CENTRO MEDICO ESTETICO CARRANZA S.L.

CIF B-85871762
CALLE CARRANZA Nº8 LOCAL IZQ.
28004, MADRID
914 45 26 46 / 606 37 47 95
www.clinicacroquer.com

CONSENTIMIENTO INFORMADO
BLANQUEAMIENTO

Clínica dental: CLINICA CROQUER

Dr.: VICTOR ALEJANDRO CROQUER MAYORGA
Colegiado nº 280010330

1) El color d los dints rsid mayoritariamnt n la dntina, situada por

dbajo dl smalt A psar d qu l color d los dints s distinto n cada
pacint, la dad y dtrminados alimntos o ármacos pudn tñir y
oscurcr los dints

2) Existn distintos tipos d blanquaminto, alunos rquirn ssions n

la clínica y la mayoría d llos consistn n la aplicación d un l
blanquador, qu ha d star n contacto con los dints durant varias
horas al sr aplicado n una érula hcha a mdida para cada pacint

3) Esta érula con l l n su intrior s aplica sobr los dints limpios,
rtirándos los posibls xcdnts Nunca más d una hora diaria y vitando
qu sa n horas d suño o dond s t puda pasar l timpo indicado d
la aplicación dl matrial

4) El númro d aplicacions ncsarias dpndrá n cada pacint y

dbrá sr simpr l indicado por su odontóloo Si l caso s avorabl y
l trataminto s raliza adcuadamnt l rsultado srá unos dints más
claros y luminosos y una sonrisa más juvnil
 Copia para l prosional

CONSENTIMIENTO INFORMADO
BLANQUEAMIENTO
Yo,
mayor d dad y con DNI nº
En caso d pacint mnor d dad, impdido o incapacitado
Yo,
con DNI nº, n calidad d padr, madr, tutor/a o rprsntant lal dl
pacint

DECLARO:

 Qu s m han xplicado los siuints aspctos sobr l blanquaminto dntal xtrno:

 El blanquaminto o aclaraminto dntal xtrno consist, undamntalmnt, n la

aplicación n divrsas ssions n la clínica o siuindo una pauta d timpo y rcuncia
limitada n casa, d un l blanquador qu, al librar oxíno, actúa sobr los tjidos
duros dntarios, aclarándolos prorsivamnt El rsultado inal consist n una sonrisa
más clara, más luminosa
 Los dints pudn prsntar un color oscuro por distintos motivos, como la dad,
colorants d la dita (té, caé, vino tinto, bbidas d cola, ranada, tc) y tabaco, o
consumo d dtrminados ármacos El odontóloo dtrminará l orin d la tinción y la
orma d tratarla
 La aplicación dl producto blanquador n orma d l s raliza, nralmnt, mdiant
su colocación n cubtas prormadas adaptadas a los dints dl pacint Es ncsario
qu éstas s mantnan n la boca durant unas horas dtrminadas al día para lorar los
mjors rsultados
 Las cubtas prsonalizadas s conccionan a mdida, lorando un ajust máximo a la
orma d los dints Esto conllva qu la cantidad d l qu s coloqu db sr rducida,
con l objtivo d prolonar la vida dl producto y acilitar la vacuación dl sobrant una
vz sa colocada n la boca
 El principal cto scundario asociado consist n l aumnto d la snsibilidad d los
dints (a stímulos, principalmnt l río), sobr todo n pacints qu ya prsntan
hiprsnsibilidad Estas molstias, n caso d aparcr, stán asociadas a la aplicación dl
producto d blanquaminto, por lo qu dsaparcn compltamnt cuando s inaliza l
mismo El odontóloo dispon d divrsas ormas para rducir sta hiprsnsibilidad
 Complicacions mayors, como raccions aléricas, son inrcunts Para prvnir
posibls ctos indsados s undamntal qu nos advirta d cualquir alria (sobr
todo a próxidos) o nrmdad qu padzca, así como d los mdicamntos qu sté
tomando
 El producto blanquador sólo tin cto n los dints naturals, s dcir, tanto las
coronas (undas) como las obturacions (mpasts) prvios no modiican su aspcto,
pudindo xistir una disparidad d color una vz concluido l blanquaminto
 La capacidad d aclaraminto d los dints s limitada Dl mismo modo no s pud
prdcir l rado d aclaraminto qu s va a producir El prosional s l qu db valorar
la situación y srá quin dcida sobr la posibl prolonación o modiicación dl
trataminto
 El cullo d los dints (junto a la ncía), dbido a su anatomía, s diícil d blanquar,
prmancindo simpr alo más oscura qu l rsto dl dint Por la misma razón, los
caninos s aclaran mnos qu los incisivos
  En casos d discoloracions dntarias muy svras pudn no lorars rsultados
compltamnt satisactorios Los dints más oscuros o con discoloracions svras
rqurirán mayor timpo d trataminto Las manchas blancas opacas o bandas qu
alunos dints prsntan normalmnt no dsaparcn, si bin s aclaran
 El mantniminto dl color qu s obtna dpnd d divrsos actors Cuanto mayor sa
la prsncia d hábitos prjudicials (tabaco) o l consumo d alimntos o bbidas
coloradas n la dita, mnor srá la duración y mayor probabilidad xistirá d rcidiva H
ntndido qu, con la dad, los dints tindn a sr mnos claros

DECLARACIONES Y FIRMAS
PACIENTE

D/Dªcon
DNI dclaro qu l/la acultativo/a,
Dr/Dra , m
ha xplicado d orma satisactoria qué s, cómo s raliza y para qué sirv sta
xploración/intrvnción
También m ha xplicado los risos xistnts, las posibls molstias o complicacions, qu ést s l
procdiminto más adcuado para mi situación clínica actual, y las conscuncias prvisibls d su no
ralización
H comprndido prctamnt todo lo antrior, h podido aclarar las dudas plantadas, y doy mi
consentimiento para qu m ralicn dicha xploración/intrvnción H rcibido copia dl prsnt
documnto Sé qu pudo rtirar st consntiminto cuando lo ds
Enadd 20

Firmado, el/la paciente

REPRESENTANTE LEGAL

D./Dª................................................................................................................................................
...........con DNI...................................................................................... y domicilio
en.............................................calle ....................................................................................... nº
.................declaro que el/la facultativo/a, Dr/Dra
.........................................................................................................................................................
., me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve esta
exploración/intervención. También me ha explicado los riesgos existentes, las posibles
molestias o complicaciones, que éste es el procedimiento más adecuado para la situación
clínica actual del paciente y las consecuencias previsibles de su no realización.
He comprendido perfectamente todo lo anterior, he podido aclarar las dudas planteadas, y doy
mi consentimiento para que realicen al paciente
D./Dª.......................................................................................
con DNI ..............................................................dicha exploración/intervención. He recibido
copia del presente documento.
En.................................................................a...............de..........................................................de
20.............

Firmado, el/la representante

FACULTATIVO

Dr/Dra..............................................................................................................................................
................
He informado a este/a paciente, y/o a su representante legal, del propósito y naturaleza del
procedimiento descrito, de sus riesgos y alternativas, y de las consecuencias previsibles de su
no realización, dejando constancia en la historia clínica. Asimismo, se le preguntó sobre
posibles alergias, la existencia de otras enfermedades o cualquier otra circunstancia patológica
personal que pudiera condicionar la realización de la exploración/intervención. Se incorpora
este documento a la historia clínica del paciente.
En.................................................................a...............de........................................................ de
20.............

Firma, nº de colegiado

NEGATIVA DEL PACIENTE A LA REALIZACIÓN.....

.......
REVOCACIÓN DE LA DECISIÓN POR EL PACIENTE.

....
En.................................................................a...............de..........................................................de
20.............

Firmas: El paciente El/la facultativo/a Colegiado

 Copia para l pacint

CONSENTIMIENTO INFORMADO
BLANQUEAMIENTO
Yo,
mayor d dad y con DNI nº
En caso d pacint mnor d dad, impdido o incapacitado
Yo,
con DNI nº, n calidad d padr, madr, tutor/a o rprsntant lal dl
pacint

DECLARO:

 Qu s m han xplicado los siuints aspctos sobr l blanquaminto dntal xtrno:

 El blanquaminto o aclaraminto dntal xtrno consist, undamntalmnt, n la

aplicación n divrsas ssions n la clínica o siuindo una pauta d timpo y rcuncia
limitada n casa, d un l blanquador qu, al librar oxíno, actúa sobr los tjidos
duros dntarios, aclarándolos prorsivamnt El rsultado inal consist n una sonrisa
más clara, más luminosa
 Los dints pudn prsntar un color oscuro por distintos motivos, como la dad,
colorants d la dita (té, caé, vino tinto, bbidas d cola, ranada, tc) y tabaco, o
consumo d dtrminados ármacos El odontóloo dtrminará l orin d la tinción y la
orma d tratarla
 La aplicación dl producto blanquador n orma d l s raliza, nralmnt, mdiant
su colocación n cubtas prormadas adaptadas a los dints dl pacint Es ncsario
qu éstas s mantnan n la boca durant unas horas dtrminadas al día para lorar los
mjors rsultados
 Las cubtas prsonalizadas s conccionan a mdida, lorando un ajust máximo a la
orma d los dints Esto conllva qu la cantidad d l qu s coloqu db sr rducida,
con l objtivo d prolonar la vida dl producto y acilitar la vacuación dl sobrant una
vz sa colocada n la boca
 El principal cto scundario asociado consist n l aumnto d la snsibilidad d los
dints (a stímulos, principalmnt l río), sobr todo n pacints qu ya prsntan
hiprsnsibilidad Estas molstias, n caso d aparcr, stán asociadas a la aplicación dl
producto d blanquaminto, por lo qu dsaparcn compltamnt cuando s inaliza l
mismo El odontóloo dispon d divrsas ormas para rducir sta hiprsnsibilidad
 Complicacions mayors, como raccions aléricas, son inrcunts Para prvnir
posibls ctos indsados s undamntal qu nos advirta d cualquir alria (sobr
todo a próxidos) o nrmdad qu padzca, así como d los mdicamntos qu sté
tomando
 El producto blanquador sólo tin cto n los dints naturals, s dcir, tanto las
coronas (undas) como las obturacions (mpasts) prvios no modiican su aspcto,
pudindo xistir una disparidad d color una vz concluido l blanquaminto
 La capacidad d aclaraminto d los dints s limitada Dl mismo modo no s pud
prdcir l rado d aclaraminto qu s va a producir El prosional s l qu db valorar
 la situación y srá quin dcida sobr la posibl prolonación o modiicación dl
trataminto
 La zona crvical d los dints (junto a la ncía), dbido a su anatomía, s diícil d
blanquar, prmancindo simpr alo más oscura qu l rsto dl dint Por la misma
razón, los caninos s aclaran mnos qu los incisivos

 En casos d discoloracions dntarias muy svras pudn no lorars rsultados

compltamnt satisactorios Los dints más oscuros o con discoloracions svras
rqurirán mayor timpo d trataminto Las manchas blancas opacas o bandas qu
alunos dints prsntan normalmnt no dsaparcn, si bin s aclaran
 El mantniminto dl color qu s obtna dpnd d divrsos actors Cuanto mayor sa
la prsncia d hábitos prjudicials (tabaco) o l consumo d alimntos o bbidas
coloradas n la dita, mnor srá la duración y mayor probabilidad xistirá d rcidiva H
ntndido qu, con la dad, los dints tindn a sr mnos claros

DECLARACIONES Y FIRMAS
PACIENTE

D/Dªcon
DNI dclaro qu l/la acultativo/a,
Dr/Dra , m
ha xplicado d orma satisactoria qué s, cómo s raliza y para qué sirv sta
xploración/intrvnción
También m ha xplicado los risos xistnts, las posibls molstias o complicacions, qu ést s l
procdiminto más adcuado para mi situación clínica actual, y las conscuncias prvisibls d su no
ralización
H comprndido prctamnt todo lo antrior, h podido aclarar las dudas plantadas, y doy mi
consentimiento para qu m ralicn dicha xploración/intrvnción H rcibido copia dl prsnt
documnto Sé qu pudo rtirar st consntiminto cuando lo ds
Enadd 20

Firmado, el/la paciente

REPRESENTANTE LEGAL

D./Dª................................................................................................................................................
...........con DNI...................................................................................... y domicilio
en.............................................calle ....................................................................................... nº
.................declaro que el/la facultativo/a, Dr/Dra
.........................................................................................................................................................
., me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve esta
exploración/intervención. También me ha explicado los riesgos existentes, las posibles
molestias o complicaciones, que éste es el procedimiento más adecuado para la situación
clínica actual del paciente y las consecuencias previsibles de su no realización.
He comprendido perfectamente todo lo anterior, he podido aclarar las dudas planteadas, y doy
mi consentimiento para que realicen al paciente
D./Dª.......................................................................................
con DNI ..............................................................dicha exploración/intervención. He recibido
copia del presente documento.
En.................................................................a...............de..........................................................de
20.............
 Firmado, el/la representante

FACULTATIVO

Dr/Dra..............................................................................................................................................
................
He informado a este/a paciente, y/o a su representante legal, del propósito y naturaleza del
procedimiento descrito, de sus riesgos y alternativas, y de las consecuencias previsibles de su
no realización, dejando constancia en la historia clínica. Asimismo, se le preguntó sobre
posibles alergias, la existencia de otras enfermedades o cualquier otra circunstancia patológica
personal que pudiera condicionar la realización de la exploración/intervención. Se incorpora
este documento a la historia clínica del paciente.
En.................................................................a...............de........................................................ de
20.............

Firma, nº de colegiado

NEGATIVA DEL PACIENTE A LA REALIZACIÓN.....

.......
REVOCACIÓN DE LA DECISIÓN POR EL PACIENTE.

....
En.................................................................a...............de..........................................................de
20.............

Firmas: El paciente El/la facultativo/a Colegiado