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Mejores prácticas e investigación en reumatología clínica 25 (2011) 59–68

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Mejores prácticas e investigación clínica

Reumatología
página de inicio de la revista: www.elsevierhealth.com/berh

Dolor de hombro en el lugar de trabajo.

E. Michael Shanahan, BM, BS, MPH, PhD, FAFOEM, FRACP, profesor
asociado, reumatólogo especialista en personal y médico ocupacional a,*,
Ruth Sladek, BA, MPD, PHD, investigadora principal yb,1
gerente
a
Universidad de Flinders, Centro médico de Flinders, Servicio de salud del sur de Adelaida, Bedford Park, Australia del Sur 5042, Australia b
Grupo de investigación a práctica, Universidad de Flinders, Centro médico de Flinders, Servicio de salud del sur de Adelaida, Bedford Park, Sur
Australia 5042, Australia

Palabras clave: El dolor de hombro es una de las molestias musculoesqueléticas regionales más
Dolor de hombro relacionado con el trabajo comunes en el entorno laboral. También es un problema muy común en la comunidad en
Clasificación general. Un desafío para los profesionales de la salud que trabajan en esta área es que
Modelo biopsicosocial sólo una pequeña proporción del dolor de hombro en el trabajo puede explicarse por
condiciones que son fácilmente identificables (como la enfermedad del manguito rotador)
y pueden tratarse adecuadamente en un modelo médico. Una proporción mayor de dolor
de hombro en el trabajo no puede entenderse de esta manera, y es poco probable que el
tratamiento médico estándar ofrezca las mejores posibilidades de recuperación. Además,
las investigaciones actuales sugieren que las asociaciones tradicionales relacionadas con
el trabajo y los factores de riesgo sólo explican una pequeña parte del problema total y
que es poco probable que los enfoques ergonómicos centrados en la prevención primaria
aborden adecuadamente el problema. Este artículo examina investigaciones recientes en
el área del dolor de hombro asociado al trabajo. Se centra en la literatura reciente que
examina la clasificación del dolor de hombro y la evaluación, el tratamiento y el pronóstico
de este desafiante problema de dolor musculoesquelético regional y aboga por un enfoque
más integral para su tratamiento.

2011 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

* Autor correspondiente. Tel.: þ61(8) 8275 1316; fax: þ61 (8) 8275 1138.
Dirección de correo electrónico: Michael.shanahan@health.sa.gov.au (EM Shanahan).
1
Tel.: þ61 (8) 8204 5329; fax: þ61 (8) 8204 6383. Ruth.sladek@health.sa.gov.au.

1521­6942/$ – ver portada 2011 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.berh.2011.01.008
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60 EM Shanahan, R. Sladek / Mejores prácticas e investigación en reumatología clínica 25 (2011) 59–68

El dolor musculoesquelético es una parte ineludible de la experiencia humana. El hombro es uno de los lugares
más comunes de molestias musculoesqueléticas. La mayoría de las estimaciones de las tasas de prevalencia
comunitaria de dolor de hombro se sitúan entre el 16% y el 26% [1,2]. Existen múltiples causas reconocidas para este problema.
El dolor de hombro es más común en personas de mediana edad y de edad avanzada [3], y existen varias afecciones
médicas reconocidas asociadas con el dolor de hombro. Por ejemplo, más del 90% de los pacientes con artritis
reumatoide informan afectación del hombro [4]. El dolor de hombro también puede surgir de estructuras anatómicas
alejadas del hombro, incluidos el cuello, los pulmones o el diafragma. El dolor de hombro relacionado con el trabajo
también es un motivo común por el que las personas buscan atención médica. En Australia, aproximadamente el 13%
de todos los problemas de hombro que se presentan a los médicos generales se consideran relacionados con el
trabajo [5]. Una encuesta transversal reciente de 10.000 adultos en las regiones de North Staffordshire del Reino
Unido (donde la prevalencia de dolor de hombro en un período de 1 mes estandarizado por edad fue del 31,7%) sugirió
que la fracción poblacional atribuible a la exposición a actividades laborales fue de 24 % [6]. El dolor de hombro
relacionado con el trabajo presenta una serie de desafíos importantes para los profesionales. La clasificación clínica,
la atribución laboral, la contribución de las condiciones físicas y psicológicas del trabajo a la etiología y el diseño de
estrategias de tratamiento adecuadas son sólo algunas de ellas.
Este artículo describe algunos de estos desafíos e intenta sintetizar la mejor evidencia en el campo para abordar
estos problemas. El material utilizado en el artículo es principalmente el publicado después de 2006, cuando el área
fue revisada por última vez en esta serie. Cuando sea relevante, se incluyen trabajos fundamentales y revisiones
importantes anteriores a esta fecha. Este artículo se restringe a cuestiones relativas al hombro dentro del llamado
modelo CANS (dolores de brazo, cuello y/o hombro) definido como “dolores musculoesqueléticos del brazo, cuello y/o
hombro no causados por traumatismo agudo o por cualquier otra causa”. enfermedad sistémica [7]”. Aunque no se
trata en este artículo, se reconoce que la lesión traumática del hombro es un problema importante (aunque
numéricamente mucho menor) en el entorno laboral. El otro punto importante a tener en cuenta en cualquier discusión
sobre el dolor musculoesquelético relacionado con el trabajo es la distinción entre la presencia de síntomas, la
notificación de los síntomas, la atribución de los síntomas al trabajo, la búsqueda de atención médica, la pérdida de
tiempo de trabajo y los daños a largo plazo. todos los cuales pueden tener diferentes determinantes [8]. Siempre que
fue posible, estas cuestiones separadas (pero relacionadas) se identificaron claramente en la discusión.

Métodos

La literatura relevante para esta revisión se identificó utilizando las siguientes bases de datos: PubMed (incluido
Medline), EMBASE, PsycINFO, Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (CDSR), Registro Cochrane
Central de Ensayos Controlados (CCTR), Base de datos de resúmenes de revisiones de efectividad (DARE). ) y
Convertir la investigación en práctica (TRIP). La recuperación se limitó al año de publicación (de 2006 a la fecha de
búsqueda del 28 de julio de 2010) y al idioma inglés, pero no a ningún tipo de publicación en particular. La estrategia
de búsqueda básica utilizada para PubMed (y posteriormente traducida a la sintaxis de búsqueda específica requerida
para las otras bases de datos) fue: Hombro* AND (ocupación* O lugar de trabajo* O industria* O trabajo* O “trabajo relacionado”
O emplear*) Y publicado en los últimos 5 años Y inglés [lang].
Se realizó una búsqueda adicional en PubMed que combinó el término "hombro*" con todas las citas que aparecen
en un conjunto de búsqueda construido de 47 títulos de revistas orientadas a enfermedades ocupacionales, como el
International Journal of Occupational and Environmental Health y Occupational & Environmental Medicine.

El artículo se centra en revisiones sistemáticas y revisiones con narrativa extensa. Dónde

los estudios individuales agregaron información nueva o específica, estos se incluyeron.

Clasificación

Los sistemas de clasificación son reglas que definen criterios mínimos que deben cumplirse para establecer la
existencia de un trastorno. Ayudan a los médicos e investigadores a comunicar sobre la prevalencia y la incidencia,
el impacto de los trastornos y el pronóstico. Pueden proporcionar información sobre algún aspecto relevante de la
experiencia actual (patología, dolor y discapacidad) o del curso futuro (respuesta al tratamiento) [9]. Idealmente, dichos
sistemas deberían ser válidos, fiables, fáciles de utilizar y generalizables. Los síntomas en el hombro pueden surgir de
condiciones patológicas discretas, como la tendinitis del manguito rotador.
Alternativamente, las presentaciones pueden ser inespecíficas o mixtas, reflejando dolor asociado con otros factores,
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EM Shanahan, R. Sladek / Mejores prácticas e investigación en reumatología clínica 25 (2011) 59–68 61

que limitan la capacidad de realizar un diagnóstico anatomopatológico claro. Existe una falta de consenso sobre lo que constituye una
definición de caso precisa y rigurosa de una serie de molestias del hombro, y el proceso de evaluación clínica se complica por los
vínculos indirectos entre la etiología, la patología, la etiqueta diagnóstica y el deterioro y la discapacidad subsiguientes. El área
también se complica aún más por un entorno médico­legal, que puede ser enconado y ocasionalmente conflictivo, y, a veces, un
sistema de compensación laboral donde el acceso al apoyo financiero está determinado en parte por un proceso legal (además de
médico).

Existe una considerable incertidumbre en cuanto a la clasificación de los trastornos de las extremidades superiores en general y
de los problemas del hombro, más específicamente. Esta clasificación se complica aún más cuando se consideran cuestiones de
relación con el trabajo. Esta falta de definición operativa de estas enfermedades es un problema frecuentemente citado por la
investigación epidemiológica y, de hecho, por los médicos que se ocupan de estas cuestiones. Se han propuesto varios marcos para
abordar esta cuestión. Van Eerd et al. Encontró 27 sistemas de clasificación diferentes para condiciones de las extremidades superiores
relacionadas con el trabajo [10]. En 2009 se publicó una revisión más reciente de la clasificación y el diagnóstico de las afecciones de
las extremidades superiores relacionadas con el trabajo [11]. Lo que surgió de esta revisión confirmó que existe una marcada
inconsistencia en la terminología y clasificación de las afecciones de las extremidades superiores en todo el mundo. Los revisores
concluyeron que las afecciones de las extremidades superiores podrían clasificarse en tres categorías amplias: (1) "condiciones
específicas" con criterios de diagnóstico basados en evidencia (como el síndrome del manguito rotador), (2) "otras afecciones
específicas" sin un diagnóstico claramente definido (como el síndrome acromioclavicular) y (3) "condiciones no específicas"
caracterizadas por dolor, malestar, fatiga, movimiento limitado y pérdida de potencia muscular sin un patrón que permita realizar un
diagnóstico específico. Los autores argumentaron que la terminología utilizada actualmente para describir las afecciones de las
extremidades superiores relacionadas con el trabajo es deficiente en el sentido de que a menudo no logra encapsular un significado
apropiado y consistente con todas las afecciones. A veces los términos definen la afección mediante un único factor de riesgo como
mecanismo de enfermedad propuesto (p. ej., lesión por esfuerzo repetitivo) o pueden ser demasiado restrictivos en términos de
regiones anatómicas. Como consecuencia, el etiquetado puede proporcionar poca información útil sobre la anatomía afectada, la
gravedad de la enfermedad, el tratamiento adecuado o el pronóstico esperado [12]. Sugieren un modelo dinámico con énfasis en el
diagnóstico específico, donde las condiciones actualmente clasificadas como "otras condiciones específicas" podrían pasar a la
categoría de "condiciones específicas" a medida que haya nueva evidencia disponible y se alcance un consenso sobre su estado. Con
respecto al hombro, proponen que se incluyan los siguientes diagnósticos específicos: 'síndrome' del manguito rotador (con definiciones
diagnósticas específicas que incluyen signos y síntomas de inflamación, degeneración y desgarros del manguito rotador del tendón),
capsulitis del hombro (hombro congelado) y 'dolor'. síndromes" (incluida la fibromialgia). La categoría de 'otras afecciones específicas'
incluye aquellas afecciones para las cuales existen bajas tasas de prevalencia, diagnósticos difíciles o controvertidos, dificultades para
establecer la relación con el trabajo o donde existe una relación poco clara con posibles factores de riesgo. Se propone que esta
categoría incluya la tendinitis bicipetal, el síndrome acromioclavicular, la enfermedad degenerativa de la articulación glenohumeral, la
bursitis subdeltoidea, el dolor de hombro y el síndrome de dolor escapulotorácico. Las afecciones no específicas del hombro
caracterizadas por dolor, malestar, fatiga, movimiento limitado y pérdida de potencia muscular sin un patrón que permita realizar un
diagnóstico específico se incluyen en el esquema como una categoría separada.

Por supuesto, la clasificación de la mayoría de los trastornos de los tejidos blandos del hombro depende en gran medida de las
opiniones clínicas de los evaluadores que utilizan herramientas de evaluación clínica con sensibilidad, especificidad y reproducibilidad
limitadas. Esto es un problema tanto para los médicos como para sus pacientes, cuyo progreso clínico puede verse complicado al
recibir etiquetas de diagnóstico y consejos contradictorios. También es un problema importante para los investigadores, donde la
clasificación errónea puede comprometer los ensayos, generando incertidumbre sobre múltiples cuestiones, desde la patología hasta
la causalidad.

Causalidad

Se estima que entre el 65 y el 70% de todos los dolores de hombro se deben a una enfermedad del manguito rotador. Esto se
asocia con sobrecarga, inestabilidad de las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular, desequilibrio muscular debido a
características anatómicas adversas, degeneración del manguito con el envejecimiento, isquemia y enfermedades musculoesqueléticas
que provocan atrofia de los músculos del manguito. La capsulitis adhesiva representa casi el 2% de los casos de dolor de hombro y se
asocia con el sexo femenino, la edad avanzada, los traumatismos del hombro, la cirugía, la diabetes, los accidentes cerebrovasculares,
las enfermedades de la tiroides y los trastornos cardiorrespiratorios [13] .
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62 EM Shanahan, R. Sladek / Mejores prácticas e investigación en reumatología clínica 25 (2011) 59–68

Cada vez se reconoce más que existen múltiples factores de riesgo para desarrollar dolor de hombro.
Además de las asociaciones bien reconocidas enumeradas anteriormente, la ocupación se ha estudiado ampliamente y los
factores asociados con este dominio se han informado extensamente, a pesar de su papel general limitado en la causa
principal del dolor de hombro en la comunidad. El trabajo más reciente en esta área se informa a continuación.
Sin embargo, está surgiendo literatura que se centra tanto en el ámbito laboral como en el no laboral. Leijon et al. informaron
recientemente sobre diferentes tasas de dolor de hombro en un estudio de cohorte de 1095 personas agrupadas en 11 grupos
con diferentes combinaciones de condiciones de vida y de trabajo y seguidos durante 5 años [14]. Descubrieron que varios
grupos tenían mayores cargas de dolor musculoesquelético, incluidos aquellos en "trabajos onerosos de servicios humanos",
"agentes libres", aquellos con una "carga familiar" y aquellos "mentalmente sobrecargados", así como el grupo "físicamente
sobrecargado". . Argumentan que tales análisis pueden ayudar en el desarrollo de estrategias de prevención de base amplia,
a diferencia de la modificación más común del enfoque de un solo factor de riesgo. Los factores culturales también han sido
objeto de algunos estudios recientes.
Madan et al. encontró tasas más altas de dolor de espalda, cuello y brazo en trabajadores manuales blancos del Reino Unido
en comparación con trabajadores del subcontinente indio. Plantearon la hipótesis de que las creencias sociales sobre dichas
enfermedades y sus causas influyen en su aparición [15].
La proporción de dolor de hombro relacionado con el trabajo causado por condiciones clínicas identificables, como la
enfermedad del manguito rotador, difiere de las tasas de fondo en la comunidad general. Parece que la proporción de casos
de dolor de hombro con dolor de hombro inespecífico es mucho mayor en la población activa. Por ejemplo, un estudio
finlandés comparó las tasas de dolor de hombro con un diagnóstico específico versus dolor de hombro inespecífico en una
población de adultos que habían trabajado en los últimos 12 meses.
Descubrieron que las tasas de dolor de hombro inespecífico eran aproximadamente 6 veces mayores (12%) que las de dolor
de hombro con un diagnóstico específico (2%). También encontraron diferencias claras en los determinantes de los dos
grupos, argumentando que esto sugiere que los dos son entidades distintas, en lugar de que el dolor no específico sea un
precursor de una enfermedad más grave y clínicamente específica. Específicamente, argumentaron que los síntomas no
específicos sin hallazgos clínicos parecían estar asociados más fuertemente con factores psicológicos y rasgos de
personalidad, que con características biológicas, metabólicas y bioquímicas [16].

Las asociaciones ocupacionales y los factores de riesgo para el desarrollo de dolor de hombro han sido objeto de una
gran cantidad de estudios y revisiones sistemáticas [17]. Los posibles factores de riesgo se relacionan con factores físicos e
incluyen cargas de trabajo pesadas, posturas incómodas [18], trabajar por encima de la altura de los hombros [19], cargar
pesas en un hombro [20], movimientos repetitivos [21], vibraciones, empujar y tirar [22] y Duración de empleo. Existe evidencia
de que el trabajo intensivo acumulativo del hombro, particularmente incorporando combinaciones de exposiciones, se asocia
con tasas significativamente mayores de prevalencia de trastornos del hombro [23]. Las exposiciones que se sospecha que
causan o agravan estos problemas son complejas y difíciles de medir [24]. Sin embargo, recientemente se han realizado
algunos intentos de medir la carga de trabajo de manera más objetiva [25]. Gran parte del trabajo sobre asociaciones ha sido
transversal (por lo tanto, informa sobre asociaciones en lugar de factores de riesgo) y a menudo utiliza datos autoinformados.
Sin embargo, un estudio prospectivo reciente ha demostrado que la carga física ocupacional aumenta el riesgo de un trastorno
clínico posterior del hombro. En este estudio finlandés, 909 participantes fueron reexaminados 20 años después de una
encuesta nacional, que había recopilado datos sobre exposiciones ocupacionales. El riesgo de desarrollar un trastorno crónico
del hombro diagnosticado por un médico aumentó entre un 80% y un 150% cuando los trabajadores estuvieron
constantemente expuestos a una combinación de levantamiento de objetos pesados, trabajo en posturas incómodas, trabajos
que implicaban vibraciones o movimientos repetitivos [26] . En una revisión reciente para el Ejecutivo de Salud y Seguridad,
Burton et al. informaron que estudios epidemiológicos más recientes que involucran diseños longitudinales también sugieren
una asociación entre las exposiciones físicas y el desarrollo de trastornos de las extremidades superiores, pero informan que
el tamaño del efecto es bastante modesto y se limita en gran medida a exposiciones intensas. El resultado primario investigado
en estudios relevantes (causalidad primaria, expresión de síntomas o modificación de síntomas) es inconsistente entre los
estudios y sigue siendo tema de debate [27].

Muchos estudios han evaluado el riesgo psicosocial y han encontrado asociaciones menos consistentes que aquellas con
factores físicos. Estos estudios también son difíciles de realizar y los métodos de evaluación varían considerablemente [28].
Los factores psicosociales estudiados incluyen el dolor asociado con altas demandas psicológicas, control deficiente en el
trabajo, apoyo social deficiente e insatisfacción laboral [29]. Los trabajadores recién contratados fueron objeto de un estudio
realizado por Nahit et al. [30], con seguimiento 12 meses después [31]. Una quinta parte (20%) de 1081 trabajadores en su
estudio reportaron dolor en el hombro, y esto se asoció con individuos que percibían
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EM Shanahan, R. Sladek / Mejores prácticas e investigación en reumatología clínica 25 (2011) 59–68 63

su trabajo es estresante la mayor parte del tiempo. A los 12 meses, la angustia psicológica (odds ratio (OR) 2,1), las
demandas laborales, el apoyo de los colegas y la satisfacción con el trabajo (OR entre 1,4 y 1,7) se asociaron con
mayores probabilidades de sufrir dolor. Se ha sugerido que la exposición a un trabajo monótono [32], la angustia
psicológica [33], el bajo control del trabajo, las malas relaciones con los colegas [34] y los factores psicológicos
individuales, como la ansiedad y la depresión [35], son factores asociados con el dolor de hombro en los pacientes.
diversos estudios.
Recientemente, un grupo de trabajo encargado por la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) examinó la
solidez de la evidencia en artículos de revisión publicados relacionados con el tema de los factores psicosociales en
el lugar de trabajo y el dolor musculoesquelético [36] . Con respecto al dolor de hombro/cuello, concluyeron que los
hallazgos más consistentes fueron con altas exigencias laborales (cuatro revisiones positivas de seis) y bajas demandas
laborales (dos revisiones positivas de tres). Fueron críticos con las revisiones en el sentido de que encontraron que a
menudo evaluaban diferentes conjuntos de evidencia (según sus criterios de búsqueda, el año de la revisión, la
evaluación de la calidad de los estudios incluidos y la combinación de factores de riesgo incluidos en los estudios) y
diversas en si se establecieron criterios explícitos para sacar conclusiones basadas en la solidez de la evidencia. La
revisión señaló la relativa falta de estudios longitudinales en esta área.
Aunque la carga de dolor de hombro informado sin un diagnóstico específico supera con creces el dolor de hombro
reportado con un diagnóstico específico, parece que hay evidencia de que este último grupo todavía está asociado con
varios de los factores de riesgo relacionados con el trabajo informados anteriormente. Por ejemplo, se ha descubierto
que el síndrome del manguito rotador está asociado con esfuerzos intensos y flexión del hombro [37], movimientos
repetitivos del hombro, trabajo con la mano por encima del hombro y una alta demanda laboral psicosocial [38]. La
capsulitis adhesiva se asocia con la exposición a trabajos por encima de la cabeza, trabajos que implican levantar
pesas, poco apoyo en el lugar de trabajo por parte de colegas y supervisores y morbilidad psicológica [24].
El vínculo fisiopatológico entre el trabajo y el dolor es un área de investigación actual. Trabajos recientes en esta
área incluyen demostrar que el dolor de hombro se asocia con vasodilatación en el músculo trapecio pero no con la
actividad muscular [39]. Los autores de este trabajo postulan que la interacción entre los vasos sanguíneos y los
nociceptores puede ser importante en la activación de los nociceptores musculares en personas con dolor crónico de
hombro y cuello. También se está investigando el desequilibrio autónomo o el aumento de la actividad del sistema
medular simpático­suprarrenal [40] en pacientes con dolor local o regional crónico. La fisiología del dolor de cuello y
hombros y la mialgia del trapecio fue el tema central de una revisión anterior de esta serie [41].

Evaluación

Las imágenes a menudo se consideran parte de la evaluación médica del dolor de hombro. El enfoque es el mismo,
independientemente de la posible relación laboral de la afección. Ha habido mucha literatura sobre el papel del
diagnóstico por imágenes en este contexto. Si se excluye la lesión traumática del hombro, entonces el papel de las
imágenes del hombro es limitado y, con toda probabilidad, superado [42]. Este es especialmente el caso de la ecografía
de diagnóstico, con un potencial significativo de resultados falsos positivos [43]. Esta técnica probablemente debería
reservarse para personas que se quejan de dolor en el hombro o en la parte lateral del brazo, localizado en estas
regiones en el examen clínico. Esto debería reducir el riesgo de un diagnóstico incorrecto en pacientes con dolor
inespecífico en la región del hombro, que a menudo se localiza en el trapecio o las regiones escapulares. Asimismo, la
resonancia magnética sólo debe utilizarse cuando se esté considerando un abordaje quirúrgico [44]. Las radiografías
simples son útiles para ayudar a descartar patologías de alerta o para evaluar la articulación acromioclavicular.

Gestión

Dada la carga de enfermedad y su compleja etiología, no es realista considerar que el dolor de hombro sea
totalmente prevenible. De hecho, dado que la mayoría de las personas sufren síntomas en las extremidades superiores
en algún momento (muchos ni siquiera buscan atención médica), algunos argumentan que tener una o más afecciones
musculoesqueléticas puede considerarse normal. Es poco probable que sea eficaz un enfoque de gestión del dolor de
hombro en el lugar de trabajo que se centre únicamente en el tratamiento médico o en soluciones ergonómicas. Un
enfoque multimodal que haga hincapié en un modelo biopsicosocial y en el regreso temprano al trabajo o la retención
del mismo, cuando sea posible, tiene un atractivo considerable.
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64 EM Shanahan, R. Sladek / Mejores prácticas e investigación en reumatología clínica 25 (2011) 59–68

Existe una extensa literatura que examina la eficacia de los tratamientos médicos comunes para el dolor de
hombro debido a patologías fácilmente identificables. Estos han sido objeto de varias revisiones, incluidas varias
revisiones Cochrane. La Tabla 1 resume las opciones de tratamiento médico comunes actuales para la enfermedad
sintomática del manguito rotador (el trastorno específico del hombro más común) y las posibles limitaciones de ese
tratamiento [45].
El tratamiento de la capsulitis adhesiva ha sido objeto de una revisión sistemática reciente. Los revisores
encontraron pruebas sólidas de la eficacia de las inyecciones de esteroides y la terapia con láser en el seguimiento
a corto plazo, y pruebas moderadas de las inyecciones de esteroides en el seguimiento a medio plazo. Se encontró
evidencia moderada a favor de las técnicas de movilización a corto y largo plazo, de la eficacia de la distensión
artrográfica sola y como complemento a la fisioterapia activa a corto plazo.
También hubo pruebas de la eficacia de los esteroides orales en comparación con ningún tratamiento o placebo a
corto plazo, y de la eficacia del bloqueo del nervio supraescapular en comparación con la acupuntura, el placebo o
las inyecciones de esteroides [54].
El tratamiento para el problema del dolor de hombro en el lugar de trabajo que no cumple con los criterios de
enfermedad sintomática del manguito rotador o síndrome acromioclavicular es mucho menos claro. Parece
importante evitar la medicalización excesiva de la mayoría de los dolores de hombro relacionados con el trabajo.
Según su revisión de la literatura, el Work Loss Data Institute de EE. UU. recomienda prescribir una alteración de

tabla 1

Opciones de tratamiento médico para la enfermedad sintomática del manguito rotador.

Tratamiento Evidencia Limitación

Analgesia simple, ej.
paracetamol 1 g 4 a 6 horas hasta 4 g
por día
No esteroides
Medicamentos antiinflamatorios,
incluidos los no selectivos.
AINE e inhibidores de la COX 2
Terapia manual combinada con ejercicios
de fortalecimiento del manguito y
estabilización escapular.
Útil para el dolor musculoesquelético pero evidencia limitada
específicamente para la enfermedad del manguito
rotador [13].
Evidencia limitada de que la administración oral y tópica
Los AINE proporcionan pequeños beneficios en términos
de alivio del dolor [46]
Evidencia limitada de que la terapia con ejercicios es
beneficiosa. La terapia manual puede proporcionar
beneficios adicionales cuando se usa con ejercicio
Es posible que se necesite una analgesia más fuerte
para un alivio adecuado del dolor, pero esto se asocia con
un riesgo significativo de efectos secundarios,
particularmente en los ancianos, y solo debe usarse durante
un período corto de tiempo. Los riesgos pueden
superar los beneficios en pacientes de alto riesgo.
Considere los posibles efectos secundarios cardiovasculares,
renales y gastrointestinales y las posibles interacciones
medicamentosas (p. ej., warfarina); Se necesita especial
cuidado en las personas mayores.
Riesgos mínimos, pero el cumplimiento a largo plazo del
programa de ejercicios puede ser difícil de mantener

[47]. La combinación puede ser más beneficiosa para

mejorar la fuerza y la función que el dolor y estos
beneficios pueden tardar en acumularse (3 a 6 meses)

Otras fisioterapias
Inyección subacromial de corticosteroide
de depósito mezclado con anestésico
local
Evidencia contradictoria sobre la terapia con láser de Beneficio limitado o no probado
bajo nivel, el ultrasonido y la terapia
electromagnética pulsada; la acupuntura puede
proporcionar un alivio transitorio del dolor [48].
Evidencia de alivio rápido del dolor, el efecto dura de 4 Bajo riesgo de efectos adversos; puede incluir aumento
a 6 semanas. La inyección puede repetirse si es transitorio del azúcar en sangre en personas con diabetes,
necesario [49]. No hay evidencia de que la enrojecimiento transitorio y dolor en el lugar de la
inyección guiada por imágenes sea más efectiva que las inyección. Entrenamiento requerido.
inyecciones tradicionales realizadas utilizando puntos
de referencia anatómicos. Dos ensayos han informado
de una eficacia similar de la inyección
intramuscular, lo que sugiere que puede ser el efecto
terapéutico de los esteroides sistémicos [50,51].

Bloqueo del nervio supraescapular
Descompresión quirúrgica del espacio
subacromial, con o sin reparación del
manguito rotador
Evidencia de beneficios limitados a corto plazo para
personas con dolor de hombro. Puede repetirse
si es necesario [52].
Evidencia limitada de que el resultado de la cirugía
es similar a un programa de rehabilitación
activa que incluye ejercicio [53].
Riesgo mínimo de efectos adversos; entrenamiento
requerido
Riesgos habituales de la cirugía; la recuperación de
la cirugía suele tardar de 3 a 6 meses, la
capsulitis postoperatoria ocurre hasta en un 37%
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EM Shanahan, R. Sladek / Mejores prácticas e investigación en reumatología clínica 25 (2011) 59–68 sesenta y cinco

actividad para el dolor de hombro leve/moderado en la primera visita, luego fisioterapia en la segunda visita (día 8 a 20,
si no mejora), seguida de una prueba de una inyección local de corticosteroides en la tercera visita, si no hay mejoría .
55]. Hay poca evidencia consistente de que las intervenciones ergonómicas en sí mismas sean efectivas para reducir
la prevalencia del dolor de hombro relacionado con el trabajo [56]. Sin embargo, son importantes para mejorar la
comodidad y la seguridad en el trabajo y, por lo tanto, siguen desempeñando su papel.
El modelo biopsicosocial reconoce que los factores biológicos, psicológicos y sociales pueden desempeñar un papel
importante en el desarrollo y mantenimiento de los problemas de salud. Existe una necesidad cada vez más aceptada
de cambiar la cultura que rodea la relación entre trabajo y salud [57], y está claro que múltiples factores (biológicos,
psicológicos y sociales) son relevantes para los problemas de dolor de hombro.
A pesar del atractivo de este enfoque, actualmente hay poca evidencia de que un modelo multimodal que implique un
enfoque biopsicosocial sea eficaz para tratar los problemas de dolor en las extremidades superiores y los hombros [58].
Sin embargo, parece haber oportunidades considerables para intervenciones más integradoras en los problemas
musculoesqueléticos en el lugar de trabajo [59]. Ciertamente, existe un amplio consenso en que es apropiado centrarse
en el regreso temprano al trabajo, y que el trabajo puede tener beneficios para la salud en sí mismo [60]. También se
reconoce que dicho regreso al trabajo a menudo requerirá acuerdos laborales de transición como facilitador [61],
teniendo en cuenta los obstáculos tanto biológicos como psicosociales [27]. Aunque existen lagunas considerables en
los datos, adoptar una perspectiva biopsicosocial para gestionar los problemas de hombro en el trabajo parece ser el
camino racional a seguir. Además, un mayor enfoque en los conceptos modernos de rehabilitación [62,63] puede tener
mejores resultados en términos de resultados vocacionales que los reportados anteriormente.
La participación compartida de trabajadores, empleadores y profesionales de la salud es una tendencia emergente en
el área de la rehabilitación [60]. Por ejemplo, involucrar a los trabajadores en la autogestión y a los gerentes en la
planificación de programas modificados de trabajo y regreso al trabajo, e introducir a los profesionales de la salud en
las culturas organizacionales donde se lleva a cabo la rehabilitación es un comienzo hacia la difícil resolución de
problemas que se requiere en una rehabilitación más compleja. casos.

Pronóstico

Gran parte del dolor de hombro parece ser de corta duración y probablemente no se informa. Sin embargo, existe
evidencia de que al menos un subgrupo de personas con dolor de hombro en el trabajo tiene problemas persistentes.
Bonde et al. estudiaron una cohorte de trabajadores daneses con tendinitis del hombro y descubrieron que la duración
media de los síntomas era de 10 meses, pero que el 25% tenía síntomas continuos a los 22 meses [64]. La mayor edad
se asoció con una recuperación más lenta, pero la exposición física al trabajo no. Las percepciones de alta demanda
laboral y bajo apoyo social en el momento del diagnóstico se asociaron con un curso clínico menos favorable. Grooten
et al. Recientemente se intentó determinar las asociaciones entre las exposiciones relacionadas con el trabajo y el
pronóstico del dolor de cuello/hombro autoinformado [65]. En un estudio de cohorte prospectivo de 803 trabajadores
que informaron dolor de cuello/hombro al inicio del estudio, solo el 36% de los sujetos estaban libres de síntomas 5 a 6
años después. La exposición simultánea a al menos dos de "manipulación manual", "trabajar con las manos por encima
del nivel de los hombros" y "trabajar con herramientas vibratorias" parecieron ser factores de riesgo de dolor continuo,
mientras que trabajar en un trabajo sedentario mejoró la perspectiva de estar libre de síntomas. Un mayor nivel de
intensidad del dolor también puede ser un factor de pronóstico negativo [66]. Existe cierta evidencia de que la carga de
trabajo física percibida puede obstaculizar el regreso al trabajo [67], lo que enfatiza la necesidad de modificar el trabajo
en ciertos programas de regreso al trabajo. Descatha et al. informaron tasas de recuperación deficientes de trabajadores
(17 de 74) con dolor de hombro con un seguimiento de 3 años en una cohorte expuesta a trabajos repetitivos [68].
Finalmente, hay más evidencia sobre el efecto negativo de la compensación laboral en los resultados. Henn et al. siguió
a 125 pacientes durante 12 meses después de una reparación del manguito rotador y encontró que después de
controlar múltiples posibles factores de confusión, el estado de compensación laboral era un predictor de peores
resultados medidos por el índice de discapacidades del brazo, hombro y mano (DASH) [69 ] .

Conclusiones

El dolor de hombro ha sido objeto de un gran número de publicaciones en la literatura médica durante la última
década, lo que refleja su importancia como uno de los problemas de dolor musculoesquelético más comunes en el
trabajo y en la comunidad. Gran parte del trabajo publicado se ha centrado en el área del dolor musculoesquelético o
de las extremidades superiores relacionado con el trabajo en general, y los autores de esta revisión
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Reconocer que, dada la naturaleza de los problemas que a menudo enfrentan los médicos (es decir, dolor regional), centrarse
exclusivamente en el hombro es algo restrictivo. No obstante, lo que queda claro de esta revisión es que los médicos que trabajan en esta
área todavía enfrentan una serie de desafíos importantes. Todavía nos cuesta hablar el mismo idioma cuando nos enfrentamos a un
paciente con dolor de hombro, probablemente estemos investigando demasiado y es casi seguro que nuestras estrategias de tratamiento
tienen un enfoque demasiado limitado. Combinado con estos desafíos, muchos de nosotros nos enfrentamos a trabajar dentro de sistemas
de compensación laboral que casi con certeza están causando daño a nuestros pacientes. Visto en este contexto, no sorprende que una
proporción significativa de los pacientes que nos presentan tengan problemas de dolor persistente durante mucho más tiempo del que
nosotros (o ellos) esperaríamos. Un enfoque más inclusivo y menos centrado en lo médico para tratar a estos pacientes puede ser el
camino a seguir, pero requiere un cambio considerable en la forma en que los proveedores de salud, los empleadores, las aseguradoras y
los pacientes piensan y actúan.

Puntos de práctica

El dolor de hombro es muy común en el lugar de trabajo, pero sólo una proporción relativamente pequeña es causada por el
trabajo.
En muchos casos de dolor de hombro no se puede encontrar una causa fácilmente identificable.
Es poco probable que controlar el dolor de hombro en el trabajo utilizando un modelo médico sea eficaz en una gran cantidad
de casos y puede ser perjudicial en algunos.
Es probable que un modelo biopsicosocial centrado en el regreso temprano al trabajo tenga mayores posibilidades de obtener
buenos resultados vocacionales.

Agenda de investigación

La clasificación de los trastornos del hombro (y de todos los miembros superiores) sigue siendo un problema importante, que
obstaculiza tanto a los médicos como a los investigadores. Existe una gran necesidad de un sistema de clasificación simple,
confiable y generalizable, que minimice los diagnósticos erróneos y facilite la comunicación y la investigación.

Una proporción significativa de los dolores de hombro en el trabajo no tienen una patología fácilmente identificable y son
resistentes a la intervención terapéutica médica estándar. Se requiere una mejor comprensión de la etiología y la historia
natural de este grupo para mejorar su manejo.
Se necesitan ensayos de buena calidad en el área del tratamiento y la rehabilitación del dolor de las extremidades superiores
(incluido el hombro) en el trabajo. Se requieren estudios novedosos que incluyan enfoques multimodales.

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