1 Cáncer de mama
Lídia Hurtado Ortega • Isabel Zorrilla Ayllón
Introducción
El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en las
mujeres. En 2012 se diagnosticaron 1,67 millones de ca-
sos nuevos en todo el mundo y 522.000 mujeres murie-
ron por esta causa. En España se estima que una de cada
ocho mujeres desarrollará cáncer de mama a lo largo de
su vida (1).
En el ámbito mundial, las tasas de incidencia aumentan
paulatinamente debido al envejecimiento de la población
y a los programas de detección precoz. A pesar de ser la
primera causa de muerte oncológica en mujeres, las tasas
de mortalidad en países desarrollados han disminuido en
la última década, debido a la detección del cáncer en es-
tadios precoces y a los nuevos regímenes de tratamiento.
Sin embargo, a pesar de las nuevas perspectivas de futu-
ro, el cáncer de mama continúa constituyendo un proble-
ma de salud pública mundial.
El abordaje multidisciplinar en el cáncer de mama es im-
prescindible, ya que es una enfermedad heterogénea
que comprende varias entidades con diferentes pronós-
ticos y tratamientos, por lo que precisa de múltiples profe-
sionales de distintas especialidades.
Las nuevas técnicas quirúrgicas, cada vez más conser-
vadoras, han disminuido la morbilidad relacionada con
la cirugía y mejorado la calidad de vida de las mujeres.
Además, han surgido nuevas técnicas de radiación que
ofrecen la posibilidad de mejorar la tolerabilidad y la co-
modidad. Durante las últimas décadas, las terapias adyu-
vantes han reducido las tasas de recurrencia y mejorado
la supervivencia de cáncer de mama en etapa temprana.
La enfermedad metastásica sigue siendo incurable en
gran parte de los casos, sin embargo, los nuevos regíme-
nes terapéuticos ayudan a prolongar la supervivencia con
mayor calidad de vida.
En los últimos años, el mejor conocimiento del compor-
tamiento tumoral ha permitido obtener una visión de la
enfermedad desde una perspectiva distinta. Después de
múltiples estudios, junto con nuevas técnicas histopato-
lógicas y mejoras en la tecnología genómica, se han iden-
tificado distintos biomarcadores y subtipos de cáncer de
mama que ayudan a predecir, de un modo más refinado,
el pronóstico y conducen a tratamientos más personaliza-
dos con mejores resultados en términos de supervivencia
global y supervivencia libre de enfermedad.
Epidemiología
El cáncer de mama en el mundo
El cáncer de mama es la segunda neoplasia más co-
mún en todo el mundo. Como se ha indicado, en 2012
se diagnosticaron 1,67 millones de casos nuevos, lo que
representa una incidencia del 12% con respecto al resto
de tumores (2). En las mujeres es con diferencia el tipo
de cáncer más habitual, con una incidencia del 25%. En
contraste, el cáncer de mama en los hombres es una pa-
tología poco común. Representa menos del 1% de las
neoplasias en los varones (2).
En todo el mundo, la tasa de incidencia estandarizada
por edad es de 43,3 casos nuevos por 100.000 habitan-
tes y es en las regiones desarrolladas superior a la de los
países en vías de desarrollo (Imagen 1) (3). Esta tasa es
significativamente mayor que en cualquier otra neopla-
sia. En las mujeres, la siguiente más elevada en inciden-
cia es la de cáncer colorrectal, con 14,3 por 100.000 ha-
bitantes (2).
El cáncer de mama es el diagnóstico de cáncer más fre-
cuente en mujeres en 140 países (76%) y la causa más
común de mortalidad por cáncer en 101 países (55%)
(3).
En relación a la mortalidad, la tasa para el cáncer de
mama es relativamente baja si se le compara con la
elevada incidencia. A pesar de esto, es la quinta causa
más común de muerte por cáncer teniendo en cuenta
7
 Imagen 1 Incidencia y mortalidad de cáncer de mama en todo el mundo
© DAE

Incidencia de cáncer de mama

Tasa mundial estimada según 26,0 o menos 26,1-39,6 39,7-55,8 55,9-76,2 76,3 o más No hay datos
edad (100.000 habitantes), 2012

Tasa mundial estimada de

cáncer de mama por edad
(100.000 habitantes), 2012

91,6 Norte América

79,2 Oceanía
71,1 Europa
47,2 América Latina y el Caribe
43,0 Oriente Medio y África del Norte
38,3 Asia Oriental y Central
33,8 África Subsahariana
25,8 India
22,1 China

Mortalidad por cáncer de mama

Tasa mundial estimada según

8,1 o menos 8,2-12,0 12,1-15,9 16,0-20,7 20,8 o más No hay datos
edad (100.000 habitantes), 2012

Tasa de mortalidad mundial

estimada de cáncer de mama por
edad (100.000 habitantes), 2012

17,2 África Subsahariana

Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida

16,2 Oriente Medio y África del Norte

16,1 Europa
15,6 Oceanía
14,8 Norte de Amércia
13,7 Asia Oriental y Central
13,0 América Latina y el Caribe
12,7 India
5,4 China

Fuente: The Cancer Atlas (2014)

ambos sexos. En 2012 se le atribuyen 522.000 muer-
tes, el 6,4% del total de defunciones por cáncer (2). En
las mujeres representa el 14,7% de todas las muertes
por cáncer y se mantiene como la neoplasia con mayor
tasa de mortalidad para este género en países en vías
de desarrollo (324.000 muertes) y como la segunda en
regiones desarrolladas (198.000 muertes), por debajo
del cáncer de pulmón. Desde principios de los años no-
venta del siglo pasado, las tasas de mortalidad para el
cáncer de mama han experimentado una disminución
mantenida del 2% en los países con mayor nivel de de-
sarrollo (2).
La disminución de la mortalidad en países desarrolla-
dos, frente al aumento de la incidencia son indicadores
de una supervivencia mejorada, debido al diagnóstico
precoz y a los nuevos regímenes de tratamiento (2). Un
dato que refleja la integración de la incidencia y la su-
pervivencia es la prevalencia. Según datos de 2012, la
prevalencia a los cinco años del diagnóstico es de un
36% para las mujeres. En todo el mundo se estima que
existen 6,3 millones de supervivientes diagnosticadas
en los últimos cinco años. Este dato convierte al cáncer
de mama en la neoplasia más prevalente, incluso cuan-
do se combinan ambos sexos (1).

8

El cáncer de mama en Europa
En Europa, durante el año 2012 se diagnosticaron aproxi-
madamente 490.000 casos nuevos de cáncer de mama
(2). De este modo, al igual que en gran parte de regiones
del mundo, se convierte en la neoplasia más común en-
tre las mujeres europeas, con la particularidad que es
también la primera causa de muerte por cáncer para este
género. En ese año se le atribuyeron 140.000 muertes (2).
Existen similitudes en las tendencias de incidencia y mor-
talidad entre Europa y el resto de países desarrollados
(Gráfico 1). A mediados de 1990, las tasas de incidencia
han ido en aumento, excepto en algunos países de altos
ingresos, donde en los últimos años se ha mantenido
estable. Asimismo, las muertes atribuidas al cáncer de
mama han disminuido considerablemente. Sin embar-
go, existen diferencias importantes, en cuanto a nuevos
casos estimados y muertes atribuidas entre los países de
Europa (4).
Cáncer de mama
En referencia a la tasa de incidencia estandarizada por
edad, en 2012 era de 71 casos nuevos. No obstante, se
estiman tasas más elevadas en países de Europa Occi-
dental, en particular Bélgica, con una tasa estandarizada
por edad de 111,9 casos por 100.000 habitantes. En com-
paración, la incidencia en los países de Europa Oriental
son un tercio más bajas (4). Estas diferencias en las tasas
de incidencia reflejan la variabilidad en las políticas de
diagnóstico precoz en las regiones de Europa. Del mismo
modo, el incremento de los casos nuevos también puede
atribuirse a una mayor exposición de determinadas pobla-
ciones a los factores de riesgo del cáncer de mama (4).
La tasa de mortalidad estandarizada por edad también
muestra una amplia variación, aunque los contrastes son
menos marcados que en la incidencia. Según datos de
2012, las muertes atribuidas al cáncer de mama en Euro-
pa son de 16,1 por cada 100.000 habitantes. En este caso
destacan las altas tasas en países de elevado desarrollo
como Bélgica y Dinamarca. Sin embargo, la elevada mor-

Gráfico 1

Evolución de la incidencia y la mortalidad del cáncer de mama en países europeos (tasas estandarizadas por edad)

Incidencia Mortalidad
120 120

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0
1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

Dinamarca Eslovaquia Dinamarca Eslovaquia

Finlandia España Finlandia España
Francia Inglaterra Francia Reino Unido

Fuente: Bray et al. (2013)

9
 talidad es un reflejo de mayor incidencia, mientras que en
los países del sur como Serbia y Macedonia es un indica-
dor desfavorable de supervivencia (4).
Actualmente, la tasa media de supervivencia en Europa
es del 77,5%, aunque este dato sigue siendo menor en
países de Europa Oriental. Según un análisis de EUROCA-
RE, las diferencias en la etapa del diagnóstico fueron, en
gran parte, responsables de este contraste (5). Como re-
flejo de la elevada supervivencia, se estima que la preva-
lencia a los cinco años del diagnóstico es de 1,8 millones
de mujeres (1). Por lo tanto, esta neoplasia se mantiene
como una causa importante tanto de mortalidad como de
morbilidad en Europa.
El cáncer de mama en España
En España se estima que aproximadamente una de cada
ocho mujeres presentará cáncer de mama a lo largo de su
vida. Según los últimos datos de REDECAN, en 2015 se
diagnosticaron 27.747 casos nuevos, lo que representa el
28% del total de neoplasias en las mujeres (6).
Por lo que respecta a la incidencia, España se sitúa en una
posición intermedia en el ámbito europeo, con una tasa
Gráfico 2
Incidencia, mortalidad y prevalencia del cáncer de mama en España
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida
Incidencia: 27.747 casos nuevos en España
No nuevos casos
28% de todos los tumores del sexo femenino
16%
Mortalidad en
España
3
333
3
333
Riesgo de padecer
cáncer de mama
85% de supervivencia a los cinco años
Fuente: Bray et al. (2013)
10
estandarizada por edad de 65,2 casos por cada 100.000
habitantes. Entre las comunidades autónomas existe una
distribución geográfica de incidencia variable, observán-
dose un cierto gradiente norte-sur (6).
En cuanto a mortalidad, los últimos datos del Instituto Na-
cional de Estadística (INE) indican que en 2015 fallecieron
6.235 mujeres como consecuencia del cáncer de mama.
Este dato representa un 16% de muertes por cáncer para
el sexo femenino y el 3,3% del total de muertes entre las
mujeres españolas. Las tasas de mortalidad por neoplasia
mamaria se sitúan entre las más bajas de Europa y en la
última década han disminuido a un ritmo de 1,8% anual.
Este descenso se manifiesta en todas las comunidades
autónomas (6).
Del mismo modo que en Europa y el resto de la población
mundial, el cáncer de mama es la neoplasia con mayor
tasa de mortalidad e incidencia para el sexo femenino
en España (Gráfico 2). Sin embargo, cada vez es menor
el número de muertes atribuidas a este tumor. La super-
vivencia global a los cinco años del diagnóstico es del
85,1%, por encima de la media europea y se estima que se
incrementa anualmente en un 1,4% (6). Debido a su eleva-
da incidencia y supervivencia, la prevalencia a los cinco
Cáncer de mama
Resto de tumores
6.235 defunciones por cáncer de mama
3,3% del total de muertes en el sexo femenino
41%
Prevalencia del cáncer de mama a
los cinco años del diagnóstico

años del diagnóstico del cáncer de mama, únicamente
para el sexo femenino, se sitúa en un 41%, porcentaje algo
más elevado que en el resto de Europa. Cabe añadir que
en 2012 vivían 104.210 mujeres diagnosticadas de cán-
cer de mama (1).
Anatomía de la mama
La mama es un órgano glandular, par, prácticamente si-
métrico, con forma y tamaño variable según característi-
cas personales y genéticas. Están presentes en los dos
sexos, aunque en el hombre se encuentran atrofiadas. En
la mujer su desarrollo varía según la edad pero mantienen
unas características básicas.
Se encuentran situadas en la cara anterior del tórax sobre
el músculo pectoral mayor. En sentido vertical, se hallan
entre la segunda y la sexta costilla aproximadamente. En
un plano transversal, se sitúan entre el borde externo del
Cáncer de mama
esternón hasta la línea media axilar. El tejido mamario se
extiende hacia la axila debido a una prolongación deno-
minada Cola de Spence (7).
Anatómicamente, la mama externa se puede dividir en
cuatro cuadrantes (Imagen 2). Estos adquieren especial
importancia en el diagnóstico de patologías malignas. El
cuadrante superior externo es el que presenta mayor can-
tidad de tejido mamario y donde aparecen la mayor parte
de tumores malignos.
La cara superficial de la mama está cubierta por piel. En
su extremo distal se observa un área pigmentada, rugosa
y circular de 15 a 25 mm de diámetro, llamada areola. Esta
porción contiene glándulas sebáceas, sudoríparas y ma-
marias modificadas, denominadas glándulas de Montgo-
mery. En la parte central de esta estructura se encuentra
el pezón, una protuberancia con forma de cilindro (8). El
complejo areola-pezón posee una abundante inervación
sensitiva que desempeña un papel significativo en la se-
xualidad.

En el interior de cada mama se encuentra la glándula

División anatómica de la mama y mamaria, una glándula sudorípara modificada cuya fun-
Imagen 2 localización de los tumores ción es la producción de leche. Está formada por 15-20
lóbulos, cada uno de ellos formado por lobulillos y estos
Superior
a su vez por alvéolos, compuestos por racimos de células
© Medillust

externo
secretoras. Los diferentes lobulillos que conforman un ló-
bulo se unen formando un conducto, llamado conducto
Cola de
Spence galactóforo, que desemboca en unas aberturas diminu-
Superior
interno tas, los senos galactóforos, situados en el pezón (8) (Ima-
50%
gen 3).
15% Región
areolar La glándula mamaria está compuesta por tres tipos de te-
11% jido. El tejido glandular que conforma los lóbulos, el tejido
17%
6% conectivo que los conecta y el adiposo que ocupa los es-
Inferior Inferior pacios interlobulares. Asimismo, hebras de tejido conecti-
interno externo vo llamadas ligamentos de Cooper realizan la función de
sostén de la mama.

Imagen 3 Anatomía de la mama

Ganglios linfáticos
© Medillust

Pared torácica

Tejido graso

Costillas
Lóbulo

Conductos
Músculo
Areola

Areola Pezón Pezón

Lobulillos

11
 La irrigación arterial se produce principalmente por la ar-
teria mamaria interna que deriva de la arteria subclavia,
la arteria torácica lateral que deriva de la rama axilar y de
arterias intercostales. El drenaje venoso mamario sigue un
trayecto paralelo e inverso y drena en la vena mamaria in-
terna, venas axilares e intercostales.
El drenaje linfático se realiza principalmente por los gan-
glios de la axila, aunque una parte menor lo hace a los gan-
glios paraesternales y mamarios contralaterales. Los gan-
glios linfáticos axilares se extienden desde la región inferior
de la axila hasta la clavícula. Se dividen en tres niveles se-
gún su relación con el músculo pectoral menor. Los nódu-
los de nivel I están situados en la región inferior o lateral del
músculo. Los del nivel II se encuentran en la zona posterior
y los nódulos del nivel III se sitúan en la porción medial y su-
perior (7). Este drenaje interviene de manera importante en
el mecanismo de metástasis del cáncer de mama, ya que
si las células malignas se desprenden del tejido mamario,
se pueden dispersar a otras partes del cuerpo a través de
este sistema. Por último, la inervación sensitiva de la mama
proviene principalmente de los nervios intercostales.
Etiología y factores de riesgo
La etiología del cáncer de mama es multifactorial y gran
Cuadro 1 Factores de riesgo para cáncer de mama
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida
Factor
Edad
Historia familiar de cáncer de mama
Mutación genética
Densidad mamaria
Enfermedad benigna previa
Antecedentes personales de cáncer de mama
Edad de la menarquia
Edad de la menopausia
Paridad
Terapia hormonal combinada
Anticonceptivos orales
Radiación ionizante
Peso corporal en la postmenopausia
Consumo de alcohol
Fuente: González (2008)
12
parte de los casos se producen por alteraciones genéti-
cas originadas de forma esporádica. Es una enfermedad
heterogénea, es decir, se desarrolla como resultado de
muchos factores diferentes, la mayoría desconocidos. Sin
embargo, existen determinadas características que han
demostrado estar asociadas con una mayor incidencia
de cáncer de mama.
Los factores de riesgo son agentes que pueden aumentar
la probabilidad de una persona a padecer cáncer. Para el
cáncer de mama son un indicador, y no una certeza, de
que un individuo desarrollará la enfermedad. Algunas
mujeres pueden poseer múltiples factores y no adquirirlo,
mientras que muchas de las mujeres diagnosticadas no
presentan factores de riesgo atribuibles. Actualmente, es
difícil explicar completamente qué mecanismos revelan
cómo el factor de riesgo provoca que las células se vuel-
van cancerosas (7).
Clasificación de los factores de
riesgo
Los factores de riesgo del cáncer de mama están relacio-
nados con causas genéticas, hormonales y reproducti-
vas, ambientales y de estilo de vida. Estos elementos se
pueden clasificar en dos grandes grupos: factores de
riesgo modificables y factores de riesgo no modificables
(Cuadro 1) (9).
Riesgo relativo Grupo de alto riesgo
5-10 Mujeres mayores de 60 años
Familiar de primer grado menor de 30 años afecto
≥2
de cáncer de mama
200 Mutación en BRCA 1 en mujeres < 40 años
4 Alta densidad mamaria
5,3 Hiperplasia benigna con atipia
16,4 CLIS
17,3 CDIS
>4 Carcinoma ductal infiltrante
1,2-3 Menarquia antes de los 12 años
1,2-2 Menopausia después de los 55 años
1,7-3 Nulíparas o primer hijo después de los 30 años
1,3 Uso por más de diez años
1,2 Uso actual
3-5 Exposición en niñas después de los 10 años
1,2-2 Índice de masa corporal > 35
1,3 Dos bebidas alcohólicas por día

Factores de riesgo no modificables
Género
El hecho de ser mujer es el principal factor de riesgo para
desarrollar cáncer de mama. Aunque los hombres tam-
bién pueden contraerlo, las tasas de incidencia son muy
inferiores en comparación con las del sexo femenino. La
estimulación hormonal de las células mamarias en las
mujeres es el motivo por el cual el cáncer de mama es
mucho más común que en los hombres.
Edad
El riesgo de contraer cáncer de mama aumenta con la
edad. El 80% de los casos se diagnostican en mujeres ma-
yores de 40 años, y es el grupo de edad de 50 a 69 años el
que presenta mayor número de casos nuevos. En meno-
res de 30 años el diagnóstico es poco frecuente, sin em-
bargo, sigue siendo el principal cáncer diagnosticado en
jóvenes y en este rango de edad suele ser más agresivo.
Antecedentes familiares y factores hereditarios
La historia familiar de cáncer de mama es otro factor de
riesgo no modificable significativo. Tener un familiar de
primer grado diagnosticado duplica el riesgo de una mu-
jer a desarrollar la enfermedad, en comparación con un
individuo sin antecedentes familiares. Este riesgo aumen-
ta tres veces más si dos familiares de primer grado se ven
afectados. La edad del diagnóstico también es importan-
te, el riesgo es mayor si el familiar diagnosticado de cán-
cer de mama es menor de 50 años (10).
Una pequeña proporción de cáncer de mama, cerca de un
10%, se debe a un componente hereditario. Entre los sín-
dromes hereditarios que aumentan el riesgo de cáncer de
mama se ha de destacar el síndrome de cáncer de mama
y ovario, con mutación en el gen BRCA1 y BRCA2. Las mu-
jeres portadoras de la alteración en estos genes presentan
entre un 45% y un 65% de probabilidad de desarrollar un
cáncer de mama antes de los 70 años (9). Asimismo, exis-
ten otros síndromes hereditarios, en los que se han identi-
ficado genes de penetración intermedia e inferior, menos
comunes que los mencionados, pero que también incre-
mentan el riesgo de desarrollar una neoplasia de mama
(ver Capítulo 4, "Cáncer hereditario y consejo genético").
Antecedentes personales
Por un lado, se ha evidenciado que existe un vínculo entre
la densidad mamaria y el riesgo de desarrollar cáncer de
mama. Las mujeres con mayor tejido mamario tienen mayor
riesgo de padecer cáncer de mama comparado con el gru-
po de mujeres de edad similar que tienen menor densidad.
Por otro lado, algunas enfermedades benignas de la
mama que cursan con un aumento del número de células
Cáncer de mama
y/o que alteran su aspecto normal también incrementan
el riesgo. Los cambios que se asocian con una mayor
probabilidad de padecer cáncer de mama incluyen hiper-
plasia atípica, carcinoma ductal in situ (CDIS) y carcinoma
lobular in situ (CLIS).
Por último, los antecedentes personales de cáncer de
mama también incrementan las posibilidades de desa-
rrollar un nuevo cáncer, en una parte diferente del mismo
pecho o en la mama contralateral.
Factores hormonales y/o reproductivos
El estado hormonal representa otro conjunto de factores
de riesgo para el cáncer de mama.
La menarquia precoz (antes de los 12 años) y/o la me-
nopausia tardía (después de los 55 años) incrementan
el riesgo de padecer cáncer de mama. Este aumento se
debe a que las glándulas mamarias se ven expuestas du-
rante mayor periodo de tiempo a los efectos de hormonas
como el estrógeno y la progesterona.
Las mujeres nulíparas y las que han tenido su primer hijo
después de los 30 años poseen un mayor riesgo de de-
sarrollar cáncer de mama. Con el embarazo, las células
mamarias maduran completamente, hace que crezcan
de manera más regular y reduce el número de ciclos
menstruales en la vida de la mujer. Por ello, actúa como
factor protector del cáncer de mama y reduce en un 10%
el riesgo frente a las mujeres que no han dado a luz. Algu-
nos estudios sugieren que la lactancia materna también
disminuye el riesgo en un 2% por cada cinco meses de
lactancia (11).
Factores de riesgo modificables
Tratamiento hormonal sustitutivo (hormonas
exógenas)
El uso de la terapia hormonal combinada (estrógeno y
progesterona) después de la menopausia aumenta con-
siderablemente el riesgo de desarrollar cáncer de mama
debido a que estas hormonas estimulan el crecimiento de
las células mamarias.
Los anticonceptivos orales también parecen aumentar el
riesgo de desarrollar una patología maligna de la mama; sin
embargo, de una forma más leve y solo durante un periodo
de tiempo limitado. Las mujeres que han dejado de utilizar
anticonceptivos orales por más de diez años no parecen
presentar un riesgo mayor de desarrollar cáncer de mama.
Radiación
La exposición a la radiación ionizante, tanto en procesos
diagnósticos como terapéuticos, es un factor de ries-
go conocido para cualquier carcinoma. En el cáncer de
13
 mama, el riesgo aumenta cuando la radiación se aplica
durante la etapa de desarrollo de estas.
Estilo de vida: sobrepeso y alcohol
El sobrepeso o la obesidad en mujeres postmenopáusi-
cas es un factor de riesgo susceptible de cambio que au-
menta el riesgo de cáncer de mama. La asociación entre
el peso corporal y el riesgo de neoplasia es multifactorial.
En el caso del cáncer de mama, el mayor riesgo se debe a
que las células de grasa, en mujeres postmenopaúsicas,
producen estrógeno y pueden dar lugar al desarrollo y
crecimiento de una neoplasia mamaria.
El consumo de alcohol también ha demostrado ser otro
factor de riesgo importante para este tipo de cáncer. El
riesgo aumenta hasta un 30% en mujeres con mayor in-
gesta de bebidas alcohólicas, ya que incrementa los nive-
les de estrógeno y otras hormonas asociadas (12).
Manifestaciones clínicas
El cáncer de mama suele cursar de forma asintomática
en las primeras etapas, por ello, los exámenes regulares
de las mamas son importantes. La forma de presentación
es diferente según el estadio de la enfermedad. La más
Imagen 4 Autoexploración mamaria
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida
© DAE
En apenas cinco minutos una vez al mes (en mujeres jóvenes tras la menstruación) pueden detectarse
algunos tumores y tratar antes de la enfermedad
1. Observación frente al espejo
Síntomas anormales:
> Secreciones en los pezones
> Piel de naranja
> Pezones asimétricos
Repita la exploración con las
manos en la cabeza
Por último, con las manos en las caderas
e inclinándose hacia adelante
14
habitual es la palpación de un bulto o una masa recien-
te en la mama, la mayoría de ocasiones detectada por la
propia mujer en un autoexamen mamario (Imagen 4). En
la actualidad, la autoexploración mamaria en sí misma
se ha descartado como método eficaz para la detección
precoz del cáncer de mama. Sin embargo, para la mujer
constituye un método fácil para descubrir en sus mamas
cualquier anomalía.
En el Cuadro 2 (13) se presentan las manifestaciones clí-
nicas más comunes que podrían indicar la presencia de
cáncer de mama, así como las manifestaciones de exten-
sión local y de enfermedad metastásica.
Diagnóstico del cáncer de mama
El diagnóstico de cáncer de mama exige una valoración
realizada por un equipo multidisciplinar y debe incluir una
triple evaluación que conste de exploración clínica, un
estudio de imagen y un diagnóstico citohistológico. Tam-
bién es necesaria la determinación de afectación locorre-
gional ganglionar y un estudio de extensión a distancia en
algunos casos concretos.
Al efectuar el diagnóstico se pueden encontrar dos posi-
bilidades:
2. Palpación
Tumbada boca arriba
Mano bajo la cabeza
Almohada bajo el hombro
Comience a palpar con los dedos
juntos y estirados
Busque posibles bultos
En círculo En vertical Radialmente
Palpe también axilas y clavícula
Repita en el otro seno

Presentaciones clínicas del cáncer
Cuadro 2 de mama
Manifestaciones más comunes
• Masa indolora, dura e irregular en la mama o la axila
• Secreción espontánea, persistente y unilateral de líquido
hemático, serohemático o seroso a través del pezón
• Retracción del pezón
• Asimetría de la mama con cambio de tamaño, forma o
consistencia
• Piel escamosa alrededor del pezón
• Alteraciones cutáneas: rugosidades, hoyuelos, arrugas, etc.
Manifestaciones de extensión local o regional
• Inflamación mamaria, enrojecimiento, edema, ulceraciones
y dilataciones venosas
• Dolor en la mama a la palpación
• Piel de naranja
• Aumento de tamaño de los ganglios linfáticos axilares
Enfermedad metastásica
• Aumento del tamaño de ganglios linfáticos en la zona
supraclavicular
• Alteraciones radiológicas torácicas con posible derrame
pleural
• Cifras elevadas de calcio y fosfatasas alcalinas
• Dolor óseo localizado
• Pruebas de función hepática alterada
MM Pacientes asintomáticas que procedan de un progra-
ma de prevención o un hallazgo casual tras una revi-
sión rutinaria.
MM Pacientes con sintomatología: tumoración palpable,
dolor, retracción del pezón, asimetría mamaria, signos
inflamatorios en la mama y/o secreción mamaria.
Ante alteraciones clínicas es preciso realizar la explora-
ción radiológica (mamografía y ecografía) antes de llevar
a cabo una punción diagnóstica para no modificar las ca-
racterísticas morfológicas del tumor (14).
Valoración clínica
La valoración clínica se ha de realizar tanto en pacientes
con signos o síntomas sugestivos de cáncer de mama
como ante el hallazgo de lesiones sospechosas en un
programa de prevención. Esta evaluación inicial tiene
que incluir una historia clínica detallada y un examen
físico.
En la historia clínica debe constar el historial de salud
personal y familiar de la paciente, los factores de riesgo
atribuibles y las características clínicas del tumor. Por otro
lado, en la exploración física se ha de llevar a cabo la ins-
pección y palpación de la mama y sus regiones ganglio-
nares. En la inspección se coloca a la paciente sentada o
Cáncer de mama
en bipedestación, realizando una extensión de los brazos
por encima de la cabeza. Se valora la presencia de asime-
tría mamaria, retracciones de piel y pezón, secreciones
patológicas y alteraciones de la piel. Durante la palpación,
se coloca a la paciente en decúbito supino y se valora la
consistencia de la glándula mamaria, la aparición de zo-
nas dolorosas, signos de inflamación o la presencia de
una tumoración (15).
Estudio de imagen
El estudio de imagen ha de incluir una descripción morfo-
lógica de la lesión, el tamaño y la localización del tumor,
multicentricidad y multifocalidad, así como el grado de
sospecha de malignidad.
Mamografía
La mamografía es la técnica fundamental utilizada en la
exploración radiológica de la mama, tanto en el screening
como ante la sospecha clínica de neoplasia.
Mamografía de screening
La mamografía de screening es la que se lleva a cabo en
mujeres que no presentan signos ni síntomas de cáncer.
Actualmente, la mayoría de organizaciones aceptan la
realización de mamografías de prevención en mujeres de
entre los 50 y 69 años de edad cada dos años. Para muje-
res en edades comprendidas entre 40-49 años y mayores
de 70 años la decisión de cribado debe individualizarse.
Es importante identificar a un grupo de mujeres con eleva-
do riesgo de cáncer de mama, es decir, con determinados
factores que aumenten su probabilidad, para incluirlas en
programas de detección temprana.
En la mamografía de screening se realizan dos proyeccio-
nes; la oblicua mediolateral (OML), que permite visualizar
el cuadrante mamario superoextremo completo y el pro-
ceso axilar de la glándula mamaria; y la proyección cra-
neocaudal (CC), en la cual se aprecia mejor el área medial
de la mama (Imagen 5).
Mamografía diagnóstica
La mamografía diagnóstica está indicada en mujeres a
las que se les realizó una mamografía de screening que
resultó alterada o en mujeres que presentan manifesta-
ciones clínicas. En esta mamografía se hacen más pro-
yecciones que en la de prevención, con el fin de locali-
zar con mayor precisión la lesión palpada o el hallazgo
anormal en el programa de cribado. Los hallazgos más
frecuentes en la mamografía son las lesiones ocupantes
de espacio y las calcificaciones. El método utilizado para
clasificar los hallazgos mamográficos recibe el nombre
de BI-RADS, donde se establecen seis categorías (Cua-
dro 3) (16).
15
 Imagen 5 Mamografía
© MP. Mosteiro

Proyección oblicua medio lateral Proyección craneocaudal

Cuadro 3 Categorías diagnósticas mamográficas

Categoría Interpretación
BI-RADS Categoría 0 Necesita estudios de imagen adicionales
BI-RADS Categoría 1 Negativa a malignidad
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida

BI-RADS Categoría 2 Hallazgo benigno

BI-RADS Categoría 3 Hallazgo probablemente benigno
BI-RADS Categoría 4 Anormalidad sospechosa
BI-RADS Categoría 5 Altamente sugestiva de carcinoma
BI-RADS Categoría 6 Malignidad comprobada mediante biopsia

Ecografía to y tiene que ir asociada a las demás modalidades de

La ecografía se utiliza como complemento a la mamogra-
fía para ayudar a determinar la naturaleza sólida o quística
del nódulo detectado en la exploración física o mamo-
grafía, en el caso de mamas densas donde la mamogra-
fía pierde definición y para valorar nódulos palpables en
zonas mamográficamente no visibles. Asimismo, permite
la valoración de los nódulos axilares y ayuda a clasificar
las lesiones sólidas según su grado de malignidad. Este
método diagnóstico ha evolucionado hasta convertirse
en el primer examen en mujeres jóvenes, embarazadas o
en procesos de lactancia (15).
Resonancia magnética nuclear (RMN)
La resonancia magnética de mama es un complemen-
imagen, la ecografía y la mamografía. Tiene una elevada
sensibilidad pero su especificidad es baja, de modo que
puede generar falsos positivos ante lesiones benignas.
Por ello, se debe utilizar en casos muy concretos y los ha-
llazgos sospechosos detectados en esta prueba tienen
que verificarse mediante biopsia.
Su principal indicación se encuentra ligada a la planifica-
ción del tratamiento en pacientes con diagnóstico histo-
lógico de cáncer. Es útil en la evaluación preoperatoria,
en la estadificación local, en detección de recurrencias,
en la valoración de respuesta a tratamiento sistémico
primario, en el seguimiento de pacientes portadoras
de prótesis, en el estudio de pacientes de alto riesgo,
así como en casos de metástasis axilares de carcinoma
oculto de mama (15).

16

Estudio citohistológico
El estudio citohistológico tiene como objetivo la determi-
nación tisular de la lesión con la obtención de una mues-
tra celular y/o histológica. Las lesiones palpables pueden
ser estudiadas mediante punción aspirativa con aguja
fina (PAAF) o biopsia percutánea con aguja gruesa (BAG).
En el caso de las lesiones no palpables, el diagnóstico
se puede conseguir mediante PAAF o BAG, bajo control
radiológico (ecografía o estereoataxia), mediante biopsia
asistida por vacío (BAV) o, en algunas ocasiones, por biop-
sia quirúrgica (Imagen 6).
División anatómica de la mama y
Imagen 6 localización de los tumores
Biopsia asistida Guía ecográfica
© DAE
por vacío para biopsias
Biopsia con cerradas
aguja gruesa
(BAG)
Punción- Biopsia
aspiración quirúrgica
por aguja
fina (PAAF)
Estudio citológico
El estudio citológico se realiza mediante la PAAF y permite
obtener un diagnóstico de malignidad. Este procedimien-
to consiste en extraer una muestra de células del área
afectada a través de una aguja de pequeño calibre. Es un
método poco invasivo, rápido, de bajo coste y puede lle-
varse a cabo de forma ambulatoria.
Se debe realizar tanto para el nódulo de la mama palpado
como de las adenopatías detectadas en las exploracio-
nes anteriores. Además, si el material adquirido lo permite,
se puede elaborar un estudio de diferentes parámetros
pronósticos. Sin embargo, no permite diferenciar entre un
carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. Asimismo, la
PAAF se tiene que complementar con BAG/BAV ante un
resultado negativo y una masa mamaria palpable sospe-
chosa (14).
Estudio histológico
El estudio histológico se puede realizar mediante BAG,
BAV o en ocasiones mediante biopsia quirúrgica.
Cáncer de mama
El estudio del material obtenido a través de la biopsia per-
mite determinar el tipo y el grado histológico del tumor,
distinguir entre carcinomas infiltrantes e in situ al valorar
la infiltración del estroma, y el estudio mediante inmuno-
histoquímica de factores pronósticos y predictivos de res-
puesta al tratamiento (14).
Biopsia con aguja gruesa
La BAG es el método diagnóstico histológico de elección
y consiste en la obtención transcutánea de tejido mama-
rio con agujas de mayor calibre en forma de cilindro. Habi-
tualmente, se considera necesario la obtención de tres a
cinco muestras de cada lesión.
Biopsia con aguja asistida por vacío
La BAV es una nueva técnica de biopsia mamaria. Se trata
de un método que emplea un sistema de vacío, guiado
mediante un estudio por imágenes, que obtiene un cali-
bre de muestra mayor que la BAG. Con este procedimien-
to se pueden obtener varias muestras del mismo corte,
por lo que no es necesario introducir y sacar la aguja va-
rias veces, como ocurre en el caso de la BAG.
La BAV es útil en la biopsia de microcalcificaciones sospe-
chosas, distorsiones de la arquitectura mamaria y cuando
hay discordancia entre la radiología y el resultado de la
BAG (14).
Biopsia quirúrgica
En la mayoría de los casos, el diagnóstico citohistológico
del cáncer de mama se puede realizar mediante una biop-
sia con aguja. En pocas ocasiones es necesario realizar
una cirugía para extirpar toda o parte de una masa para
examinarla y saber si contiene células cancerosas. La
biopsia quirúrgica únicamente está indicada cuando fra-
casan la PAAF o la BAG, cuando hay discordancia entre
el diagnóstico clínico-radiológico y el obtenido mediante
biopsia con aguja y cuando en el estudio citológico apa-
recen células atípicas (14). Las diferentes modalidades
de biopsia quirúrgica se especifican más detalladas en el
Capítulo 6, "Cirugía". Si se opta por este procedimiento
diagnóstico, se recomienda marcar el lecho de la biopsia,
de modo que si posteriormente es necesario ampliar la
extirpación, el área del tumor esté localizada.
Valoración axilar
El estado axilar en el momento del diagnóstico de cán-
cer de mama tiene un importante valor pronóstico y pue-
de condicionar la actitud terapéutica inicial. La primera
valoración se realiza mediante palpación sistemática y
minuciosa. Si se palpa una adenopatía, se realiza una
ecografía axilar y se practica una PAAF/BAG guiada por
técnicas de imagen para comprobar la afectación gan-
glionar (14).
17
 En mujeres que no presentan signos clínicos de metásta-
sis en los ganglios linfáticos axilares o en el caso de que
la PAAF/BAG sean negativas para las adenopatías palpa-
bles, el método de elección para la estadificación ganglio-
nar es la biopsia del ganglio linfático centinela (BGLC) (14)
(Imágenes 7 y 8). Esta técnica consiste en la localización,
mediante linfogammagrafía, del primer ganglio que reci-
be el drenaje linfático del tumor primario para estudiar su
afectación neoplásica. Generalmente, este procedimien-
to se lleva a cabo al mismo tiempo que se extirpa el tumor
primario, sin embargo, también se puede realizar de forma
pre o postoperatoria. Con esta técnica, el diagnóstico de
enfermedad axilar se obtiene con menor morbilidad y
se reducen en número y gravedad los linfedemas que
provoca la linfadenectomía axilar (LA), es decir, la extir-
pación completa de los ganglios linfáticos axilares (Ima-
gen 9).
Estudio de extensión
El diagnóstico de enfermedad metastásica ha de ba-
sarse en la anamnesis, el examen físico, estudios por
imágenes y marcadores químicos. En estadios inicia-
les, con bajo riesgo de presentar metástasis al inicio,

Captación de isótopo de ganglio axilar

Imagen 7 bilateral
Imagen 9 Búsqueda del ganglio axilar intraoperatorio
© A. Prieto

© A. Prieto
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida

Imagen 8 Ganglio centinela

© DAE

Ganglios linfáticos Ganglios centinelas

Tumor

Tumor y los
Sonda
ganglios
centinelas
extirpados

Sustancia radiactiva o tinte

18

se realiza una radiografía de tórax y analítica comple-
ta. En la evaluación inicial no está indicada la deter-
minación de marcadores tumorales (CEA y CA 15.3)
dada su falta de especificidad y sensibilidad en la en-
fermedad precoz.
En estadios más avanzados y/o en mujeres con clíni-
ca de afectación ósea, hepática o a nivel del sistema
nervioso central, se realizarán estudios de extensión
para descartar metástasis a esos niveles (gammagra-
fía ósea, ecografía/TC abdominal, TC craneal u otros
estudios que se consideren necesarios). En el caso de
elevación de marcadores tumorales y pruebas radio-
lógicas habituales sin hallazgos, se recomienda la rea-
lización de una tomografía por emisión de positrones
combinada con tomografía computadorizada (PET-
TC) (14, 17).
Clasificación histológica
El cáncer de mama puede clasificarse en diferentes tipos
según las modificaciones que adquiera el tejido mama-
rio. En general, la mayoría de tumores de la mama son
carcinomas que se originan en el epitelio de los con-
ductos debido a los cambios hormonales que se produ-
cen en esta zona. En el Cuadro 4 (18) se presentan los
tipos histológicos más comunes de cáncer de mama de
acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial
de la Salud (OMS).
Clasificación histológica del cáncer
Cuadro 4 de mama
Carcinoma no invasivo
•C  arcinoma ductal in situ
• Carcinoma lobulillar in situ
Carcinoma invasivo
• Carcinoma ductal invasivo
• Carcinoma lobulillar invasivo
• Carcinoma tubular
• Carcinoma cribiforme
• Carcinoma medular
• Carcinoma mucinoso
• Carcinoma apocrino
• Carcinoma con células en anillo de sello
• Carcinoma micropapilar
• Carcinoma metaplásico
• Carcinoma secretor
• Carcinoma papilar
• Otros
Enfermedad de Paget del pezón
Carcinoma inflamatorio
Fuente: Lakhani et al. (2012)
Cáncer de mama
Carcinoma no invasivo
En el carcinoma no invasivo las células tumorales no so-
brepasan la membrana basal, por lo que no invaden el
estroma adyacente. Dentro de este grupo se encuentran:
Carcinoma ductal in situ
El carcinoma ductal in situ (CDIS) se considera una proli-
feración neoplásica de células del epitelio ductal sin evi-
dencia de ruptura de la membrana basal o invasión del
estroma circundante (17). La mayor parte de CDIS no se
manifiestan clínicamente y se diagnostican mediante ma-
mografía o de forma accidental, tras una biopsia mamaria
en mujeres con alguna alteración en la mama, por lo que
su incidencia está aumentando debido a las campañas
de detección precoz. Se considera una lesión precursora
de desarrollo de cáncer infiltrante.
El tratamiento de elección es cirugía conservadora y ra-
dioterapia con el objetivo de prevenir la evolución hacia la
enfermedad invasiva. La disección axilar no está indicada,
excepto en casos de alto riesgo de infiltración. El tratamien-
to hormonal complementario ha demostrado reducir tanto
la recidiva local como la aparición de cáncer contralateral,
en especial en forma de carcinoma infiltrante. Por lo tanto,
se ha de valorar en casos de alto riesgo de recidiva (17).
Carcinoma lobulillar in situ
El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) consiste en la proli-
feración de células epiteliales malignas originadas en la
unidad ductal pero sin capacidad de infiltrar la membrana
basal. Se caracteriza por ser multicéntrico y bilateral en
gran parte de los casos. Generalmente, no presenta nin-
guna manifestación clínica ni radiológica, así que se suele
diagnosticar de forma casual tras una biopsia realizada
por otro motivo (17). Actualmente, no se considera una
lesión precursora, sino un marcador de riesgo en el desa-
rrollo del cáncer de mama.
El riesgo de desarrollar un carcinoma invasor es reducido,
por ello, no se recomiendan medidas invasivas. Se realiza
un seguimiento de la paciente y en algunos casos, qui-
mioprevención con antiestrogénicos.
Carcinoma invasivo
En estos subtipos, las células tumorales invaden el estro-
ma circundante y pueden metastatizar. Los más frecuentes
son el carcinoma ductal y el carcinoma lobulillar infiltrante
(la conducta terapéutica en el carcinoma invasivo se des-
cribe en el apartado “Tratamiento del cáncer de mama”).
Carcinoma ductal infiltrante
El carcinoma ductal infiltrante es el tipo histológico más
frecuente de cáncer de mama y constituye aproximada-
19
 mente el 75% de los carcinomas invasivos. Está formado
por un grupo heterogéneo de tumores que no muestran
signos morfológicos de ningún tipo como para englobar-
los en un subgrupo diferenciado. Su forma de presenta-
ción habitual es una masa palpable y se caracteriza por
invadir precozmente los ganglios axilares, pese a no al-
canzar un gran tamaño (17).
Carcinoma lobulillar infiltrante
Este tipo de carcinoma infiltrante tiene una incidencia del
5-10% aproximadamente. Se origina en los lobulillos de la
glándula mamaria. La mayoría de estos tumores se pre-
sentan como una masa palpable irregular y mal delimitada
que puede afectar a cualquier zona de la mama. Del mismo
modo que en el CLIS, tiende a ser multifocal y bilateral. Asi-
mismo, metastatiza con frecuencia a los ganglios de la axila
(17).
Enfermedad de Paget de pezón
(EPP)
La enfermedad de Paget es poco común y representa entre
el 1 y el 3% de los cánceres de mama. Se caracteriza por la
presencia de células malignas intraepiteliales, denominadas
células de Paget, en la epidermis del pezón. Se manifiesta
como una lesión eccematosa que progresa hasta abarcar la
areola y habitualmente es unilateral. En la mayor parte de los
casos, se encuentra asociada a una masa subyacente que
puede ser in situ o invasiva. Sin embargo, existen casos en
los cuales no se encuentra una masa asociada o hallazgos
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida
anormales en la mamografía, por lo que se considera a esta
situación un carcinoma in situ de la mama (19).
La EPP con carcinoma asociado se trata según la lesión
subyacente más cirugía del complejo areola-pezón. Si no
se localiza el tumor, se realiza una exéresis amplia del com-
plejo areola-pezón seguida de radioterapia de la mama.
Carcinoma inflamatorio (CI)
El carcinoma inflamatorio está considerado una forma
agresiva de cáncer de mama localmente avanzado. Su
incidencia oscila entre el 1% y el 5% de todos los casos de
carcinomas invasivos. Se manifiesta con dolor, eritema,
edema, piel de naranja y aumento de tamaño y tempe-
ratura de la mama. A menudo no se asocia a una masa
palpable y en el diagnóstico gran parte de todos los casos
se presentan con metástasis ganglionares y un tercio con
metástasis a distancia, dado su alto potencial angioinvasi-
vo y angiogénico. El hallazgo patológico clásico es la in-
vasión de los vasos linfáticos dérmicos por células tumo-
rales (19). A nivel histológico, el carcinoma inflamatorio no
tiene rasgos propios, sino que puede presentarse como
carcinoma ductal, lobulillar, infiltrante o medular.
El tratamiento de este tipo de carcinoma es similar al de
la enfermedad localmente avanzada, se realiza quimiote-
20
rapia preoperatoria, mastectomía con disección axilar y
radioterapia.
Diagnóstico de extensión.
Clasificación TNM y agrupación
por estadios
Los sistemas de clasificación y estadificación del cáncer
de mama hacen posible delimitar la extensión de la enfer-
medad, pronosticar la supervivencia y planificar el manejo
terapéutico más adecuado.
El sistema de estadificación TNM, como se ha visto en el
Capítulo 3, "El proceso diagnóstico", es una herramien-
ta establecida para la clasificación de tumores sólidos
donde se establece el tamaño del tumor primario (T), la
afectación de los ganglios linfáticos regionales (N) y la
presencia de metástasis a distancia (M) y determina la
extensión anatómica de la enfermedad maligna según
criterios clínicos (cTNM) y patológicos (pTNM).
Para establecer la clasificación clínica se utiliza el examen
físico de la piel, de la glándula mamaria y los ganglios lin-
fáticos axilares, así como estudios de imagen y determina-
ciones analíticas. En la clasificación patológica se incluyen
hallazgos histopatológicos del tumor y de los ganglios lin-
fáticos tras su extirpación o por medio de biopsias. La clasi-
ficación clínica se emplea para la indicación del tratamiento
primario y es menos exacta que la que se establece a partir
de hallazgos patológicos. Esta se utiliza para la indicación
de tratamiento adyuvante y para establecer un pronóstico.
La octava edición del sistema de estadificación TNM, revi-
sada por la American Joint Committee on Cancer (AJCC),
se aplicará a partir del año 2018. En esta nueva versión se
mantiene el sistema de estadificación basado en los fac-
tores anatómicos tradicionales; sin embargo, se reconoce
la necesidad de incorporar diversos factores pronósticos
y predictivos que pueden modificar y mejorar la clasifi-
cación pronóstica. Los expertos reconocen la utilidad
clínica de factores biológicos como el grado tumoral, la
tasa de proliferación, la expresión del receptor hormonal,
la sobreexpresión o la amplificación del gen HER2 y los
paneles genómicos, para predecir la supervivencia (20).
Para preservar la relevancia de la estadificación anatómica
en el mundo entero, donde tales marcadores pueden no
estar disponibles, los expertos han integrado estos factores
en un segundo nivel de modificadores pronósticos. Por lo
tanto, en esta nueva clasificación se mantienen los grupos
de estadios anatómicos que se definen con las categorías T,
N y M, y se añade una segunda clasificación pronóstica que
puede ser modificada y mejorada utilizando biomarcadores.
Otro de los cambios importantes en esta nueva versión es
la retirada, como una categoría de tumor patológico, del

CLIS, ya que es considerado como una entidad benigna
con un riesgo asociado para desarrollar carcinoma en el
futuro, pero no como una neoplasia (20).
En los siguientes Cuadros se muestra la clasificación para
las diferentes categorías anatómicas T, N y M de esta nue-
va versión; y en el siguiente apartado se describen los fac-
tores pronósticos y predictivos más relevantes.
Cáncer de mama
sificaciones clínica y patológica. Si la medición se realiza
mediante examen físico, se utilizan solo los encabezados
T1, T2 y T3. Si dicha medición se realiza mediante mamo-
grafía o estudio patológico, el carcinoma puede ser asig-
nado a uno de los subgrupos A, B o C (Cuadro 5).
Estadificación de los ganglios
linfáticos regionales (N)

Estadificación del tumor primario (T)
Esta clasificación describe el tamaño y la propagación a
la piel o a la pared torácica del tumor primario. Las defi-
niciones para esta estadificación son iguales en las cla-
En la estadificación clínica de los ganglios linfáticos debe
añadirse el sufijo (sn) para indicar metástasis mediante
biopsia del ganglio linfático centinela o el sufijo (f) si la
confirmación se ha realizado a través de biopsia con agu-
ja fina (Cuadros 6 y 7).

Cuadro 5 Clasificación T para el cáncer de mama (2017)

Tumor primario (T)

TX El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ
Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón* sin carcinoma invasivo y/o carcinoma in situ asociado
T1 Tumor cuyo diámetro más grande es igual o menor de 2 cm
T1mic Microinvasión cuyo diámetro más grande mide 0,1 cm o menos
T1a Tumor cuyo diámetro más grande mide entre 0,1 cm y 0,5 cm
T1b Tumor cuyo diámetro más grande mide entre 0,5 cm y 1 cm
T1c Tumor cuyo diámetro más grande mide entre 1 cm y 2 cm
T2 Tumor cuyo diámetro más grande mide entre 2 cm y 5 cm
T3 Tumor cuyo diámetro más grande es mayor de 5
T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o a la piel
T4a Extensión a la pared torácica (no incluye el músculo pectoral)
Edema (incluida la piel de naranja) o ulceración de la piel o nódulos cutáneos satélites confinados a
T4b
la misma mama que no cumpla los criterios para carcinoma inflamatorio
T4c T4a + T4b (extensión a la pared torácica y a la piel)
T4d Carcinoma inflamatorio
* La enfermedad de Paget del pezón con carcinoma asociado se clasifica según el diámetro del tumor
** La presencia de hoyuelos en la piel, la retracción del pezón o cualquier otro cambio, excepto los descritos en el estadio T4, pueden ocurrir en los
estadios T1, T2 y T3, sin que ello implique un cambio de estadio
Fuente: Giuliano et al. (2017)

Cuadro 6 Clasificación N para el cáncer de mama (2017) -criterios clínicos-

Ganglios linfáticos regionales (N)

cNx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados (p. ej.: si se han resecado previamente)
cN0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales (por imágenes o examen clínico)
cN1 Metástasis en ganglios axilares ipsilaterales móviles (nivel I y II)
cN1mic Micrometástasis (aproximadamente 200 células, mayores de 0,2 mm y menores de 2 mm)
Metástasis en ganglios axilares ipsilaterales fijos o adheridos entre sí (nivel I o II) o en ganglios de la cadena
cN2
mamaria interna ipsilateral clínicamente aparentes (en ausencia de metástasis axilares clínicamente evidentes)

21
 Cuadro 6 Clasificación N para el cáncer de mama (2017) -criterios clínicos- (continuación)

Ganglios linfáticos regionales (N)

cN2a Metástasis en ganglios axilares ipsilaterales fijos entre sí o a otras estructuras
Metástasis únicamente en ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral clínicamente aparentes (en
cN2b
ausencia de metástasis axilares clínicamente evidentes)
Metástasis en ganglios linfáticos infraclaviculares ipsilaterales (nivel III) con o sin afectación de
los ganglios linfáticos axilares del nivel I-II, o metástasis en ganglios de la cadena mamaria interna
cN3 ipsilaterales clínicamente aparentes asociadas a metástasis en ganglios axilares clínicamente aparentes,
o metástasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales con o sin afectación simultánea de ganglios
axilares y/o de cadena mamaria interna
cN3a Metástasis en ganglios infraclaviculares ipsilaterales
T1c Metástasis en ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral y ganglios axilares
T2 Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales
Fuente: Giuliano et al. (2017)

Cuadro 7 Clasificación N para el cáncer de mama (2017) -criterios patológicos-

Ganglios linfáticos regionales (pN)

Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados (p. ej.: si no se eliminan para el estudio
pNx
patológico o se han resecado previamente)
pN0 No se identificaron metástasis de ganglios linfáticos regionales o solo células tumorales aisladas (CTA)
pN0 (i-) Sin afectación histológica, inmunohistoquímica (IHQ) negativa
Presencia de grupos de células tumorales de menos de 0,2 mm detectadas por tinción d’hematoxilina-
pN0 (i+) eosina o inmunohistoquímica. También incluye la presencia de menos de 200 células en una única
sección histológica
pN0 (mol-) Sin metástasis histológicas comprobadas, hallazgos moleculares negativos (RT-PCR)
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida

pN0 (mol+) Sin metástasis histológicas comprobadas, hallazgos moleculares positivos (RT-PCR)
Metástasis entre uno y tres ganglios axilares y/o metástasis microscópicas en ganglios de la cadena
pN1
mamaria interna detectadas por biopsia del ganglio centinela pero clínicamente no aparentes
pN1mic Micrometástasis (entre 0,2-2 mm)
pN1a Metástasis entre uno y tres ganglios axilares (con al menos una que mida más de 2 mm)
Metástasis microscópicas en ganglios de la cadena mamaria interna detectadas por biopsia del ganglio
pN1b
centinela, clínicamente no aparentes
Metástasis entre uno y tres ganglios axilares y en ganglios de la cadena mamaria interna con enfermedad
pN1c
microscópica detectada por disección del ganglio centinela, clínicamente no aparentes
Metástasis entre cuatro y nueve ganglios axilares o en ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral
pN2
clínicamente aparentes en ausencia de metástasis ganglionares axilares
pN2a Metástasis entre cuatro y nueve ganglios axilares (al menos un depósito tumoral > 2 mm)
Metástasis en ganglios de la cadena mamaria interna clínicamente aparentes, en ausencia de ganglios
pN2b
axilares
Metástasis en diez o más ganglios axilares o en ganglios infraclaviculares, o en ganglios de la cadena
mamaria ipsilateral clínicamente aparente en presencia de afectación de uno o más ganglios axilares
pN3 ipsilaterales, en más de tres ganglios axilares con afectación microscópica de ganglios de la cadena
mamaria interna ipsilateral no clínicamente aparentes, o metástasis en ganglios supraclaviculares
ipsilaterales
Metástasis en diez o más ganglios axilares (al menos un depósito tumoral mayor de 2 mm) o metástasis
pN3a
en ganglios infraclaviculares ipsilaterales
Metástasis en ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral clínicamente aparentes en presencia de
pN3b afectación de uno o más ganglios axilares ipsilaterales o en más de tres ganglios axilares con afectación
microscópica de ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral no aparentes clínicamente
pN3c Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales
Fuente: Giuliano et al. (2017)

22
 Cáncer de mama
En la estadificación patológica los sufijos (sn) y (f) se de-
ben añadir para indicar la confirmación de metástasis me- Clasificación M para el cáncer de
Cuadro 8 mama (2017)
diante biopsia de ganglio linfático centinela o biopsia por
aguja fina, sin resección adicional de ganglios linfáticos.
Metástasis distantes (M)
Metástasis distantes (M) • Mx Desconocidas
• M0 Sin metástasis distantes
En la evaluación de metástasis a distancia todos los ca- • cM0 (i +) No hay evidencia clínica o radiográfica de
sos deben clasificarse clínicamente como M0 o M1. Si metástasis a distancia con presencia de células
posteriormente la presencia de metástasis se confirma tumorales, ni depósitos no superiores a 0,2 mm
mediante examen patológico, se le atribuye el sufijo pM1 detectados
•M  1 Metástasis distantes
(Cuadro 8).
Fuente: Giuliano et al. (2017)

Clasificación del cáncer de mama

por estadios
Cuadro 9 Agrupación por estadios
Las combinaciones posibles de las subcategorías de T, N y
M definen cuatro estadios en orden ascendente de grave-
dad. Esta clasificación permite obtener cierto poder predic- Estadio 0 Tis N0 M0
tivo respecto a la evolución de la enfermedad y la respuesta
a determinados tratamientos. Con la puesta en práctica de Estadio I T1 N0 M0
la octava edición del manual de estadificación para el cán- Estadio IIA T1 N1 M0
cer de mama, los biomarcadores podrán modificar el esta- T1 N1 M0
dio asignado a partir de las categorías TNM (Cuadro 9) (20). T2 N0 M0
Estadio IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Factores pronósticos y predictivos Estadio IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
El mejor conocimiento del comportamiento tumoral y las T3 N2 M0
nuevas técnicas histopatológicas han permitido definir
Estadio IIIB T4 N0 M0
diversos patrones pronósticos y predictivos en el cáncer T4 N1 M0
de mama. Una vez establecido el diagnóstico, estos ele- T4 N2 M0
mentos ayudan a conocer la evolución de la enfermedad
Estadio IIIC Cualquier T, N3 M0
y contribuyen en la toma de decisiones sobre el manejo y
tratamiento de la neoplasia. Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1

Fuente: Giuliano et al. (2017)

Los factores pronósticos son parámetros, obtenidos du-
rante el diagnóstico clínico o mediante procedimientos
quirúrgicos, que predicen la tasa de supervivencia global
(SG) o libre de enfermedad (SLE), con independencia del
tratamiento. En cambio, los factores predictivos informan
sobre la posible respuesta a un tratamiento específico
(19). Algunos de los factores que se describen a conti-
nuación son tanto pronósticos como predictivos. En el
Cuadro 10 se muestra una clasificación de los factores
utilizados en cáncer de mama (21).
Factores dependientes de la
paciente
mayor afectación ganglionar y receptores hormonales
negativos. En cambio, las mujeres de edad más avan-
zada y postmenopáusicas tienen mayores concentra-
ciones de receptores estrogénicos, tumores bien dife-
renciados, con índices de proliferación bajos y mejor
pronóstico (21).
Factores anatomopatológicos
convencionales
Tamaño tumoral

Edad El tamaño del tumor es el factor pronóstico más impor-

El diagnóstico de cáncer de mama en mujeres menores
de 35 años es un indicador pronóstico desfavorable. Su
presentación a menudo es más agresiva y suele ir aso-
ciada a factores patológicos adversos: grado histológi-
co alto, invasión linfovascular, tamaño tumoral grande,
tante tras la afectación axilar y tiene una asociación di-
recta con la supervivencia y las tasas de recidiva (Gráfico
3) (21). Un tumor de menor tamaño en el momento del
diagnóstico tiene mejor pronóstico a largo plazo, menor
incidencia de metástasis ganglionares y menor probabili-
dad de recidiva. Los tumores mayores de 3 cm están aso-

23
 Cuadro 10 Factores pronósticos (FP) y predictivos en el cáncer de mama

Categoría 1. FP convencionales de utilidad demostrada en clínica. Importancia pronóstica comprobada

Dependientes de la paciente Edad

Tamaño tumoral Invasión vascular y linfática

Ganglios axilares Receptores hormonales
Dependientes del tumor
Tipo histológico Oncogén HER2
Grado histológico Ki67

Categoría 2. FP reconocidos y bien estudiados clínica y biológicamente. Pendientes de validar su utilidad clínica

p53
Angiogénesis

Categoría 3. FP pendientes de validar

Perfil genético

Fuente: Fundación Española de Senología y Patología Mamaria (2015)

ciados a signos de peor pronóstico, como la enfermedad
metastásica y la invasión linfovascular (21).
Estado ganglionar
El estado de los ganglios linfáticos axilares es el factor
pronóstico más importante para el cáncer de mama. La
presencia de ganglios linfáticos positivos se correlaciona
con el tamaño del tumor, de tal forma que a mayor tamaño
tumoral más probabilidad de afectación ganglionar.
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida
localización de la afectación adenopática. De modo que,
en ausencia de terapia sistémica, el 70% de las pacientes
con ganglios axilares positivos recidivará a los diez años,
mientras que en las mujeres con ganglios negativos el
porcentaje se reduce al 20-30%. Asimismo, la tasa de su-
pervivencia global y de libre enfermedad disminuye con
cada ganglio afectado (Gráfico 4) (21). Por otro lado, la
presencia de micrometástasis aisladas en los ganglios
linfáticos axilares considerados negativos, es decir, nidos
tumorales menores de 2 mm, ha demostrado una dis-
minución de la supervivencia libre de enfermedad. Por

Para valorar el estado ganglionar, se ha de considerar la último, en relación a la localización adenopática, el pro-
presencia o no de metástasis axilares, el número de gan- nóstico empeora cuando se ven afectados los ganglios
glios infiltrados, la presentación de micrometástasis y la supraclaviculares.

Gráfico 3 Gráfico 4

Supervivencia global según ganglios axilares

Supervivencia global según tamaño tumoral
afectados

100 100
100
A A

80 80
80
% supervivencia

% supervivencia

60 60
60
< 2 cm Sin compromiso nodal
2-4,9 cm 1-3 nodos positivos
> 5 cm 4+ nodos positivos
40 40
40
12 24 36 48 60 72 84 12 24 36 48 60 72 84
Supervivencia (meses) Supervivencia (meses)

24

Tipo histológico
Algunos tipos histológicos de cáncer de mama parecen
aumentar o disminuir el riesgo de recidiva y la superviven-
cia global. En general, los carcinomas no invasivos tienen
muy buen pronóstico. En relación a los carcinomas invasi-
vos, estos se dividen en cuatro grupos (19):
MM Carcinomas con pronóstico excelente (supervivencia
de más del 80% a los diez años): tubular, cribiforme,
mucinoso, metaplásico, adenoide, túbulo-lobulillar y
papilares.
MM Carcinomas con buen pronóstico (supervivencia en-
tre 50-80% a los diez años): tubular mixto y lobulillar
clásico.
MM Carcinomas de pronóstico intermedio (supervivencia
entre 50-60% a los diez años): medular y lobulillar en
sus distintas variantes, secretor y mucinoso.
MM Carcinomas de mal pronóstico (supervivencia menor
del 50% a los diez años): carcinoma ductal infiltrante,
lobulillar pleomórfico, micropapilar y carcinoma infla-
matorio. Este último se considera la entidad más agre-
siva en cáncer de mama localizado.
Grado histológico
El grado de diferenciación histológico es un factor pro-
nóstico independiente del tamaño tumoral y la afectación
ganglionar. Asimismo, algunas evidencias sugieren que
también puede actuar como factor predictivo de respues-
ta al tratamiento. La combinación del tipo histológico y del
grado proporciona una mejor estimación del pronóstico
(22).
La clasificación incluye tres categorías: tumores bien dife-
renciados (Grado I), tumores moderadamente diferencia-
dos (Grado II) y tumores poco diferenciados (Grado III). El
cáncer de mama con un grado histológico III es altamen-
te invasivo y metastásico, por lo tanto, se le relaciona con
peor pronóstico que los de grado I y II.
Invasión linfovascular
La invasión linfática y vascular constituyen factores de
mal pronóstico, mayor recurrencia y mortalidad. Están
relacionados con la afectación de los ganglios linfáticos
locorregionales y la presencia de metástasis a distancia.
Factores inmunohistoquímicos
Expresión de receptores hormonales
La determinación de receptores hormonales en cáncer
de mama tiene un importante valor pronóstico y predic-
tivo. La presencia de receptores de estrógenos (RE) y
progesterona (RP) es el predictor más fiable de respuesta
favorable a la hormonoterapia. Aproximadamente, el 80%
de los cánceres de mama son RE+ y entre un 65-70% son
Cáncer de mama
RP+. La ausencia de estos se relaciona con mayor tasa
de recidiva, menor supervivencia global y un aumento de
metástasis a distancia (19, 23).
Oncogén HER2
La amplificación o la sobreexpresión del gen HER2 se
relaciona con el aumento de la actividad mitótica, altos
grados histológicos, estadios clínicos más avanzados
y ausencia de receptores hormonales, lo que conlleva
a un mayor riesgo de recurrencia, menor supervivencia
global y poca respuesta al tratamiento convencional (19).
Inicialmente, esta mutación se establece como indicador
de mal pronóstico. Sin embargo, en la actualidad, su prin-
cipal utilidad reside en ser un factor predictivo de gran
relevancia. Las mujeres con esta mutación se benefician
de tratamientos diana frente a este receptor, lo que ha su-
puesto un aumento en la supervivencia.
Índice de proliferación celular: Ki-67
La proliferación celular forma parte de los factores pro-
nósticos y predictivos del cáncer de mama. El Ki-67 es una
proteína que actúa como indicador de esta proliferación.
Un valor alto de Ki-67 se asocia con mayor riesgo de reci-
diva y peor supervivencia global, ya que su expresión está
relacionada con factores pronósticos adversos como un
alto grado histológico, afectación ganglionar y receptores
hormonales negativos. Algunos estudios también han
reconocido su valor predictivo, demostrando su utilidad
para medir la respuesta a determinados tratamientos ad-
yuvantes (22, 23).
p53
La mutación del gen p53 se detecta en aproximadamen-
te el 20-30% de los cánceres de mama. En la mayoría de
los casos ocurre por daños somáticos esporádicos, pero
ciertos individuos presentan mutaciones germinales (sín-
drome de Li-Fraumeni). Los tumores con mutaciones en
el gen p53 están asociados a peor pronóstico, ya que
suelen presentar mayor agresividad tumoral, receptores
hormonales negativos, HER2+ y niveles elevados de Ki-
67 (19, 22).
Angiogénesis
La alta tasa de expresión del factor de crecimiento vascu-
lar y endotelial (VEGF) se relaciona con un pronóstico in-
ferior. Además, su importancia no solo radica en su interés
pronóstico, sino que también aporta cierto valor predicti-
vo tras la incorporación de fármacos antiangiogénicos.
Perfiles genéticos: clasificación molecular
El agrupamiento de diversos cánceres de mama según su
patrón genético puede traducirse como factor pronóstico
y predictivo. Estos subtipos pueden clasificar mejor el tipo
25
 de enfermedad y la mayoría de estudios actuales buscan
relacionarlos con los factores pronósticos y predictivos
utilizados hasta ahora, con la intención de tener mayor
precisión en el pronóstico de la enfermedad y predecir
con mayor certeza el comportamiento de estos tipos de
cáncer ante los tratamientos adyuvantes.
Los subtipos más importantes desde el punto de vista clí-
nico se muestran en el Cuadro 11 (24). Los mejores pro-
nósticos están reservados para los grupos luminal A y B y
los peores para los grupos HER2 positivo y basal, sin tener
en cuenta la mejoría pronóstica que se obtiene del trata-
miento específico. Recientemente, se han descrito nue-
vos subtipos de cáncer de mama como el normal breast
y el claudin-low; sin embargo, estos últimos todavía están
mal caracterizados y no son tan relevantes en la práctica
clínica.
Tratamiento del cáncer de mama
El tratamiento de cáncer de mama evoluciona constante-
mente. En los últimos años se ha diversificado debido a
los nuevos conceptos sobre biología de la enfermedad,
lo que conduce a tratamientos más personalizados con
mejores resultados.
Los esquemas terapéuticos actuales están diseñados
para tratar la enfermedad local, prevenir la recurrencia lo-
corregional y evitar metástasis. Actualmente, esto se con-
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida
sigue combinando tratamientos locorregionales como
la cirugía y la radioterapia, dirigidos a lograr un control
local de la enfermedad, con los tratamientos sistémicos
como la quimioterapia, la hormonoterapia y nuevas tera-
pias dirigidas que buscan evitar la recidiva. La conducta
terapéutica se diseña teniendo en cuenta el estadio de
la enfermedad, los factores pronósticos y predictivos, el
estado menopáusico y según la situación de salud de la
paciente.
Cirugía
La cirugía es el tratamiento local de elección en el cáncer
de mama. Además, contribuye al diagnóstico histológico
Cuadro 11 Clasificación del cáncer de mama según su perfil molecular
Subtipo Receptores HER2
hormonales
Luminal A RE y RP+ Negativo
Luminal B RE y RP+ Negativo/baja expresión
HER2/positivo RE y RP- Alta expresión
Basal-like RE y RP- Negativo
Fuente: Fundación Díaz et al. (2014)
26
definitivo, aportando información pronóstica que permite
ofrecer el mejor tratamiento adyuvante. Su objetivo es re-
secar el tumor con márgenes de seguridad y analizar si
hay o no afectación de los ganglios de la axila. Se debe
considerar la cirugía de la propia glándula mamaria y la
de su drenaje linfático.
En 1894, Halsted introduce la mastectomía radical como
técnica quirúrgica para el tratamiento del cáncer de
mama, que consistía en la extirpación del músculo pec-
toral mayor, junto con la glándula mamaria y los ganglios
linfáticos axilares. Posteriormente, surge la mastectomía
radical modificada, con el objetivo de disminuir la ampli-
tud de la cirugía y su importante defecto funcional y es-
tético, en la que se conserva el músculo pectoral mayor.
El siguiente paso en el intento de disminuir la agresividad
quirúrgica es la cirugía conservadora, que consiste en la
exéresis del tumor con margen de seguridad añadiendo
radioterapia.
En la actualidad, varios ensayos aleatorizados han de-
mostrado que las tasas de supervivencia global y de con-
trol local de la enfermedad en la cirugía conservadora son
similares a la mastectomía (25, 26). La elección de una
técnica u otra depende de diversos factores, como el ta-
maño del tumor, su localización, el tamaño de la mama,
la edad de la paciente y si existe alguna contraindicación
para la radioterapia complementaria.
Cirugía conservadora (CC)
Actualmente, el tratamiento conservador de la mama aso-
ciada a la radioterapia se ha convertido en el tratamiento
de elección en muchas pacientes. Son tributarias de CC
inicial lesiones T1-T3 con N0-1 y M0 de la clasificación
TNM. El objetivo de esta cirugía es la escisión total del
tejido enfermo para conseguir el máximo control de la en-
fermedad local, generando la menor alteración estética
posible.
En los casos en que no se pueda garantizar un buen resul-
tado estético, se pueden ofrecer técnicas de oncoplastia
asociadas a la cirugía conservadora, con la finalidad de
facilitar la conservación de la mama en los casos que se
deba practicar una cirugía muy amplia, como en proce-
Índice de proliferación Pronóstico
(Ki-67)
Bajo Mejor pronóstico
Alto Buen pronóstico
Alto Pronóstico malo
Alto Peor pronóstico

sos multifocales/multicéntricos o en lesiones retroareo-
lares, donde anteriormente se practicaba mastectomía.
La oncoplastia comprende técnicas de remodelación
de la mama, reduciendo el volumen mamario o técnicas
de reposición de volumen, donde se repone el volumen
extraído. Estos métodos han hecho posible aumentar el
número de tratamientos conservadores.
En la CC se pueden realizar diferentes técnicas quirúrgicas:
MM Tumerectomía: consiste en la exéresis simple del tu-
mor con un margen de seguridad.
MM Segmentectomía: consiste en la escisión amplia de
un segmento mamario con márgenes amplios.
MM Cuadrantectomía: consiste en la extirpación de un
cuadrante de la mama, incluyendo parénquima ma-
mario, fascia subyacente del músculo pectoral mayor
y la piel que lo recubre.
Una vez extraído el tumor, el estudio del margen quirúr-
gico es muy importante por sus implicaciones pronósti-
cas y terapéuticas. No existe consenso sobre cuál es el
margen seguro, generalmente se considera que cuando
existen células tumorales en los dos primeros milímetros
de resección aumenta el porcentaje de recidivas. En el
caso de cirugía conservadora, si el estudio patológico
muestra márgenes afectados, se realiza ampliación de
estos para conseguir unos márgenes libres. Este es un
aspecto muy importante, porque el margen quirúrgico
es el único factor pronóstico que depende del cirujano
(27).
Mastectomía
La indicación de mastectomía ha quedado limitada a un
número cada vez menor. Se recomienda en los casos en
que mediante cirugía conservadora no se puede mante-
ner un control local de la enfermedad y un buen resultado
estético de la mama. Asimismo, la mastectomía también
Imagen 10 Mastectomía radical modificada y reconstrucción mamaria posterior
© I. Zorrilla
Cáncer de mama
está indicada en caso de imposibilidad de radioterapia
adyuvante y por deseo expreso de la paciente.
En la actualidad, la técnica más utilizada es la mastecto-
mía modificada (Imagen 10) de Madden, que consiste en
la extirpación completa de la mama: piel, complejo areo-
la-pezón y todo el tejido glandular mamario, preservando
los músculos pectorales. Recientemente, también se ha
introducido la mastectomía preservadora de piel y la aho-
rradora de complejo areola-pezón. Un grupo de expertos
estableció estas técnicas como una opción quirúrgica
apropiada, específicamente en los casos de mastectomía
preventiva (28).
En todos los casos se ha de ofrecer reconstrucción de
la mama, ya sea de manera inmediata o diferida, ya que
se ha demostrado que no compromete la supervivencia
global ni enmascara recidivas. El objetivo es conseguir
un efecto lo más similar posible a la mama natural y evitar
así el impacto psicológico para la paciente. Actualmente,
existen diversas técnicas de reconstrucción, como la uti-
lización de colgajos musculares o microquirúrgicos, los
expansores tisulares o las prótesis mamarias. El tipo de
técnica que se ha de utilizar depende de cada caso, en
función del tipo de tumor, del tratamiento o de las carac-
terísticas físicas de la paciente y, sobre todo, de las prefe-
rencias y expectativas de la propia mujer.
Abordaje de la axila
Durante muchos años, la disección axilar completa ha for-
mado parte del tratamiento estándar del cáncer de mama.
Sin embargo, en dos tercios de tumores en estadios inicia-
les no aparece afectación ganglionar. Para las pacientes
con ganglios axilares negativos la exéresis no es benefi-
ciosa y comporta morbilidad a corto y largo plazo.
La siguiente búsqueda de reducción de agresividad qui-
rúrgica, tras la consolidación de la cirugía local conserva-
27
 dora, ha ido dirigida a intentar disminuir las consecuen-
cias de la linfadenectomía axilar. De este modo, surge la
biopsia del ganglio centinela, que es el procedimiento de
elección para la estadificación axilar del cáncer de mama.
Esta técnica permite seleccionar un subgrupo de pacien-
tes en las que la linfadenectomía no aporta ningún bene-
ficio y no mejora la supervivencia. Este abordaje puede
acompañar tanto a la mastectomía como a la cirugía con-
servadora.
La linfadenectomía axilar se realiza cuando la axila
presenta signos clínicos de malignidad, cuando no es
posible la exéresis del ganglio centinela o cuando la
disección de este muestra metástasis. Se deben incluir
los niveles I y II y se extraen al menos diez ganglios para
considerar adecuado el vaciamiento axilar. El nivel III
solo se ha de incluir cuando existe evidencia de afecta-
ción axilar extensa. Recientemente, se está consideran-
do evitar la linfadenectomía en mujeres con uno o dos
ganglios linfáticos centinela positivos que van a recibir
tratamiento conservador, radioterapia y tratamiento sis-
témico adyuvante, ya que diversos estudios muestran
que la supervivencia global y las tasas de recidiva son
similares a la de las mujeres que se les realiza linfade-
nectomía (28).
Radioterapia
La radioterapia es un pilar básico en el tratamiento del
cáncer de mama, tanto en estadios precoces como en
enfermedad metastásica. Dentro de las modalidades de
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida
tratamiento con radioterapia, la más extendida para el
cáncer de mama es la complementaria a la cirugía, ya que
forma parte del esquema de tratamiento de la CC, con la
finalidad de reducir el riesgo de recidiva local y/o regional.
Esta modalidad también se indica en algunos casos post-
mastectomía. En cambio, la radioterapia radical se reser-
va para el tratamiento de recidivas y/o en la enfermedad
avanzada.
El tratamiento complementario con radioterapia se inicia
dentro de los seis meses posteriores a la cirugía en los ca-
sos en que la paciente reciba tratamiento con quimiotera-
pia. En caso contrario, se puede iniciar una vez resuelto el
postoperatorio, antes de los dos meses (14).
La radioterapia como parte del tratamiento conservador
consiste en irradiar toda la mama tras la operación du-
rante un periodo aproximado de cinco semanas (dosis
total 45-50 Gy). Después del tratamiento sobre la mama,
puede administrarse una sobredosificación en el lecho
tumoral en mujeres menores de 50 años y en las que
presentan algún factor de riesgo de recidiva local (gan-
glios linfáticos axilares positivos, invasión linfovascular,
márgenes quirúrgicos afectados, etc.), durante cinco
días más (dosis total 10-16 Gy). En los casos en que se
realiza linfadenectomía completa, se puede prescindir
de la radioterapia axilar.
28
La radioterapia postmastectomía se administra en pa-
cientes con alto riesgo de recidiva, como en mujeres
con más de cuatro ganglios linfáticos afectados, tumores
T3-T4 y cuando la mastectomía y/o disección axilar sean
incompletas. Consiste en irradiar la pared torácica y en
el caso de presentar márgenes insuficientes, también se
recomienda la sobreimpresión del lecho quirúrgico. En
pacientes con uno a tres ganglios positivos, la administra-
ción de radioterapia se valora de forma individual según
el riesgo de recidiva.
Los ganglios linfáticos axilares y la fosa supraclavicular se
irradian cuando hay afectación extensa en esos niveles y
cuando no se realiza disección axilar o esta es incomple-
ta. El estudio AMAROS demuestra que en casos con gan-
glio centinela positivo se puede plantear irradiación en
los tres niveles axilares y el área supraclavicular medial, en
lugar de realizar linfadenectomía, con los mismos resulta-
dos de control axilar y menor comorbilidad (29). Por otro
lado, la cadena mamaria interna solo se irradia cuando se
comprueba que existe afectación a ese nivel.
En algunos casos, donde existe enfermedad localmente
avanzada irresecable (estadio III) o en pacientes ancianas
con mal estado general, las cuales no son candidatas a
tratamiento quirúrgico inicial, se puede administrar ra-
dioterapia con intención radical. El objetivo en la recidiva
locorregional es disminuir el riesgo de metástasis a distan-
cia. En cambio, la radioterapia radical paliativa tiene como
objetivo principal controlar los síntomas derivados de la
enfermedad metastásica y, de este modo, proporcionar
calidad de vida. Las técnicas y las dosis se individualizan
en cada caso.
Actualmente, no existe un fraccionamiento único para la
irradiación en pacientes con cáncer de mama. Se está
estudiando la idoneidad del hipofraccionamiento, mayo-
res dosis por fracción y menor dosis total, para disminuir
la duración total del tratamiento. Diversos estudios han
comprobado su utilidad en un subgrupo de pacientes,
donde el control local y la supervivencia son similares a
los conseguidos con el fraccionamiento convencional
(28, 30). Con otra perspectiva diferente, la irradiación par-
cial de la mama (PBI -Parcial Breast Irradiation-) consiste
en la limitación del volumen de tratamiento al lecho tumo-
ral y al tejido mamario adyacente, sin incluir todo el volu-
men mamario. Se puede utilizar radioterapia externa, bra-
quiterapia o radioterapia intraoperatoria. La PBI mediante
braquiterapia intersticial es la técnica más implementada
y puede ser una alternativa válida al tratamiento estándar
con radioterapia externa en mujeres con bajo riesgo de
recidiva (28).
Quimioterapia
La quimioterapia es otro de los pilares del régimen tera-
péutico del cáncer de mama. Es un tratamiento sistémi-
co y se puede administrar en tres escenarios distintos;

adyuvante a la cirugía, neoadyuvante o prequirúrgica
y/o en la enfermedad metastásica. En la terapia pre y
postquirúrgica, el objetivo del tratamiento es la poten-
cial curación de las pacientes, reduciendo el riesgo de
recidiva y aumentando la supervivencia global. En la si-
tuación de enfermedad metastásica, lo que se pretende
es una mejoría de la calidad de vida y un aumento del
tiempo de supervivencia.
Quimioterapia neoadyuvante
La terapia neoadyuvante se considera tratamiento están-
dar para carcinomas localmente avanzados y/o inflamato-
rios (estadios IIIA y IIIB). Asimismo, son candidatas aquellas
mujeres que podrían beneficiarse de una cirugía conserva-
dora en caso de reducción del volumen tumoral (14).
En diversos estudios se ha comprobado que no existen
diferencias en cuanto a supervivencia libre de enferme-
dad y supervivencia global entre la quimioterapia pre
y la postquirúrgica (28, 31). La ventaja de la quimiotera-
pia neoadyuvante es que permite comprobar la quimio-
sensibilidad del tumor. Este dato se considera un factor
pronóstico importante, ya que se ha demostrado que la
respuesta a la quimioterapia primaria se relaciona con ma-
yores tasas de supervivencia. Además, permite el estudio
de diferentes factores de predicción de respuesta según
la biología tumoral, lo que permite diseñar tratamientos
cada vez más individualizados.
Los esquemas de tratamiento más habituales son los
mismos que en la adyuvancia. Los que han demostrado
mayor tasa de respuesta completa patológica (pCR) son
esquemas secuenciales o combinaciones de antracicli-
nas y taxanos, con una duración de seis meses (14). En los
casos de sobreexpresión o amplificación del gen HER2 se
añade trastuzumab. Recientemente, diversos estudios
han demostrado que en neoadyuvancia el doble bloqueo
del gen HER2 con trastuzumab y pertuzumab asociados
a docetaxel aumenta el porcentaje de pCR, por lo que su
uso está recomendado en pacientes con elevado riesgo
de recidiva (28).
Cuadro 12 Recomendaciones terapéuticas
Subtipo molecular
Luminal A
HER2/negativo
Luminal B
HER2/positivo
HER2/positivo
Triple negativo
HT: hormonoterapia QT: quimioterapia
Fuente: Fundación Española de Senología y Patología Mamaria (2015)
Cáncer de mama
La respuesta al tratamiento se valora mediante mamo-
grafía, ecografía y resonancia magnética, además de la
exploración física en cada uno de los ciclos de tratamien-
to. Al inicio del tratamiento primario, es necesario marcar
el tumor, para que en caso de respuesta completa o con
reducción importante del volumen se pueda localizar el
lecho tumoral.
El tratamiento indicado una vez valorada la respues-
ta a la quimioterapia neoadyuvante es la intervención
quirúrgica. El tipo de intervención se valora de forma
individual. En los casos en los cuales sea factible, se
realizará tumerectomía. Esta tiene que adecuarse al vo-
lumen del tumor residual, no al que presentaba al inicio
del tratamiento.
Quimioterapia adyuvante
La quimioterapia adyuvante tiene como objetivo erradi-
car la presencia de micrometástasis que pueden estar
presentes en las fases más iniciales del tumor y puedan
provocar una recaída de la enfermedad. Este plan tera-
péutico se aplica a las mujeres con alto riesgo de recidiva.
La administración indiscriminada de tratamiento adyu-
vante a todas las pacientes operadas de cáncer de mama
ocasionaría una exposición innecesaria, de mujeres ya
curadas, a los efectos de la toxicidad y morbilidad relacio-
nadas con los citotóxicos.
La decisión sobre un tratamiento sistémico adyuvante
se basa en el riesgo individual de recaída y en facto-
res predictivos de respuesta. Tradicionalmente, a las
pacientes con ganglios axilares afectados se les indi-
ca quimioterapia, mientras que en el caso de las pa-
cientes sin afectación ganglionar esta depende de la
presencia o no de factores de riesgo, como la edad, el
estadio de la enfermedad, el estado menstrual, etc. En
la actualidad, también se tiene en cuenta la biología
tumoral, ya que los subtipos triple negativo y HER2 po-
sitivo tienen mayores factores pronósticos adversos y
son más quimiosensibles que los de tipo luminal (Cua-
dro 12).
Tratamiento adyuvante
HT +/- QT según factores de riesgo
HT +/- QT según factores de riesgo
QT + trastuzumab + HT
QT + trastuzumab
QT
29
 La quimioterapia adyuvante debe iniciarse en las tres o adicción de análogos LHRH (hormona liberadora de hor-
cuatro semanas después de la cirugía y suele tener una mona luteinizante) al tratamiento con tamoxifeno.
duración de entre cuatro a seis meses. El tratamiento
estándar es un esquema que contenga antraciclinas y En las mujeres postmenopáusicas se ha aprobado el uso
taxanos. Los esquemas más utilizados se muestran en de inhibidores de la aromatasa de última generación (le-
el Cuadro 13. Del mismo modo que en la quimioterapia trozol 2,5 mg/día, anastrozol 1 mg/día, exemestano 25 mg/
neoadyuvante pueden ir acompañados de trastuzumab día) como fármacos de primera línea en la hormonotera-
en los casos de ampliación o sobreexpresión del onco- pia adyuvante (28). Durante décadas, el tamoxifeno ha
gén HER2 y su duración es de un año. En pacientes con sido considerado el tratamiento estándar, sin embargo, en
receptores hormonales positivos se añade hormonotera- la actualidad, los inhibidores de la aromatasa demuestran
pia después del tratamiento con quimioterapia. mejores resultados en cuanto a reducción del riesgo de
recurrencia y mejores tasas de supervivencia. Este fárma-
co no se puede utilizar en mujeres premenopáusicas. En
Cuadro 13 Terapia adyuvante de elección el caso de mujeres postmenopáusicas, se pueden añadir
en monoterapia durante cinco años, de forma secuencial
después de 2-3 años de tamoxifeno o como terapia de
TAC
continuación después de cinco años de tratamiento con
Docetaxel 75 mg/m2 tamoxifeno.
Doxorrubicina 50 mg/m2 IV cada 21 días x 6 ciclos
En los casos de quimioterapia adyuvante previa, la hor-
Ciclofosfamida 500 mg/m 2
monoterapia se inicia una vez finalizada y en las pacientes
AC (dosis concentradas) con sobreexpresión del HER2 puede administrarse junto
Estadio IIIB 60 mg/m2 a trastuzumab. El tiempo de duración del tratamiento hor-
IV cada 14 días x 4 ciclos monal es generalmente de cinco años, aunque en algu-
Estadio IIIC 600 mg/m2
nos casos particulares de alto riesgo puede prolongarse
+ Paclitaxel 175 mg/m2 IV cada 14 días x 4 ciclos hasta los diez.
AC
La terapia hormonal antes de la cirugía tiene un papel
Doxorrubicina 60 mg/m2
IV cada 21 días x 4 ciclos controvertido. Diversos estudios plantean el uso de hor-
Ciclofosfamida 600 mg/m2 monoterapia neoadyuvante en un determinado grupo de
+ Paclitaxel 80 mg/m2 IV cada 7 días x 12 ciclos pacientes: mujeres postmenopáusicas de edad avanzada
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida

con tumores que expresan receptores de estrógenos.

TC
En general, se suele observar una respuesta de entre el
Docetaxel 75 mg/m2 35% y el 50%, aunque menos del 5% alcanza la remisión
IV cada 21 días x 4 ciclos
Ciclofosfamida 600 mg/m2 completa. Los inhibidores de la aromatasa han demostra-
do mayor respuesta que el tamoxifeno en el uso neoad-
Fuente: Fundación Española de Senología y Patología Mamaria (2015) yuvante, debiéndose administrar durante al menos seis
meses (21).

Terapia hormonal Terapias dirigidas

El tratamiento hormonal está indicado en mujeres que
presentan tumores con receptores hormonales positivos,
ya sea como opción única o bien tras la quimioterapia.
Diversos estudios han demostrado beneficio en la super-
vivencia global y, por lo tanto, se recomienda indepen-
dientemente de la edad, estado menstrual, afectación
ganglionar y tamaño tumoral (28, 32). La hormonoterapia
no es eficaz en tumores con receptores hormonales ne-
gativos.
En las mujeres premenopáusicas, el uso de tamoxifeno
(20 mg/día) durante cinco años constituye el tratamiento
estándar. Algunos estudios también han demostrado la
eficacia de la supresión de la función ovárica adyuvante
en mujeres de mayor riesgo (33). Se puede obtener me-
diante maniobras ablativas definitivas como la ooforecto-
mía o la irradiación ovárica; o de forma reversible con la
En los últimos años, los avances en el conocimiento de
las características biológicas de los tumores de mama
han permitido identificar diferentes dianas terapéuticas
y con ello el desarrollo de nuevos fármacos biológicos
capaces de bloquearlas (21). Estos incluyen agentes an-
ti-HER2 como el trastuzumab, pertuzumab, el T-DM1 y
el lapatinib; y agentes anti-VEGF como el bevazicumab.
Además, algunos fármacos de terapia dirigida se utilizan
para aumentar la eficacia del tratamiento hormonal, como
los inhibidores de CDK 4/6 y el everolimus.
Trastuzumab
El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal que se une
al receptor HER2 e impide que envíe señales que pro-
muevan el crecimiento tumoral. Asimismo, se cree que
estimula al sistema inmune para que reaccione ante cé-

30

lulas que expresan el gen HER2. La principal toxicidad es
la cardiaca, que generalmente revierte tras suspender su
administración. Por este motivo, durante el tratamiento
con trastuzumab es imprescindible realizar monitoriza-
ción cardiaca.
Pertuzumab
El pertuzumab es un anticuerpo monoclonal que blo-
quea los receptores de HER2 en una región distinta del
trastuzumab. Su utilización en monoterapia posee poca
eficacia. Sin embargo, si se utiliza en combinación con
trastuzumab produce un doble bloqueo de los receptores
HER2. Su administración conjunta ha demostrado ser efi-
caz en neoadyuvancia y en enfermedad metastásica, sin
observar un incremento en la toxicidad cardiaca.
Trastuzumab emtansina (T-DM1)
Este tratamiento constituye un nuevo concepto en el de-
sarrollo de fármacos en oncología. Se trata de un conjuga-
do anticuerpo-fármaco cuyo objetivo es buscar selectivi-
dad en la liberación de la emtansina, un agente citotóxico.
De este modo, tras la unión de trastuzumab al receptor
HER2, la emtansina es liberada en el interior de la célula
tumoral, lo que crea una ventana terapéutica más favo-
rable y menos tóxica. Este fármaco fue aprobado como
agente único en pacientes con cáncer de mama HER2
positivo con enfermedad metastásica o recurrente.
Lapatinib
El lapatinib es un inhibidor de la tirosina quinasa que
bloquea los receptores del factor de crecimiento epidér-
mico (EGFR) y del receptor HER2. Diversos estudios han
demostrado su eficacia en cáncer de mama metastásico
HER2 positivo en combinación con letrozol, capecitabina
o trastuzumab.
Bevacizumab
El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe
el factor de crecimiento vasculoendotelial (VEGF), blo-
queando el proceso de angiogénesis. Ha demostrado su
eficacia en combinación con taxol como tratamiento de
primera línea en cáncer de mama avanzado. Sin embargo,
en adyuvancia no se han obtenido beneficios en términos
de supervivencia libre de enfermedad.
Inhibidores de CDK4/6
El palbociclib y el ribociclib bloquean las proteínas de la
célula llamadas quinasas dependientes de ciclinas (CDK),
particularmente CDK4 y CDK6. El bloqueo de estas pro-
teínas en las células del cáncer de mama con receptores
hormonales positivos ayuda a detener la división de las
células. Este tratamiento está aprobado para mujeres
postmenopáusicas, con cáncer de mama avanzado, re-
Cáncer de mama
ceptores hormonales positivos y HER2 negativo. Se utiliza
en combinación con inhibidores de la aromatasa, como el
letrozol o el fulvestrant.
Everolimus
El everolimus actúa bloqueando la proteína intracelular
mTOR, una proteína de las células que las ayuda a crecer
y a dividirse. El bloqueo de esta proteína impide el desa-
rrollo de resistencias a la hormonoterapia y la creación
de nuevos vasos sanguíneos, lo que limita el crecimiento
tumoral. Está aprobado en mujeres postmenopáusicas,
con cáncer de mama avanzado, receptores hormonales
positivos y HER2 negativo. Este fármaco potencia el efec-
to de la terapia hormonal y se utiliza en combinación con
el inhibidor de la aromatasa, exemestano.
En la actualidad existen numerosos ensayos clínicos
con nuevos tratamientos diana, que en un futuro podrán
ofrecer un tratamiento individualizado, según las carac-
terísticas biológicas del tumor. De este modo, se espera
aumentar las tasas de supervivencia libre de enfermedad
y supervivencia global de las personas con cáncer de
mama, disminuyendo la toxicidad de los tratamientos y
apostando por vías de administración más accesibles.
Cáncer de mama metastásico
La enfermedad metastásica en el momento del diagnós-
tico del cáncer de mama es poco frecuente, sucede en
menos de un 10% de los casos. Sin embargo, la disemina-
ción se puede manifestar después del primer diagnóstico.
A pesar de los avances en los tratamientos adyuvantes,
hasta un 30% de tumores sin afectación ganglionar axilar
y un 70% de los tumores con ganglios axilares positivos
desarrollan metástasis durante la evolución de la enfer-
medad (21).
El cáncer de mama puede hacer metástasis prácticamen-
te en cualquier lugar del organismo, pero las localizacio-
nes más frecuentes son óseas, pulmonares, en hígado y
cerebro. La evolución es muy variable; en términos gene-
rales, la supervivencia media se sitúa en torno a los 24-36
meses desde el momento del diagnóstico, con posibili-
dades de curación muy escasas (21). Aun así, existe un
pequeño grupo de pacientes con muy buena respuesta
a los tratamientos, donde la enfermedad se prolonga du-
rante muchos años.
El objetivo del tratamiento en la enfermedad metastásica
suele ser paliativo. Está dirigido al control de síntomas,
mejorar la calidad de vida, alargar el tiempo hasta la pro-
gresión de la enfermedad y prolongar la supervivencia.
El plan terapéutico ha de ser individualizado, ya que el
cáncer de mama diseminado es una enfermedad hete-
31
 rogénea y su curso clínico varía según distintos factores
pronósticos. Se debe considerar:
MM La edad y el estado general de la paciente.
MM Criterios de hormonosensibilidad, definida por la ex-
presión de los receptores hormonales, y la respuesta
previa a un tratamiento hormonal.
MM La sobreexpresión o amplificación del gen HER2.
MM El intervalo sin enfermedad.
MM La extensión y localización de las metástasis.
MM El tipo de tratamiento administrado previamente, sea
de forma adyuvante o en la enfermedad diseminada
y, en último término, la respuesta obtenida (34).
En el Cuadro 14 se muestran los factores pronósticos
favorables y no favorables en cáncer de mama metas-
tásico.
Las opciones terapéuticas incluyen terapia local o sistémica:
MM La terapia local con cirugía y radioterapia se aplica
en casos muy seleccionados cuando la recidiva está
localizada. La radioterapia única paliativa también tie-
ne un papel importante en las metástasis sintomáti-
cas localizadas. Se ha de valorar en metástasis óseas
dolorosas, síndrome de compresión medular y en
caso de metástasis irresecable del sistema nervioso
central.
MM En relación al tratamiento sistémico, la terapia hor-
monal se debe considerar como método inicial en
pacientes con receptores hormonales positivos,
con afectación visceral mínima o bien con afecta-
ción de tejidos blandos y/o óseos (Cuadro 15). La
quimioterapia se reserva en los casos de tumores
que no expresan receptores hormonales, enferme-
dades hormonorrefractarias o en casos de múltiples
afectaciones metastásicas, afectación visceral seve-
ra y/o de enfermedad sintomática con rápida evo-
lución. Se recomiendan tratamientos secuenciales
para evitar mayor toxicidad, excepto en los casos
que se requiera una respuesta rápida por la situa-
ción clínica de la paciente (Cuadro 16). Se pueden
añadir agentes biológicos anti-HER2, como el tras-
tuzumab y pertuzumab, en tumores que expresan

Cuadro 14 Factores pronósticos en cáncer de mama metastásico

Factor pronóstico Favorable No favorable

Estado general Bueno Malo

Localización de las metástasis Hueso, tejidos blandos Vísceras, SNC
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida

Extensión de las metástasis Única Múltiples

Receptores hormonales Positivos Negativos
HER2 Negativo Positivo
Intervalo libre de enfermedad > 2 años < 2 años
Terapia adyuvante previa No Sí
Terapia previa de cáncer metastásico No Sí

Fuente: Fundación Española de Senología y Patología Mamaria (2015)

Quimioterapéuticos para el
Tratamiento hormonal más utilizado
Cuadro 15 Cuadro 16 tratamiento del cáncer de mama
en el cáncer de mama metastásico
metastásico

Letrozol Paclitaxel 175 mg/m2 cada 21 días

Inhibidores de la
Anastrozol
aromatasa 75-100 mg/m2 cada 21 días
Exemestano Docetaxel
35-45 mg/m2 semanal
Antiestrogénicos Tamoxifeno
agonista y antagonista Epirrubicina 90 mg/m2 cada 21 días
Toremifeno
Antiestrogénicos puros Fulvestrant Doxorrubicina 45-69 mg/m2 cada 21 días
Supresión ovárica Agonistas de LHRH 2.250 mg/m2 al día, vía oral,
Everolimus + exemestano Capecitabina durante dos semanas + una de
descanso
Fármacos de Lapatinib + letrozol
terapia dirigida + Vinorelbina 25-30 mg/m2/semanal
hormonoterapia Palbociclib + letrozol
Palbociclib + fulvestrant Carboplatino Ajustar dosis individualmente

32

este oncogén. La duración del tratamiento no está
bien definida, aunque se recomienda mantenerla
hasta progresión de la enfermedad o toxicidad limi-
tante.
Los bifosfonatos (pamidronato y ácido zoledrónico) han
demostrado retrasar las complicaciones de las metástasis
óseas del cáncer de mama, por lo que han de asociarse a
las terapias sistémicas específicas.
Situaciones especiales en el cáncer
de mama
Cáncer de mama en el varón
El cáncer de mama en el varón es una patología poco fre-
cuente, representa aproximadamente el 1% de todos los
carcinomas de mama, aunque su incidencia está aumen-
tando. La edad de aparición media suele ser entre los 60-
70 años, unos diez años más tarde que en la mujer (14).
Los factores de riesgo en el hombre se suelen relacionar
con el exceso relativo de estrógenos y/o falta de andróge-
nos. Fundamentalmente se consideran la edad, la patolo-
gía mamaria benigna o testicular, obesidad, hepatopatía
crónica por alcoholismo y/o cirrosis, síndrome de Klinefel-
ter, antecedentes de irradiación previa de la pared torácica
y en tratamientos con administración exógena de estróge-
nos. También aumentan el riesgo los antecedentes fami-
liares de cáncer de mama y alteraciones genéticas. Un 10-
15% de cáncer de mama en el varón presenta mutaciones
en los genes BRCA1 y, sobre todo, en BRCA2 (14).
La forma clínica más habitual es un nódulo palpable, duro
e indoloro, generalmente asociado a modificaciones del
complejo areola-pezón y con mayor porcentaje de fija-
ción a la pared torácica y afectación axilar. El 85% de los
casos se diagnostica mediante exploración física (21). La
secuencia de diagnóstico es equivalente a la del sexo fe-
menino.
La histología del cáncer de mama en el varón es similar al
de la mujer. El subtipo más habitual es el carcinoma duc-
tal infiltrante (CDI). Dado que en el hombre los lobulillos
no están completamente formados en el tejido mamario,
el carcinoma lobulillar es muy infrecuente. Los casos de
cáncer de mama in situ tampoco son usuales en hom-
bres. Habitualmente, estos tumores tienen receptores
hormonales positivos, en una proporción mayor que en
la mujer.
El tratamiento de elección es la mastectomía radical
modificada seguida de biopsia del ganglio centinela y
disección axilar en caso de indicación. En casos muy se-
leccionados, con enfermedad muy localizada, también se
puede realizar tumerectomía. La radioterapia postopera-
Cáncer de mama
toria se utiliza en la mayoría de ocasiones. El tratamiento
sistémico adyuvante con quimioterapia y hormonotera-
pia se debe extrapolar del cáncer de mama en la mujer,
ya que no existen estudios aleatorizados en hombres. En
muchos casos, aparece intolerancia al tamoxifeno, por
sofocos, impotencia sexual y depresión. El papel de los
inhibidores de aromatasa es limitado y actualmente no
existe evidencia suficiente para recomendarlo en adyu-
vancia (14).
En la enfermedad metastásica el tratamiento de elec-
ción cuando el tumor presenta receptores hormonales
positivos es el tamoxifeno. Las pautas de quimioterapia
empleadas son las mismas que en el sexo femenino y en
casos de sobreexpresión o amplificación de HER2, se ex-
trapolan los estudios con trastuzumab en mujeres, ya que
en el sexo masculino la investigación es muy limitada.
La supervivencia global y el tiempo de supervivencia li-
bre de enfermedad son similares en hombres y mujeres.
La impresión de peor pronóstico en el sexo masculino se
debe al diagnóstico más tardío y en estadios más avan-
zados, lo que aumenta el riesgo de recidiva local y dismi-
nuye el tiempo libre de enfermedad. Además, la mayor
edad al diagnóstico dificulta la aplicación de algunos tra-
tamientos agresivos, lo que influye negativamente en los
resultados (21).
Cáncer de mama en el embarazo
El cáncer de mama asociado al embarazo se considera
aquel que se diagnostica durante la gestación, en el pri-
mer año tras el parto o en cualquier momento de la lactan-
cia materna. Es la neoplasia maligna más común durante
el embarazo, aunque es una situación poco frecuente. La
incidencia se encuentra por debajo del 5% en mujeres
menores de 50 años. Sin embargo, el número de casos
está aumentando, ya que las mujeres tienden a posponer
la maternidad y la incidencia del cáncer de mama se in-
crementa con la edad (14, 21).
La presentación clínica es similar al cáncer de mama en
la mujer no gestante, una masa palpable. Sin embargo,
los cambios fisiológicos que acompañan el embarazo y
la lactancia pueden dificultar el examen físico y limitar la
utilidad de la mamografía. Por ello, es frecuente el retraso
en el diagnóstico.
Durante el proceso diagnóstico y terapéutico son nece-
sarias unas precauciones especiales, por un lado, para no
dañar al feto y, por otro lado, para no disminuir la supervi-
vencia de la madre.
La evaluación de estas pacientes tiene que incluir anam-
nesis, examen físico y los estudios de diagnóstico con-
vencionales. La mamografía con protección abdominal
no está contraindicada, sin embargo, su sensibilidad está
disminuida por el aumento de la densidad mamaria en la
33
 mujer embarazada o lactante. Por ello, en muchas oca-
siones se opta por la ecografía, dado que esta no supone
ningún riesgo para el feto y permite hacer un diagnóstico
diferencial (21). Para el diagnóstico definitivo se utilizan los
mismos criterios que en las mujeres no gestantes, se debe
realizar un estudio citológico y una biopsia de los tejidos.
En caso de sospecha de enfermedad metastásica es ne-
cesario hacer un estudio de extensión mediante radiogra-
fía de tórax para excluir metástasis pulmonares, examen
neurológico mediante resonancia magnética, pruebas de
función hepática con ecografía hepática y gammagrafía
ósea, únicamente en estadios avanzados. La tomografía
axial computarizada (TAC) se ha de evitar debido a la do-
sis de radiación (21).
Los subtipos histológicos del cáncer de mama encontra-
dos en las mujeres embarazadas son similares a los de la
población en general. Sin embargo, suelen presentarse
en estadios más avanzados (tumores mayores, afectación
ganglionar y metástasis), por la dificultad y consiguiente
retraso en el diagnóstico, particularmente en los diagnos-
ticados durante la lactancia.
El tratamiento ha de ser individualizado según las carac-
terísticas de la mujer gestante y del tumor. Por lo tanto, se
debe tener en cuenta el estadio, los factores pronósticos y
predictivos, el periodo de gestación y valorar el riesgo-be-
neficio que los tratamientos pueden suponer al feto.
En relación con el tratamiento quirúrgico, durante los dos
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida
primeros trimestres de embarazo se recomienda mastec-
tomía radical modificada, ya que el tratamiento conser-
vador implica radioterapia posterior y esta puede tener
efectos nocivos para el feto. Durante el tercer trimestre se
puede optar por cirugía conservadora aplazando la radia-
ción hasta el postparto.
La quimioterapia está contraindicada durante el primer
trimestre de embarazo, ya que aumenta el riesgo de abor-
to espontáneo, muerte fetal y malformaciones. Durante el
segundo y tercer trimestre, no se ha documentado terato-
genicidad, por lo que puede administrarse de forma rela-
tivamente segura, a pesar de que se conoce que algunos
citotóxicos pueden atravesar la placenta (21).
En el momento actual, el tratamiento con tamoxifeno no
se recomienda durante el embarazo y, en general, el trata-
miento hormonal, si está indicado, ha de iniciarse después
del parto y después de la finalización de la quimioterapia.
De igual modo, el trastuzumab tampoco se recomienda
hasta el postparto, ya que existe poca información sobre
el uso de este fármaco durante el embarazo (14).
En el seguimiento de una mujer con cáncer de mama em-
barazada es imprescindible realizar una monitorización
continua de la gestación para vigilar el desarrollo fetal. Si
no hay complicaciones, se mantiene el embarazo hasta la
34
maduración del feto. Se aconseja evitar la administración
de quimioterapia tres semanas antes del parto o la cesá-
rea, y de este modo evitar la neutropenia de la madre y
permitir la metabolización de los cisostáticos de la sangre
del feto.
En la actualidad se ha demostrado que las mujeres con
cáncer de mama asociado al embarazo presentan una su-
pervivencia similar a la de las pacientes no gestantes si se
iguala la edad, el estadio y otros factores pronósticos (21).
El seguimiento clínico posterior es igual en todos los gru-
pos de mujeres. Respecto a un embarazo posterior, se
aconseja esperar al menos dos años tras el tratamiento
con cirugía y quimioterapia. Con respecto al tratamiento
hormonal, se puede interrumpir a los 18-30 meses para
intentar el embarazo, en ausencia de factores de riesgo.
Seguimiento
El seguimiento de las pacientes después del tratamiento
tiene como objetivo detectar posibles recidivas locales o
sistémicas, así como segundas neoplasias o la detección
de complicaciones y toxicidades derivadas de los diferen-
tes tratamientos. Asimismo, el equipo multidisciplinar de
la unidad de patología mamaria debe seguir proporcio-
nando soporte psicológico y educación para la salud a
las pacientes con cáncer de mama.
Distintas sociedades aconsejan llevar a cabo revisiones
que incluyan historia clínica y exploración física, con el fin
de evaluar síntomas de forma precoz, cada seis meses du-
rante los 3-5 primeros años, y posteriormente revisiones
anuales sin límite de tiempo. También es necesario reali-
zar una mamografía anualmente después del tratamiento
conservador, a los seis meses de finalizar la radioterapia.
En las pacientes con tratamiento hormonal es necesario
un seguimiento por parte de ginecología. La resonancia
magnética de mama únicamente se realiza a las pacien-
tes de alto riesgo de recidiva o con cáncer de mama he-
reditario. Del mismo modo, las pruebas complementarias
solo se efectúan cuando existen síntomas o se encuen-
tran hallazgos sospechosos en la exploración física (14).
El tratamiento de recidiva local, que se define como la re-
aparición de la neoplasia en la cicatriz quirúrgica o en la
mama intervenida, puede influir en la supervivencia (14).
De este modo, en caso de sospecha es necesario confir-
marla histológicamente y diferenciarla de un segundo tu-
mor primario. En caso de recurrencia local después de un
tratamiento conservador se realiza mastectomía junto con
linfadenectomía axilar si no se ha efectuado anteriormen-
te. Cuando la recurrencia local se produce después de
una mastectomía, si la lesión es única, se plantea la exé-
resis quirúrgica del tumor y radioterapia, si no ha recibido
en el anterior tratamiento. Si existe una recurrencia difusa

en el lecho de la mastectomía previa, se recomienda tra-
tamiento sistémico neoadyuvante inicial, para proceder a
la extirpación de la lesión de forma posterior. Asimismo,
si existe recidiva ganglionar y es abordable quirúrgica-
mente se realiza linfadenectomía con radioterapia, en el
caso de radioterapia previa se valora la reirradiación. En
todas las situaciones se ha de considerar terapia sistémi-
ca adyuvante. En la recidiva sistémica no existe evidencia
de que el diagnóstico precoz mejore la supervivencia. El
tratamiento se basa en las recomendaciones de enferme-
dad metastásica (21).
Por último, se ha de considerar que el diagnóstico de cán-
cer de mama puede ser una de las experiencias más difíci-
les que tiene que afrontar una mujer. Aunque con el tiem-
po una gran parte de las pacientes se adapta y recupera
su calidad de vida, un número considerable de mujeres
necesita soporte psicológico que la acompañe en todo el
proceso de recuperación. Por ello, el seguimiento no solo
debe ir enfocado a aspectos físicos, sino que también es
importante prestar atención a los aspectos emocionales y
a las dificultades de adaptación que repercuten negativa-
mente en el estado de salud.
Cuidados de enfermería en cáncer
de mama
La atención de las pacientes con cáncer de mama ha de
realizarse, preferentemente, en unidades multidisciplina-
res que proporcionen a las pacientes una atención y cui-
dado en todas sus fases, desde la prevención y el cribado
hasta el cuidado de la enfermedad avanzada o metastá-
sica. En la Unidad de Mama la enfermera/o es la respon-
sable de planificar, coordinar y promover los cuidados de
enfermería, siendo el nexo de unión entre la paciente, la
familia, el equipo terapéutico y la institución (21).
En la etapa de prevención el profesional enfermero tiene
una función muy importante, como ofrecer programas de
educación para la salud y sensibilización sobre el cáncer
de mama. De este modo, puede proporcionar informa-
ción sobre factores de riesgo, estimular la adopción de
hábitos saludables para la mujer y enseñar las técnicas de
autoexamen de las mamas. Con ello contribuye a fomen-
tar el autocuidado y una actitud proactiva con respecto
a la salud, logrando aumentar el hábito de asistir a los
controles periódicos de cribado. En la etapa de detección
precoz también es importante el rol enfermero, porque
cuando una mujer y/o profesional detecta un cambio en
la mama o se proporciona un informe de una mamografía
anormal, es probable que la paciente experimente ansie-
dad, temor e incluso duelo anticipado ante la amenaza
del diagnóstico de cáncer y pérdida de la mama. Asimis-
mo, las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así
como la espera de los resultados, pueden ser abrumado-
res, dolorosos y atemorizantes para la mujer (13). Por ello,
Cáncer de mama
los cuidados en esta etapa van dirigidos a preparar física
y emocionalmente a la paciente, proporcionándole infor-
mación y recursos adecuados para atender a sus preocu-
paciones y a las de su entorno próximo.
En la etapa de tratamiento, los cuidados de enfermería
van dirigidos a valorar las necesidades de la paciente
de manera continuada. Por un lado han de proporcionar
educación sanitaria sobre los diferentes tratamientos y
sus efectos secundarios y cómo actuar ante cada uno de
ellos, fomentando la autonomía y sensación de control en
la paciente. Para ello es importante proporcionar medica-
ción para prevenir o paliar los signos y síntomas, propor-
cionar consejos de salud sobre la alimentación, cuidados
de la piel, etc., y en general, hábitos de vida saludables, así
como facilitar números de contacto para que la paciente
pueda consultar en caso de aparición de toxicidades.
Asimismo, el profesional enfermero ha de ser capaz de
reconocer los signos y síntomas que presenta la paciente
y saber corresponder los grados con escalas validadas,
para actuar en consecuencia. Por otro lado, es importante
que proporcione soporte psicológico, ya que cualquier
intervención sobre la mama puede provocar un trastorno
grave de la imagen corporal al afectar a un órgano que
entraña un fuerte sentimiento de sexualidad (21).
Los cuidados de enfermería durante el proceso de tra-
tamiento quirúrgico se basan principalmente en aportar
educación sanitaria sobre la cirugía, los cuidados, las
posibles complicaciones y los signos de alarma, para pro-
mover la autonomía de la mujer de forma previa a la ciru-
gía. Posteriormente, es importante controlar la evolución
de las heridas quirúrgicas, valorando el débito de las mu-
jeres portadoras de drenaje y realizar un seguimiento de la
evolución de las heridas, detectando signos de infección,
aparición de seroma, dehiscencia, hematomas, signos de
necrosis y/o complicaciones de los implantes. Del mismo
modo, es importante facilitar la recuperación funcional
del brazo en casos de linfadenectomía axilar para prevenir
de forma proactiva el linfedema, ya que este es el efecto
adverso con más impacto en la funcionalidad y calidad
de vida en las mujeres tratadas de cáncer de mama (14).
En relación al tratamiento con radioterapia, es necesario
llevar a cabo una educación sanitaria sobre los cuidados
de la piel durante y después de la radioterapia para preve-
nir la aparición de radiodermitis, ya que es la toxicidad ini-
cial más frecuente en pacientes irradiadas por cáncer de
mama. También puede aparecer astenia leve-moderada,
edema de la piel y de forma tardía fibrosis, hiperpigmen-
tación, telangiectasias y pérdida del volumen de la mama
irradiada, por lo que los profesionales enfermeros han de
realizar un seguimiento de estas pacientes para detectar
la aparición de estos efectos adversos. Por otro lado, en
mujeres sometidas a braquiterapia, debido a su carácter
invasivo, es importante el control del riesgo de infección
y sangrado (14).
35
 En los tratamientos sistémicos, las enfermeras/os tie-
nen un papel básico, ya que son las encargadas de
administrar el tratamiento y de monitorizar los efectos
secundarios que pueden provocar una alteración en
la calidad de vida y en muchos casos pérdida de au-
tonomía. Los más frecuentes en cáncer de mama son
hematológicos, gastrointestinales, neurológicos y la
alopecia, que puede generar un gran impacto en la
imagen corporal. Por lo tanto, los profesionales enfer-
meros han de proporcionar a las pacientes recursos
necesarios para prevenir y tratar estas toxicidades. En
cuanto al tratamiento hormonal, también es necesario
dar apoyo a las mujeres que sufran de efectos adversos
como mialgias, sofocos y toxicidades tanto en la esfera
sexual como emocional y cognitiva. Asimismo, con la
incorporación de nuevos fármacos dirigidos a los cui-
dados de la piel estos adquieren una gran relevancia y
el manejo adecuado permitirá mejorar la imagen corpo-
ral de la mujer (21).
Finalmente, en la enfermedad avanzada el profesional de
enfermería tiene un papel muy importante que desempe-
ñar en el control de síntomas y, sobre todo, proporcionan-
do soporte emocional a la paciente y al entorno.

Resumen
•• El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer. En España se estima que una de cada ocho mujeres desarrollará
cáncer de mama durante su vida.
•• Es una enfermedad heterogénea y su etiología es multifactorial. No existe una única causa que provoque cáncer de mama pero
se han descrito diversos factores de riesgo que parecen incrementar la probabilidad de desarrollarlo.
•• La presentación clínica más habitual es la palpación de un bulto o una masa indolora en la mama.
•• El diagnóstico debe incluir una triple evaluación que conste de valoración clínica, estudio de imagen y diagnóstico citohistoló-
gico. La mamografía es la prueba de imagen de elección, tanto en el screening como ante la sospecha clínica de neoplasia. Si
es sospechosa de malignidad, se realiza una biopsia para el diagnóstico histológico.
•• El tipo histológico más común de cáncer de mama es el carcinoma ductal, constituye el 75% de los tumores invasivos.
•• La nueva versión TNM para el cáncer de mama reconoce la necesidad de incorporar factores biológicos y perfiles genéticos
en el sistema de estadificación para refinar el pronóstico.
•• El mejor conocimiento sobre la biología de la enfermedad ha conducido a tratamientos cada vez más personalizados con una
mejoría significativa en la supervivencia y la calidad de vida de las pacientes.
•• El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama está orientado hacia la conservación de la mama y el tejido linfático ganglionar
axilar por medio de la cirugía conservadora y la biopsia del ganglio centinela.
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida

•• La radioterapia, la quimioterapia, el tratamiento hormonal y las nuevas terapias dirigidas que han surgido en los últimos años
reducen las tasas de recurrencia y mejoran la supervivencia global.
•• A pesar de los avances en los tratamientos en la enfermedad metastásica el enfoque terapéutico suele ser paliativo.
•• Existen situaciones especiales como el cáncer de mama en el varón y el cáncer de mama en la mujer embarazada que requie-
ren consideraciones específicas.
•• El seguimiento de todas las mujeres que han padecido cáncer de mama es imprescindible para detectar posibles recidivas o
complicaciones y toxicidades derivadas del tratamiento, así como para seguir proporcionando soporte psicológico.

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