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  • Ficha Evaluacion Causalidad

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    Brenda Valle Vargas
    115 vistas1 página
    Este documento presenta una ficha de evaluación de la relación de causalidad de un evento adverso relacionado con un medicamento (RAM). La ficha incluye secciones para registrar el medicamento sospechoso, el RAM reportado, los criterios de evaluación de la relación causal (secuencia temporal, conocimiento previo, efectos de retiro y reexposición del medicamento, causas alternativas, factores contribuyentes), la puntuación total, la categoría de causalidad según el algoritmo, la gravedad del evento y los datos del evaluador responsable.

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    Título original

    FICHA EVALUACION CAUSALIDAD

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    ANEXO N° 03

    SGCIS GERESA/LL
    AREA DE ACCESO Y USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS – EQUIPO TECNICO DE FARMACOVIGILANCIA
    FICHA DE EVALUACION DE LA RELACIÓN DE CAUSALIDAD DE RAM
    Nº Ficha
    Para ser llenado durante el proceso de evaluación
    ………….
    Medicamento Sospechoso:……………………………………………. RAM:…………………………………………………………………..

    Resultado de la Evaluación (Ver Algoritmo e Instructivo)


    A. Criterio de Evaluación Número Puntaje B. Categorías del Algoritmo de Causalida
    a) Secuencia temporal ( 1 )Definida >=8
    b) Conocimiento previo ( 2 )Probable 6–7
    c) Efecto de retiro del fármaco ( 3 )Posible 4–5
    d) Efecto de reexposición al medicamento ( 4 )Improbable <= 0
    sospechoso
    e) Existencia de causas alternativas ( 5 )Condicional 1–3
    f) Factores contribuyentes que favorecen la ( 6 )No clasificable Falta información
    relación de causalidad
    g) Exploraciones complementarias C. Gravedad ( 1) No serio
    ( 2) Serio
    Puntaje Total ( 3) Grave

    Evaluador Responsable:………………………………………….

    _______________________
    Firma y Sello

    ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    SGCIS GERESA/LL
    AREA DE ACCESO Y USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS – EQUIPO TECNICO DE FARMACOVIGILANCIA
    FICHA DE EVALUACION DE LA RELACIÓN DE CAUSALIDAD DE RAM Nº Ficha
    Para ser llenado durante el proceso de evaluación …………
    Medicamento Sospechoso:……………………………………………. RAM:…………………………………………………………………..

    Resultado de la Evaluación (Ver Algoritmo e Instructivo)


    A. Criterio de Evaluación Numero Puntaje B. Categorías del Algoritmo de Causalid
    a) Secuencia temporal ( 1 )Definida >=8
    b) Conocimiento previo ( 2 )Probable 6–7
    c) Efecto de retiro del fármaco ( 3 )Posible 4–5
    d) Efecto de reexposición al medicamento ( 4 )Improbable <= 0
    sospechoso
    e) Existencia de causas alternativas ( 5 )Condicional 1–3
    f) Factores contribuyentes que favorecen la ( 6 )No clasificable Falta información
    relación de causalidad
    g) Exploraciones complementarias C. Gravedad ( 1) No serio
    ( 2) Serio
    Puntaje Total ( 3) Grave

    Evaluador Responsable:………………………………………….

    ___________________________
    Firma y Sello

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