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SOLICITUD DE CITOLOGÍA VAGINAL

DATOS BÁSICOS PARA CITOLOGÍA VAGINAL

TERAPIA HORMONAL
MATERIAL ANTICONCEPCIÓN EDADES DE: PARIDAD FECHAS

GESTACIONES
MENOPAUSIA
ENDOCERVIX

MENARQUIA
INYECTABLE
EXOCERVIX

RELACIONES
LIGADURA
COLUMNAR

SEXUALES
CERVICAL

CESÁREAS
INICIO DE

ABORTOS
ESCAMO

MUÑÓN

PARTOS
ORAL O
VAGINA

UNIÓN
PARED

OTRO

OTRO
ULTIMA ULTIMA

DIU
ULTIMO PARTO
MENSTRUACIÓN CITOLOGÍA
L

X X X 14 18 2 2 0 0 17-11-2023 27-04-2015 HACE 2 AÑOS

OBS:

DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN,


MUESTRA O PIEZA NUMERO Y ZONA 2RESUMEN CLINICO
ENDOCERVIX
EXOCERVIX RIG: GENITALES DE MULTÍPARA, NO SE EVIDENCIA SANGRADO
ESPECULAR: CANAL VAGINAL SIN PATOLOGÍA APARANTE.
CERVIX POSTERIOR LIGERMANTE INFLAMADO SANO.
SE PROCEDE A TOMA DE MUESTRA, ESCASO SANGRADO AL
CEPILLADO.

DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

ROJAS FARINANGO CARMEN PATRICIA 34 1740534989

FECHA 27-11-2023 HORA 08:20:00 NOMBRE DEL MD. LUISA PEREZ FIRMA
PROFESIONAL

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