Análisis de la situación del

cáncer cervicouterino
en América Latina y el Caribe

Análisis de la situación del cáncer cervicouterino en América Latina y el Caribe
Texto preparado por Merle J. Lewis, Dr. PH Organización Panamericana de la Salud

Biblioteca Sede OPS - Catalogación en la fuente Lewis, Merle J. Análisis de la situación del Cáncer Cervicouterino en América Latina y el Caribe Washington, D.C. OPS: ©2004 ISBN 92 75 32531 6
I Título 1. Neoplasmas del Cuello Uterino 2. Análisis de la Situación 3. Papillomavirus Humano 4. Técnicas Citológicas 5. América Latina 6. Región del Caribe NLM WP480 Esta publicación contó con el apoyo de la Fundación Bill & Melinda Gates Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada ó transmitida por cualquier medio sin permiso previo de la Organización Panamericana de la Salud. Las opiniones expresadas en este documento son de responsabilidad exclusiva de los autores. Esta es una publicación de la Unidad de Enfermedades no Transmisibles, OPS. Organización Panamericana de la Salud 525 23rd St, NW Washington, DC 20037-2895 www.paho.org

prefacio
El cáncer cervicouterino sigue siendo un problema importante de salud pública entre las mujeres del mundo en desarrollo, especialmente en América Latina y el Caribe. Aunque esta enfermedad puede evitarse en gran medida, los esfuerzos colectivos para prevenirla no han logrado disminuir su carga en la Región de las Américas. Dada esta circunstancia, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), a través de la Unidad de Enfermedades No Transmisibles, ha concentrado adicionales esfuerzos para controlar ésta enfermedad y está trabajando con los Estados Miembros para fortalecer sus programas de prevención y control del cáncer cervicouterino, teniendo en cuenta las dificultades y oportunidades que existen en los ámbitos regional, subregional y nacional. El análisis de 2003 de la situación del cáncer cervicouterino en América Latina y el Caribe proporciona información a los profesionales de la salud, a quienes formulan las políticas públicas y a los que participan en la elaboración y el manejo de los programas de prevención y control de esta enfermedad. Asimismo, resume los datos y la información proveniente de muchas fuentes, entre ellas: • • La bibliografía científica actual que se publica en las revistas con arbitraje; Las actas de los talleres patrocinados por la OPS que han tenido lugar en cuatro subregiones de América Latina y el Caribe; • Los documentos como los planes del progra ma nacional y los informes del registro del cáncer de países específicos obtenidos por medio de sus ministerios de salud respectivos o los Representantes de País o Centros Técnicos de la OPS/Organización Mundial de la Salud (OMS); y
Dra. Sylvia C. Robles, Jefe, Unidad de Enfermedades no Transmisibles

Las publicaciones y los datos de los programas que se realizan en la sede de la OPS (Situación Sanitaria y Análisis de las Tendencias, Programa de Enfermedades Crónicas No Transmisibles y Salud Familiar).

Es imperativo que hagamos todo lo posible por mejorar la salud de las mujeres, para que sean más capaces de participar en el desarrollo así como en la estructura política, social y económica de sus países. Una reducción de la morbilidad y la mortalidad del cáncer cervicouterino será un gran paso hacia el logro de estas metas.

“El Cáncer cervicouterino se puede prevenir y curar a un costo y riesgo bajos cuando el tamizaje para facilitar la detección oportuna de lesiones precursoras, está disponible junto con el diagnóstico apropiado, el tratamiento y seguimento.”

índice Prefacio 1 2 2 2 2 5 9 9 10 10 14 14 15 17 19 22 22 25 27 28 30 Introducción Perfil Epidemiológico Morbilidad y Mortalidad Tendencias en la Incidencia Tendencias en la Mortalidad Años de Vida Potencial Perdidos Variaciones en las Tendencias de la Incidencia y del la Mortalidad Transiciones Epidemiológicas y del Cáncer Características de Edad Papillomavirus Humanos Programas de Prevención y Control Obstáculos para una Participación Eficaz Aspectos Sobre la Calidad de los Métodos de Tamizaje Citológicos Problemas de Cobertura Retos Para la Preventión y el Control Eficaces Consultas en el Ámbito Subregional Problemas y Retos Comunes Posibles Soluciones Puntos Inconclusos Conclusiones Referencias .

“Durante los últimos 40 años.” . la mortalidad por cáncer cervvicouterino y las tasas de incidencia en América Latina y el Caribe no han descendido tan significativamente como en América del Norte.

se han evitado menos de 13 por ciento de los casos potencialmente prevenibles. Cuando se mide la carga de morbilidad en años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD).3 8.2 29. especialmente entre mujeres jóvenes. IARC . se calculó que más del 80 por ciento de esta carga se presentaría en los países menos desarrollados.2 por ciento corresponderían a América Latina y el Caribe respectivamente.1 13. se han observado ligeros incrementos en la incidencia y la mortalidad.4 44.3 7 .6 51. Además. Argentina Bahamas Barbados Belice Bolivia Brasil Canadá Chile Colombia 2953 31 54 30 1807 24445 1608 2321 5901 1585 13 27 11 661 8815 650 860 2339 197 730 495 892 387 566 69 1326 329 209 6650 392 158 281 1575 114 31 97 6417 163 1454 Costa Rica 424 Cuba 1586 República Dominicana1290 Ecuador 2231 El Salvador 1041 Guatemala 1432 Guyana Haití Honduras Jamaica México Nicaragua Panamá Paraguay Perú 184 2428 833 489 16448 997 389 768 4101 Puerto Rico 252 Suriname 77 Trinidad y Tobago 215 Estados Unidos Uruguay 13230 307 3904 1 Venezuela Fuente: Ferlay et al: Globocan 2000.8 10.3 Tasa de Mortalidad 7 .000 Habitantes en 2000 Tasa de Incidencia 14.2 40.2 22.136 casos y 37.9 39.3 43.6 2.8 20.6 13.9 y 81. en Costa Rica. el cáncer cervicouterino actualmente causa 471.6 9.8 38.1 15.3 18.5 16.372 defunciones por carcinoma del cuello uterino (cáncer cervicouterino) al año entre las mujeres de todo el mundo.0 3. cálculos recientes de OMS sugieren que.3 7 .7 12.8 18.6 43.9 10.1 26.8 33. De manera análoga. ninguno de los programas de tamizaje implantados desde 1960 ha tenido repercusión sobre la incidencia o la mortalidad. en las Américas.6 15. En Cuba.606 casos nuevos y 233.2 32.000 AVAD.8 22.8 18.1 30.8 16.introducción En 2000. País Casos Nuevos Defunciones Cuadro 1 Neoplasia Maligna del Cuello Uterino en las Américas Casos Nuevos y Defunciones por País Con tasas Estandarizadas por Edades por Cada 100.4 39. tratamiento y seguimiento apropiados.6 39.2 15. No obstante.8 4. junto con un diagnóstico.2 Hoy en día. de los cuales 83.6 15.5 61.3 13.6 15. donde esta enfermedad es la principal neoplasia maligna entre las mujeres.6 58. aunque es la neoplasia con el mayor potencial demostrado de prevención secundaria. se pronosticaron 92.1 39.640 defunciones por cáncer cervicouterino. En la Región de las Américas.1 10.1 93.9 25. Esta enfermedad es totalmente prevenible y curable. En México.2 11. según lo cual un AVAD es igual a la pérdida de un año de vida saludable.0 23. donde ha estado en marcha un programa de tamizaje durante más de 20 años.6 16.4 40.2 41.8 13. a bajo costo y con un bajo riesgo. el cáncer cervicouterino sigue siendo una causa preponderante de mortalidad en las mujeres a nivel mundial.6 53. se calculó que habría 470.1 31.4 17 .1 31. los programas de prevención en América Latina y el Caribe han tenido poco o ningún éxito. cuando se cuenta con métodos para tamizaje en mujeres asintomáticas. donde existe un programa de tamizaje desde 1968.8 38.8 15.

6 TMEE 2001 4.9 26.88 Tasa de Mortalidad 24.7 24. El Salvador y Perú.0 8. en Canadá.78 17 .3 15.7 10.2 8.0 Colombia 13.15 14.3 Costa Rica 10.1 República Dominicana Ecuador 12.4 6.1 10.81 40.3 8.cáncer cervicouterino perfil epidemiológico Morbilidad and Mortalidad América Latina y el Caribe tienen algunas de las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer cervicouterino más altas del mundo. en notable contraste con la experiencia norteamericana. Tendencias en las Mortalidad Pocos países de América Latina mostraron reducciones significativas en la mortalidad notificada durante el período de 1968 a 1993.0 9.6 Argentina 4.97 3.2 12.24 23. con un promedio anual de 25 defunciones por cada 100. inferiores a 10 casos por cada 100.000 mujeres. ningún país en particular muestra una tasa tan baja como la de Canadá.000 Habitantes en 2000 Región África Oriental Melanesia Centro América Caribe América del Sur América del Norte Tasa de Incidencia 44.3 10. se registró una tasa de mortalidad por cáncer cervicouterino estandarizada por edades de 1.7 12.000 habitantes.3 10. Si bien las tasas de mortalidad en algunos otros países parecen menores.1 13.2 14.78 30.0 10.2 9. las tasas anuales de cáncer cervicouterino se mantienen altas.4 13. Unidad de Análisis de Salud y Sistemas de Información Sanitaria [AIS]: Sistema de Information Técnica de la OPS .9 21. IARC Tasas de Mortalidad Estandarizadas por Edades por cada 100.9 11.8 Brasil Chile 6.6 Panamá Perú Venezuela 14.000 mujeres.1 8. generalmente por arriba de 20 casos por cada 100.8 10.9 9.92 7 .1 12.8 7 . Cuadro 2 Neoplasia maligna del Cuello Uterino Tasas de Incidencia y Mortalidad Estandarizadas por Edades por Cada 100. donde.0 16.7 15.8 TMEE 2000 4. Estados Unidos y otras economías de mercado consolidadas.3 13.1 7 .6 TMEE 1998 4. las reducciones en la incidencia de cáncer cervicouterino han dado lugar a tasas significativamente bajas.6 11.7 15.0 8.00 Habitantes en Tendencias en las Incidencia Durante los 40 últimos años. en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe. sólo superadas por las de África Oriental y Melanesia.9 9.8 El Salvador 13.1 11.3 11.2 11.03 16.2 9. Los datos recientes de mortalidad de la OPS (19962001) indican una mortalidad por cáncer cervicouterino estandarizada por edades (TMEE) persistentemente alta en Nicaragua.8 10.7 7 .23 Cuadro 3 Ferlay et al: Globocan 2000.6 23. en 2000.32 43.3 México 13.84 11.4 Fuente: Organización Panamericana del La Salud.9 20.8 12.6 10.2 TMEE 1999 4.7 15. Sin embargo.3 8.17 defunciones por cada 100.8 7 .4 8.3 18. Los datos anuales ajustados por edad relativos al Caribe también indican que la mortalidad por cáncer cervicouterino sigue siendo alta en esa subregión.2 Nicaragua 28. Algunos Países Latinoamericanos 1996-2001 País TMEE 1996 TMEE 1997 5.000 mujeres.28 35.3 11.

0 20. Centro América.0 < 30. América del Sur POR INCIDENCIA ESTANDARIZADA POR EDADES CADA 100.0 < 70.0 < 40.0 < 20.0 < 50.000 HABITANTES < 10.0 10.Tasas de Incidencia de Cáncer Cervicouterino América del Norte.0 60.0 40.0 < 60.0 50.0 NO HAY INFORMACIÓN 3 .0 > 70.0 30.

4 .

5 por ciento en América del Norte hasta 49.8 años. la mortalidad proporcional por cáncer cervicouterino varía desde menos de 2. un registro insuficiente de las defunciones por cáncer cervicouterino también podría hacer que este cociente fuera más alto de lo esperado.339 197 730 495 387 69 1.657 201 72. De ellas.6 16. así como las altas tasas de incidencia.428 2. 1.56 millones de años de vida potencial perdidos.032 tenían entre 25 y 64 años de edad.185 1. variabilidad en la precisión del diagnóstico.467 1.5 13.4 12.6 49. o la falta de registro apropiado de los casos de cáncer. En 1995.833 9.422 2.0 22. lo cual ocasionó la pérdida de 183.5 15.487 años de vida potencial.0 14. Cuadro 4 Muertes por Cáncer Cervicouterino como Proporción de todas las Defunciones por Neoplasias malignas en Mujeres1 por País Estimados para el Año 2000 País Defunciones Totales por Neoplasias 24.8 2.329 209 6.056 141 656 268. Argentina Barbados Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba República Dominicana El Salvador Guyana 6. Sin embargo.1 25.417 650 Porcentaje Mortalidad Proporcional El cáncer cervicouterino ocasiona una mayor proporción de muertes por cáncer en la mujer en América Latina y el Caribe que en América del Norte.4 13. murieron de cáncer cervicouterino 6.1 9.4 15.556 269 2. 74.1 Relación entre Incidencia y Mortalidad Las cifras de la relación o cociente entre incidencia y mortalidad del cáncer cervicouterino en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe generalmente parecen mantenerse estables alrededor de 2:3. Una baja comprobación de los casos.585 27 8. entre 1996 y 2001.4 2.065 mujeres entre los 35 y 64 años de edad en 16 países.8 20. con 1:7.045 17 .855 mujeres de 13 países latinoamericanos murieron de cáncer cervicouterino. Haití tiene la relación más baja.815 860 2.2 15.593 7 . y su muerte prematura ocasionó más de 1.965 30. Con base en los datos más recientes proporcionados a la OPS.693 1. derivada de la Haiti Jamaica México Panamá Suriname Trinidad y Tobago Estados Unidos Canadá 1No se consideran las neoplasias malignas cutáneas 5 .337 40. si se supone una esperanza de vida al nacer de 75.650 158 31 97 6. 50.4 12.2 por ciento en Haití. una baja relación entre incidencia y mortalidad puede reflejar tasas elevadas de letalidad en las pacientes. Si se consideran las defunciones por todas las neoplasias malignas (excluidas las de piel) en mujeres en las Américas. así como diferencias reales en la incidencia. también pueden repercutir en la magnitud de este parámetro. Si bien las altas cifras de la relación entre incidencia y mortalidad pueden reflejar una elevada supervivencia en las pacientes con cáncer.Años de Vida Potencial Perdidos Las muertes por cáncer cervicouterino en toda la Región de las Américas representan un gran número de años de vida potencial perdidos.400 Muertes por Cáncer Cervicouterino.3 9.

la supervivencia de las mujeres con cáncer cervicouternio es más corta porque a menudo solicitan atención cuando las enfermedad ya está avanzada. La baja supervivencia también se relaciona con una atención paliativa inadecuada y un tratamiento incompleto.“En américa latina y el caribe.” 6 .

las tasas de supervivencia relativa a cinco años para el cáncer cervicouterino. Qidong China. Estados Unidos. Bombay India.0 49.9 por ciento en 10 poblaciones tomadas de cinco países en desarrollo. Además.4 Variaciones en las tendencias de la Incidencia y Mortalidad Las variaciones en la incidencia y la mortalidad del cáncer cervicouterino pueden relacionarse con diferencias en el acceso a los servicios y en la calidad de los mismos.7 64.5 42. estandarizadas por edades [SREE]. 1998 Período 1967-73 1974-86 1986-91 1978-85 1982-91 1988-91 1988-89 1982-89 1988-92 1982-86 1984-89 28. blancas Europa China. la proporción de cáncer cervicouterino localizado fue considerablemente inferior que la observada en Estados Unidos (54%). Otros factores que influyen en ellas pueden ser la ubicación geográfica. entre 1986 y 1991. Khon Kaen Fuente: Sankaranarayanan et al. así como aspectos culturales y psicosociales. La supervivencia decreciente a mayor edad fue más notable para el cáncer cervicouterino en los 10 registros que se examinaron.1 61. Barshi India.2 70. Europa y Cinco Países en Desarrollo Registro Estados Unidos. Chiang Mai Tailandia. Shanghai Cuba India. entre ellos Cuba.0 1983-92 1985-92 SREE 58. Esto indica que la menor supervivencia en los países en desarrollo se debió en parte a que la enfermedad ya estaba avanzada al momento del diagnóstico.Tasa de Supervivencia al Cáncer Las tasas de supervivencia al cáncer cervicouterino son significativamente más bajas en los países en desarrollo. 7 .7 68. la situación socioeconómica y la educación. blancas Estados Unidos. Bangalore India. en las regiones con países en desarrollo. Los análisis pusieron de manifiesto diferencias significativas entre países en desarrollo y países desarrollados en cuanto a las tasas de supervivencia relativa al cáncer cervicouterino. Cuadro 5 Cáncer Cervicouterino Comparación de las Tasas de Supervivencia Relativa Estandarizadas por Edades [0-74 Años]. Madrás Filipinas.3 39. blancas Estados Unidos. En un estudio multinacional realizado por International Agency for Research on Cancer (IARC). tomados de cinco países en desarrollo. con excepción de Cuba.5 56.9 54.9 55.9 32. variaron entre 28 y 64. con 44%. Rizal 1987 Tailandia.0 61.

” 8 . la vida en zonas rurales y los bajos niveles de educación.“La incidencia y mortalidad del cáncer cervicouternio se relacionan con la pobreza. el acceso limitado a los servicios.

aunque no está claro si la pobreza es un obstáculo importante para el acceso a los servicios o si las autoridades sanitarias no han sido capaces de dar servicio a las poblaciones destinatarias en estas áreas. En un futuro próximo.3 4. En Bolivia. respectivamente.7 72.9 64. esta transición puede apreciarse en algunos países como Argentina.6 veces más frecuentes que las muertes por cáncer cervicouterino en las economías de mercado consolidadas. como la tuberculosis y el SIDA.1 90. en parte debido a las dificultades para acceder a los programas de tamizaje y a problemas en la calidad del diagnóstico.000 Mujeres por Subregiones y en Países Seleccionados de las Américas para el Año 2000 Región Cáncer de Mama Cáncer Cervicouterino Transiciones Epidemiológicas y del Cáncer Conforme disminuye la mortalidad general. En México. En Costa Rica. las tasas más altas de cáncer se observaron en los individuos más pobres.8 40.En Ecuador. para 2020.7 38.000. conforme una mayor esperanza de vida desemboque en un número creciente de mujeres mayores. Cuadro 6 Cánceres de Mama y Cervicouterino Tasas Estimadas de Incidencia Ajustadas por Edades por Cada 100. en tanto que el cáncer cervicouterino va a la baja.7 26.8 9 .6 46. En América Latina y el Caribe.4 35. Aunque la situación no es tan extrema.000 y 52. 2001 33.0 58. Uruguay y las Bahamas. las amplias variaciones dentro del país se relacionaron con el acceso a los servicios. En 1990. en Bolivia y Nicaragua el cáncer cervicouterino representa una mayor carga de morbilidad que el cáncer de mama.2 93.1 29.0 14. lo cual refleja una situación epidemiológica en la cual las enfermedades infecciosas.4 23. las variaciones dentro del país parecieron ligadas a los niveles de pobreza.4 80. las muertes por cáncer de mama ya eran 8.4 61. donde las tasas Caribe Centro América América del Sur América del Norte País Argentina Bahamas Bolivia Brasil Haití México Nicaragua Suriname Estados Unidos Uruguay Fuente: Ferlay et al.9 7 .1 31. entre las cuales figuran Canadá y Estados Unidos de Norteamérica. entre las mujeres aumenta el cáncer de mama. En América Latina y el Caribe.000 para los años 2010 y 2020.8 40.2 30. Por el contrario. de incidencia de cáncer de mama son varias veces mayores que las de cáncer cervicouterino. las tasas de incidencia de cáncer cervicouterino en Haití son cerca de 21 veces más altas que las de cáncer de mama.2 45. aunque las proyecciones más pesimistas indican que. se calcula que las muertes aumentarán a 42. se proyecta que la incidencia y la mortalidad del cáncer cervicouterino aumenten.0 43. especialmente las de las zonas rurales. siguen siendo causas predominantes de morbilidad y mortalidad. se encontraron tasas mayores de cáncer cervicouterino invasor en las zonas costeras. y esto fue aún más notable entre las mujeres.1 22.8 36.7 91. el grado de educación y la pobreza.7 7 .8 13. el número de defunciones podría llegar a 57.

Numerosos estudios han confirmado reiteradamente la presencia de VPH-16 y VPH-18 en carcinomas cervicouterinos de mujeres de América Latina y el Caribe. Además del VPH-16 y el VPH-18. las tasas de incidencia y mortalidad del cáncer cervicouterino aumentan con la edad. Aunque las tasas de incidencia y mortalidad aumentan con la edad.7 por ciento de los carcinomas cervicouterinos. Un análisis de las tasas de mortalidad específica por edades en cuatro subregiones de las Américas demuestra claramente dicha tendencia. 45. y los tipos oncógenos 16 y 18 son los que se detectan con mayor frecuencia. 52. los estudios internacionales recientes han ampliado la lista de los virus oncógenos para incluir los tipos 31. la mayor carga absoluta del cáncer cervicouterino recae sobre las mujeres de mediana edad. 35. 51. 33. OPS 2003 [VERSIÓN ELECTRÓNICA] reiteradamente la mayor proporción de las defunciones anuales. 58 y 59. EDICIÓN DE 2003.000 Mujeres en Países Seleccionados de América Latina 1998 10 .Figura 1 Características de Edad Al igual que con otras enfermedades crónicas. Un análisis de los datos sobre mortalidad por cáncer cervicouterino notificados por los países de América Latina y el Caribe indica que las mujeres entre los 35 y 54 años de edad conforman Neoplasias Malignas del Cuello Uterino Tasas de Mortalidad Específica por Cada 10. Cáncer Cervicouterino Tasas de Mortalidad Específica por Cada 10.000 Habitantes Regiones Seleccionadas de las Américas Globocan 2000 FUENTE: ESTADÍSTICAS DE SALUD DE LAS AMÉRICAS. a pesar de las diferencias entre los perfiles de mortalidad particulares de las distintas naciones. Figura 2 Papilomavirus Humano Un cúmulo de pruebas de todo el mundo confirma que ciertos tipos genéticos de papilomavirus humanos (VPH) desempeñan una función causal necesaria en la carcinogénesis del cuello uterino. Las tendencias de mortalidad específica por edades para cada país en lo individual también son similares a las que muestra la subregión. se ha registrado la prevalencia del VPH en 99. A nivel mundial.

0 92. 1993.5 94. Xavier Bosch. algunas variantes del VPH se relacionan más a menudo con neoplasias invasoras.0 328 130 6.7 5. los anticonceptivos hormonales.7 VPH -18[%] País 14.7 82.6 49.3 94. el régimen alimentario y diversos microorganismos infecciosos como posibles cofactores del VPH en la carcinogénesis cervical.2 45. 1995 Fuentes: Prussia et al. Lewis.1 8.0 8.0 3.Además.8 87 .7 93.6 57 . algunos estudios recientes en mujeres positivas al VPH han indicado que el riesgo de cáncer cervicouterino es mayor en las mujeres que han usado anticonceptivos Cuadro 7 orales durante más de 10 años.8 46. En Guanacaste. Casi 25 por ciento de los cánceres cervicouterinos en México se atribuyeron a variantes asiaticoamericanas del VPH16. A Deteccion DEL VPH 20 39 90.7 52.9 6.3 93.7 91.0 4. 1999 11 . Costa Rica.0 VPH18 [%] Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Cuba Panamá Paraguay 0.6 19. Estudios epidemiológicos bien controlados han demostrado que las pacientes con cáncer cervicouterino positivo al VPH tienen el doble de probabilidades de haber sido fumadoras que las testigos positivas al VPH. 1996. Prevalencia del VPH en Muestras de Cáncer de Países LatinoAmericanos Seleccionados Cuadro 8 Prevalencia del VPH en algunos Países del Caribe País No.7 15. 1988. en las mujeres infectadas con variantes no europeas de VPH-16 hubo 11 veces más probabilidades de que se diagnosticara cáncer cervicouterino en comparación con las mujeres infectadas con el prototipo del VPH-16 Cofactores en el carcinogénesis del VPH Se han evaluado agentes ambientales tales como el humo del tabaco. Además. La probabilidad de padecer cáncer cervicouterino relacionado con una variante asiaticoamericana (AA) del VPH fue mayor en comparación con la variante europea. de Carcinomas HPV [%] VPH -16[%] Invasores Sometidos A Deteccion del VPH 57 49 46 80 38 45 73 117 94.1 Trinidad & Tobago Suriname Barbados Jamaica Carcinomas genitales NIC3 y carcinomas invasivos Células cervicales exfoliadas Carcinomas cervicales Tipo de Muestra No.1 11.6 34.0 59.0 65.0 92. Rattray et al.0 7. de Cualquier VPHMuestras VPH [%] 16 [%] Sometidas.0 0.0 Fuente: F .0 36. Krul et al.0 52.6 54.

Elaboración de Vacunas contra el VPH En la 20a Conferencia Internacional sobre Papilomavirus Humano. Dos estudios recientes demostraron que las vacunas contra el VPH-16 previnieron la infección de novo. se están concentrando grandes esfuerzos en el desarrollo comercial de métodos rápidos y económicos para la detección del VPH que ofrezcan mediciones excelentes de desempeño. con las cuales se ha demostrado una regresión tumoral. además de ser bien toleradas y sumamente inmunógenas. Además. Las Pruebas para el VPH y el Sistema de Clasificación de Bethesda La capacidad para identificar el ADN del papilomavirus humano en las muestras del cuello uterino ha reavivado el debate sobre el actual Sistema de Bethesda para la clasificación de la citopatología cervicouterina. la manera de informar el diagnóstico citopatológico puede tener diferentes implicaciones para el manejo clínico. ya que ello facilitaría una vigilancia más estrecha de aquellas persistentemente infectadas. Para ello se han propuesto un modelo interpretativo y uno probabilístico. Sin embargo. el mismo resultado llevaría a señalar que tales hallazgos pueden indicar un riesgo entre 10 y 20 por ciento de que exista una lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG) subyacente o una lesión más grave. Los resultados de la prueba de una vacuna terapéutica en el campo mostraron reducción de la carga de ADN vírico del VPH-16. hay en marcha otras investigaciones para identificar marcadores biológicos que permitan predecir mejor qué pacientes tienen riesgo de presentar lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado. especialmente con miras al desarrollo de vacunas y a la producción de sustancias inmunoterapéuticas. En consecuencia.Otros Aspectos Relacionados con el VPH El cáncer cervicouterino representa uno de los pocos cánceres comunes en los cuales se ha identificado un agente causal específico. Están estudiándose vacunas terapéuticas en modelos animales. Cuando una mujer resulta positiva para un determinado tipo de VPH de alto riesgo. también se generaron respuestas inmunitarias humoral y mediada por células. en octubre de 2002. se expusieron los progresos logrados a la fecha en la elaboración de vacunas contra el VPH. incluso las que tienen una citología normal del cuello uterino. Según el modelo interpretativo. la vacuna no causó cambio alguno en los hallazgos histológicos ni colposcópicos siete semanas después de la vacunación. la presencia de un tipo de VPH de alto riesgo junto con células escamosas atípicas sin significado determinado (ASCUS) se interpretaría como una lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG). 12 . produjeron anticuerpos de IgG neutralizantes profilácticos y confirieron una protección específica contra el tipo. Sería sumamente útil poder realizar un tamizaje y diagnosticar a las mujeres infectadas por tipos de VPH de alto riesgo. Según el modelo probabilístico. También se está realizando una intensa labor en el terreno de la inmunología de la infección por el VPH y las interacciones entre virus y huésped.

13 .

además de la pobreza. También se requieren los demás elementos de una infraestructura de apoyo. la presencia de hombres como prestadores de asistencia sanitaria fue un factor de disuasión para algunas mujeres. entre ellos la cobertura y la calidad de los servicios de tamizaje y detección temprana. Además. Uno de los principales obstáculos para solicitar una prueba de Papanicolaou en las instituciones públicas de salud se relaciona con un periodo de espera muy largo antes de recibir los resultados. experiencia positiva. fiables y asequibles. En el Perú. en tanto que las mujeres que contaban con un seguro médico tuvieron el doble de probabilidades.9 por ciento de las mujeres entrevistadas desconocían el objetivo de la prueba de Papanicolaou. veces más probabilidades de haber acudido al Programa de Detección Oportuna de Cáncer (DOC). sobre todo cuando había la percepción de que los servicios en el sector privado eran considerablemente más espaciosos y con mayor intimidad. las mujeres invariablemente perdían interés en el programa y a menudo no regresaban. cuando los resultados se demoraban. aun cuando se programaban las modalidades adicionales de tratamiento. tener cáncer fue un factor de riesgo independiente de indigencia médica. y esto se acentuaba todavía más por la forma impersonal en la cual los trabajadores de salud se comunicaban con las mujeres afectadas. tratamiento y atención subsiguiente rápidos. 17. las mujeres con estudios universitarios tuvieron cuatro En Jamaica. lo cual ocasionaba una falta de seguimiento apropiado y oportuno de las mujeres afectadas. los factores relacionados con el acceso geográfico y los costos constituyeron obstáculos de consideración. las condiciones físicas en las cuales se tomaba el frotis de Papanicolaou (generalmente en lugares atestados y sin respeto a la intimidad) no contribuyeron a una Los estudios han revelado que las mujeres mostraban cierta renuencia a someterse al tamizaje porque percibían al cáncer cervicouterino como un sinónimo de muerte. como los costos. un estudio reciente reveló que. la accesibilidad y la aceptabilidad de los servicios. socioculturales y de género de las mujeres pueden influir profundamente en la efectividad de los programas. el diagnóstico y el tratamiento no se programaban automáticamente. Un estudio en una zona rural de México reveló que sólo 40 por ciento de las mujeres en edad reproductiva sabían lo que era la prueba de Papanicolaou. La falta de información sobre los posibles tratamientos generaba un temor aún mayor entre las mujeres. valores. Como se observó en Bolivia. como servicios de orientación y sistemas de información. actitudes y temores respecto a la salud. Entre los obstáculos a la participación de las clientes destacan factores predisponentes tales como conciencia y conocimientos sobre problema.programas de prevención y control Un programa eficaz de prevención y control del cáncer cervicouterino debe abordar varios aspectos. así como la disponibilidad de un diagnóstico. Antillas Occidentales. Las perspectivas religiosas. la situación socioeconómica y la escolaridad fueron los principales factores para predecir el empleo de dichos servicios de tamizaje. Específicamente. para mejorar la calidad de la atención y facilitar una gestión eficaz de pacientes y programas. Además. Los pacientes En otros casos. En México. en tanto que en Granada. creencias. Las mujeres que habitaban en buenas viviendas tuvieron una cobertura con Papanicolaou cuatro veces mayor que quienes vivían en condiciones físicas deficientes. como las expectativas sociales. X REFERENCES Obstáculos para una Participación Eficaz 14 . factores facilitadores. y factores de refuerzo. el conocimiento sobre los beneficios del tamizaje.

moco y metaplasia epidermoide. se han hecho grandes esfuerzos para mejorar la calidad técnica y administrativa de los laboratorios de citología. como en el Hospital de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore (Maryland). una revisión de los diagnósticos de 341 mujeres en el Programa de Control del Cáncer Cervicouterino en el estado de Aragua entre 1995 y 1996 determinó que. no ocurrió lo mismo en todos. En numerosas revisiones de dichos programas se han identificado problemas de calidad en la toma. México. En Venezuela. Perú. así como asistencia técnica para implantar métodos internos de control de calidad. preparación e interpretación de los frotis de Papanicolaou. sobre los factores de riesgo de neoplasia cervical intraepitelial en las mujeres de Trinidad. En un estudio mexicano de 1996 sobre calidad de las muestras para citología. Venezuela y Bolivia). Si bien el citado estudio no estaba dirigido específicamente al tema. Las tasas de resultados negativos falsos variaron entre 10 y 54 por Como respuesta a estos problemas. en Trinidad. se observó que 64 por ciento de una muestra aleatoria de frotis de Papanicolaou carecía de células endocervicales. Una mayor proporción de mujeres estaba en la indigencia médica o tenía ese riesgo.con cáncer afrontaban gastos anuales promedio de J $66. los frotis de Papanicolaou se interpretaron tanto en el Hospital General de Puerto España. Un análisis reciente del desempeño de RedPAC reveló que. En un estudio.100].039 frotis de Papanicolaou clasificados como negativos por citotécnicos. quienes informaron que su enfermedad estaba causándoles dificultades financieras) se encontró entre pacientes con cáncer. si bien hubo mejoras demostrables en algunos laboratorios en cuanto a la concordancia de sus diagnósticos con los del panel de expertos externo en tres series de pruebas de pericia. De 1. en 22 por ciento (75/341). Costa Rica. un programa de pruebas de pericia que compara la interpretación citológica de los técnicos con la de un panel de expertos. recolección. 37 fueron identificados por un experto como cáncer invasor. La concordancia entre las interpretaciones se estimó en 44 por ciento para las mujeres de zonas urbanas y 2. realizado en 1988. Mediante el sistema de RedPAC. cuya presencia indica que la muestra se tomó de la zona de transformación. Aspectos Sobre La Calidad de los Métodos Citológicos de Tamizaje Una deficiencia grave en los programas de prevención del cáncer cervicouterino en América Latina y el Caribe radica en la calidad y la cobertura de los métodos de tamizaje mediante citología del cuello uterino. con un Centro de Referencia en Santiago de Chile. a fin de mejorar la efectividad de los laboratorios de citología en determinados países seleccionados de América Latina.5 por ciento para las de zonas rurales. se ha informado de tasas de incidencia y mortalidad muy elevadas por cáncer cervicouterino entre las mujeres de Jamaica desde los años cincuenta. La mayor proporción (67%) de personas en la indigencia médica y en riesgo de caer en ella (es decir. Ecuador. ciento en los 16 centros de interpretación revisados. 15 . la OPS puso en marcha un sistema externo de control de calidad. mientras que el estudio histológico confirmó la misma lesión en 31 por ciento (105/341). Esta Red Panamericana de Citología (RedPAC) actualmente consta de 45 laboratorios en siete países latinoamericanos (Chile. Tales esfuerzos incluyen evaluaciones de las operaciones de laboratorio.20 [el equivalente a USD 1. actividades de educación continua para fortalecer las aptitudes técnicas y la gestión de los laboratorios.506. se había diagnosticado en la citología una neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 3.

64 +6 +32 0 +55 +7 Ecuador 6 [36] [40] [52] Venezuela 5 [41] [41] Chile 10 [48] [44] Perú 6 [31] [29] Bolivia 2 [8] Fuente: Dr.53 .57 .32 .87 .51 . 16 .Cuadro 9 Resultados de las Pruebas de Pericia en la Citología Cervical de los Laboratorios de la Red Panamericana de Citología [RedPAC] 1998-2000 País Laboratorios Y [Observadores] Año Concordancia Observada [%] 74 79 Falata de Diagnóstico [%] 18 17 Diagnóstico Excesivo [%] 8 4 Índice Kappa [%] .61 .61 .65 +14 Cambio en el Índice Kappa [%] México 15 [84] [83] [***] 1998 1999 2000 1998 1999 2000 1998 1999 2000 1999 2000 1999 2000 1999 2000 2000 Costa Rica 1 [5] [21] [32] 76 48 83 65 71 84 77 75 79 93 69 70 81 10 50 2 31 20 14 17 23 21 6 23 27 6 13 2 15 4 9 2 6 2 1 1 7 3 12 .66 .73 . Rodrigo Prado B. 2001 [***] No se cuenta con datos actuales de México.61 .50 .65 .47 .

495 1.418 4.2 79.8 72.0 55. En la mayoría de los países de América Latina. Entre 1991 y 1994. Con base en las sesiones de un taller subregional realizado en Cuba en octubre de 2001. en la mayoría de los países.4 Fuente: ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD.5 66. con un riesgo mucho menor de cáncer invasor del cuello uterino que las mujeres mayores.451 2. las iniciativas para detección del cáncer cervicouterino están vinculadas con los programas de planificación familiar y atención prenatal.9 27 . ya que apenas cerca de 35 por ciento de la población destinataria se sometió al tamizaje.114 3.016 mujeres sometidas a tamizaje en el estado de Aragua. 1999 17 .3 61. Venezuela. aun cuando se definió a la población destinataria como las mujeres entre los 25 y 64 años de edad. generalmente entre los 20 y 30 años. Sin embargo.120 6. cuando se analiza la cobertura específica por edades.1 42. En el Programa Venezolano de Control del Cáncer Cervicouterino.2 76. Más aún.656 3.997 13.. el problema de una cobertura persistentemente baja es ubicuo.8 35. Cuadro 10 Proporción de Mujeres que se Habían Sometido al Papanicolaou en los Últimos 12 Meses en Países Seleccionados de América Latina y el Caribe País Costa Rica Costa Rica Ecuador Ecuador El Salvador Guatemala Honduras Jamaica Nicaragua Nicaragua Paraguay Perú República Dominicana Trinidad y Tobago Año 1986 1993 1987 1994 1993 1987 1996 1997 1992 1998 1996 1996 1996 1987 Población Destinataria 2. se hace evidente que las mujeres más jóvenes están sometiéndose a tamizaje de manera desproporcionada y con mayor frecuencia. muchos países han identificado a una determinada población de mujeres como destinatarias de los métodos de tamizaje para el cáncer cervicouterino.Cobertura Como parte de sus normas y directrices nacionales. 93 por ciento de las 84. lo hicieron en servicios de planificación familiar y atención prenatal.382 2. Todos los demás países participantes indicaron que su cobertura era inferior a 60 por ciento. En consecuencia.171 21. en términos generales se logró una cobertura baja.1 20.657 4.969 3. Así pues.996 903 Porcentaje 70.633 3. las mujeres atendidas eran jóvenes.4 15. la mayoría de las mujeres sometidas a tamizaje tenían entre 25 y 35 años de edad o menos.9 44. sólo Cuba y Puerto Rico informaron de tasas de cobertura entre 60 y 80 por ciento.5 49.

18 .

retos para la prevención y el control eficaces Encuesta Nacional de Evaluación de Capacidades — 2001 En 2001. la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizó una encuesta para evaluar las capacidades nacionales para la prevención y el control de las enfermedades crónicas. fue posible obtener una comprensión limitada de las capacidades nacionales actuales en relación con esta enfermedad. Cerca de 46 por ciento (16/35) de los países participantes refirieron haber establecido sistemas de vigilancia o información sobre el cáncer cervicouterino. a menudo no estaban basados en pruebas ni eran apropiados para la capacidad y los recursos locales. proporcionados a la OPS. y cerca de 77 por ciento (27/35) informó que contaba con equipo y medios para vigilancia del cáncer cervicouterino al nivel de la atención primaria de salud. Sólo 19 de los países encuestados de las Américas (54.2%) dijeron tener un plan para control del cáncer dirigido al cáncer cervicouterino. entre ellos Estados Unidos. la falta de planes nacionales contra el cáncer cervicouterino limita gravemente los esfuerzos dirigidos a la promoción de la causa. Ya que algunas preguntas eran específicas para el cáncer cervicouterino. Unos 24 países (68. ya que impide realizar una vigilancia fiable de los programas y una evaluación fidedigna de sus repercusiones. la difusión y la movilización de recursos. Aun cuando ya existían planes nacionales. La siguiente información se sintetizó directamente de los cuestionarios de 35 países encuestados en las Américas. en particular respecto a la atención primaria. El escaso número de sistemas de vigilancia o información sobre el cáncer cervicouterino representa una debilidad considerable.5%) mencionaron contar con directrices o normas para la prevención y el tratamiento del cáncer cervicouterino. 19 . De manera análoga.

Compiladas de Cuestionarios Respondidos por Países de América Latina y el Caribe País Plan Dirigido al Cáncer Cervicouterino Sistema de Vigilancia Información en Funcionamiento Normas de Prevención Tratamiento Establecidas Equipo Y Medios Disponibles A Nivel de Atención Primaria Anguila Antillas Holandesas Argentina Aruba Bahamas Belice Bolivia Brasil Chile Costa Rica Cuba Dominica Ecuador El Salvador Estados Unidos • Granada Guatemala Guyana Haiti Honduras Jamaica México Montserrat Nicaragua Panamá Paraguay Perú • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Republica Dominicana St. Lucía Sn.Kitts & Nevis Sta.Cuadro 11 Respuestas por País a Preguntas Específicas Sobre el Cáncer Cervicouterino. Vicente y Granadinas Suriname Trinidad y Tobago Uruguay Venezuela • • • • • • • • • • • • • • • • 20 .

21 .

y • Ayudar en las labores de cabildeo y renovar el compromiso de los gobiernos para asignar recursos a la prevención del cáncer cervicouterino. con base en las realidades y necesidades de las redes existentes de interesados directos. incluidos el diagnóstico y el tratamiento. planteaba retos significativos. Estos talleres tenían como objetivo: • Forjar alianzas entre los interesados directos y establecer un foro para la cooperación técnica y la promoción de la causa. Por ejemplo. no sólo para el tamizaje. ginecólogos y patólogos respecto a las políticas nacionales y los procedimientos de los programas. un requisito importante y temprano en cualquier ejercicio de estimación de las necesidades es contar con una evaluación cuidadosa de la eficiencia y efectividad del programa. sino también para brindar los servicios diagnósticos. Ello garantiza que toda Para que los programas sean eficaces. Esta situación puede deberse en parte a ignorancia respecto al cáncer cervicouterino y su naturaleza prevenible. Venezuela indicó que era frecuente el desacuerdo entre oncólogos. otros temas eran únicos o planteaban mayores retos para ciertos países. se convocaron cuatro talleres sobre prevención del cáncer cervicouterino en otras tantas subregiones de las Américas: el Caribe angloparlante. y se reconoció que hacen falta inversiones cuantiosas en la prevención secundaria. Por ejemplo. • Facilitar la identificación de los problemas actuales y las posibles soluciones. asegurar en la región del altiplano de Bolivia un servicio de calidad para la prevención del cáncer cervicouterino.consultas en el ámbito subregional Entre junio y octubre de 2001. a pesar de los esfuerzos para lograr un consenso en los temas del tratamiento. por la gran altitud de esta zona y la consiguiente dificultad para el acceso. RECURSOS FINANCIEROS INSUFICIENTES En todas las discusiones subregionales se mencionó la insuficiencia de recursos financieros como un factor que limita la eficacia de los programas. De igual manera. Si bien algunos temas ligados con los programas contra el cáncer cervicouterino eran comunes a todas las subregiones. • Apoyar las peticiones de recursos y colaborar en la creación de grupos consultivos técnicos que brinden asistencia a los países en la planificación de programas. En todas las subregiones ya estaban en marcha diversas actividades y programas relacionados con la prevención y el control del cáncer cervicouterino. lo pequeño de muchos países del Caribe afectaba su capacidad para conseguir y retener a personal especializado y así mantener niveles de destreza en la citología. el Cono Sur y la subregión andina. Situaciones como esta podrían socavar los esfuerzos de las autoridades sanitarias nacionales. terapéuticos y paliativos esenciales. Centro América. Si bien el financiamiento actual de los programas contra el cáncer cervicouterino puede ser inadecuado. Temas y Retos Comunes FALTA DE RECONOCIMIENTO DEL CÁNCER CERVICOUTERINO COMO UN PROBLEMA DE SALUD PREVENIBLE Un reto formidable para una prevención eficaz del cáncer cervicouterino en América Latina y el Caribe parece ser la falta de apoyo genuino dentro de las estructuras políticas de muchos países. también es indispensable contar con un apoyo político sólido entre las filas de la élite profesional. 22 . o bien a la impresión de que esta enfermedad no causa una muerte inmediata ni produce epidemias agudas que requieran acciones expeditas para su contención.

Sin embargo. enfrentaban una RECURSOS HUMANOS INADECUADOS Todos los países mencionaron reiteradamente la falta de recursos humanos. como una limitación fundamental de los programas. y los centros de tratamiento. pocos países en el Caribe angloparlante tienen programas y normas de procedimiento establecidos contra el cáncer cervicouterino. por ejemplo. Más aún. Estas dificultades aumentaban las probabilidades de incumplimiento de las recomendaciones terapéuticas. las mujeres que requerían diagnóstico Figura 3 [1 DÓLAR ESTADOUNIDENSE = 432 COLONES] FUENTE: Medina. tanto en el sector privado como en el no gubernamental. había poca coordinación entre los múltiples organismos que proporcionaban tamizaje. Honduras y la República Dominicana. las pacientes con diagnóstico de displasia se veían obligadas a seguir un complejo laberinto de procedimientos y mecanismos que resultaban tediosos y repetitivos. FALTA DE POLÍTICAS Y PLANES NACIONALES La falta de normas de procedimiento y directrices para la prevención y el control del cáncer cervicouterino hacía difícil institucionalizar los programas y lograr una estandarización. las deficiencias en capacidad de organización. la falta de recursos humanos en los laboratorios de citología periféricos repercutía negativamente en el control de calidad interno. En El Salvador. Además. En consecuencia. tanto en cantidad como en calidad. ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN SUBÓPTIMAS DE LOS PROGRAMAS En muchos países.solicitud de recursos adicionales esté basada en un análisis racional. En algunos países. aun si se contaba con el personal. lo que ocasiona una atención insuficiente en las zonas rurales. tecnología e infraestructura impedían un cumplimiento eficaz de las funciones. hay una mala distribución. Por ejemplo. aunque se realizaba tamizaje para el cáncer cervicouterino. En el área de la citología se observó a menudo la falta de normas 23 . Además. sólo 60 por ciento de las mujeres sometidas a tamizaje en El Salvador tenían acceso al tratamiento. Trabajo presentado en un taller subregional sobre cáncer del cuello uterino. Cuba. En algunos países. D: Análisis de la Situación del Cáncer de Cérvix en Costa Rica. los citopatólogos y citotecnólogos eran el personal más escaso en comparación con los demás profesionales necesarios. para crear un programa eficiente y eficaz. demora excesiva para obtener resultados exactos y certificados. 1-2 de octubre de 2001 y tratamiento adicionales tenían que obtener estos servicios por cuenta propia. aun cuando la cifra total de personal sea suficiente. de modo que las mujeres sometidas a tamizaje y con resultados positivos se perdían al seguimiento. no estaban plenamente integradas ni bien coordinadas las diversas partes de un programa para control del cáncer entre los sectores público y privado de atención de la salud o dentro de cada uno de ellos. En El Salvador. Esto era el caso en Guatemala.

ya que en muchos países estaban en uso diversas clasificaciones citológicas. en muchos casos. mientras que en otros países los registros eran regionales o estaban basados en hospitales. no se hacía ningún intento por intercambiar o verificar la información. pocas instituciones ofrecían adiestramiento para los citotecnólogos. de modo que muchos programas no lograban atraer a la población destinataria que tenían definida. necesario para la ejecución eficaz de los programas. En otros países. no siempre se lograba un óptimo cumplimiento de las mismas. el personal de salud no estaba adiestrado para el manejo de sistemas de información sanitaria y no había infraestructura alguna que garantizara información de calidad. Guatemala y Panamá refirieron este problema. En algunos países. lo cual aumentaba las probabilidades de que las mujeres abandonaran el seguimiento. El deficiente control de calidad era un factor limitante destacado en varios puntos de la prestación de los servicios. Este era un tema crucial para Panamá y la República Dominicana en toda la gama de estas áreas de prestación de servicios. incluida la toma misma del frotis de Papanicolaou. En 2003. de modo que había un número insuficiente de graduados para satisfacer la demanda. En Bolivia. considerablemente los procesos de envío para tratamiento y seguimiento. secundario y terciario. era difícil recopilar datos coherentes sobre las enfermedades. en Argentina. existían registros tumorales de alcance nacional basados en la población. como Costa Rica y Cuba. en tanto que México y Honduras refirieron enfrentar dificultades con los laboratorios. lo cual entorpecía 24 . Aun cuando había normas definidas. Más aún. no siempre eran adecuados. El Salvador emprendió un proceso para introducir y poner en práctica un conjunto de normas de tratamiento nacionales. ADIESTRAMIENTO Y CAPACITACIÓN CONTINUA INADECUADOS Se requieren adiestramiento y capacitación continuos para mantener el personal competente. los sistemas de información no estaban vinculados eficazmente entre los niveles de atención primario. SISTEMAS DE INFORMACIÓN DÉBILES Muchos países no cuentan con sistemas adecuados de información que permitan una gestión eficaz de los programas de prevención del cáncer cervicouterino. tanto profesional como de apoyo. su manejo y procesamiento por el laboratorio y el posterior tratamiento de la cliente. Aun cuando sí existían sistemas de información. como Bolivia. aun donde existían tales registros. evaluar en forma sostenida la cobertura y determinar la efectividad de un programa mediante una evaluación continua. La falta de tales sistemas hace imposible dar a las pacientes un seguimiento y manejo eficaces. La calidad y la norma del tratamiento variaban en algunos países porque había pocas directrices terapéuticas o eran inexistentes. Sin embargo. los sistemas de información existentes funcionaban como unidades desvinculadas e independientes. En todas las subregiones se hizo hincapié reiteradamente en la necesidad fundamental de adiestrar y readiestrar a los citotecnólogos en su disciplina específica dentro de la citología y en los principios y aplicación del control de calidad en el laboratorio. Por ejemplo.uniformes. En Bolivia. lo cual abría la posibilidad de que esta se duplicara. En el Caribe angloparlante se presenta una situación similar.

a fin de asegurar que la prevención del cáncer cervicouterino se incorpore en los planes de política de cada país miembro. ya que se ha reconocido claramente que dichos planes dictarían a 25 . que use información técnicamente exacta y culturalmente apropiada.COMUNICACIÓN INADECUADA CON LAS CLIENTES Y LA COMUNIDAD Algunos países requerían asistencia para adiestrar al personal en métodos que permitan organizar y movilizar la participación comunitaria. Para una promoción eficaz de la causa en los niveles político. las organizaciones de mujeres y otros grupos. mentales. Se consideró que. mediano y largo plazo y que incluyan costos realistas de los programas. fue señalada como un factor fundamental. Para sumar apoyos y recursos. técnico. con objeto de apoyar la prevención y el control eficaces del cáncer cervicouterino. adaptada para la audiencia y el entorno específicos. así como a organizaciones no guberna- EQUIPO INSUFICIENTE Si bien algunos países contaban con un equipo biomédico insuficiente. citopatólogos. Dichos grupos deben estar integrados por ginecólogos. sobre todo en el área de la radioterapia. los medios de difusión. Deben formularse planes de acción que establezcan metas y objetivos a corto. como MERCOSUR (Brasil y los países de Cono Sur). los países participantes recomendaron enfáticamente la formación de grupos consultivos técnicos [GCT] a nivel nacional y subregional. Soluciones Sugeridas FORMACIÓN DE GRUPOS CONSULTIVOS TÉCNICOS En todas las reuniones subregionales. sociodemográfica y programática del cáncer cervicouterino. como Venezuela. otros. encargados de brindar orientación para el establecimiento de políticas y planes estratégicos. hace falta un enfoque sistemático. coherente y apropiado en términos lingüísticos. así como mecanismos para la movilización de recursos financieros y humanos. Más aún. Panamá y la República Dominicana) y CARICOM (la Comunidad del Caribe). Más aún. es esencial vincularse e incluir en los debates acerca de la prevención del cáncer cervicouterino a las alianzas políticas y económicas pertinentes. representantes de las organizaciones no gubernamentales pertinentes y personas capacitadas en comunicación social y mercadotecnia. ELABORACIÓN DE PROGRAMAS Todo programa eficaz para la prevención del cáncer cervicouterino debe estar sustentado en políticas estratégicas nacionales claramente delineadas. indicaron que el equipo biomédico viejo y obsoleto era un problema importante. Sin embargo. RESSCAD (Centroamérica. Hipólito Unanue (Chile y los países andinos). para el éxito del programa. comunitario y de los donantes. su vez los programas técnicos específicos que deben ponerse en marcha de manera prioritaria. este apoyo político se traduciría en los recursos futuros para la ejecución de los programas. se señaló que era indispensable contar con análisis regionales y nacionales de las situaciones epidemiológica. el sector privado. la información y los materiales didácticos sobre esta enfermedad eran muy poco trascendentes y la educación del público no lograba sus fines. resultaba imperativa una mejor comunicación con la comunidad. PROMOCIÓN DE LA CAUSA Y COMUNICACIÓN La promoción de la causa.

6. NECESIDADES DE INVESTIGACIÓN Algunos países señalaron que hacía falta investigación para precisar la prevalencia específica por tipos de los papilomavirus humanos en sus habitantes. Utilizar protocolos de investigación comunes para estudios multinacionales. Se señaló a la Internet como un medio de gran alcance para el intercambio de información. los organismos de seguridad social y las organizaciones no gubernamentales colaboraran para ampliar la cobertura del tamizaje y el acceso de la población en riesgo a los servicios de diagnóstico y tratamiento. Usar más los mecanismos de Cooperación Técnica entre Países [CTP]. por ejemplo. Otros expresaron interés en las 7. Se sugirió que deben establecerse normas y estándares que comprendan lo siguiente: • Tamizaje y detección de las lesiones precancerosas del cuello uterino • Pruebas de tamizaje • Obtención y manejo de las muestras • Administración • Registro y seguimiento • Diagnóstico • Tratamiento • Rehabilitación • Alivio del dolor y cuidados paliativos Se recomendó enfáticamente establecer sistemas funcionales de información y vigilancia. Adoptar y aplicar protocolos de consenso para el tratamiento de las lesiones precursoras. POSIBLES ÁREAS PARA LA COLABORACIÓN Se sugirieron varios posibles mecanismos para una mejor colaboración entre países y regiones. Adoptar y aplicar metodologías estandarizadas para asegurar la calidad de las pruebas de tamizaje. Establecer un banco de información sanitaria y comunicación social relacionadas con la prevención del cáncer cervicouterino. de Colombia. o el programa de Tamizaje y Tratamiento Inmediato (TATI). 5. Más aún. Recurrir más a los centros de excelencia regionales prestigiados como posibles lugares de adiestramiento. para evaluar la prevalencia del VPH. a fin de medir los efectos de las intervenciones propuestas. se consideró que el cumplimiento de tales normas constituye la base del programa.En todas las reuniones subregionales hubo un claro consenso sobre la necesidad de que los programas de prevención. Convocar a conferencias periódicas que sirvan como un vehículo eficaz para el intercambio de ideas e información. así como para el cáncer invasor del cuello uterino. Dicha coordinación central haría que los sectores público y privado. 2. 26 . de modo que aquellos países con programas más eficientes y eficaces o con alguna capacidad específica (por ejemplo. en el Perú. el registro del cáncer basado en la población. tales como: 1. diagnóstico y tratamiento. tratamiento y control del cáncer cervicouterino tengan una coordinación central. 4. como los cimientos para tener programas eficaces. en la creación de sistemas de información) les proporcionen asistencia técnica a otros países con necesidades en dichas áreas. 3. investigaciones encaminadas a evaluar los costos y la rentabilidad de las nuevas modalidades de tamizaje. Todos los participantes estuvieron de acuerdo en que era esencial contar con normas y directrices bien definidas para el manejo de las pacientes y el seguimiento y evaluación de los programas. por ejemplo.

8. incluidas su historia natural. obesidad e hipertensión. su epidemiología. que también son causas importantes de morbilidad en las mujeres. los resultados de varios estudios internacionales de investigación operativa que están realizando los colaboradores de la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino (APCC) ayudarán a determinar cuáles pueden ser las mejores pruebas de tamizaje en cuanto a desempeño. Si bien parece que. tales como diabetes. Puntos Inconclusos POLÍTICAS DE TAMIZAJE Es necesario formular una postura de consenso con respecto al grupo de edad destinatario del tamizaje y la frecuencia de este. UBICACIÓN DE LOS PROGRAMAS PARA PREVENCIÓN DEL CÁNCER CERVICOUTERINO Este es un momento oportuno para que los países se replanteen sus prioridades en cuanto a la prevención y el control de las enfermedades. Crear una base de datos o una red de reconocidos profesionales e investigadores del cáncer cervicouterino de la región. Cuadro 12 Población destinaria y Periodicidad del Tamizaje Países Seleccionados de América Latina Y el Caribe País República Dominicana Población Destinataria [Años] 25-59 30-45 25-59 30-59 35-64 25-49 25-64 25-59 15 en adelante 25-64 Frecuencia del Tamizaje Cada año Cada año Cada dos años Cada dos años Cada tres años Cada tres años Cada tres años Cada tres años Cada tres años Cada tres años ADIESTRAMIENTO Se recomendó incorporar en los programas de estudios de las carreras de medicina. de manera individual o combinadas. se ha sugerido que el cáncer cervicouterino debe recaer en el ámbito de los programas contra las enfermedades de transmisión sexual. Asimismo. y reconozcan al cáncer cervicouterino como una prioridad de salud pública. ciencias de laboratorio y otras la información acerca del cáncer cervicouterino. Guatemala Costa Rica El Salvador Argentina Bolivia Chile Cuba Panamá Venezuela Fuente: Compilado de los documentos de cada país con los que cuenta la OPS. lo cual facilitaría una mayor colaboración e intercambio de información intrarregionales. 27 . los programas de prevención del cáncer cervicouterino han formado parte de un programa integrado más amplio de salud de las mujeres. las actividades de tamizaje para el cáncer cervicouterino estaban organizadas como parte integral de los servicios de salud reproductiva. Se ha sugerido incorporar al cáncer cervicouterino entre los servicios de prevención de enfermedades crónicas. hay muchas posibilidades para ubicarlas. enfermería. cómo puede prevenirse y las recomendaciones más recientes de salud pública en cuanto a tamizaje. tradicionalmente. rentabilidad y facilidad de uso. En toda la subregión. Además. específicamente para usarse en los entornos de escasos recursos que prevalecen en América Latina y el Caribe. diagnóstico y tratamiento.para la realización de la Inspección Visual con Ácido Acético y el tratamiento inmediato. o bien se han agrupado con los de prevención y control del cáncer de mama.

Para lograr una efectividad óptima. para asegurar y mantener la calidad y efectividad de los programas. junto con los recursos financieros y humanos apropiados. Sin embargo.conclusión Es evidente que el cáncer cervicouterino persiste como un problema relevante de salud pública en América Latina y el Caribe. Más aún. La presente revisión indica que la mayoría de los países. es necesaria una evaluación continua. La obtención de datos recientes de mortalidad constituyó un reto especial. organización y calidad esenciales en todos los puntos de prestación de servicios a lo ancho de todo el espectro de la atención del cáncer. ya cuentan con algunos elementos de un programa para la prevención del cáncer cervicouterino. Por último. se diagnostican cerca de 77. en particular a nivel de países. que ha demostrado su eficacia cuando se combina con un tratamiento adecuado y oportuno. El reto más importante que enfrentan los países en desarrollo de América Latina y el Caribe es la incapacidad para conservar una infraestructura. Los programas educativos y de divulgación que generen conciencia acerca del cáncer cervicouterino como una enfermedad prevenible deben ir dirigidos a las mujeres y a la comunidad en general. los programas de tamizaje deben integrarse mejor con programas de tratamiento y seguimiento. porque muchos países siguen experimentando dificultades para proporcionar estadísticas de mortalidad validadas y actualizadas.000 nuevos casos y unas 30. 28 . diseñados para responder a las necesidades de las mujeres de toda la región. Ya se cuenta con una prevención secundaria eficaz. Cuando fue imposible obtener información más reciente. Cada año. o quizá todos. la fragmentación y la falta de coordinación han impedido que tales elementos constitutivos se integren en programas eficaces y cohesivos. El resultado acumulado de tales esfuerzos será el establecimiento y la utilización de programas rentables de prevención. para asegurarse de que las mujeres en toda la región tengan acceso al tamizaje y al tratamiento para el cáncer cervicouterino.000 mujeres mueren prematuramente por esta enfermedad. ya sea en forma de vigilancia o de investigación. mediante el tamizaje y la detección temprana. se tomó la decisión de incluir datos o información de años anteriores para ilustrar los puntos relevantes de la discusión. hace falta un alto grado de gestión y organización. Sin embargo. El producto final podría ser un menor número de defunciones por cáncer cervicouterino en toda la Región de las Américas. Limitaciones Una grave limitación que se enfrentó durante la preparación del presente informe se relaciona con la vigencia de gran parte de los datos y la información pertinente. es imperativo exigir compromiso político y apoyo financiero. que proporcione las bases científicas y las pruebas de salud pública sobre las cuales formular las políticas y elaborar los programas.

29 .

et al: Age-specific Incidence of Cancer in Kingston and St. S.]: The Epidemiological Transition. France. In: Cancer Survival in Developing Countries. National Academy Press.Paulo 45[3]:131-135. In: Gribble JN and Preston SH [eds. IARC Scientific Publication No. 2002 Hanchard B. 2001 Garrote LF . Alvarez YG. et al: Cancer Survival in Cuba. Abrahamsen M.. 2001 Cervantes J. Eds. Eds: Jamison DT.Inst. et al: Health Transition in Middle Income Countries: New Challenges for Health Care. et al: PopulationGiuliano A. France. & Prevention 11: 930-934. Pisani P and Parkin DM: Globocan 2000: Cancer Incidence. Sepulveda J. Lema C. Hurtado L. 1970 to 2015. et al: Prevalence of Human Papillomavirus Infection in Rural Villages of the Bolivian Amazon. Philipines. 2003 Henry-Lee A and Yearwood A: Protecting the Poor and Chirenje ZM. Central and Southern African Countries. MacLean D and Mandil A: Assessment of National Capacity for Noncommunicable Disease Prevention and Control: The Report of a Global Survey. Nat Cancer Inst. 1998 Cancer in Latin America. In: Cancer Survival in Developing Countries. Lyon. Lyon.Policy and Planning Implications for Developing Countries.142. Rusakaniko S. April 2001 30 . Maryland: Partners for Health Reform Project. Seminars in Oncology 28 [2]: 188-197. Eds: Sanka. Lyon. Nat Cancer Inst 93 [17]: 1325-1330. September 2001 Bosch FX. et al: Asian-American Variants of Human Papillomavirus 16 and Risk for Cervical Cancer: A Case-Control Study. Jamaica Cancer Registry. Munoz N. Health Policy and Planning 4[1]: 29-39. Lacaya L. Mosely WH. Washington DC. Wolff C. IARC Press. Jr. Papenfuss M. In: Disease Control Priorities in Developing Countries. Ngelangel C. June 1995 Bulutao R: Mortality by Cause. 87 [11]: 796-802. Jr. Andrew. Bratti C.142. Small Applied Research No. Herrero R. Black RJ and Parkin DM.. Manos MM. World Health Organization. Salmeron J.. Biomarkers. et al: Cancer Survival in Rizal. Blake G.2] 2001 Barnum H and Greenberg ER: Cancers. [WHO/MNC/01..Med. Black RJ and Parkin DM. et al: Situational Analysis for Cervical Cancer Diagnosis and Treatment in East.R.trop. 1989 Ferlay J. Bethesda. Bobadilla JL. Sanka ranarayanan R. Workshop Proceedings. 2001 Eluf-Neto J and Ramalho Nascimento CM: Cervical Medically Indigent under Health Insurance: A Case Study of Jamaica. Cancer Epidemiology. IARC Scientific Publication No. Bray F . Abt Associates Inc. Ordonez RM.ranarayanan R. Hildesheim A. Oxford University Press. Bulletin of the World Health Organization 79[2]: 127-132.. Lazcano E.referencias Alwan AD. 1993-1997. Mortality and Prevalence Worldwide. 1993 Castro MD and Dalenz JR: Evaluación de la Situación de Cáncer de Cuello de Útero en Bolivia: Revisión Bibliográfica. 1998 Frenk J. Kirumbi L.6. Jamaica. et al: Prevalence of Human Papillomavirus in Cervical Cancer: A Worldwide Perspective. Rev.. 1993 Berumen J. France. 2001 Esteban D.. Measham AR and Bobadilla JL. and Inserra P: Differences in factors associated with oncogenic and nononcogenic Human Papillomavirus infection at the United States-Mexico border. Boschmonar MG.

Sankaranarayanan R. Proyecto Aragua: Fortalecimiento del Programa Prevención y Control del Cáncer de Cérvico Uterino. Amestoy G. Febrero 1997 Manos MM: HPV Testing for Clarifying Borderline Cervical Smear Results. eds: Parkin DM et al 1997.. eds: Parkin DM et al 1992. julio-septiembre 1996 Lazcano-Ponce EC.. a High Risk Country. Johns Hopkins University. 2000 Howe SL. Archives of Medical Research 30:240-250. Black RJ and Parkin DM. 1988 López NE and Hernández: República de Venezuela.. May 1987 Lazcano-Ponce EC. et al: Trends in Mortality from Cervical Cancer in the Nordic Countries: Association with Organised Screening Programmes.Recent Conflicting Results Highlight the Dilemmas of Progress. Kolonel LN. International Journal of Cancer 91: 412-420. Newman BM.142. 1998 Krul EJ. PAHO/WHO: PAHO/CPC/72. Moss S. Volume II. Van De Vijver MJ. Herrero R.04 Miller BA. Gobernación del Estado de Aragua. 2000 International Agency for Research on Cancer: Cancer Incidence in Five Continents. Taylor TH. Young Jr. Cancerologia 42[3]:123-140. Florianopolis. Alonso de Ruiz P . Sexually Transmitted Diseases 30[8]: 593-599. Int J Gynecol Cancer 9[3]: 206-211.. 2001 Lewis MJ: Human Papillomavirus Infections and other Risk Factors as Determinants of Cervical Intraepithelial Neoplasia in Trinidad and Tobago. et al: Human Papillomavirus in Malignant Cervical Lesions in Surinam. IARC Scientific Publication No. eds: Muir CS et al 1987. Cuba. Aguilar PN. BMJ 322:878-879. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Brazil. 1990-1993. August 1998 Miller AB: Report on a Review of a Project for the Control of Cervical Cancer in Barbados and the Eastern Caribbean Countries. Lyon. October 1-2. Bernstein L. Int J Epid 29:807-812. Corporación de Salud del Estado de Aragua.. et al: The Risk of Invasive Cervical Cancer among Hispanics: Evidence for Targeted Preventive Interventions. Volume VI. 1999 Lazcano-Ponce E. Miller WC. September 2001 Laara E. 1998 Hoyo C. WI. et al . compared to the Netherlands.based study of Human Papillomavirus infection and cervical neoplasia in rural Costa Rica. et al: Cervical Cancer Screening in Developing Countries: Why is it Ineffective? The Case of Mexico. 2003 Medina. Delfino RJ. Eds. Argentina: A population-based study. Loria D. 1. et al: Prevalence of Human Papillomavirus infection among women in Concordia. Paper Presented at a Sub-Regional Workshop on Cancer of the Uterine Cervix. et al: Epidemiology of HPV infection among Mexican women with normal cervical cytology. Munoz N. May 1999 Kurman RJ: What’s After Bethesda? Abstract O-6 In: Program and Oral Presentations of the Nineteenth International Papillomavirus Conference. Lyon. Day NE. a Low Risk Country. et al: Selective Screening for Cervical Neoplasia: An Approach for Resource-Poor Settings.M. France International Agency for Research on Cancer: Cancer Survival in Developing Countries. Hakama M. D: Análisis de la Situación del Cáncer de Cervix en Costa Rica. Volume V. Journal of the National Cancer Institute 92[6]: 464-474. Doctoral Dissertation. Centro de Investigacion en Cancer ”Maes-Heller” . April 2001 Matos E. et al: Programa de detección Oportuna de Cáncer Cervical en México. Preventive Medicine 27: 674-680.. 2001 Metropolitan Lima Cancer Registry: Cancer in Metropolitan Lima. Schuuring E. France. Alonso de Ruiz P . Lancet 1[8544]:1247-1249. Diagnóstico situacional.1/96.. Volume VII.

Programa CARMEN. 1996. 1998 Molano M.J. Cox JE. June 1996 Pan American Health Organization: Cervical Cancer Ministerio de Salud. PAHO/ CPC/85. Administración Nacional de Laboratorios e Instituto de Salud “Carlos G. cuello y cuerpo uterino. September 2000 Prokopczyk B. Bosch FX. 2000 Knowledge of Cervical Cancer in Teenage School Children in Trinidad. and Pinto-Pereira LM: Ministro de Salud Publica/ Fundación FUNDONAR: Compendio del Registro del Cáncer de la Provincia de Buenos Aires.]: Racial and Ethnic Patterns of Cancer in the United States 1988-1992. 1992 Muñoz N.1 /96. J Cancer: 52. Balbirsing M. September 2001 Program for Appropriate Technology in Health: Preventing Cervical Cancer in Low Resource Settings. Chichareon S. Malbran” . National Cancer Institute–NIH Publication No. 15. Brazil. Junio. Jr.. Bethesda.[eds. et al: Prevalence and determinants of HPV infection among Columbian women with normal cytology. Barcelona. 1994 Plummer M. Maryland. 2000 Muñoz N: Human Papillomavirus and Cancer: The Epidemiological Evidence. et al: Human Papillomavirus and Invasive Cervical Cancer: A Population-based Case-Control Study in Colombia and Spain. Anexo: Regiones I a X: Periodo 19971999. Bosch X. Caja Costarricense de Seguro Social. 1997 Prussia PR. República Argentina. British Journal of Cancer 87: 324-333. Conference Report. Waggoner SE. 2001 Ministerio de Salud. Cancer Surveys 19-20: 519-561. 1999 Pan American Health Organization: Special Issue on Cancer of the Uterine Cervix. Subsecretaria de Investigación y Technología. Hoffmann D. Nat Cancer Inst 89: 868-873.El Proyecto en Salud Reproductiva en Centroamerica: Tendencias Actuales y Problemas Emergentes. 1996 of Disease. 743-749. Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud. East African Medical Journal 73 [6]: 400-403. 1996 Orrett FA. Bosch FX. Outlook Vol. Harvard School of Public Health/ World Health Organization 1996 National Cancer Institute of Canada: Canadian Cancer Statistics. 200 Murray CJL and Lopez AD [eds. Costa Rica..C. Abstract O193: Nineteenth International Papillomavirus Conference. Franceschi S and Munoz N: Smoking and Cervical Cancer: A Pooled Analysis of a Multi-centric Case Control Study. 2002 Muñoz N. Spain. Herrero R. ter Schegget J.. 1996 Parkin DM: Cancer in Developing Countries. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Dr. 96-4104. Smits HL: Detection of Oncogenic HPV DNA by Consensus Polymerase Chain 32 .. 19981999: Mortalidad por Cáncer de Útero sin especificar. Emilio Coni: Cáncer de Útero. Meijer CJ. 18 [1]. de Sanjose S. et al: A Multinational Case Control Study on the Risk of Cervical Cancer linked to 25 HPV Types: Which are the High Risk Types? Abstract 053: Eighteenth International HPV Conference. et al: Identification of Tobacco Specific Carcinogen in the Cervical Mucus of Smokers and Non-smokers. Clin Virol 19[1-2]:1-5. van den Brule A. Posso H.33 Organización Panamericana de la Salud: Prevalencia de la Citología Ginecológica en América Latina y el Caribe. Jr. Tres Rios. Int. Bulletin of the Pan American Health Organization 30[4]. Weiderpass E. Organización Panamericana de la Salud: Situación de las Enfermedades crónicas no transmisibles en Costa Rica.]: The Global Burden Screening in the Caribbean– Opportunity Knocks.

Euro Jr. Biomarkers & Prevention 12: 413. Von Knebel Doeberitz M: New Markers for Cervical Dysplasia to Visualise the Genomic Chaos Created by Aberrant Oncogenic Papillomavirus Infections. Tachezy R. et al: Schiffman MH. Cancer. October 4-9. Greer CE. West Indian Med J 42[4]: 144-146.Reaction Method in Genital Carcinomas in Twenty Women in Barbados. 1996 Santos C. et al: Biochemical Epidemiology of Cervical Neoplasia: Measuring Cigarette Smoke Constituents in the Cervix. Albujar PF . 2001 Strickler HD. Marongiuu. Solberg LI and Manos MM: A Framework for Improving the Quality of Cancer Care: The Case of Breast and Cervical Cancer Screening. Jacobs MV. 20th International Papillomavirus Conference: Paris. 1987 Secretaría de Salud. Taplin SH. Mikyskova I. Cancer Epidemiology. et al: HPV types and cofactors causing cervical cancer in Peru. Escoffrey C. Haley NJ. Delius H. Mytilineos J. Jr. Muñoz N. Manos MM. December 1993 Rattray C. Trujillo Cancer Registry: El Cáncer en Trujillo 1991-1995 –Incidencia y Mortalidad. Munoz N. 2002 Walboomers JMM. In: Gender. Presented at the HPV Clinical Workshop. British Journal of Cancer 85[7]: 966-971. Virology:2463-2472. 1999 World Health Organization: Reducing Risks and Promoting Healthy Life Report. 2001-2006 –La Democratización de la Salud en México: Hacia un sistema universal de salud. et al: Type Specific Prevalence of Human Papillomavirus DNA among Jamaican Colposcopy Patients. Int. 2001 . 1999 Zapka JG. 81: 357-365. ed. January 2003 Zehbe I. Women and Health in the Americas. Cancer 38:2229-2242. February 1998 Zehbe I. et al: HPV 16 Antibody Prevalence in Jamaica and the United States Reflects Differences in Cervical Cancer Rates. March 1997 Ylitalo N. Josefsson A. Gissmann L.. Wilander E and Tommasino M: Human Papillomavirus 16 E6 Polymorphisms in Cervical Lesions from Different European Populations and their Correlation with Human Leucocyte Antigen Class II Haplotypes. Int. Bulletin of the Pan American Health Organization 30[4]: 290.301. Klug S. Manos MM. et al: Human Papillomavirus is a Necessary Cause of Invasive Cervical Cancer Worldwide. Delius H and Tommasino M: Human Papillomavirus 16 E6 Variants are More Prevalent in Invasive Cervical Carcinoma than the Prototype. Strickler HD. White F and Peruga A: Trends in Cervical Cancer Mortality in the Americas. Cancer Research 58: 829-833. World Health Organization Report. 2002 Yamada T.. Cancer 94: 711-716. Felton JS. Jr. Figueroa JP . Informe 3. PAHO Scientific Publication 541:90-103. Sorensen P . J. México: Programa Nacional de Salud. Voglino G. Pathology 189: 12-19. 2001 Octubre 2002. Kirk GD.. 1996 Restrepo HE: Cancer Epidemiology and Control in Latin America and the Caribbean. Cancer Research 47:3886-3888. Wilander E. Jr. Institut Pasteur. 1999 TATI Project and Almonte M: HPV infection in women of the Amazonia of Peru: Preliminary results. Bosch FX and Wheeler CM: Human Papillomavirus Type 16 Sequence Variation in Cervical Cancers: A Worldwide Perspective. Jr Inf Dis 173: 718-721. 1993 Robles SC. 33 Smoking and Oral Contraceptives as Risk Factors for Carcinoma in situ. Int J Cancer 80:339-344.2002. Peto J. Frisch M.

paho. NW Washington.org . DC 20037-2895 www.Organización Panamericana de la Salud Unidad de Enfermedades no Transmisibles 525 23rd St.