) Existencia de causas alternativas ( 5 ) Improbable <=0
    f) Factores contribuyentes del medicamento que ( 6 ) No clasificable Falta informnación
    favorecen la relación de causalidad
    g) Exploraciones complementarias C. Gravedad ( 1 ) Leve
    ( 2 ) Moderado
    Puntaje Total ( 3 ) Grave
    Causa alternativa(s) : ___________________________________________________________________________
    Factor contribuyente(s) : ___________________________________________________________________________
    Exploración complementaria : ___________________________________________________________________________

    Evaluador responsable
    Nombre : __________________________________________
    Fecha : __________________________________________
    : __________________________________________
    ….......................................................
    Firma y sello

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