EAU Guidelines On Non Neurogenic Male LUTS 2022

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Directrices de la EAU sobre
Manejo de los síntomas

del tracto urinario
inferior (STUI) masculinos
no neurogénicos, incl.
Obstrucción Prostática
Benigna (BPO)
S. Gravas (presidente), JN Cornu, M. Gacci, C.

Gratzke, TRW Herrmann, C. Mamoulakis, M.
Rieken, MJ Speakman, KAO Tikkinen
Directrices Asociados: M. Karavitakis, I. Kyriazis, S.
Malde, V. Sakalis
Oficina de Directrices: N. Schouten, EJ Smith
© Asociación Europea de Urología 2022

TABLA DE CONTENIDO PÁGINA
1. INTRODUCCIÓN 5
1.1 Propósito y objetivos 1.2 5
Composición del panel 1.3
Publicaciones 5
disponibles 1.4 Historial de
publicaciones 5
5
2. MÉTODOS 5
2.1 Introducción 2.2 5
Revisión 2.3 Pacientes 6
a los que guías
se aplican las 6
3. EPIDEMIOLOGÍA, ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA 6
4. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA 8
4.1 Historia clínica 4.2 de
Cuestionarios 8
puntuación de síntomas 8
4.2.1 Puntaje internacional de síntomas prostáticos (IPSS) 8
4.2.2 El Cuestionario de la Consulta Internacional sobre Incontinencia (ICIQ-MLUTS) 8
4.2.3 Puntuación danesa de síntomas prostáticos (DAN-PSS) 8
4.3 Gráficas de volumen de frecuencia y diarios vesicales 9
4.4 Exploración física y examen rectal digital 4.4.1 Examen rectal 9
digital y evaluación
Antígenodel tamaño específico
prostático de la próstata Análisis
4.6.1 de prostático
Antígeno orina específico 9
4.5 y predicción del volumen prostático 4.6.2 Antígeno prostático específico y la 9
4.6 probabilidad de PCa 4.6.3 Antígeno prostático específico y la predicción de 10
resultados relacionados con BPO4.9
residual posmiccional 4.7Uroflujometría
Medición de la4.10
función renal 4.8
Imágenes Orina
4.10.1 Tracto urinario 10
superior 4.10.2 Próstata 4.10.2.1 Tamaño y forma de la próstata
de evacuación 4.11 Uretrocistoscopia 4.12 Urodinamia 4.10.3 Cistouretrograma 10
10
10
11
11
12
12
12
12
12
12
13
4.12.1 Diagnóstico de la obstrucción de la salida de la 13
vejiga 4.12.2 Videourodinamia 4.13 Pruebas no invasivas 13
para el diagnóstico de la obstrucción de la salida de la vejiga en hombres con STUI 14
4.13.1 Configuración prostática/protrusión prostática intravesical 4.13.2 14
Espesor de la pared de la vejiga/detrusor y peso de la vejiga estimado por ecografía 4.13.3 Prueba 14
de presión-flujo no invasiva hombres con STUI en comparación con estudios de presión-flujo 14
15
4.14 Evaluación novedosa 15
4.14.1 Puntaje visual de síntomas prostáticos 15
4.14.2 Micro-ARN 15
5. MANEJO DE LA ENFERMEDAD 17
5.1 Tratamiento conservador
5.1.1 Conducta expectante 17
5.1.2 Modificaciones
conductuales y 17
dietéticas 5.1.3 Consideraciones
prácticas Tratamiento farmacológico 5.2.1 17
Antagonistas
(bloqueadores
de los receptores
ÿ1) 5.2.2
adrenérgicos
Inhibidores
ÿ1de la 5ÿ- 17
5.2 reductasa 5.2.3 Antagonistas de los receptores 18
muscarínicos 18
19
20
2 TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR MASCULINO NO NEUROGÉNICOS (STUI) - ACTUALIZACIÓN DE MARZO DE 2022
5.2.4 Agonista beta-3 5.2.5 21
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 5.2.6 Extractos 23

de plantas -5.2.7.1
fitoterapia 5.2.7
5.2.7.2 Terapias combinadas
Bloqueadores ÿ1 + 24
antagonistas de los receptores muscarínicos 26

5.2.7.3 Bloqueadores ÿ1 + agonista
bloqueadores ÿ1 + inhibidores de la 5ÿ-reductasa 26
beta-3 Quirúrgico 5.3.1 Resección de la próstata 5.3.1.1 Resección 27
transuretral de la próstata monopolar y bipolar 5.3.1.2 Resección de la 29

5.3 próstata con láser de holmio 5.3.1.3 Vaporesección de la próstata con láser de 30
tulio:itrio-aluminio-granate
Enucleación de(Tm:YAG)
la próstata5.3. 1.4 Incisión
5.3.2.1 transuretral
Prostatectomía de la5.3.2.2
abierta próstata 5.3.2 30
Enucleación transuretral
próstata conbipolar
láser de
de la próstata
holmio 5.3.2.3
5.3.2.4 Enucleación
Láser de la
de tulio:itrio-aluminio-granate (Tm: 30
YAG) enucleación del 32
32
33
34
34
34
35
próstata 37
5.3.2.5 Enucleación de la próstata con láser de diodo 5.3.2.6 38
Técnicas de enucleación en investigación 39

5.3.2.6.1 Prostatectomía simple mínimamente invasiva 39
5.3.2.6.2 Enucleación de la próstata con láser de 532 nm ('Greenlight') 40

5.3.3 Vaporización de la próstata 5.3.3.1 40
5.3.3.2 Vaporización de la próstata
Vaporización transuretral bipolar de la próstata 40
con láser de 532 nm ("Greenlight") 5.3.3.3 Técnicas de vaporización en investigación 41
5.3.3.3.1 Vaporización de la próstata con láser de diodo Técnicas ablativas 43

alternativas 5.3.4.1 5.3.4.2 5.3 .4.3 43
5.3.4 43
Aquablation: ablación robótica por chorro de agua guiada por imágenes: AquaBeam 43
Embolización de la arteria prostática 45
Técnicas ablativas alternativas en investigación 46
5.3.4.3.1 Ablación con energía de vapor de agua por convección (WAVE): El sistema
Rezum 5.3.5 Técnicas no ablativas 5.3.5.1 Elevación de la uretra 46
prostática 5.3.5.2 Inyecciones intraprostáticas 5.3.5.3 Técnicas no ablativas bajo investigación 5.3.5.3. 1 47
47
48
49
(tiendo 49
5.4 Selección de pacientes 50
5.5 Manejo de la nicturia en hombres con síntomas del tracto urinario inferior 52
5.5.1 Evaluación diagnóstica 53
5.5.2 Condiciones médicas y trastornos del sueño Vía de atención compartida 5.5.3 53
Tratamiento para la nicturia 5.5.3.1 5.5.3.2 5.5.3.3 Otros medicamentos 55
Terapia antidiurética 55
Medicamentos para tratar la LUTD 56
56
5.6 Manejo de la incontinencia urinaria masculina 57
5.6.1 Epidemiología y fisiopatología 5.6.2 Evaluación 57
diagnóstica 5.6.3 Tratamiento conservador 58

59
5.6.3.1 Intervenciones clínicas simples 5.6.3.1.1 59

Intervenciones en el estiloTratamiento
5.6.3.1.2 de vida de 59
comorbilidades 5.6.3.1.3 Estreñimiento 5.6.3.1.4 59
Terapias conductuales y físicas de contención 60

5.6.3.2.1 Evacuación incitada o programada 60
5.6.3.2 5.6.3.2. 2 Entrenamiento de la vejiga 60
60
60
TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR MASCULINO NO NEUROGÉNICOS (STUI) - ACTUALIZACIÓN DE MARZO DE 2022 3
5.6.3.2.3 Entrenamiento de los músculos del suelo pélvico 61

5.6.3.2.4 Estimulación eléctrica 61
5.6.3.2.5 Estimulación del nervio tibial posterior 61
5.6.4 Manejo farmacológico 5.6.4.1 Medicamentos 62
para la incontinencia urinaria de urgencia 5.6.4.2 Medicamentos 62
para la incontinencia urinaria de esfuerzo 5.6.5 Tratamiento 62
quirúrgico para la incontinencia urinaria de esfuerzo 5.6.5.1 Agentes de 63

carga en hombres 5.6.5.2 Slings
no ajustables masculinos
5.6.5.2.2 5.6.5.2.1 Slings
Slings ajustables en 63
hombres 5.6.5.2.3 Slings autólogos 5.6.5.3 Dispositivos de 63

compresión en hombres 5.6.5.3.1
urinario artificial NoEsfínter
circunferencial 63
dispositivo de compresión (ProACT®) 5.6.5.3.2 64
5.6.6 Tratamiento quirúrgico para la incontinencia sesenta y cinco
urinaria de urgencia 5.6.6.1 Inyección de toxina botulínica A sesenta y cinco
en la pared de lanervio
vejigasacro
5.6.6.2 Estimulación del
(neuromodulación) sesenta y cinco
5.6.6.3 Cistoplastia/desviación urinaria 66

67
67
68
68
6. SEGUIMIENTO 69
6.1 6.2 6.3
Espera vigilante (conductual) 69
Tratamiento médico 69
Tratamiento quirúrgico 70
7. REFERENCIAS 70
8. CONFLICTO DE INTERESES 110
9. INFORMACIÓN DE LA CITA 111
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Finalidad y objetivos
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) son una queja común en hombres adultos con un impacto importante en la calidad de vida
(CdV) y tienen una carga económica sustancial. Las presentes Directrices ofrecen orientación práctica basada en la evidencia sobre la
evaluación y el tratamiento de hombres de 40 años o más con diversas formas benignas no neurógenas de STUI. La comprensión del LUT
como una unidad funcional y la etiología multifactorial de los síntomas asociados significa que los STUI ahora constituyen el enfoque principal,
en lugar del énfasis anterior en la hiperplasia prostática benigna (HPB). El término BPH ahora se considera inapropiado, ya que es Obstrucción
prostática benigna (BPO) que se trata si la obstrucción es una causa importante de LUTS de un hombre. Debe enfatizarse que las guías
clínicas presentan la mejor evidencia disponible para los expertos. Sin embargo, seguir las recomendaciones de las guías no necesariamente
dará como resultado el mejor resultado. Las guías nunca pueden reemplazar la experiencia clínica cuando se toman decisiones de tratamiento
para pacientes individuales, sino que ayudan a enfocar las decisiones, teniendo también en cuenta los valores y preferencias personales/
circunstancias individuales de los pacientes. Las pautas no son mandatos y no pretenden ser un estándar legal de atención.
1.2 Composición del panel
El Panel de Directrices sobre STUI masculinos no neurogénicos de la EAU está formado por un grupo internacional de
expertos con experiencia en urología y clínica epidemiológica. Todos los expertos involucrados en la producción de este
documento han presentado declaraciones de posibles conflictos de intereses que se pueden ver en el sitio web de la EAU
Uroweb: http://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/.
1.3 Publicaciones disponibles

Un documento de referencia rápida, las Directrices de bolsillo, está disponible en formato impreso y como aplicación para dispositivos iOS y
Android. Estas son versiones abreviadas que pueden requerir consulta junto con la versión de texto completo. Se puede acceder a todos los
documentos a través del sitio web Uroweb de la EAU: http://www.uroweb.org/guideline/treatment-of non-neurogenic-male-luts/.
1.4 Historial de publicaciones

Las Directrices STUI masculinas no neurogénicas se publicaron por primera vez en 2000. El procedimiento estándar para las Directrices de
la EAU incluye una evaluación anual de la literatura recientemente publicada en el campo para orientar futuras actualizaciones. Todas las
secciones de las Directrices LUTS para hombres de 2022 se han actualizado por completo.
2. MÉTODOS
2.1 Introducción
Para las Directrices de Manejo de STUI masculinos no neurogénicos de 2022, se identificó, cotejó y evaluó evidencia
nueva y relevante a través de una evaluación estructurada de la literatura. Se realizó una búsqueda bibliográfica amplia y
exhaustiva que abarcó todas las secciones de las Directrices sobre STUI masculinos no neurogénicos. La búsqueda se
limitó a estudios que representaban altos niveles de evidencia, es decir, revisiones sistemáticas (RS) con metanálisis,
ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios comparativos prospectivos no aleatorios, publicados en inglés. Las bases
de datos buscadas incluyeron Medline, EMBASE y Cochrane Libraries, que cubren un período de tiempo entre el 1 de
mayo de 2019 y el 1 de mayo de 2021. Se identificaron, recuperaron y examinaron un total de 2853 registros únicos para
determinar su relevancia.
Además, se ha agregado a las Directrices una nueva sección, 5.6 Manejo de la incontinencia urinaria masculina.
Este tema se abordó originalmente en las Directrices de la EAU sobre la incontinencia urinaria en adultos, ahora
descontinuadas [1]. Al igual que con las Directrices generales, para esta sección se realizó una búsqueda bibliográfica
amplia y exhaustiva, limitada a estudios que representan altos niveles de evidencia y publicados en inglés. Las bases de
datos buscadas incluyeron Medline, EMBASE y Cochrane Libraries, que cubren un período de tiempo desde mayo de
2017, el corte de actualización anterior de las Pautas de incontinencia urinaria de la EAU y el 24 de junio de 2021. Se
identificó, recuperó y revisó un total de 1054 registros únicos. seleccionados por relevancia. Las estrategias de búsqueda
detalladas están disponibles en línea: http://www.uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/supplementary-material.
Para cada recomendación dentro de las pautas, hay un formulario de calificación de fortaleza en línea que lo acompaña, cuya base es una metodología
GRADE modificada [2, 3]. Cada formulario de calificación de fuerza aborda una serie de elementos clave, a saber:
1. la calidad general de la evidencia que existe para la recomendación, las referencias utilizadas en este texto se califican de
acuerdo con un sistema de clasificación modificado de los niveles de evidencia del Oxford Center for Evidence-Based Medicine
[4];
2. la magnitud del efecto (efectos individuales o combinados);
3. la certeza de los resultados (precisión, consistencia, heterogeneidad y otros factores estadísticos o relacionados con el estudio);
4. el equilibrio entre los resultados deseables e indeseables;

5. el impacto de los valores y preferencias del paciente en la intervención;
6. la certeza de esos valores y preferencias del paciente.
Estos elementos clave son la base que utilizan los paneles para definir la calificación de fortaleza de cada recomendación.
La fuerza de cada recomendación está representada por las palabras "fuerte" o "débil" [5]. La fuerza de cada recomendación está determinada por el
equilibrio entre las consecuencias deseables e indeseables de las estrategias de tratamiento alternativas, la calidad de la evidencia (incluida la certeza
de las estimaciones) y la naturaleza y variabilidad de los valores y preferencias del paciente.
Se puede encontrar información adicional en la sección Metodología general de este impreso y en línea en el sitio web de la EAU; http://
www.uroweb.org/guideline/. Una lista de asociaciones que respaldan las Directrices de la EAU también se puede ver en línea en la dirección anterior.
2.2 Revisar
Las Directrices sobre STUI masculinos no neurogénicos fueron revisadas por pares antes de su publicación en 2016. La sección recientemente agregada
sobre el manejo de la incontinencia urinaria en hombres fue revisada por pares antes de la publicación en 2022.
2.3 Pacientes a los que se aplican las directrices

Las recomendaciones se aplican a hombres de 40 años o más que buscan ayuda profesional para STUI en diversas afecciones no neurogénicas y no
malignas, como BPO, hiperactividad del detrusor (DO)/vejiga hiperactiva (OAB) o poliuria nocturna. Los hombres con otros factores asociados relevantes
para la enfermedad del LUT (p. ej., enfermedades neurológicas concomitantes, edad joven, enfermedad del LUT previa o cirugía) generalmente requieren
un estudio más extenso, que no está cubierto en estas Pautas, pero puede incluir varias pruebas mencionadas en el siguientes secciones. Las pautas de
la EAU sobre neurourología, infecciones urológicas, urolitiasis o enfermedades malignas del LUT han sido desarrolladas por otros paneles de pautas de
la EAU y están disponibles en línea: www.uroweb.org/guidelines/.
3. EPIDEMIOLOGÍA, ETIOLOGÍA Y
FISIOPATOLOGÍA
Los síntomas del tracto urinario inferior se pueden dividir en síntomas de almacenamiento, evacuación y posmicción [6], son prevalentes, causan
molestias y deterioran la CdV [7-10]. Se justifica una mayor concienciación sobre los STUI y los síntomas de almacenamiento en particular para analizar
las opciones de tratamiento que podrían aumentar la CdV [11]. Los síntomas del tracto urinario inferior están fuertemente asociados con el envejecimiento
[7, 8], por lo que es probable que los costos asociados y la carga aumenten con los cambios demográficos futuros [8, 12]. Los síntomas del tracto urinario
inferior también se asocian con una serie de factores de riesgo modificables, lo que sugiere objetivos potenciales para la prevención (p. ej., síndrome
metabólico) [13]. Además, los hombres con STUI de moderados a graves pueden tener un mayor riesgo de eventos cardíacos adversos importantes [14].
La mayoría de los hombres mayores tienen al menos un STUI [8]; sin embargo, los síntomas suelen ser leves o no muy molestos [10, 11,
15]. Los síntomas del tracto urinario inferior pueden progresar dinámicamente: para algunas personas, los STUI persisten y progresan durante largos
períodos de tiempo, y para otras, remiten [8]. Los síntomas del tracto urinario inferior se han relacionado tradicionalmente con la obstrucción de la salida
de la vejiga (BOO), más frecuentemente cuando la HBP histológica progresa a través del agrandamiento prostático benigno (BPE) a BPO [6, 9]. Sin
embargo, un número creciente de estudios ha demostrado que los STUI a menudo no están relacionados con la próstata [8, 16]. La disfunción de la
vejiga también puede causar STUI, incluida la hiperactividad del detrusor/OAB, hipoactividad del detrusor (DU)/vejiga hipoactiva (UAB), así como otras
anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario y sus tejidos circundantes [16]. La inflamación prostática también parece desempeñar un papel
en la patogenia y progresión de la HPB [17, 18]. Además, muchas condiciones no urológicas también contribuyen a los síntomas urinarios, especialmente
la nicturia [8].
Las definiciones de las condiciones más comunes relacionadas con STUI masculinos se presentan a continuación:
• La retención aguda de orina se define como una vejiga dolorosa, palpable o percutible, cuando el paciente está
incapaz de orinar [6].
• La retención crónica de orina se define como una vejiga no dolorosa, que permanece palpable o percutible después de que el
paciente haya orinado. Dichos pacientes pueden tener incontinencia [6].
• La obstrucción de la salida de la vejiga es el término genérico para la obstrucción durante la micción y se caracteriza por un
aumento de la presión del detrusor y una reducción del flujo de orina. Por lo general, se diagnostica mediante el estudio de los
valores sincrónicos de la tasa de flujo y la presión del detrusor [6].
• La obstrucción prostática benigna es una forma de BOO y puede diagnosticarse cuando se sabe que la causa de la obstrucción
de salida es BPE [6]. En las Directrices, el término BPO o BOO se utiliza según lo informado por los estudios originales.
• Hiperplasia prostática benigna es un término utilizado (y reservado) para el patrón histológico típico, que define la enfermedad.
• La hiperactividad del detrusor es una observación urodinámica caracterizada por contracciones involuntarias del detrusor durante
la fase de llenado que pueden ser espontáneas o provocadas [6]. La hiperactividad del detrusor generalmente se asocia con el
síndrome de OAB caracterizado por urgencia urinaria, con o sin incontinencia urinaria de urgencia (IUU), generalmente con
aumento de la frecuencia diurna y nicturia, si no hay infección comprobada u otra patología obvia [19].
• La hipoactividad del detrusor durante la micción se caracteriza por una disminución de la presión de micción del detrusor que
conduce a una tasa de flujo de orina reducida. La hipoactividad del detrusor provoca el síndrome OAB, que se caracteriza por
síntomas de vaciado similares a los causados por la BPO [20].
La figura 1 ilustra las posibles causas de STUI. En cualquier hombre que se queje de STUI, es común que esté presente más de uno
de estos factores.
Figura 1: Causas de STUI masculinos
Benigno
recta c
sobreac va obstrucción
vejiga/
detrusores Otros
sobreactividad
Distal
Nocturno
ureteral
poliuria
piedra
Vejiga
hipoactiva/ Vejiga
detrusores LUTS tumor
hipoactividad
Crónico
Uretral
Dolor pélvico
constricción
síndrome
neurogénico
cuerpo
extraño
disfunción vesical Tracto urinario
infección /
Inflama en
4. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Las pruebas son útiles para el diagnóstico, el seguimiento, la evaluación del riesgo de progresión de la enfermedad, la planificación del
tratamiento y la predicción de los resultados del tratamiento. La evaluación clínica de los pacientes con STUI tiene dos objetivos principales:
•
para identificar los diagnósticos diferenciales, dado que el origen de los STUI masculinos es multifactorial, se deben seguir las
Directrices de la EAU pertinentes sobre el manejo de las condiciones aplicables;
•
definir el perfil clínico (incluido el riesgo de progresión de la enfermedad) de los hombres con STUI para brindar la atención adecuada.
4.1 Historial médico

La importancia de evaluar la historia del paciente es bien reconocida [21-23]. Un historial médico tiene como objetivo identificar las causas
potenciales y las comorbilidades relevantes, incluidas las enfermedades médicas y neurológicas. Además, se debe revisar la medicación
actual, los hábitos de vida, los factores emocionales y psicológicos. El Panel reconoce la necesidad de discutir STUI y la vía terapéutica
desde la perspectiva del paciente. Esto incluye asegurar al paciente que no existe una relación definitiva entre los STUI y el cáncer de
próstata (CaP) [24, 25].
Como parte de la historia urológica/quirúrgica, se debe obtener un cuestionario de síntomas validado y autocompletado (ver
sección 4.2) para objetivar y cuantificar STUI. Los diarios vesicales o las gráficas de volumen de frecuencia (FVC) son particularmente
útiles cuando se evalúan pacientes con nocturia y/o síntomas de almacenamiento (ver sección 4.3). También se debe evaluar la función
sexual, preferiblemente con cuestionarios de síntomas validados como el Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF) [26].
Resumen de evidencia Un LA
historial médico es una parte integral de la evaluación médica de un paciente. 4
La historia clínica tiene como objetivo identificar las posibles causas de los STUI, así como las comorbilidades relevantes, y 4
revisar la medicación actual y los hábitos de vida del paciente.
Recomendación Calificación de fuerza
Tome un historial médico completo de hombres con LUTS. Fuerte
4.2 Cuestionarios de puntuación de síntomas

Todas las guías publicadas para STUI masculinos recomiendan el uso de cuestionarios de puntuación de síntomas validados [21, 23].
Se han desarrollado varios cuestionarios que son sensibles a los cambios de los síntomas y se pueden utilizar para controlar el tratamiento
[27-33]. Las puntuaciones de los síntomas son útiles para cuantificar los STUI y para identificar qué tipo de síntomas predominan; sin
embargo, no son específicos de la enfermedad, el género o la edad. Una RS que evaluó la precisión diagnóstica de los síntomas y
cuestionarios individuales, en comparación con los estudios urodinámicos (el estándar de referencia), para el diagnóstico de BOO en
hombres con STUI encontró que los síntomas individuales y los cuestionarios para el diagnóstico de BOO no se asociaron significativamente
entre sí [34] .
4.2.1 La puntuación internacional de síntomas de próstata (IPSS)

El IPSS es un cuestionario de ocho ítems, que consta de siete preguntas sobre síntomas y una pregunta sobre calidad de vida [28].
La puntuación IPSS se clasifica como "asintomático" (0 puntos), "ligeramente sintomático" (1 a 7 puntos), "moderadamente sintomático" (8
a 19 puntos) y "severamente sintomático" (20 a 35 puntos). Las limitaciones incluyen la falta de evaluación de la incontinencia, los síntomas
posteriores a la micción y las molestias causadas por cada síntoma por separado.
4.2.2 Cuestionario de la Consulta Internacional sobre Incontinencia (ICIQ-MLUTS)

El ICIQ-MLUTS se creó a partir del cuestionario masculino de la International Continence Society (ICS). Es un cuestionario ampliamente
utilizado y validado por el paciente que incluye preguntas sobre incontinencia y molestias para cada síntoma [29]. Contiene trece ítems,
con subescalas para nocturia y OAB, y está disponible en diecisiete idiomas.
4.2.3 Puntuación danesa de síntomas de próstata (DAN-PSS)

La DAN-PSS [32] es una puntuación de síntomas utilizada principalmente en Dinamarca y Finlandia. El DAN-PSS también tiene preguntas
sobre la incontinencia y mide la molestia de cada STUI individual.
Resumen de la evidencia LA
Los cuestionarios de síntomas son sensibles a los cambios en los síntomas. 3
Las puntuaciones de síntomas pueden cuantificar STUI e identificar qué tipos de síntomas son predominantes; sin embargo, 3
no son específicos de la enfermedad, el género o la edad.
Utilice un cuestionario de puntuación de síntomas validado que incluya evaluación de molestias y Fuerte
calidad de vida durante la evaluación de STUI masculinos y para la reevaluación durante y/o después del
tratamiento.
4.3 Gráficos de volumen de frecuencia y diarios de vejiga

El registro del volumen y el tiempo de cada micción por parte del paciente se denomina FVC. La inclusión de información adicional, como la
ingesta de líquidos, el uso de almohadillas, las actividades durante el registro o la gravedad de los síntomas y la sensación de la vejiga, se
denomina diario de la vejiga [6]. Los parámetros que se pueden derivar de la FVC y el diario vesical incluyen la frecuencia de micción diurna
y nocturna, el volumen total de micción, la fracción de producción de orina durante la noche (índice de poliuria nocturna) y el volumen de
micción individual.
La producción media de orina de 24 horas está sujeta a variaciones considerables. Del mismo modo, la influencia circunstancial
y la variación intraindividual hacen que los parámetros de FVC fluctúen, aunque hay relativamente pocos datos [35, 36]. El diario de FVC/
vejiga es particularmente relevante en la nicturia, donde sustenta la categorización de los mecanismos subyacentes [37-39]. El uso de FVC
puede provocar un "efecto de entrenamiento de la vejiga" e influir en la frecuencia de las micciones nocturnas [40].
La duración del diario de FVC/vejiga debe ser lo suficientemente larga para evitar errores de muestreo, pero lo suficientemente
corta para evitar el incumplimiento [41]. Una RS de las FVC recomendadas en la literatura disponible debe continuar durante tres o más días
[42]. El diario ICIQ-Bladder (ICIQ-BD) es el único diario que se ha sometido a una validación completa [43].
Los gráficos de volumen de frecuencia (FVC) y los diarios de la vejiga brindan documentación en tiempo real de la 3
función urinaria y reducen el sesgo de memoria.
Las CVF de tres y siete días proporcionan una medición fiable de los síntomas urinarios en pacientes con STUI. 2b
Recomendaciones Calificación de fuerza
Use un diario de la vejiga para evaluar STUI masculinos con un componente de almacenamiento prominente o nicturia. Fuerte
Dígale al paciente que complete un diario de la vejiga durante al menos tres días. Fuerte
4.4 Examen físico y examen digital-rectal

Debe realizarse un examen físico centrado especialmente en la zona suprapúbica, los genitales externos, el perineo y las extremidades
inferiores. Deben excluirse secreción uretral, estenosis del meato, fimosis y cáncer de pene.
4.4.1 Examen digital-rectal y evaluación del tamaño de la próstata

El examen digital-rectal (DRE) es la forma más sencilla de evaluar el volumen de la próstata, pero la correlación con el volumen de la próstata
es pobre. Se han descrito procedimientos de control de calidad para DRE [44]. La ecografía transrectal (TRUS) es más precisa para
determinar el volumen de la próstata que el DRE. La subestimación del volumen de la próstata por DRE aumenta con el aumento del volumen
de TRUS, particularmente cuando el volumen es> 30 ml [45]. Se ha desarrollado un modelo de ayudas visuales para ayudar a los urólogos a
estimar el volumen de la próstata con mayor precisión [46]. Un estudio concluyó que el DRE fue suficiente para discriminar entre volúmenes
prostáticos > o < 50 ml [47].
El examen físico es una parte integral de la evaluación médica de un paciente. 4
El examen digital-rectal se puede utilizar para evaluar el volumen de la próstata; sin embargo, la correlación con el volumen 3
prostático real es pobre.
Realice un examen físico que incluya tacto rectal en la evaluación de STUI masculinos. Fuerte
4.5 análisis de orina
El análisis de orina (tira reactiva o sedimento) debe incluirse en la evaluación primaria de cualquier paciente que presente STUI para
identificar afecciones, como infecciones del tracto urinario (ITU), microhematuria y diabetes mellitus. Si se detectan hallazgos anormales, se
recomiendan pruebas adicionales de acuerdo con otras pautas de la EAU, por ejemplo, las Pautas sobre cánceres del tracto urinario e
infecciones urológicas [48-51].
El análisis de orina se recomienda en la mayoría de las guías para el tratamiento primario de pacientes con STUI [52, 53]. Hay
evidencia limitada, pero el consenso general de expertos sugiere que los beneficios superan los costos
[54]. Se ha cuestionado el valor de la tira reactiva/microscopía urinaria para el diagnóstico de ITU en hombres con STUI sin polaquiuria
aguda y disuria [55].
El análisis de orina (tira reactiva o sedimento) puede indicar una ITU, proteinuria, hematuria o glucosuria que requieren 3
una evaluación adicional.
Los beneficios del análisis de orina superan los costos. 4
Utilice análisis de orina (mediante tira reactiva o sedimento urinario) en la evaluación de STUI masculinos. Fuerte
4.6 Antígeno prostático específico

4.6.1 Antígeno prostático específico y predicción del volumen prostático
El análisis combinado de ensayos controlados con placebo de hombres con STUI y presunto BPO mostró que el antígeno prostático
específico (PSA) tiene un buen valor predictivo para evaluar el volumen de la próstata, con áreas bajo la curva (AUC) de 0,76-0,78 para
varios umbrales de volumen de la próstata ( 30 ml, 40 ml y 50 ml). Para lograr una especificidad del 70 %, manteniendo una sensibilidad
entre el 65 % y el 70 %, los criterios específicos de edad aproximados para detectar hombres con glándulas prostáticas superiores a 40
ml son PSA > 1,6 ng/ml, > 2,0 ng/ml y > 2,3 ng /mL, para hombres con BPH en sus 50, 60 y 70 años, respectivamente [56].
Se encontró una fuerte asociación entre el PSA y el volumen de la próstata en un gran estudio comunitario en los Países
Bajos [57]. Un valor umbral de PSA de 1,5 ng/mL podría predecir mejor un volumen prostático de > 30 mL, con un valor predictivo
positivo (VPP) del 78 %. La predicción del volumen prostático también puede basarse en el PSA total y libre. Ambas formas de PSA
predicen el volumen prostático TRUS (± 20%) en > 90% de los casos [58, 59].
4.6.2 Antígeno prostático específico y probabilidad de CaP

La función del PSA en el diagnóstico del CaP se presenta en las Directrices de la EAU sobre el cáncer de próstata [60]. Se deben
discutir con el paciente los beneficios y daños potenciales de usar la prueba de PSA en suero para diagnosticar CaP en hombres con
STUI.
4.6.3 Angtigen prostático específico y la predicción de resultados relacionados con BPO

El PSA sérico es un predictor más fuerte del crecimiento de la próstata que el volumen de la próstata [61]. Además, el estudio PLESS
mostró que el PSA también predijo los cambios en los síntomas, la CdV/molestias y el índice de flujo máximo (Qmax) [62].
En un estudio longitudinal de hombres tratados de forma conservadora, el PSA fue un predictor muy significativo de progresión clínica
[63, 64]. En los brazos de placebo de grandes estudios doble ciego, el PSA sérico inicial predijo el riesgo de retención urinaria aguda
(AUR) y cirugía relacionada con BPO [65, 66]. El estudio del condado de Olmsted también confirmó un vínculo equivalente. El riesgo
de tratamiento fue mayor en hombres con un PSA inicial de > 1,4 ng/mL [67]. Los pacientes con BPO parecen tener un nivel de PSA
más alto y volúmenes de próstata más grandes. Recientemente se demostró que el VPP del PSA para la detección de BPO es del 68%
[68]. Además, en un estudio epidemiológico, los niveles elevados de PSA libre podrían predecir la HPB clínica, independientemente de
los niveles totales de PSA [69].
El antígeno prostático específico (PSA) tiene un buen valor predictivo para evaluar el volumen de la próstata y es un 1b
fuerte predictor del crecimiento de la próstata.
El PSA inicial puede predecir el riesgo de cirugía relacionada con AUR y BPO. 1b
Mida el antígeno prostático específico (PSA) si un diagnóstico de cáncer de próstata cambiará el Fuerte
tratamiento.
Mida el PSA si ayuda en el tratamiento y/o en el proceso de toma de decisiones. Fuerte
4.7 Medición de la función renal

La función renal puede evaluarse mediante la creatinina sérica o la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe).
La hidronefrosis, la insuficiencia renal o la retención urinaria son más frecuentes en pacientes con signos o síntomas de BPO [70].
Aunque la BPO puede ser responsable de estas complicaciones, no hay evidencia concluyente sobre el mecanismo [71].
Un estudio informó que el 11 % de los hombres con STUI tenían insuficiencia renal [70]. Ni la puntuación de los síntomas
ni la CdV se asociaron con el nivel de creatinina sérica. La diabetes mellitus o la hipertensión fueron las causas más probables de la
concentración elevada de creatinina. Comiter et al., [72] informaron que la micción no neurogénica
la disfunción no es un factor de riesgo para niveles elevados de creatinina. Koch et al., [73] concluyeron que solo aquellos con un nivel elevado de
creatinina requieren una ecografía de investigación (US) del riñón.
En los hombres que vivían en la comunidad del estudio del condado de Olmsted, hubo una asociación transversal entre los signos y
síntomas de BPO (aunque no el volumen de la próstata) y la enfermedad renal crónica (ERC) [74].
En 2.741 pacientes consecutivos que presentaron STUI, la disminución del Qmax, los antecedentes de hipertensión y/o diabetes se asociaron con
ERC [75]. Otro estudio demostró una correlación entre Qmax y eGFR en hombres de mediana edad con STUI de moderados a graves [76]. Los
pacientes con insuficiencia renal tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones posoperatorias [77].
Resumen de la evidencia La LA
disminución del Qmax y los antecedentes de hipertensión y/o diabetes están asociados con la ERC en pacientes que presentan 3
STUI.
Los pacientes con insuficiencia renal tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones postoperatorias. 3
Evalúe la función renal si se sospecha insuficiencia renal en función de la historia y el examen clínico, o en Fuerte
presencia de hidronefrosis, o al considerar el tratamiento quirúrgico para los STUI masculinos.
4.8 Orina residual posmiccional

La orina residual posmiccional (PVR) se puede evaluar mediante ecografía transabdominal, exploración de la vejiga o cateterismo.
El residuo post-vaciado no está necesariamente asociado con BOO, ya que los volúmenes altos de PVR pueden ser una consecuencia de la
obstrucción y/o una mala función del detrusor/ED [78, 79]. Con un umbral de PVR de 50 ml, la precisión diagnóstica de la medición de PVR tiene un
VPP del 63 % y un valor predictivo negativo (VPN) del 52 % para la predicción de BOO [80]. Una PVR grande no es una contraindicación para la
espera en observación (WW) o la terapia médica, aunque puede indicar una mala respuesta al tratamiento y especialmente a la WW. En los estudios
MTOPS y ALTESS, una RVP inicial alta se asoció con un mayor riesgo de progresión de los síntomas [65, 66].
La monitorización de los cambios en la RVP a lo largo del tiempo puede permitir la identificación de pacientes con riesgo de AUR [81].
Esto es de particular importancia para el tratamiento de pacientes que usan medicación antimuscarínica. Por el contrario, la PVR inicial tiene poco
valor pronóstico para el riesgo de terapia invasiva relacionada con BPO en pacientes con bloqueadores ÿ1 o WW [82]. Sin embargo, debido a la gran
variabilidad test-retest y la falta de estudios de resultados, aún no se ha establecido un umbral de PVR para la decisión de tratamiento; esta es una
prioridad de investigación.
precisión diagnóstica de la medición de la RVP, utilizando un umbral de RVP de 50 ml, tiene un VPP del 63 % y un VPN del 52 % 3
para la predicción de la BOO.
El seguimiento de los cambios en la RVP a lo largo del tiempo puede permitir la identificación de pacientes con riesgo de AUR. 3
Mida el residuo posmiccional en la evaluación de STUI masculinos. Débil
4.9 Uroflujometría
La evaluación del flujo urinario es una prueba urodinámica no invasiva ampliamente utilizada. Los parámetros clave son Qmax y patrón de flujo. Los
parámetros de uroflujometría deben evaluarse preferentemente con un volumen miccional > 150 mL. como Qmáx
es propenso a la variación dentro del sujeto [83, 84], es útil repetir las mediciones de uroflujometría, especialmente si el volumen evacuado es < 150
ml, o Qmax o el patrón de flujo es anormal.

La precisión diagnóstica de la uroflujometría para detectar BOO varía considerablemente y está sustancialmente influenciada por los
valores de umbral. Un umbral Qmax de 10 ml/s tiene una especificidad del 70 %, un VPP del 70 % y una sensibilidad del 47 % para BOO. La
especificidad utilizando un umbral Qmax de 15 ml/s fue del 38 %, el VPP del 67 % y la sensibilidad del 82 % [85]. Si Qmax es > 15 mL/s, los procesos
compensatorios fisiológicos significan que no se puede excluir BOO. El Qmax bajo puede surgir como consecuencia de BOO [86], DU o una vejiga
poco llena [87]. Por lo tanto, está limitado como prueba diagnóstica ya que no puede discriminar entre los mecanismos subyacentes. La especificidad
se puede mejorar mediante pruebas repetidas de caudal. La uroflujometría se puede utilizar para controlar los resultados del tratamiento [88]
y correlacionar los síntomas con hallazgos objetivos.
precisión diagnóstica de la uroflujometría para detectar BOO varía considerablemente y está sustancialmente influenciada por los 2b
valores de umbral. La especificidad se puede mejorar mediante pruebas repetidas de caudal.
Realizar uroflujometría en la valoración inicial de STUI masculinos. Débil
Realice una uroflujometría antes de un tratamiento médico o invasivo. Fuerte
4.10 Imágenes
4.10.1 Tracto urinario superior
Los hombres con STUI no tienen un mayor riesgo de malignidad del tracto superior u otras anomalías en comparación con la población
general [73, 89-91]. Varios argumentos apoyan el uso de la ecografía renal (US) con preferencia a la urografía intravenosa. La ecografía
permite una mejor caracterización de las masas renales, la posibilidad de investigar el hígado y el retroperitoneo, y la evaluación simultánea
de la vejiga, la RVP y la próstata, junto con un menor coste, sin dosis de radiación y con menos efectos secundarios [89]. La ecografía se
puede utilizar para la evaluación de hombres con PVR grande, hematuria o antecedentes de urolitiasis.
Los hombres con STUI no tienen un mayor riesgo de cáncer del tracto superior u otras anomalías en comparación con 3
la población general.
La ecografía se puede utilizar para la evaluación de hombres con PVR grande, hematuria o antecedentes de urolitiasis. 4
Realizar ecografía del tracto urinario superior en hombres con STUI. Débil
4.10.2 Próstata
Las imágenes de la próstata se pueden realizar mediante ecografía transabdominal, TRUS, tomografía computarizada (TC) e imágenes
por resonancia magnética (IRM). Sin embargo, en la práctica diaria, las imágenes de la próstata se realizan mediante ecografía
transabdominal (suprapúbica) o TRUS [89].
4.10.2.1 Tamaño y forma de la próstata

La evaluación del tamaño de la próstata es importante para la selección del tratamiento intervencionista, es decir, prostatectomía abierta
(OP), técnicas de enucleación, resección transuretral, incisión transuretral de la próstata (TUIP) o terapias mínimamente invasivas. También
es importante antes del tratamiento con inhibidores de la 5ÿ-reductasa (5-ARI). El volumen prostático predice la progresión de los síntomas
y el riesgo de complicaciones [91].
La ecografía transrectal es superior a la medición del volumen transabdominal [92, 93]. La presencia de un lóbulo medio
puede guiar la elección del tratamiento en pacientes programados para un abordaje mínimamente invasivo, ya que la presencia del lóbulo
medio puede ser una contraindicación para algunos tratamientos mínimamente invasivos (ver sección 5.3).
La evaluación del tamaño de la próstata mediante TRUS o US transabdominal es importante para la selección del 3
tratamiento intervencionista y antes del tratamiento con 5-ARI.
Realizar imágenes de la próstata cuando se considere el tratamiento médico para los STUI masculinos, si Débil
ayuda en la elección del fármaco apropiado.

Realice estudios de imagen de la próstata cuando considere un tratamiento quirúrgico. Fuerte
4.10.3 Cisto-uretrograma de evacuación

La cistouretrografía miccional (CUGM) no se recomienda en el diagnóstico de rutina de hombres con STUI, pero puede ser útil para la
detección de reflujo vesicoureteral, divertículos vesicales o patologías uretrales.
La uretrografía retrógrada también puede ser útil para la evaluación de sospechas de estenosis uretral.
4.11 uretrocistoscopia
Los pacientes con antecedentes de hematuria macroscópica o microscópica, estenosis uretral o cáncer de vejiga, que presentan STUI,
deben someterse a una uretrocistoscopia durante la evaluación diagnóstica. La evaluación de un lóbulo medio prostático con
uretrocistoscopia debe realizarse cuando se consideren tratamientos intervencionistas para los que la presencia de lóbulo medio sea una
contraindicación.
Un estudio prospectivo evaluó a 122 pacientes con STUI mediante uroflujometría y uretrocistoscopia [94]. El Qmax
preoperatorio fue normal en el 25% de 60 pacientes que no tenían trabeculación vesical, el 21% de 73 pacientes con trabeculación leve y
el 12% de 40 pacientes con trabeculación marcada en la cistoscopia. Los 21 pacientes que presentaron divertículos tenían un Qmax
reducido.
Otro estudio mostró que no había una correlación significativa entre el grado de trabeculación de la vejiga (graduada de I a IV) y el
valor preoperatorio de Qmax en 39 hombres sintomáticos de 53 a 83 años [95]. El mayor estudio publicado sobre este tema examinó la relación de
los hallazgos uretroscópicos con los estudios urodinámicos en 492 hombres ancianos con STUI [96]. Los autores notaron una correlación entre la
apariencia cistoscópica (grado de trabeculación vesical y oclusión uretral) y los índices urodinámicos, OD y bajo cumplimiento. Cabe señalar, sin
embargo, que la OBO estaba presente en el 15 % de los pacientes con hallazgos cistoscópicos normales, mientras que el 8 % de los pacientes no
tenían obstrucción, incluso en presencia de trabeculación grave [96].
Los pacientes con antecedentes de hematuria macroscópica o microscópica, estenosis uretral o cáncer de vejiga, que presentan 3
STUI, deben someterse a una uretrocistoscopia durante la evaluación diagnóstica.

Ninguno de los estudios identificó una fuerte asociación entre los hallazgos uretrocistoscópicos y urodinámicos. 3
Realice uretrocistoscopia en hombres con STUI antes de las terapias mínimamente invasivas/quirúrgicas si los Débil
hallazgos pueden cambiar el tratamiento.
4.12
urodinámica
En los STUI masculinos, las técnicas urodinámicas invasivas empleadas más extendidas son la cistometría de llenado y los estudios de flujo de
presión (PFS). El principal objetivo de la urodinámica (UDS) es explorar los mecanismos funcionales de los STUI, identificar los factores de riesgo
de resultados adversos y proporcionar información para la toma de decisiones compartida.
La mayoría de los términos y condiciones (p. ej., DO, cumplimiento bajo, BOO/BPO, DU) están definidos por la investigación urodinámica.
4.12.1 Diagnóstico de la obstrucción de la salida de la vejiga

Los estudios de flujo de presión se utilizan para diagnosticar y definir la gravedad de la BOO, que se caracteriza por un aumento de la presión del
detrusor y una disminución del flujo urinario durante la micción. La obstrucción de la salida de la vejiga/BPO debe diferenciarse de la ED, que
presenta una disminución de la presión del detrusor durante la micción en combinación con una disminución del flujo urinario [6].
Las pruebas urodinámicas también pueden identificar DO. Los estudios han descrito una asociación entre BOO y DO [97, 98]. En
hombres con STUI atribuidos a BPO, DO estuvo presente en el 61% y se asoció de forma independiente con el grado de BOO y el envejecimiento
[97].
La prevalencia de ED en hombres con STUI es del 11-40 % [99, 100]. La contractilidad del detrusor no parece disminuir en la BOO
a largo plazo y el alivio quirúrgico de la BOO no mejora la contractilidad [101, 102]. Un ECA investigó si la urodinámica reduciría la cirugía sin
aumentar los síntomas urinarios. El estudio UPSTREAM fue un ECA de no inferioridad en hombres con STUI molestos, en quienes la cirugía era
una opción, en 26 hospitales de Inglaterra. De los 820 hombres, 153/408 (38 %) estaban en el brazo UDS y recibieron cirugía en comparación con
138/384 (36 %) en el brazo de atención de rutina (RC). Se registraron un total de 428 eventos adversos, con eventos relacionados similares en
ambos brazos y once muertes no relacionadas. El grupo UDS no fue inferior al grupo RC para IPSS, pero UDS no redujo las tasas quirúrgicas. Los
autores concluyeron que el uso rutinario de UDS en la evaluación de STUI no complicados tiene un papel limitado y debe usarse de forma selectiva
[103]. Si se realiza una investigación urodinámica, es obligatorio un riguroso control de calidad [104].
Debido a la naturaleza invasiva de la prueba, generalmente solo se ofrece una investigación urodinámica si el tratamiento
conservador ha fallado. El Panel de Directrices intentó identificar indicaciones específicas para PFS en función de la edad, los hallazgos de otras
pruebas de diagnóstico y tratamientos previos. El Panel asignó un grado diferente de obligación para PFS en hombres > 80 años y hombres < 50
años, lo que refleja la falta de evidencia. Además, no hubo consenso sobre si la SLP debe o puede realizarse cuando se considera la cirugía en
hombres con STUI predominantemente miccionales molestos y Qmax > 10 ml/s, aunque el panel reconoció que con un Qmax < 10 ml/s, es
probable y PFS no es necesariamente necesario.
Los pacientes con enfermedad neurológica, incluidos aquellos con cirugía pélvica radical previa, deben ser
evaluado de acuerdo con las Directrices de la EAU sobre Neuro-Urología [105].
4.12.2 Videourodinámica
La videourodinámica proporciona información anatómica y funcional adicional y puede recomendarse si el médico considera que es necesaria para
comprender el mecanismo fisiopatológico de los STUI de un paciente individual.
Resumen de evidencia LA
La urodinámica no es una prueba de uso rutinario antes de la cirugía de próstata para todos los pacientes 3
Realice estudios de presión-flujo (PFS) solo en pacientes individuales para indicaciones específicas antes del Débil
tratamiento invasivo o cuando se justifique una evaluación adicional de la fisiopatología subyacente de STUI.
Realice PFS en hombres que han tenido un tratamiento anterior sin éxito (invasivo) para STUI. Débil
Realizar PFS en hombres que estén considerando un tratamiento invasivo y que no puedan orinar > 150 ml. Débil
Realice la SLP cuando considere la cirugía en hombres con STUI predominantemente miccionales molestos Débil
y Qmax > 10 ml/s.

Realice la SLP cuando considere una terapia invasiva en hombres con STUI predominantemente miccionales Débil
molestos con un residuo posterior a la micción > 300 ml.
Realice la SLP cuando considere un tratamiento invasivo en hombres con STUI molestos predominantemente Débil
miccionales mayores de 80 años.
Realice la SLP cuando considere un tratamiento invasivo en hombres con STUI molestos y predominantemente Débil
miccionales menores de 50 años.
4.13 Pruebas no invasivas para diagnosticar la obstrucción de la salida de la vejiga en hombres con STUI
4.13.1 Configuración prostática/ protrusión prostática intravesical
La configuración prostática se puede evaluar con TRUS, utilizando el concepto de relación de área circular supuesta (PCAR) [106]. El
PCAR evalúa qué tan cerca se acerca la imagen transversal de EE. UU. de la próstata a una forma circular. La relación tiende a uno a
medida que la próstata se vuelve más circular. La sensibilidad de la PCAR fue del 77 % para el diagnóstico de BPO cuando la PCAR fue
> 0,8, con una especificidad del 75 % [106].
La medición por ultrasonido de la protrusión prostática intravesical (IPP) evalúa la distancia entre la punta del lóbulo mediano
de la próstata y el cuello de la vejiga en el plano sagital medio, utilizando un escáner de ultrasonido colocado suprapúbicamente, con un
volumen vesical de 150-250 ml; la protrusión de grado I es de 0-4,9 mm, el grado II es de 5-10 mm y el grado III es > 10 mm.
La protrusión prostática intravesical se correlaciona bien con BPO (presencia y gravedad) en las pruebas urodinámicas, con
un VPP del 94 % y un VPN del 79 % [107]. La protrusión prostática intravesical también se puede correlacionar con el volumen de la
próstata, el OD, la distensibilidad de la vejiga, la presión del detrusor en el flujo urinario máximo, el índice BOO y la PVR, y se correlaciona
negativamente con el Qmax [108]. Además, IPP también parece predecir con éxito el resultado de una prueba sin catéter después de
AUR [109, 110]. Sin embargo, aún no se dispone de información con respecto a la variabilidad intraobservador o interobservador y la
curva de aprendizaje. Por lo tanto, si bien la PPI puede ser una opción factible para inferir BPO en hombres con STUI, el papel de la PPI
como alternativa no invasiva a la SLP en la evaluación de STUB masculinos sigue bajo evaluación.
4.13.2 Espesor de la pared de la vejiga/ detrusor y peso de la vejiga estimado por ecografía
Para la evaluación del grosor de la pared de la vejiga (BWT), se mide la distancia entre la mucosa y la adventicia. Para la evaluación del
grosor de la pared del detrusor (DWT), la única medición necesaria es el detrusor intercalado entre la mucosa y la adventicia [111].
Se ha informado una correlación entre los parámetros BWT y PFS. Un valor umbral de 5 mm en la pared anterior de la
vejiga con un llenado vesical de 150 ml fue mejor para diferenciar entre pacientes con o sin OBO [112]. El grosor de la pared del detrusor
en la pared anterior de la vejiga con un llenado vesical > 250 ml (valor umbral para BOO > 2 mm) tiene un VPP del 94 % y una
especificidad del 95 %, logrando un 89 % de concordancia con la SLP [73]. Los valores de umbral de 2,0, 2,5 o 2,9 mm para DWT en
pacientes con STUI pueden identificar al 81 %, 89 % y 100 % de los pacientes con BOO, respectivamente [113].
Todos los estudios encontraron que las mediciones de BWT o DWT tienen una mayor precisión diagnóstica para detectar
BOO que Qmax o Qave de uroflujometría libre, mediciones de PVR, volumen de próstata o gravedad de los síntomas.
Un estudio no pudo demostrar ninguna diferencia en BWT entre pacientes con UDS, BOO o DO normales.
Sin embargo, el estudio no utilizó un volumen de llenado vesical específico para medir el BWT [114]. Las desventajas del método incluyen
la falta de estandarización y la falta de evidencia para indicar qué medición (BWT/DWT) es preferible [115]. Por lo tanto, no se recomienda
la medición de BWT/DWT para el diagnóstico de hombres con STUI.
El peso de la vejiga estimado por ultrasonido (UEBW) puede identificar la OBO con una precisión diagnóstica del 86 % con
un valor de corte de 35 g [116, 117]. Los STUI graves y un UEBW alto (> 35 g) son factores de riesgo para la cirugía de próstata/HPB en
hombres que toman bloqueadores alfa [118].
4.13.3 Pruebas de presión-flujo no invasivas

El método del manguito del pene, en el que se interrumpe el flujo para estimar la presión isovolumétrica de la vejiga, muestra datos
prometedores, con buena repetibilidad de la prueba [119] y concordancia entre observadores [120]. También se ha derivado un
nomograma [121] mientras que también se está investigando un método en el que el flujo no se interrumpe [122].
Los datos generados con el método del condón externo [123] se correlacionan con la SLP invasiva en una alta proporción de
pacientes [124]. También se han propuesto el índice de resistencia [125] y el ángulo uretral prostático [126], pero aún son experimentales.
4.13.4 El rendimiento diagnóstico de las pruebas no invasivas para diagnosticar la obstrucción de la salida de la vejiga en
hombres con STUI en comparación con los estudios de presión-flujo
El rendimiento diagnóstico de las pruebas no invasivas en el diagnóstico de OBO en hombres con STUI en comparación con la SLP se ha
investigado en una RS [127]. En esta revisión se incluyeron un total de 42 estudios. La mayoría eran estudios de cohortes prospectivos y se
evaluó la precisión diagnóstica de las siguientes pruebas no invasivas: prueba del manguito del pene; uroflujometría; DWT/BWT; peso de la
vejiga; método de catéter de condón externo; PPI; ecografía Doppler; volumen/altura de la próstata; y espectroscopia de infrarrojo cercano.
En general, aunque la mayoría de los estudios tienen un bajo riesgo de sesgo, los datos sobre la precisión diagnóstica de estas pruebas no
invasivas están limitados por la heterogeneidad de los estudios en cuanto a los valores umbral utilizados para definir la OBO, las diferentes
definiciones urodinámicas de la OBO utilizado en diferentes estudios y el pequeño número de estudios para cada prueba. Se encontró que la
especificidad, la sensibilidad, el VPP y el VPN de las pruebas no invasivas eran muy variables. Por lo tanto, aunque varias pruebas han
mostrado resultados prometedores con respecto al diagnóstico no invasivo de OBO, la urodinámica invasiva sigue siendo la modalidad de
elección.
Los datos sobre la precisión diagnóstica de las pruebas no invasivas están limitados por la heterogeneidad de los estudios, 1a
así como por el pequeño número de estudios para cada prueba.
La especificidad, sensibilidad, VPP y VPN de las pruebas no invasivas fueron muy variables. 1a
No ofrezca pruebas no invasivas como alternativa a los estudios de presión-flujo para diagnosticar la Fuerte
obstrucción de la salida de la vejiga en los hombres.
4.14 Evaluación novedosa

4.14.1 Puntuación visual de síntomas prostáticos
Se probó prospectivamente una nueva puntuación visual de síntomas prostáticos (VPSS) frente al IPSS y se correlacionó positivamente con
la puntuación IPSS [128, 129]. Esta puntuación visual se puede utilizar como una opción en hombres con alfabetización limitada.
4.14.2 Micro-ARN
Se ha demostrado que el uso de miR-221 tiene el potencial de usarse como biomarcador y objetivo novedoso en el diagnóstico temprano y la
terapia de la HBP [130].
Figura 2: Algoritmo de evaluación de STUI en hombres de 40 años o más

Se recomienda encarecidamente a los lectores que lean el texto completo que destaca en detalle la posición actual de cada prueba.
STUI masculinos Administrar según

MULTOS DE AGUA
algoritmo de tratamiento
Historia (+ función sexual) No

Cuestionario de puntuación de síntomas
análisis de orina
Examen físico
PSA (si el diagnóstico de PCa cambiará el manejo,
hable con el paciente) Síntomas
Medición de PVR molestos
Sí
DRE anormal
RPV significativo
Sospecha de
enfermedad neurológica
PSA alto
análisis de orina anormal FVC en casos de STUI de
Estados Unidos de riñones
almacenamiento predominante/nocturia
+/- función renal
Evaluación ecográfica de la próstata
evaluación
Uroflujometría
Evaluar de acuerdo con las

directrices pertinentes o el
estándar clínico
Tratamiento médico Condiciones benignas de
según algoritmo de tratamiento vejiga y/o próstata con valores
basales
PLAN DE TRATAMIENTO
Tratar la condición
subyacente
(si corresponde, de lo Endoscopia (si la prueba alteraría la
contrario regrese a la elección de la modalidad quirúrgica)
evaluación inicial) Estudios de flujo de presión (ver texto para
indicaciones específicas)
Tratamiento quirúrgico según algoritmo

de tratamiento
DRE = examen digital-rectal; FVC = gráfico de volumen de frecuencia; STUI = síntomas del tracto urinario inferior; CaP = cáncer de
próstata; PSA = antígeno prostático específico; PVR = residuo posmiccional; US = ultrasonido.
dieciséis
TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR MASCULINO NO NEUROGÉNICOS (STUI) - ACTUALIZACIÓN DE MARZO DE 2022
5. MANEJO DE ENFERMEDADES
5.1 Tratamiento conservador
5.1.1 Espera vigilante
Muchos hombres con STUI no están lo suficientemente preocupados por sus síntomas como para necesitar tratamiento farmacológico o
intervención quirúrgica. Todos los hombres con STUI deben ser evaluados formalmente antes de cualquier asignación de tratamiento para
establecer la gravedad de los síntomas y diferenciar entre hombres con STUI no complicados (la mayoría) y complicados. La conducta
expectante es una opción viable para muchos hombres con STUI no molestos, ya que pocos progresarán a RAO y complicaciones (p. ej.,
insuficiencia renal o cálculos) [131, 132], mientras que otros pueden permanecer estables durante años [133]. En un estudio,
aproximadamente el 85 % de los hombres con STUI leves se mantuvieron estables con WW al año [134].
Un estudio que comparó la WW y la resección transuretral de la próstata (RTUP) en hombres con STUI moderados mostró
que el grupo quirúrgico había mejorado la función de la vejiga (tasas de flujo y volúmenes de PVR), especialmente en aquellos con niveles
altos de molestia; El 36 % de los pacientes con WW pasaron a la cirugía dentro de los cinco años, lo que deja al 64 % en el grupo de WW
[135, 136]. El aumento de la molestia de los síntomas y los volúmenes de PVR son los predictores más fuertes de la falla de WW. Los
hombres con STUI no complicados de leves a moderados que no están demasiado preocupados por sus síntomas son aptos para WW.
5.1.2 Modificaciones conductuales y dietéticas

Es habitual que este tipo de gestión incluya los siguientes componentes:
• educación (sobre la condición del paciente);
•
tranquilidad (que el cáncer no es la causa de los síntomas urinarios);
•
seguimiento periódico;
•
consejos de estilo de vida [133, 134, 137, 138] como:
o reducción de la ingesta de líquidos en momentos específicos con el objetivo de reducir la frecuencia urinaria cuando más
inconveniente (p. ej., de noche o al salir en público);
o evitar/moderar la ingesta de cafeína o alcohol, que puede tener un efecto diurético e irritante, lo que aumenta la producción de
líquidos y mejora la frecuencia, la urgencia y la nocturia;
o uso de técnicas relajadas y de doble micción;
o ordeño uretral para evitar el goteo posmiccional;
o técnicas de distracción, como apretar el pene, ejercicios de respiración, presión perineal y trucos mentales para distraer la mente
de la vejiga y el inodoro, para ayudar a controlar los síntomas de OAB;
o reentrenamiento de la vejiga que alienta a los hombres a aguantar cuando tienen urgencia de aumentar la vejiga
capacidad y el tiempo entre vacíos;
o revisar la medicación y optimizar el tiempo de administración o sustituir los fármacos por otros de menor efecto urinario (estas
recomendaciones se aplican especialmente a los diuréticos);
o proporcionar la asistencia necesaria cuando haya deficiencias en la destreza, la movilidad o el estado mental;
o tratamiento del estreñimiento.
Existe evidencia de que el autocontrol como parte de la WW reduce tanto los síntomas como la progresión [137, 138].
Los hombres asignados aleatoriamente a tres sesiones de manejo de autocuidado además de la atención estándar tuvieron una mejoría
de los síntomas y una mejor CdV que los hombres tratados solo con la atención estándar, hasta por un año [137]. Una RS y un metanálisis
encontraron una certeza razonable en las estimaciones de que la intervención de autocuidado redujo significativamente la gravedad de los
síntomas en términos de IPSS a los seis meses en comparación con la atención habitual [139]. La reducción en la puntuación del IPSS
con el autocuidado fue similar a la lograda con la farmacoterapia entre las seis y las doce semanas. El autocuidado tuvo un beneficio
adicional más pequeño a las seis semanas cuando se agregó a la terapia con medicamentos [139].
5.1.3 Consideraciones prácticas

Los componentes de la gestión del autocuidado no han sido estudiados individualmente. Los componentes anteriores de los consejos
sobre el estilo de vida se han derivado de una metodología de consenso formal [140]. Se requiere más investigación en esta área.
conducta expectante suele ser una alternativa segura para los hombres a los que les molesta menos la dificultad urinaria o que 1b
desean retrasar el tratamiento. La tasa de fracaso del tratamiento durante un período de cinco años fue del 21 %; El 79% de los
pacientes estaban clínicamente estables.
Un estudio adicional informó que el 81 % de los pacientes estaban clínicamente estables con WW después de un seguimiento 2
medio de diecisiete meses.
Los hombres asignados al azar a tres sesiones de autocuidado además de la atención estándar tuvieron una mejoría de los 1b
síntomas y una mejor calidad de vida que los hombres tratados solo con la atención estándar hasta un año. El manejo del autocuidado
como parte de WW reduce tanto los síntomas como la progresión.
El autocuidado logró una reducción clínicamente significativa en la gravedad de los síntomas a los seis meses en comparación 1b
con la atención habitual. También hubo un beneficio adicional pequeño pero significativo al agregar el autocontrol a la terapia
con medicamentos.
Ofrezca a los hombres con síntomas leves/moderados, mínimamente molestos por sus síntomas, espera vigilante. Fuerte
Ofrecer a los hombres con STUI consejos sobre el estilo de vida e información sobre el cuidado personal antes o al mismo tiempo Fuerte
que el tratamiento.
5.2 Tratamiento farmacológico

5.2.1 Antagonistas de los receptores adrenérgicos ÿ1 (bloqueadores ÿ1)
Mecanismo de acción: los bloqueadores ÿ1 tienen como objetivo inhibir el efecto de la noradrenalina liberada endógenamente en las células del
músculo liso de la próstata y, por lo tanto, reducir el tono prostático y la BOO [141]. Sin embargo, los bloqueadores ÿ1 tienen poco efecto sobre la
resistencia de la salida de la vejiga determinada urodinámicamente [142], y la mejoría de los STUI asociada al tratamiento se correlaciona poco con la
obstrucción [143]. Por lo tanto, otros mecanismos de acción también pueden ser relevantes.
Los adrenoceptores alfa 1 ubicados fuera de la próstata (p. ej., vejiga urinaria y/o médula espinal) y los subtipos de adrenoceptores ÿ1
(adrenoceptores ÿ1B o ÿ1D) pueden desempeñar un papel como mediadores de los efectos. Los adrenoceptores alfa 1 en los vasos sanguíneos, otras
células del músculo liso no prostático y el sistema nervioso central pueden mediar eventos adversos.
Los bloqueadores ÿ1 actualmente disponibles son: clorhidrato de alfuzosina (alfuzosina); mesilato de doxazosina (doxazosina);
silodosina; clorhidrato de tamsulosina (tamsulosina); clorhidrato de terazosina (terazosina); y naftopidil. Los bloqueadores alfa 1 existen en diferentes
formulaciones. Aunque las diferentes formulaciones dan como resultado diferentes perfiles farmacocinéticos y de tolerabilidad, la diferencia general
en la eficacia clínica entre las distintas formulaciones parece insignificante.
Eficacia: las comparaciones indirectas y las comparaciones directas limitadas entre los bloqueadores ÿ1 demuestran que todos los bloqueadores ÿ1
tienen una eficacia similar en las dosis apropiadas [144]. Los efectos clínicos tardan algunas semanas en desarrollarse por completo, pero una eficacia
significativa sobre el placebo puede ocurrir en cuestión de horas o días [143].
Los estudios controlados muestran que los bloqueadores ÿ1 generalmente reducen el IPSS en aproximadamente un 30-40 % y
aumentan el Qmax en aproximadamente un 20-25 %. Sin embargo, también se produjeron mejoras sustanciales en los brazos de placebo
correspondientes [63, 145]. En estudios abiertos, una mejora IPSS de hasta un 50% y Qmax
se documentó un aumento de hasta el 40 % [63, 145]. Una RS reciente y un metanálisis sugirieron que Qmax
La variación subestima el efecto real de los bloqueadores ÿ1 en BPO, ya que pequeñas mejoras en Qmax corresponden a mejoras relevantes en el
índice BOO en PFS [146].
Los bloqueadores alfa 1 pueden reducir tanto el almacenamiento como los STUI de vaciado. El tamaño de la próstata no afecta la
eficacia de los bloqueadores ÿ1 en estudios con períodos de seguimiento de menos de un año, pero los bloqueadores ÿ1 parecen ser más eficaces
en pacientes con próstatas más pequeñas (< 40 ml) en estudios a más largo plazo [65, 147-150]. La eficacia de los bloqueadores ÿ1 es similar en
todos los grupos de edad [145]. Un análisis combinado de ensayos de fase III y IV de silodosina 8 mg demostró que las mejoras en las puntuaciones
IPSS totales, de almacenamiento, de vaciado y de calidad de vida fueron similares para las cohortes de STUI graves y no graves [151]. Además, los
bloqueadores ÿ1 no reducen el tamaño de la próstata ni previenen la RAO en estudios a largo plazo [148-150]; sin embargo, la evidencia reciente
sugiere que el uso de bloqueadores ÿ1 (alfuzosina y tamsulosina) puede mejorar la resolución de la RAO [152]. No obstante, la reducción del IPSS y
la mejora del Qmax durante el tratamiento con bloqueadores ÿ1 parecen mantenerse durante al menos cuatro años.
Tolerabilidad y seguridad: la distribución tisular, la selectividad de subtipos y los perfiles farmacocinéticos de ciertas formulaciones pueden contribuir
al perfil de tolerabilidad de fármacos específicos. Los eventos adversos más frecuentes de los bloqueadores ÿ1 son astenia, mareos e hipotensión
(ortostática). Los efectos vasodilatadores son más pronunciados con doxazosina y terazosina y son menos frecuentes con alfuzosina y tamsulosina
[153]. Los pacientes con comorbilidad cardiovascular y/o medicación concomitante vasoactiva pueden ser susceptibles a la vasodilatación inducida
por bloqueadores ÿ1 [154]. Por el contrario, la frecuencia de hipotensión con el bloqueador selectivo de ÿ1A silodosina es comparable con el placebo
[155]. En un gran análisis de cohorte retrospectivo de hombres mayores de 66 años tratados con bloqueadores ÿ1, los riesgos de caídas (odds ratio
[OR] 1,14) y de sufrir una fractura (OR 1,16) aumentaron, muy probablemente como resultado de la hipotensión inducida [ 156].
En 2005 se notificó un evento ocular adverso denominado síndrome del iris fláccido intraoperatorio (IFIS) que afectó a la cirugía de
cataratas [157]. Un metanálisis sobre IFIS después de la exposición a alfuzosina, doxazosina, tamsulosina o terazosina mostró un mayor riesgo para
todos los bloqueadores ÿ1 [158]. Sin embargo, el OR para IFIS fue mucho más alto para
tamsulosina. Parece prudente no iniciar el tratamiento con bloqueadores ÿ1 antes de la cirugía de cataratas programada, y se debe
informar al oftalmólogo sobre el uso de bloqueadores ÿ1.
Una RS concluyó que los bloqueadores ÿ1 no afectan negativamente a la libido, tienen un pequeño efecto beneficioso
sobre la función eréctil, pero pueden causar eyaculación anormal [159]. Originalmente, se pensaba que la eyaculación anormal era
retrógrada, pero datos más recientes demuestran que se debe a una disminución o ausencia de líquido seminal durante la eyaculación,
siendo la edad joven un factor de riesgo aparente. En un metanálisis reciente, la disfunción eyaculatoria (EjD, por sus siglas en inglés)
fue significativamente más frecuente con bloqueadores ÿ1 que con placebo (OR: 5,88). En particular, la EjD se relacionó
significativamente más con la tamsulosina o la silodosina (OR: 8,57 y 32,5) que con el placebo, mientras que tanto la doxazosina como
la terazosina (OR: 0,80 y 1,78) se asociaron con un riesgo bajo de EjD [160]. En la metarregresión, la aparición de EjD se asoció de
forma independiente con la mejora de los síntomas urinarios y la tasa de flujo, lo que sugiere que cuanto más eficaz es el bloqueador
ÿ1, mayor es la incidencia de EjD.
Consideraciones prácticas: los bloqueadores ÿ1 generalmente se consideran el tratamiento farmacológico de primera línea para STUI
masculinos debido a su rápido inicio de acción, buena eficacia y baja tasa y gravedad de eventos adversos. Sin embargo, los
bloqueadores ÿ1 no previenen la aparición de retención urinaria o la necesidad de cirugía. Se debe informar a los oftalmólogos sobre
el uso de bloqueadores ÿ1 antes de la cirugía de cataratas. Los pacientes de edad avanzada tratados con bloqueadores ÿ1 no
selectivos deben ser informados sobre el riesgo de hipotensión ortostática. Los pacientes sexualmente activos tratados con
bloqueadores ÿ1 selectivos deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de EjD.
Los bloqueadores alfa 1 son efectivos para reducir los síntomas urinarios (IPSS) y aumentar la tasa de flujo urinario 1a
máximo (Qmax) en comparación con el placebo.

La alfuzosina, la terazosina y la doxazosina mostraron un aumento estadísticamente significativo del riesgo de 1a
desarrollar eventos vasculares en comparación con el placebo.
La exposición a alfuzosina, doxazosina, tamsulosina o terazosina se ha asociado con un mayor riesgo de IFIS. 1a
La disfunción eyaculatoria es significativamente más común con bloqueadores ÿ1 que con placebo, en particular con 1a
bloqueadores ÿ1 más selectivos como la tamsulosina y la silodosina.

Ofrezca bloqueadores ÿ1 a hombres con STUI de moderados a graves. Fuerte
5.2.2 Inhibidores de la 5ÿ-reductasa

Mecanismo de acción: los efectos de los andrógenos sobre la próstata están mediados por la dihidrotestosterona (DHT), que se
convierte de testosterona por la enzima 5ÿ-reductasa [161], que tiene dos isoformas:
• 5ÿ-reductasa tipo 1: expresión y actividad predominante en piel e hígado.
• 5ÿ-reductasa tipo 2: expresión y actividad predominante en la próstata.
Hay dos 5-ARI disponibles para uso clínico: dutasteride y finasteride. La finasterida inhibe solo la 5ÿ-reductasa tipo 2, mientras que la
dutasterida inhibe ambos tipos de 5ÿ-reductasa (dual 5-ARI). Los 5-ARI inducen la apoptosis de las células epiteliales de la próstata
[162], lo que conduce a una reducción del tamaño de la próstata de alrededor del 18-28 % y una disminución de los niveles de PSA
circulante de alrededor del 50 % después de seis a doce meses de tratamiento [163]. El volumen prostático medio y la reducción del
PSA pueden ser aún más pronunciados después del tratamiento a largo plazo. El tratamiento continuo reduce la concentración sérica
de DHT en aproximadamente un 70% con finasterida y un 95% con dutasterida. Sin embargo, la concentración de DHT en la próstata
se reduce a un nivel similar (85-90%) por ambos 5-ARI.
Eficacia: Los efectos clínicos en relación con el placebo se observan después de un tratamiento de al menos seis meses. Después de
dos a cuatro años de tratamiento, los 5-ARI mejoran el IPSS en aproximadamente un 15-30 %, disminuyen el volumen de la próstata
en un 18-28 % y aumentan el Qmax en 1,5-2,0 ml/s en pacientes con STUI debido al agrandamiento de la próstata [65, 149 , 150,
164-170]. Una comparación indirecta y un ensayo comparativo directo (doce meses de duración) indicaron que la dutasterida y la
finasterida son igualmente eficaces en el tratamiento de STUI [163, 171]. La reducción de los síntomas depende del tamaño inicial de
la próstata.
Es posible que la finasterida no sea más eficaz que el placebo en pacientes con próstatas < 40 ml [172].
Sin embargo, la dutasterida parece reducir el IPSS, el volumen prostático y el riesgo de AUR, y aumentar el Qmax incluso en pacientes
con volúmenes prostáticos de entre 30 y 40 ml [173, 174]. Un ensayo a largo plazo con dutasterida en hombres sintomáticos con
volúmenes de próstata > 30 ml y mayor riesgo de progresión de la enfermedad mostró que la dutasterida reducía los STUI al menos
tanto como el bloqueador ÿ1 tamsulosina [149, 170, 175]. Cuanto mayor sea el volumen prostático basal (o el nivel sérico de PSA),
más rápido y más pronunciado será el beneficio sintomático de la dutasterida en comparación con la tamsulosina.
Los inhibidores de la 5ÿ-reductasa, pero no los bloqueadores ÿ1, reducen el riesgo a largo plazo (> 1 año) de AUR o la necesidad de
cirugía [65, 168, 176]. En el estudio PLESS, la finasterida redujo el riesgo relativo de AUR en un 57 % y la necesidad de cirugía en un 55 % (reducción
del riesgo absoluto del 4 % y el 7 %, respectivamente) a los cuatro años, en comparación con el placebo [168]. En el estudio MTOPS, la finasterida
redujo el riesgo relativo de AUR en un 68 % y la necesidad de cirugía en un 64 % (reducción del riesgo absoluto del 2 % y el 3 %, respectivamente),
también a los cuatro años [65]. Un análisis combinado de tres ECA con datos de seguimiento de dos años informó que el tratamiento con finasteride
disminuyó el riesgo relativo de AUR en un 57 % y la intervención quirúrgica en un 34 % (reducción del riesgo absoluto del 2 % para ambos) en
pacientes con enfermedad moderadamente sintomática. STUI [177]. Dutasteride también ha demostrado eficacia en la reducción de los riesgos de
cirugía relacionada con AUR y BPO.
Los ensayos abiertos han demostrado cambios relevantes en los parámetros urodinámicos [178, 179]. Además, la finasterida podría reducir la pérdida
de sangre durante la cirugía transuretral de próstata, probablemente debido a sus efectos sobre la vascularización prostática [180, 181].
Tolerabilidad y seguridad: los eventos adversos más comunes son la reducción de la libido, la disfunción eréctil (DE) y, con menos frecuencia, los
trastornos de la eyaculación como la eyaculación retrógrada, la falla de la eyaculación o la disminución del volumen del semen [65, 150, 163, 182]. La
ginecomastia (con sensibilidad en las mamas o los pezones) se desarrolla en el 1-2% de los pacientes. Dos estudios han sugerido que el tratamiento
con 5-ARI está asociado con una mayor incidencia de cánceres de alto grado, aunque no se ha demostrado una relación causal [183, 184]. Existe un
debate de larga data sobre los posibles efectos secundarios cardiovasculares de los 5-ARI, en particular, la dutasterida [185]. Los estudios basados
en la población en Taiwán y Ontario no encontraron una asociación entre el uso de 5-ARI y el aumento de los efectos secundarios cardiovasculares
[185, 186]. En un estudio de cohorte basado en la población británico-taiwanesa, el riesgo de diabetes tipo II fue mayor en hombres con 5-ARI que en
hombres que recibieron tamsulosina, pero no difirió entre dutasterida y finasterida [187].
Consideraciones prácticas: se debe considerar el tratamiento con 5-ARI en hombres con STUI de moderados a graves y agrandamiento de la próstata
(> 40 ml) y/o concentración elevada de PSA (> 1,4-1,6 ng/ml). Pueden prevenir el riesgo de AUR y la necesidad de cirugía. Debido al lento inicio de
acción, no son adecuados para uso a corto plazo. Su efecto sobre el PSA debe considerarse en relación con el cribado del CaP.
Después de dos a cuatro años de tratamiento, los 5-ARI mejoran el IPSS en aproximadamente un 15-30 %, disminuyen el 1b
volumen de la próstata en un 18-28 % y aumentan el Qmax en 1,5-2,0 ml/s en pacientes con STUI debido al agrandamiento de la
próstata .
Los inhibidores de la 5ÿ-reductasa pueden prevenir la progresión de la enfermedad con respecto a AUR y la necesidad de cirugía. 1a
Debido al lento inicio de acción de los 5-ARI, solo son adecuados para tratamientos a largo plazo (años).
Los efectos adversos más relevantes de los 5-ARI están relacionados con la función sexual e incluyen disminución de la libido, disfunción 1b
eréctil y, con menos frecuencia, trastornos de la eyaculación como la eyaculación retrógrada, la falla en la eyaculación o la disminución
del volumen del semen.
Use inhibidores de la 5ÿ-reductasa (5-ARI) en hombres que tienen STUI de moderados a graves y un mayor riesgo de Fuerte
progresión de la enfermedad (p. ej., volumen prostático > 40 ml).
Aconseje a los pacientes sobre el inicio lento de la acción de los 5-ARI. Fuerte
5.2.3 Antagonistas de los receptores muscarínicos
Mecanismo de acción: El detrusor está inervado por nervios parasimpáticos cuyo principal neurotransmisor es la acetilcolina, que estimula los
receptores muscarínicos (M-colinorreceptores) en las células del músculo liso.
Los receptores muscarínicos también están presentes en otros tipos de células, como las células uroteliales de la vejiga y las células epiteliales de las
glándulas salivales. Se han descrito cinco subtipos de receptores muscarínicos (M1-M5), de los cuales M2 y M3 predominan en el detrusor. El subtipo
M2 es más numeroso, pero el subtipo M3 es funcionalmente más importante en las contracciones vesicales [188, 189]. Los efectos antimuscarínicos
también pueden inducirse o modularse a través de otros tipos de células, como el urotelio de la vejiga o el sistema nervioso central [190, 191].
Los siguientes antagonistas de los receptores muscarínicos están autorizados para tratar los síntomas de almacenamiento/VH:
bromhidrato de darifenacina (darifenacina); fumarato de fesoterodina (fesoterodina); clorhidrato de oxibutinina (oxibutinina); clorhidrato de propiverina
(propiverina); succinato de solifenacina (solifenacina); tartrato de tolterodina (tolterodina); y cloruro de trospio. Se han formulado y evaluado
preparaciones transdérmicas de oxibutinina en ensayos clínicos [192, 193].
Eficacia: los antimuscarínicos se probaron principalmente en mujeres en el pasado, ya que se creía que los STUI en los hombres eran causados por
la próstata, por lo que debían tratarse con medicamentos específicos para la próstata. Sin embargo, no hay datos científicos para esta suposición
[194]. Un subanálisis de un ensayo abierto de pacientes con OAB mostró que la edad, pero
el género no tuvo un impacto en la urgencia, la polaquiuria o la incontinencia de urgencia [195]. En un análisis combinado, que incluyó un subanálisis
de pacientes masculinos, la fesoterodina de 8 mg fue superior a la tolterodina de liberación prolongada (ER) de 4 mg para la mejora de los episodios
de urgencia grave/24 horas y la puntuación OAB-q Symptom Bother en la semana doce , la tasa de retención urinaria fue de alrededor del 2 % [196].
Se ha probado la eficacia de los antimuscarínicos como agentes únicos en hombres con OAB en ausencia de OBO [197-202]. La mayoría de los
ensayos duraron sólo doce semanas. Se realizaron cuatro análisis post hoc de grandes ECA sobre el tratamiento de la vejiga hiperactiva en mujeres
y hombres sin presunta BOO centrándose solo en los hombres [194, 198, 203].
La tolterodina puede reducir significativamente la incontinencia de urgencia, la frecuencia diurna o de 24 horas y la micción relacionada con la urgencia
al tiempo que mejora la percepción del beneficio del tratamiento por parte del paciente [204]. La solifenacina mejoró significativamente la percepción
media de los pacientes sobre las puntuaciones del estado de la vejiga, las puntuaciones medias del cuestionario de OAB y la percepción general de
los problemas de la vejiga. La fesoterodina mejoró la frecuencia de la micción, los episodios de urgencia y los episodios de IUU.
En ensayos abiertos con tolterodina, la polaquiuria, la nicturia, la IUU y el IPSS se redujeron significativamente en comparación con los valores
iniciales después de 12 a 25 semanas [199, 202]. El TIMES RCT informó que la monoterapia con tolterodina ER mejoró significativamente los
episodios de UUI por 24 horas en comparación con el placebo, en la semana doce.
Tolterodine ER no mejoró significativamente la urgencia, IPSS total o la puntuación de calidad de vida en comparación con el placebo [201].
Un análisis posterior mostró que los hombres con niveles de PSA de < 1,3 ng/mL (próstatas más pequeñas) podrían beneficiarse más de los
antimuscarínicos [205]. Otros dos estudios encontraron un efecto positivo de los antimuscarínicos en pacientes con OAB y BPO concomitante [202,
206]. En un ECA pequeño, la propiverina mejoró la frecuencia y los episodios de urgencia [206].
Tolerabilidad y seguridad: los ensayos de fármacos antimuscarínicos generalmente muestran retiros de aproximadamente 3-10%, lo cual es similar al
placebo. Los eventos adversos relacionados con los medicamentos incluyen sequedad de boca (hasta un 16 %), estreñimiento (hasta un 4 %),
dificultades para orinar (hasta un 2 %), nasofaringitis (hasta un 3 %) y mareos (hasta un 5 %).
El aumento de PVR en hombres sin BOO es mínimo y similar al placebo. Sin embargo, la fesoterodina de 8 mg mostró mayores RVP
(+20,2 ml) que el placebo (-0,6 ml) o la fesoterodina de 4 mg (+9,6 ml) [199]. La incidencia de retención urinaria en hombres sin OBO fue similar a la
del placebo para tolterodina (0-1,3 % frente a 0-1,4 %). Con fesoterodina 8 mg, el 5,3 % presentó síntomas, cifra mayor que con placebo o fesoterodina
4 mg (ambos 0,8 %).
Estos síntomas aparecieron durante las dos primeras semanas de tratamiento y afectaron principalmente a hombres de 66 años o más.
Teóricamente, los antimuscarínicos podrían disminuir la fuerza de la vejiga y, por lo tanto, podrían estar asociados con PVR o retención
urinaria. Un estudio de seguridad de doce semanas en hombres con BOO de leve a moderada mostró que la tolterodina aumentó la PVR (49 ml frente
a 16 ml) pero no la AUR (3 % en ambos brazos) [207]. Los efectos urodinámicos incluyeron volúmenes vesicales más grandes en la primera
contracción del detrusor, una capacidad cistométrica máxima más alta y un índice de contractilidad vesical disminuido, el Qmax no cambió. Este
ensayo indicó que el tratamiento a corto plazo con antimuscarínicos en hombres con BOO es seguro [194].
Consideraciones prácticas: no todos los antimuscarínicos se han probado en hombres de edad avanzada y aún no se dispone de estudios a largo
plazo sobre la eficacia de los antagonistas de los receptores muscarínicos en hombres de cualquier edad con STUI. Además, solo se incluyeron en
los estudios pacientes con volúmenes de PVR bajos al inicio del estudio. Por lo tanto, estos medicamentos deben prescribirse con precaución y se
recomienda la reevaluación periódica de IPSS y PVR. Se debe advertir a los hombres que suspendan la medicación si se observa un empeoramiento
de los STUI o del flujo urinario después del inicio de la terapia.
monoterapia antimuscarínica puede mejorar significativamente la urgencia, la IUU y el aumento de la frecuencia diurna. 2
La monoterapia antimuscarínica se puede asociar con un aumento de la PVR después del tratamiento, pero la retención aguda es un 2
evento raro en hombres con un volumen de PVR de < 150 ml al inicio.
Use antagonistas de los receptores muscarínicos en hombres con STUI de moderados a graves que tienen Fuerte
principalmente síntomas de almacenamiento vesical.
No use medicamentos antimuscarínicos para la vejiga hiperactiva en hombres con un volumen residual posterior a la Débil
micción > 150 ml.
5.2.4 Agonista beta-3
Mecanismo de acción: Los adrenoceptores beta-3 son los receptores beta predominantes que se expresan en las células del músculo liso del detrusor
y se cree que su estimulación induce la relajación del detrusor. El modo de acción de los agonistas beta-3 no está del todo aclarado [208].
Eficacia: Mirabegron 50 mg es el primer agonista beta-3 clínicamente disponible con aprobación para su uso en adultos con vejiga
hiperactiva. Mirabegron se ha sometido a una evaluación exhaustiva en ECA realizados en Europa, Australia, América del Norte y
Japón [209-213]. Mirabegron demostró una eficacia significativa en el tratamiento de los síntomas de la vejiga hiperactiva, incluida la
frecuencia de la micción, la urgencia y la IUU, y también la percepción del beneficio del tratamiento por parte del paciente. Estos
estudios tenían una población de estudio predominantemente femenina. Un metanálisis de ocho ECA que incluyeron 10 248 pacientes
(27 % hombres) encontró que el tratamiento con mirabegron resultó en una reducción de la frecuencia, la urgencia y las tasas de IUU,
así como una mejora del volumen miccional con una mejora estadísticamente significativa de la nocturia en comparación con placebo
y tolterodina [ 214].
Mirabegron se ha evaluado en pacientes varones con VH en el contexto de STUI asociados o no asociados a OBP
confirmados por urodinamia [215]. Mirabegron 25 mg diarios aumentó la satisfacción y mejoró la calidad de vida, pero los síntomas
evaluados mediante cuestionarios validados (IPSS y OAB-SS) solo mejoraron en pacientes sin obstrucción. Se ha estudiado Mirabegron
como tratamiento complementario en pacientes con vejiga hiperactiva e incontinencia a pesar del tratamiento antimuscarínico [216],
de nuevo en una población de estudio predominantemente femenina. Un estudio asiático con una mayor proporción de sujetos
masculinos (aproximadamente un tercio) informó superioridad sobre el placebo en la reducción de la frecuencia de la micción, pero no
informó los resultados por separado para los géneros [217].
En un estudio de más de 1000 pacientes, de los cuales aproximadamente el 30 % eran hombres, la terapia combinada
de mirabegron 25/50 mg y solifenacina 5/10 mg se asoció con mejoras estadísticamente significativas en los resultados de los
pacientes y la CdV relacionada con la salud frente a solifenacina 5 mg y placebo. ; sin embargo, no separaron los efectos en hombres
y mujeres [218]. En otro estudio, en el que el 28 % de los pacientes eran hombres, mirabegron mejoró significativamente la percepción
de su estado y la calidad de vida informada por los pacientes, independientemente de que los pacientes tuvieran o no incontinencia
[219]. Un estudio de fase IV, con una pequeña proporción de sujetos masculinos, informó la adición de mirabegron en personas con
urgencia persistente a pesar de la solifenacina en una población japonesa [220].
Tolerabilidad y seguridad: Los eventos adversos relacionados con el tratamiento más comunes en los grupos de mirabegron fueron
hipertensión, ITU, dolor de cabeza y nasofaringitis [209-212]. Mirabegron está contraindicado en pacientes con hipertensión grave no
controlada (presión arterial sistólica > 180 mmHg o presión arterial diastólica > 110 mmHg, o ambas). La presión arterial debe medirse
antes de comenzar el tratamiento y controlarse regularmente durante el tratamiento. Una combinación de trece estudios clínicos que
incluyeron a 13 396 pacientes, el 25 % de los cuales eran hombres, mostró que los tratamientos para la vejiga hiperactiva
(anticolinérgicos o mirabegron) no se asociaron con un mayor riesgo de hipertensión o eventos cardiovasculares en comparación con
el placebo [221]. La proporción de pacientes con boca seca y estreñimiento en los grupos de mirabegron fue notablemente más baja
que la informada en ECA de otros agentes para la VH o del control activo tolterodina [209]. La evaluación de los parámetros
urodinámicos en hombres con BOO y OAB combinados concluyó que mirabegron no afectó negativamente los parámetros urodinámicos
de vaciado en comparación con el placebo en términos de Qmax, presión del detrusor al flujo máximo e índice de contractilidad de la
vejiga [222]. El cambio general en la RVP con mirabegrón es pequeño [222].
Un pequeño estudio prospectivo (centrado principalmente en hombres) ha demostrado que mirabegron 25 mg es seguro
en pacientes de 80 años o más con múltiples comorbilidades [223]. Un análisis combinado de tres ensayos, cada uno de doce semanas
y un ensayo de un año mostró, en pacientes mayores de 65 años, un perfil de tolerabilidad más favorable para mirabegron que para
los antimuscarínicos [224]. El estudio de fase IV PILLAR también mostró que en una gran población de 888 pacientes > 65 años
(aproximadamente el 30 % de los hombres), 50 mg de mirabegron fueron seguros y efectivos [225].
En un estudio de dieciocho semanas de 3527 pacientes (23 % hombres), la incidencia de eventos adversos fue mayor en el grupo de
combinación (solifenacina 5 mg más mirabegron 25 mg) (40 %) que en el grupo de mirabegron 25 mg solo (32 %). . Los eventos
registrados como retención urinaria fueron bajos (< 1 %), pero se informaron con una frecuencia ligeramente mayor en el grupo
combinado en comparación con los grupos de monoterapia y placebo. El volumen de PVR aumentó ligeramente en el grupo combinado
en comparación con solifenacina 5 mg y los grupos de monoterapia con mirabegron y placebo. La terapia combinada con solifenacina
5 mg más mirabegron 25 mg y solifenacina 5 mg más mirabegron 50 mg proporcionó mejoras en la eficacia generalmente consistentes
con un efecto aditivo [226].
En un análisis retrospectivo de persistencia y adherencia en 21 996 pacientes, de los cuales el 30 % eran hombres, la
mediana de tiempo hasta la suspensión fue significativamente mayor para mirabegron (169 días) en comparación con tolterodina (56
días) y otros antimuscarínicos (30-78 días). No hubo diferencia estadística entre hombres y mujeres [227].
El ensayo de fase III EMPOWUR que comparó vibegron con placebo y tolterodina mostró que 75 mg de vibegron una vez al día
proporcionaron reducciones estadísticamente significativas en las micciones, los episodios de urgencia y la IUU [228]. El tratamiento
fue bien tolerado con un perfil de seguridad favorable. Sin embargo, la mayoría de la población del estudio (85 %) eran mujeres y
vibegron aún no tiene licencia en Europa.
Consideraciones prácticas: Aún no se dispone de estudios a largo plazo sobre la eficacia y seguridad de mirabegron en hombres de
cualquier edad con STUI. Los estudios disponibles sobre mirabegron en combinación con antimuscarínicos en pacientes con OAB
tenían una población de estudio predominantemente femenina, mientras que aún están pendientes otros ensayos.
Mirabegron mejora los STUI de almacenamiento, incluida la frecuencia urinaria, la urgencia y la IUU. 2
Los pacientes a los que se prescribió mirabegron permanecieron en tratamiento más tiempo que los que recibieron antimuscarínicos. 3
Use agonistas beta-3 en hombres con STUI de moderados a graves que tienen principalmente síntomas de Débil
almacenamiento vesical.
5.2.5 Inhibidores de la fosfodiesterasa 5
Mecanismo de acción: Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5I) aumentan el monofosfato de guanosina cíclico intracelular, lo que reduce el
tono del músculo liso del detrusor, la próstata y la uretra. El óxido nítrico y los PDE5I también pueden alterar las vías reflejas en la médula espinal y la
neurotransmisión en la uretra, la próstata o la vejiga [229]. Además, el tratamiento crónico con PDE5I parece aumentar la perfusión sanguínea y la
oxigenación en el TUI [230]. Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 también podrían reducir la inflamación crónica en la próstata y la vejiga [231]. El
mecanismo exacto de los PDE5I en los LUTS sigue sin estar claro.
Aunque se han realizado ensayos clínicos de varios PDE5I orales selectivos en hombres con STUI, solo
tadalafil 5 mg una vez al día ha sido autorizado para el tratamiento de STUI masculinos.
Eficacia: los ensayos controlados aleatorios han demostrado que los PDE5I reducen el IPSS, los STUI de almacenamiento y vaciado y mejoran la
calidad de vida. Sin embargo, Qmax no difirió significativamente del placebo en la mayoría de los ensayos [232]. Una revisión Cochrane incluyó un
total de dieciséis ECA que examinaron los efectos de los PDE5I en comparación con el placebo y otros medicamentos estándar (bloqueadores ÿ1 y 5-
ARI) en hombres con STUI [233]. En el metanálisis actualizado, los PDE5I dieron lugar a una pequeña reducción (diferencia de medias [DM] 1,89
inferior; IC del 95 %: 2,27 inferior a 1,50 inferior; n = 4293) en el IPSS en comparación con el placebo [233]. No hubo diferencia entre los PDE5I y los
bloqueadores ÿ1 en IPSS [234]. La mayoría de las pruebas se limitaron al tratamiento a corto plazo de hasta doce semanas. En otros metanálisis,
también se encontró que los PDE5I mejoraban la puntuación del IPSS y el IIEF, pero no el Qmax [235, 236]. Una metarregresión sugirió que los
hombres más jóvenes con un índice de masa corporal bajo y STUI más graves se benefician más del tratamiento con PDE5I [235].
En un análisis post hoc de datos agrupados de cuatro ensayos ciegos de 5 mg de tadalafilo frente a placebo una vez al día, se encontró
una mejora mínima del 25 % en la puntuación IPSS en el 60 % del grupo de tadalafilo frente al 44 % en el grupo de placebo [237 ]. La duración
máxima del ensayo fue de 52 semanas [238]. Un análisis de subgrupos de datos agrupados de cuatro ECA demostró una reducción significativa de
los STUI, independientemente de la gravedad inicial, la edad, el uso previo de bloqueadores alfa o PDE5I, el nivel total de testosterona o el volumen
prostático previsto [239]. En un análisis post hoc de datos agrupados de cuatro ECA, se demostró que el tadalafilo también es efectivo en hombres
con factores de riesgo cardiovascular/
comorbilidades, a excepción de los pacientes que reciben más de un medicamento antihipertensivo. Entre los hombres sexualmente activos > 45
años, el tadalafilo mejoró tanto los STUI/HPB como la disfunción eréctil [239].
Un análisis de datos integrado de cuatro estudios clínicos controlados con placebo mostró que la mejora total del IPSS se atribuyó en
gran medida a los efectos del tratamiento directos (92,5 %) frente a los efectos indirectos (7,5 %) a través de la mejora del IIEF-EF [240]. Otro análisis
mostró un aumento pequeño pero significativo en Qmax sin ningún efecto sobre PVR [241]. Un análisis integrado de ECA mostró que el tadalfil no fue
superior al placebo para la mejoría del IPSS a las doce semanas en hombres > 75 años (con un tamaño del efecto variado entre los estudios), pero sí
lo fue para hombres < 75 años [242].
Un estudio urodinámico abierto de 71 pacientes mostró mejoras significativas tanto en los síntomas de vaciado como de almacenamiento, confirmados
por mejoras en el índice BOO (61,3 a 47,1) y resolución de DO en quince (38%) de 38 pacientes. La tasa de flujo significativa mejoró de 7,1 a 9,1 ml/s
y el IPSS medio de 18,2 a 13,4 [249].
Un ECA multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo comparó 20 mg de tadalafilo una vez al día versus placebo durante doce
semanas en hombres con STUI con o sin BOO. Las medidas urodinámicas, incluida la presión del detrusor a la tasa máxima de flujo urinario, el Qmax,
la presión máxima del detrusor, la BOO o la capacidad de la vejiga, permanecieron prácticamente sin cambios durante el estudio, sin diferencias
estadísticamente significativas o clínicamente adversas entre el tadalafilo y el placebo [243].
También se ha evaluado una combinación de PDE5I y bloqueadores alfa. Un metanálisis de cinco ECA (dos estudios con 20 mg de
tadalafilo, dos con 25 mg de sildenafilo y uno con 20 mg de vardenafilo) mostró que la terapia combinada mejoró significativamente la puntuación
IPSS (-1,8), la puntuación IIEF (+3,6) y el Qmax . (+1,5 ml/s) en comparación con los bloqueadores alfa solos [235]. Tanto una RS como una revisión
Cochrane encontraron hallazgos similares [233, 244]. Los efectos de 5 mg de tadalafil combinados con 5 mg de finasterida se evaluaron en un ECA
controlado con placebo de 26 semanas. La combinación de tadalafilo y finasterida proporcionó una mejoría temprana significativa en los síntomas
urinarios a las cuatro, doce y 26 semanas, así como una mejora significativa de los síntomas de almacenamiento y vaciado y la CdV.
La terapia combinada fue bien tolerada y mejoró la función eréctil [245]. Sin embargo, solo se ha autorizado el tadalafilo de 5 mg en el contexto del
tratamiento de STUI, mientras que están surgiendo datos sobre combinaciones de PDE5I y otros medicamentos para STUI.
Tolerabilidad y seguridad: Los efectos adversos informados en ECA que compararon el efecto de todos los PDE5I versus placebo en hombres con
STUI incluyen enrojecimiento, reflujo gastroesofágico, dolor de cabeza, dispepsia, dolor de espalda y congestión nasal [235].
El tadalafilo está contraindicado en pacientes que utilizan nitratos o estimuladores de la guanilato ciclasa, como el riociguat, y en
hombres con enfermedades cardíacas en los que no se recomienda la actividad sexual [246]. Tadalafil también está contraindicado en pacientes con
infarto de miocardio en los últimos 90 días, - pacientes con angina inestable o angina que se presenta durante las relaciones sexuales, - pacientes con
insuficiencia cardíaca clase 2 o superior de la New York Heart Association en los últimos seis meses, - pacientes con insuficiencia cardíaca no
controlada. arritmias, hipotensión (< 90/50 mm Hg) o hipertensión no controlada, - pacientes con un accidente cerebrovascular en los últimos seis
meses o si se conoce o se notificó una neuropatía óptica isquémica anterior con pérdida repentina de la visión después del uso previo de PDE5I [246] .
Las Directrices sobre salud sexual y reproductiva de la EAU [247] proporcionan información detallada sobre la tolerabilidad/seguridad de todos los
PDE5I disponibles para el tratamiento de la disfunción eréctil en hombres tratados con bloqueadores alfa para STUI.
Consideraciones prácticas: hasta la fecha, solo 5 mg de tadalafilo una vez al día ha sido autorizado oficialmente para el tratamiento de STUI masculinos
con o sin disfunción eréctil. La experiencia a largo plazo con tadalafilo en hombres con STUI se limita a un ensayo con un seguimiento de un año
[238]; conclusiones limitantes sobre la eficacia o la tolerabilidad a más de un año. Hay información limitada sobre la reducción del tamaño de la
próstata y no hay datos sobre la progresión de la enfermedad.
Resumen de la evidencia Los LA
inhibidores de la fosfodiesterasa 5 mejoran significativamente la puntuación IPSS e IIEF, pero no el Qmax. 1a
Use inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 en hombres con STUI de moderados a graves con o sin disfunción eréctil. Fuerte
5.2.6 Extractos de plantas - fitoterapia
Posible mecanismo de acción: las preparaciones de medicamentos a base de hierbas están hechas de raíces, semillas, polen, corteza o frutos. Hay
preparados de una sola planta (monopreparados) y preparados que combinan dos o más plantas en una pastilla (preparados combinados) [248].
Los posibles compuestos relevantes incluyen fitoesteroles, ß-sitosterol, ácidos grasos y lectinas [248]. In vitro, los extractos de plantas pueden tener
efectos antiinflamatorios, antiandrogénicos y estrogénicos; disminuir la globulina transportadora de hormonas sexuales; inhiben la aromatasa, la
lipoxigenasa, la proliferación de células prostáticas estimulada por el factor de crecimiento, los adrenoceptores ÿ, la 5 ÿ-reductasa, los colinceptores
muscarínicos, los receptores de dihidropiridina y los receptores de vaniloide; y neutralizar los radicales libres [248-250]. Los efectos in vivo de estos
compuestos son inciertos y los mecanismos precisos de los extractos de plantas siguen sin estar claros.
Eficacia: Los extractos de una misma planta producidos por diferentes empresas no necesariamente tienen los mismos efectos biológicos o clínicos;
por lo tanto, los efectos de una marca no pueden extrapolarse a otras [251]. Además, los lotes del mismo productor pueden contener diferentes
concentraciones de ingredientes activos [252].
Una revisión de técnicas de extracción recientes y su impacto en la composición/actividad biológica de los productos basados en Serenoa repens
disponibles mostró que los resultados de diferentes ensayos clínicos deben compararse estrictamente de acuerdo con la misma técnica de extracción
validada y/o contenido de compuestos activos [253], ya que las propiedades farmacocinéticas de los diferentes preparados pueden variar
significativamente.
La heterogeneidad y un marco regulatorio limitado caracterizan el estado actual de los agentes fitoterapéuticos. La Agencia Europea
de Medicamentos (EMA) ha desarrollado el Comité de Medicamentos a Base de Hierbas (HMPC). Las monografías sobre hierbas de la Unión Europea
(UE) contienen la opinión científica del HMPC sobre los datos de seguridad y eficacia de las sustancias a base de hierbas y sus preparados para uso
medicinal. El HMPC evalúa toda la información disponible, incluidos los datos clínicos y no clínicos, al mismo tiempo que documenta el uso y la
experiencia de larga data en la UE. Las monografías de la Unión Europea se dividen en dos secciones: a) Uso bien establecido (autorización de
comercialización): cuando un principio activo de un medicamento se ha utilizado durante más de diez años y su eficacia y seguridad han sido bien
establecidas (incluida una revisión de los literatura); y B)
Uso tradicional (registro simplificado): para medicamentos a base de plantas que no cumplen los requisitos para una autorización de comercialización,
pero hay suficientes datos de seguridad y eficacia plausible sobre la base de un uso prolongado y experiencia.
El HPMC invita periódicamente a todas las partes interesadas a enviar cualquier dato científico que el Comité deba considerar durante su revisión
periódica de las monografías. La Tabla 1 enumera las monografías de la UE disponibles para medicamentos a base de plantas y las solicitudes
actuales de actualización.
Tabla 1: Monografías de la Unión Europea para medicamentos a base de plantas [254]
sustancia herbaria Evaluación de HMPC Terapéutico Fecha de la monografía

Indicación por HMPC
Serenoa repens, fructus (palma enana americana, uso bien establecido Fruta sintomática ) 14/01/2016
tratamiento de BPH Anexo 1/9/21**
Disolvente de extracción: hexano [255]

Serenoa repens, fruta (palma enana americana, Uso tradicional STUI relacionados con HPB* 14/01/2016
fruta) Anexo 1/9/21**
Disolvente de extracción: etanol [255]

Cucurbita pepo L, semen (semilla de Uso tradicional STUI relacionados con 25/03/2013
calabaza) BPH o relacionados con OAB* Llamada finalizada el 30/4/21
Preparación tal como se define en la

monografía [256]
Prunus africana (Hook f.) Kalkm., corteza Uso tradicional STUI relacionados con HPB* 09/01/2017
(corteza de pygeum africanum) No hay llamada para actualizar

monografía [257]
Urtica dioica L., Urtica urens L., sus híbridos o Uso tradicional STUI relacionados con HBP* 11/05/2012
sus mezclas, radix Convocatoria finalizada el 30/6/21

monografía [258]
Epilobium angustifolium L. y/o Uso tradicional STUI relacionados con HBP* 01/13/2016
Epilobium parviflorum Schreb., herba (hierba No hay llamada para actualizar
de sauce)
monografía [259]
* Después de que un médico haya descartado condiciones graves.

** El apéndice concluyó que no se necesitaba revisión.
Interpretación del panel: el HMPC solo ha recomendado Serenoa repens extraída con hexano (HESr) para un uso bien establecido. En base
a esto, se realizó una búsqueda de alcance detallada que cubría el período de tiempo entre la fecha límite de búsqueda de la monografía de la
UE y mayo de 2021 para HESr.
Un gran metanálisis de 30 ECA con 5222 hombres y un seguimiento de cuatro a 60 semanas no demostró ningún beneficio del tratamiento con
S. repens en comparación con el placebo para el alivio de los STUI [260]. Se concluyó que S. repens no fue superior al placebo, la finasterida
o la tamsulosina con respecto a la mejora del IPSS, el Qmax o la reducción del tamaño de la próstata; sin embargo, la mejora similar en IPSS
o Qmax en comparación con finasterida o tamsulosina podría interpretarse como equivalencia de tratamiento. Es importante destacar que en
el metanálisis se incluyeron todas las diferentes marcas de S. repens independientemente de la presencia o no de HESr como ingrediente
principal en el extracto.
Otra RS se centró en datos de doce ECA sobre la eficacia y seguridad de HESr [261]. Se concluyó que HESr fue superior al
placebo en términos de mejoría de la nocturia y Qmax en pacientes con agrandamiento de la próstata. La mejoría en STUI fue similar a la
tamsulosina y al uso a corto plazo de finasterida. Una RS actualizada analizó quince ECA y además incluyó doce estudios observacionales.
Confirmó los resultados de la RS anterior sobre la eficacia de HESr [262]. En comparación con el placebo, HESr se asoció con 0,64 (IC 95 %:
0,98 - 0,31) menos micciones/noche y un aumento medio adicional en Qmax de 2,75 ml/s (IC 95 %: 0,57 - 4,93), ambos significativos. Cuando
se comparó con bloqueadores alfa, HESr mostró mejoras similares en IPSS (DMP 0,57, IC del 95 %: 0,27 a 1,42) y un aumento comparable en
el Qmax en comparación con tamsulosina (DMP 0,02; IC del 95 %: 0,71 a 0,66). La eficacia evaluada mediante IPSS fue similar después de
seis meses de tratamiento entre HESr y 5-ARI. El análisis de todos los datos publicados disponibles para HESr mostró una mejora media
significativa en el IPSS desde el inicio de 5,73 puntos (IC del 95 %: 6,91 - 4,54) [262].
Un metanálisis en red intentó comparar la eficacia clínica de S. repens (HESr y no HESr) frente a placebo y bloqueadores ÿ1 en
hombres con STUI. Curiosamente, solo se incluyeron en el análisis dos ECA sobre HESr. Se encontró que S. repens no logró una mejoría
clínicamente significativa en comparación con el placebo o los bloqueadores ÿ1 en el seguimiento a corto plazo. Sin embargo, S. repens mostró
un beneficio clínico después de un período prolongado de tratamiento, y HESr demostró una mejora mayor que no HESr en términos de IPSS
[263].
Con respecto a la seguridad y tolerabilidad, los datos de las RS mostraron que HESr tenía un perfil de seguridad favorable,
siendo los trastornos gastrointestinales los efectos adversos más frecuentes (incidencia media 3,8%), mientras que HESr tenía un impacto muy
limitado en la función sexual.
Un estudio transversal comparó la combinación de HESr con silodosina con la monoterapia con silodosina en pacientes
tratados durante al menos doce meses (duración media de 13,5 meses) [264]. Se informó que el 69,9 % de los pacientes que
recibieron la terapia de combinación lograron la mejoría clínicamente significativa predefinida (mejoría de más de tres puntos en el
IPSS inicial) en comparación con el 30,1 % de los pacientes tratados solo con silodosina. Además, se encontró una mejora superior
al 25 % en el IPSS en el 68,8 % y el 31,2 % de los pacientes en los grupos de combinación y monoterapia, respectivamente. Estos
datos sugieren que la combinación de un bloqueador ÿ1 con HESr puede dar lugar a mejoras clínicamente significativas en los
STUI en comparación con la monoterapia con un bloqueador ÿ1 [264].
Consideraciones prácticas: los ECA disponibles no utilizan los mismos criterios de valoración (p. ej., IPSS). Están pendientes más
estudios sobre el uso de HESr en combinación con otros agentes farmacoterapéuticos para STUI masculinos. Existe la necesidad
de definir la subpoblación de pacientes que se beneficiarán más de la terapia con HESr.
Serenoa repens extraída con hexano mejora el Qmax y produce menos micciones/noche [0,64 (IC del 95%: 0,98 a 2
0,31)] en comparación con el placebo.
La Serenoa repens extraída con hexano tiene un impacto negativo muy limitado en la función sexual. 2
Ofrezca Serenoa repens extraído con hexano a los hombres con STUI que deseen evitar posibles eventos Débil
adversos, especialmente relacionados con la función sexual.
Informe al paciente que la magnitud de la eficacia de HESr puede ser modesta. Fuerte
5.2.7 Terapias combinadas

5.2.7.1 bloqueadores ÿ1 + inhibidores de la 5ÿ-reductasa
Mecanismo de acción: La terapia combinada consta de un bloqueador ÿ1 (Sección 5.2.1) junto con un 5-ARI (Sección 5.2.2). El
bloqueador ÿ1 exhibe efectos clínicos en cuestión de horas o días, mientras que el 5-ARI necesita varios meses para desarrollar
una eficacia clínica completa. Finasteride se ha probado en ensayos clínicos con alfuzosina, terazosina, doxazosina o terazosina,
y dutasterida con tamsulosina.
Eficacia: varios estudios han investigado la eficacia de la terapia combinada contra un bloqueador ÿ1, 5-ARI o placebo solo. Los
estudios iniciales con períodos de seguimiento de seis a doce meses demostraron que el bloqueador ÿ1 fue superior a la finasterida
en la reducción de los síntomas, mientras que la terapia combinada de ambos agentes no fue superior a la monoterapia con
bloqueador ÿ1 [165, 166, 265]. En estudios con un brazo de placebo, el bloqueador ÿ1 fue consistentemente más efectivo que el
placebo, pero no así la finasterida. Los datos de un año en el estudio MTOPS mostraron resultados similares [65].
Los datos a largo plazo (cuatro años) de los estudios MTOPS y CombAT mostraron que el tratamiento combinado es
superior a la monoterapia para los síntomas y el Qmax, y superior al bloqueador ÿ1 solo para reducir el riesgo de AUR o la
necesidad de cirugía [65, 149, 150 ].
El estudio CombAT demostró que el tratamiento combinado es superior a la monoterapia en cuanto a los síntomas y
la velocidad de flujo a partir del mes nueve, y superior al bloqueador ÿ1 para la AUR y la necesidad de cirugía después de los ocho
meses [150]. Por lo tanto, las diferencias en MTOPS pueden reflejar diferentes criterios de inclusión y exclusión y características
basales de los pacientes.
La interrupción del bloqueador ÿ1 después de seis a nueve meses de terapia combinada se investigó en un ECA y en
un ensayo multicéntrico abierto [266, 267]. El primer ensayo evaluó la combinación de tamsulosina con dutasterida y el impacto de
la suspensión de tamsulosina después de seis meses [266], con casi tres cuartas partes de los pacientes que no informaron
empeoramiento de los síntomas. Sin embargo, los pacientes con síntomas graves (IPSS > 20) al inicio pueden beneficiarse de una
terapia combinada más prolongada.
Un ensayo más reciente evaluó el resultado sintomático de la monoterapia con finasterida a los tres y nueve meses
después de la interrupción de la terapia combinada de nueve meses [267]. La mejoría de los síntomas del tracto urinario inferior
después de la terapia de combinación se mantuvo a los tres meses (diferencia IPSS 1,24) y nueve meses (diferencia IPSS 0,4).
Las limitaciones de los estudios incluyen la corta duración de los estudios y el breve período de seguimiento después de la
interrupción.
En los estudios MTOPS y CombAT, la terapia combinada fue superior a la monoterapia en la prevención de la progresión clínica
definida por un aumento del IPSS de al menos cuatro puntos, AUR, UTI, incontinencia o un aumento de la creatinina > 50 %. El
estudio MTOPS encontró que el riesgo de progresión clínica a largo plazo (principalmente debido al aumento del IPSS) se redujo
en un 66 % con la terapia combinada frente a placebo y en mayor medida que con la monoterapia con finasterida o doxazosina (34
% y 39 %, respectivamente) [65]. Además, la finasterida (sola o en combinación), pero no la doxazosina sola, redujo
significativamente tanto los riesgos de AUR como la necesidad
para la cirugía relacionada con BPO durante el estudio de cuatro años. En el estudio CombAT, la terapia combinada redujo los riesgos relativos de
AUR en un 68 %, la cirugía relacionada con BPO en un 71 % y el deterioro de los síntomas en un 41 % en comparación con la tamsulosina, después
de cuatro años [268]. Para prevenir un caso de retención urinaria y/o tratamiento quirúrgico, es necesario tratar a trece pacientes durante cuatro años
con la terapia combinada de dutasterida y tamsulosina en comparación con la monoterapia con tamsulosina, mientras que la reducción del riesgo
absoluto (diferencia de riesgo) fue del 7,7 %.
El estudio CONDUCT comparó la eficacia y la seguridad de una combinación de dosis fija de dutasterida y tamsulosina con un enfoque WW con el
posible inicio de tamsulosina (enfoque escalonado) en un ECA de dos años con un total de 742 pacientes. En ambos brazos se dieron consejos
detallados sobre el estilo de vida. Esta combinación de dosis fija resultó en una mejoría rápida y sostenida en hombres con STUI moderados en riesgo
de progresión de la enfermedad, la diferencia en el IPSS a los 24 meses fue de 5,4 en el brazo activo y de 3,6 en el brazo de placebo [269]. Además,
tamsulosina más dutasterida redujo significativamente el riesgo relativo de progresión clínica (caracterizado principalmente por un empeoramiento de
los síntomas) en un 43,1 % en comparación con WW, con una reducción del riesgo absoluto del 11,3 % (número necesario a tratar [NNT] = 9).
La influencia de las variables iniciales sobre los cambios en el IPSS después de la terapia combinada con dutasterida más tamsulosina
o cualquiera de las dos monoterapias se probó en base a los resultados de cuatro años del estudio CombAT.
La terapia combinada proporcionó una mejora constante de los STUI sobre la tamsulosina en todas las variables basales analizadas a los 48 meses
[270].
Una combinación de 5-ARI finasteride y tadalafil 5 mg se probó en un RCT a gran escala contra la monoterapia con finasteride. Este
estudio respalda el concepto de esta nueva terapia de combinación y se describe con más detalle en la sección 5.2.5 [245].
Tolerabilidad y seguridad: Se informaron eventos adversos para ambas clases de medicamentos con el tratamiento combinado [65, 149, 150]. Los
eventos adversos observados durante el tratamiento combinado fueron típicos de los bloqueadores ÿ1 y los 5-ARI. La frecuencia de eventos adversos
fue significativamente mayor para la terapia de combinación. El estudio MTOPS demostró que la incidencia de eventos adversos relacionados con el
tratamiento es mayor durante el primer año de tratamiento combinado entre doxazosina y finasterida [271]. Un metanálisis que midió el impacto de los
tratamientos médicos para STUI/HPB en la función eyaculatoria informó que la terapia combinada con bloqueadores ÿ1 y 5-ARI resultó en un riesgo
tres veces mayor de EjD en comparación con cada monoterapia [160].
Consideraciones prácticas: en comparación con los bloqueadores ÿ1 o la monoterapia con 5-ARI, la terapia combinada da como resultado una mejoría
mayor en los STUI y un aumento en el Qmax y es superior en la prevención de la progresión de la enfermedad.

Sin embargo, la terapia combinada también se asocia con una mayor tasa de eventos adversos. Por lo tanto, la terapia combinada se debe prescribir
principalmente en hombres que tienen STUI de moderados a graves que tienen riesgo de progresión de la enfermedad (mayor volumen de próstata,
mayor concentración de PSA, edad avanzada, mayor RVP, menor Qmax, etc.). La terapia combinada solo debe usarse cuando se pretende un
tratamiento a largo plazo (más de doce meses), y los pacientes deben ser informados de esto. Se podría considerar la interrupción del bloqueador ÿ1
después de seis meses en hombres con STUI moderados.
datos a largo plazo (cuatro años) de los estudios MTOPS y CombAT mostraron que el tratamiento combinado es superior a la monoterapia 1b
para los síntomas y el Qmax, y superior al bloqueador ÿ1 solo para reducir el riesgo de AUR o la necesidad de cirugía.
El estudio MTOPS encontró que el riesgo de progresión clínica a largo plazo (principalmente debido al aumento del IPSS) se redujo 1b
en un 66 % con la terapia combinada frente a placebo y en mayor medida que con la monoterapia con finasterida o doxazosina.
El estudio CombAT encontró que la terapia combinada redujo los riesgos relativos de AUR en un 68 %, la cirugía relacionada con la 1b
HPB en un 71 % y el deterioro de los síntomas en un 41 % en comparación con la tamsulosina, después de cuatro años.
Los eventos adversos de ambas clases de fármacos se observan con el tratamiento combinado con bloqueadores ÿ1 y 5-ARI. 1b

Ofrecer un tratamiento combinado con un bloqueador ÿ1 y un inhibidor de la 5ÿ-reductasa a los hombres con STUI de Fuerte
moderados a graves y un mayor riesgo de progresión de la enfermedad (p. ej., volumen prostático > 40 ml).
5.2.7.2 Bloqueadores ÿ1 + antagonistas de los receptores muscarínicos

Mecanismo de acción: El tratamiento combinado consiste en un bloqueador ÿ1 junto con un antimuscarínico con el objetivo de antagonizar tanto los
receptores adrenérgicos ÿ1 como los receptores muscarínicos. No todas las combinaciones posibles se han probado en ensayos clínicos hasta la
fecha.
Eficacia: varios ECA y estudios prospectivos investigaron la terapia combinada, con una duración de cuatro a doce semanas, ya sea como
tratamiento inicial en hombres con vejiga hiperactiva y presunto BPO o como tratamiento secuencial para los síntomas de almacenamiento
que persisten mientras se toma un bloqueador ÿ1 [193, 204, 268 , 272-279]. El tratamiento combinado es más eficaz para reducir la urgencia,
la IUU, la frecuencia miccional, la nicturia o el IPSS en comparación con los bloqueadores ÿ1 o el placebo solos, y mejora la CdV [204, 279].
Una RS mostró que la terapia combinada de tolterodina y un bloqueador ÿ1 fue significativamente más eficaz que la monoterapia para la
frecuencia miccional de 24 horas y nocturna, y los episodios de urgencia de 24 horas [204].
Un ensayo usó el bloqueador ÿ1 naftopidil (no registrado en la mayoría de los países europeos) con y sin antimuscarínicos
[280]. Una alta proporción de hombres con STUI de vaciado y almacenamiento necesitan agregar anticolinérgicos después de la monoterapia
con bloqueadores ÿ1, particularmente aquellos con una duración más prolongada de los síntomas al momento de la presentación, y hombres
con síntomas de almacenamiento y un volumen prostático pequeño [281].
La mejoría de los síntomas es mayor independientemente de la concentración de PSA con la terapia combinada,
mientras que la tolterodina sola mejoró los síntomas principalmente en hombres con un PSA sérico de < 1,3 ng/mL [205].
Los STUI persistentes durante el tratamiento con bloqueadores ÿ1 pueden reducirse mediante el uso adicional de un
antimuscarínico [268, 272, 278, 282, 283]. Dos RS de la eficacia y seguridad de los antimuscarínicos en hombres sugirieron que el
tratamiento combinado proporciona un beneficio significativo [284, 285]. En un metanálisis de dieciséis estudios con 3548 pacientes con
BPH/OAB, el tratamiento combinado inicial de un bloqueador ÿ1 con medicación anticolinérgica mejoró los síntomas de almacenamiento y
la calidad de vida en comparación con la monoterapia con bloqueador ÿ1 sin causar un deterioro significativo de la función miccional [286].
No hubo diferencia en IPSS total y Qmax entre los dos grupos.
La eficacia de la terapia es evidente principalmente en aquellos hombres con STUI de almacenamiento de moderados a
graves [287]. Se ha notificado el uso a largo plazo de la terapia combinada en pacientes que recibieron tratamiento durante un máximo de
un año, mostrando que se mantiene la respuesta sintomática, con una baja incidencia de RAO [288]. En hombres con síntomas de
almacenamiento de moderados a graves, síntomas de vaciado y PVR < 150 ml, la reducción de los síntomas con el tratamiento combinado
se asocia con mejoras relevantes para el paciente en la CdV relacionada con la salud en comparación con el placebo y la monoterapia con
bloqueadores ÿ1 [289].
La ingesta de comprimidos combinados a dosis fijas que contenían solifenacina 6 mg y tamsulosina 0,4 mg mejoró los
síntomas de VH-q en > 80 % de los pacientes con STUI/HBP que no respondieron adecuadamente a la monoterapia, con una alta
persistencia del tratamiento (77 % en las semanas 40 a 52). ), y un bajo riesgo de AUR [290]. La terapia conductual y farmacológica
combinada produjo mayores mejoras en los síntomas de VHA que la terapia farmacológica sola, pero no la terapia conductual sola, en un
ECA que evaluó la efectividad de las estrategias conductuales combinadas y la terapia farmacológica para los síntomas de VH en hombres
[291].
Tolerabilidad y seguridad: Los eventos adversos de ambas clases de fármacos se observan con el tratamiento combinado con bloqueadores
ÿ1 y antimuscarínicos. El efecto secundario más común es la boca seca. Algunos efectos secundarios (p. ej., sequedad de boca o falla en la
eyaculación) pueden mostrar una mayor incidencia que no puede explicarse simplemente sumando la incidencia con los medicamentos
utilizados por separado. Puede observarse un aumento de la RVP, pero por lo general no es clínicamente significativo, y el riesgo de AUR
es bajo hasta un año de tratamiento [201, 284, 292]. Los antimuscarínicos no causan un deterioro evidente en el Qmax cuando se usan
junto con un bloqueador ÿ1 en hombres con síntomas de vejiga hiperactiva [279, 293].
Un ECA reciente investigó la seguridad en términos de presión máxima del detrusor y Qmax para solifenacina (6 mg o 9 mg)
con tamsulosina en hombres con STUI y OBO en comparación con placebo [294]. La terapia de combinación no fue inferior al placebo para
las variables urodinámicas primarias; Qmax aumentó frente a placebo [294].
Consideraciones prácticas: Es probable que los efectos de clase sean la base de la eficacia y la CdV usando un bloqueador ÿ1 y un
antimuscarínico. Los ensayos utilizaron principalmente puntos finales de síntomas de almacenamiento, fueron de corta duración e incluyeron
solo hombres con volúmenes bajos de RVP al inicio. Por lo tanto, se recomienda medir la PVR durante el tratamiento combinado.
El tratamiento combinado con bloqueadores ÿ1 y antimuscarínicos es efectivo para mejorar el deterioro de la CdV relacionado 2
con los STUI.

El tratamiento combinado con bloqueadores ÿ1 y antimuscarínicos es más eficaz para reducir la urgencia, la IUU, la frecuencia 2
miccional, la nicturia o el IPSS en comparación con los bloqueadores ÿ1 o el placebo solos.

Los eventos adversos de ambas clases de fármacos se observan con el tratamiento combinado con bloqueadores ÿ1 1
y antimuscarínicos.
Existe un riesgo bajo de RAO al usar bloqueadores ÿ1 y antimuscarínicos en hombres que se sabe que tienen un volumen de 2
orina PVR de < 150 ml.
Use el tratamiento combinado de un bloqueador ÿ1 con un antagonista del receptor muscarínico en pacientes Fuerte
con STUI de moderados a graves si el alivio de los síntomas de almacenamiento ha sido insuficiente con la monoterapia
con cualquiera de los medicamentos.
No prescribir tratamiento combinado en hombres con un volumen residual posmiccional > 150 mL. Débil
5.2.7.3 bloqueadores ÿ1 + agonista beta-3

Mecanismo de acción: La terapia combinada consiste en un bloqueador ÿ1 (Sección 5.2.1) junto con un agonista beta-3 (Sección 5.2.4) como terapia
adicional en hombres que reciben bloqueadores ÿ1 con síntomas persistentes de OAB .
Eficacia: El estudio MATCH exploró el efecto de la adición de 50 mg de mirabegron a 0,2 mg de tamsulosina en comparación con tamsulosina más
placebo en 544 pacientes [295]. Se observó una diferencia estadísticamente significativa de 0,52 micciones por día a favor de mirabegrón. La
puntuación IPSS total también mejoró, pero no fue significativa entre los grupos. Otro ECA evaluó la terapia adicional con mirabegron para los
síntomas de VH persistentes después del tratamiento con 0,2 mg diarios de tamsulosina en hombres con BPO [296]. La terapia combinada se asoció
con mayores mejoras en la puntuación de los síntomas de VHA, en la urgencia urinaria y la frecuencia diurna, así como en la subpuntuación de
almacenamiento del IPSS y el índice de calidad de vida en comparación con la monoterapia con tamsulosina [297].
El ensayo fase IV PLUS [296] comparó mirabegron y placebo en una población de varones tratados con una dosis estándar de
tamsulosina de 0,4 mg. Después de un período de preinclusión de cuatro semanas de tratamiento con tamsulosina 0,4 mg solo, 715 pacientes fueron
aleatorizados entre placebo y mirabegron 25 mg, aumentado a 50 mg después de un mes. Aunque el número medio de micciones se redujo
significativamente en el brazo experimental, el tamaño del efecto se consideró bajo (diferencia media ajustada de 0,39 micciones por día). Se
observaron resultados similares para el volumen miccional medio y los episodios de urgencia, pero el IPSS total, las subpuntuaciones del IPSS y la
puntuación de los síntomas de OAB-q no fueron significativamente diferentes entre los grupos.
Un ECA que comparó la eficacia de la terapia adicional con mirabegron 50 mg o fesoterodina 4 mg con la silodosina en pacientes con
STUI con síntomas persistentes de VH informó que, a los tres meses, la terapia adicional con fesoterodina mostró una mejoría significativamente
mayor que la terapia adicional con mirabegron en la VH puntuación de síntomas y puntuación de urgencia y puntuación IPSS-QoL [218]. La
fesoterodina también fue superior para aliviar la DO.
Tolerabilidad y seguridad: en el estudio MATCH, los principales eventos adversos coincidieron con los de ensayos anteriores, y los eventos
cardiovasculares fueron poco frecuentes en las poblaciones estudiadas [295]. El ensayo de fase IV PLUS también informó eventos adversos similares
a los observados en ensayos anteriores (siendo los más frecuentes hipertensión, dolor de cabeza y nasofaringitis) [296]. Se registraron seis episodios
de retención (1,7 %) y, en general, no se observaron cambios específicos clínicamente significativos en Qmax y PVR. Un estudio abierto, aleatorizado,
de 2 brazos y 2 secuencias informó que la adición de mirabegron o tamsulosina a pacientes en monoterapia con tamsulosina o mirabegron no provocó
cambios clínicamente relevantes en la seguridad cardiovascular o los perfiles de seguridad [298].
La solifenacina y el mirabegron también se compararon en otro ECA que ha mostrado resultados comparables.
eficacia pero un mejor perfil de seguridad para mirabegron [299].
Consideraciones prácticas: La terapia adicional con mirabegron en pacientes con síntomas persistentes bajo terapia con bloqueadores ÿ1 se ha
evaluado solo en ensayos clínicos a corto plazo. El beneficio a corto plazo sigue siendo incierto con un tamaño de efecto bajo en la frecuencia urinaria
en comparación con el placebo, y se requieren más estudios con un seguimiento más prolongado.
Resumen de la evidencia El LA
tratamiento combinado con bloqueadores ÿ1 y mirabegron da como resultado una ligera disminución del número de micciones y 1b
episodios de urgencia por día en comparación con los bloqueadores ÿ1 solos.
Los eventos adversos de ambas clases de fármacos se observan con el tratamiento combinado con bloqueadores ÿ1 y 1b
mirabegrón.
Utilizar el tratamiento combinado de un bloqueante ÿ1 con mirabegron en pacientes con STUI de almacenamiento Débil
persistente después del tratamiento con monoterapia con bloqueante ÿ1.
Nota: Se debe asesorar a todos los pacientes sobre los eventos adversos relacionados con el tratamiento farmacológico para
seleccionar el tratamiento más apropiado para cada paciente individual.
5.3 Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico es uno de los pilares del manejo de los STUI/OPB. En base a su disponibilidad ubicua, así como a su
eficacia, la M-TURP se ha considerado durante mucho tiempo como la técnica de referencia para el manejo quirúrgico de STUI/OPB.
Sin embargo, en los últimos años se han desarrollado diversas técnicas con el objetivo de ofrecer una alternativa segura y eficaz a
la M-TURP. Anteriormente, la sección quirúrgica de las Pautas se basaba en la tecnología en lugar del enfoque quirúrgico. Como la
realidad clínica se refleja principalmente en el abordaje quirúrgico y no necesariamente en una tecnología específica, se ha
reestructurado el capítulo de manejo quirúrgico. Ahora se divide en las siguientes cinco secciones:
1. Resección;
2. Enucleación;
3. Vaporización;
4. Técnicas ablativas alternativas; y
5. Técnicas no ablativas.
Además, la mayoría de los estudios están restringidos por el tamaño de la próstata, lo que también se refleja en las presentes Directrices.
En particular, solo una pequeña fracción de los ECA se realiza en pacientes con una próstata > 80 ml; por lo tanto, la evidencia de
alto nivel para próstatas más grandes es limitada.
Con base en el consenso del Panel, los plazos que definen el seguimiento a corto, mediano y largo plazo de los pacientes sometidos
a tratamientos quirúrgicos son doce, 36 y más de 36 meses, respectivamente. La durabilidad de una técnica se refleja en la tasa de
reintervención durante el seguimiento, el hecho de que los pacientes no suspendan la medicación y el inicio de nuevos STUI después
de la cirugía. Sin embargo, para la mayoría de las técnicas sólo se informa la tasa de reoperación, y los médicos deben informar a
los pacientes que a menudo faltan ECA quirúrgicos a largo plazo. Algunos pacientes valoran la función sexual y perciben una mayor
seguridad sobre la máxima eficacia, por lo que no sorprende que algunos pacientes elijan conscientemente una técnica alternativa
ablativa o no ablativa a pesar de saber que podría no ser su tratamiento definitivo. Por el contrario, muchos urólogos son críticos con
estos procedimientos debido a su menor alivio de la BOO.
Las recomendaciones sobre nuevos dispositivos o intervenciones solo se incluirán en las Directrices una vez que estén
respaldadas por un nivel mínimo de evidencia. Para aclarar esto, el Panel ha publicado su posición sobre la certeza de la evidencia
(CoE) [300]. En resumen, un dispositivo o tecnología solo se incluye una vez respaldado por ECA que analizan tanto la eficacia
como la seguridad, con un seguimiento adecuado y estudios secundarios para confirmar la reproducibilidad y generalización de los
primeros estudios fundamentales [300]. De lo contrario, existe el peligro de que los fabricantes de dispositivos aprovechen en exceso
un único estudio fundamental. Los estudios que se necesitan incluyen prueba de concepto, ECA sobre eficacia y seguridad, así
como estudios de cohortes con una amplia gama de criterios de inclusión y exclusión para confirmar tanto la reproducibilidad como
la generalización de los beneficios y daños [300]. El panel evalúa la calidad de todos los ECA y si no cumplen con el estándar
requerido, la intervención seguirá sin recomendación, es decir, un ECA no garantiza la inclusión en las Pautas.
Además, las Directrices continúan incluyendo técnicas bajo investigación. Estos son dispositivos o tecnologías que han
mostrado resultados prometedores en estudios iniciales; sin embargo, aún no cumplen con los criterios antes mencionados para
proporcionar un CoE que permita al Panel considerar estos dispositivos o tecnologías como alternativas recomendadas. Para dar
cuenta de la evolución de la evidencia, se han hecho recomendaciones para algunas técnicas bajo investigación; sin embargo, estas
técnicas siguen bajo investigación hasta que más estudios proporcionen el CoE recomendado.
5.3.1 Resección de la próstata

5.3.1.1 Resección transuretral monopolar y bipolar de la próstata
Mecanismo de acción: La resección transuretral de próstata (RTUP) se realiza mediante dos técnicas: RTUP monopolar (M-TURP)
y RTUP bipolar (B-TURP). La resección transuretral monopolar de la próstata extrae tejido de la zona de transición de la glándula.
La TURP bipolar aborda una limitación importante de la M-TURP al permitir su rendimiento en solución salina normal. La extracción
de tejido prostático es idéntica a la M-TURP. A diferencia de M-TURP, en los sistemas B-TURP, la energía no viaja a través del
cuerpo para llegar a una almohadilla de piel. El circuito bipolar se completa localmente; la energía está confinada entre un polo activo
(bucle de resección) y uno pasivo situados en la punta del resectoscopio (sistemas bipolares "verdaderos") o en la vaina (sistemas
"cuasi" bipolares). Los diversos dispositivos bipolares disponibles difieren en la forma en que se entrega el flujo de corriente [301,
302].
Eficacia: en un metanálisis de veinte ECA con un seguimiento máximo de cinco años, la M-TURP dio como resultado una mejora
significativa del Qmax medio (+162 %), una reducción significativa en el IPSS (-70 %), la puntuación de calidad de vida ( -69%) y
RVP (-77%) [303]. La TURP monopolar ofrece resultados duraderos, como lo demuestran los estudios con un seguimiento de 8 a 22
años. No hay datos similares sobre la durabilidad de ningún otro tratamiento quirúrgico para la BPO [304]. Un estudio con un
seguimiento medio de trece años informó una disminución significativa y sostenida de la mayoría de los síntomas y una mejoría en
los parámetros urodinámicos. Las fallas se asociaron con DUA más que con el redesarrollo de
BPO [102]. Se ha informado una segunda operación prostática, generalmente re-TURP, a una tasa anual constante de
aproximadamente 1-2%. Una RS que analizó 29 ECA encontró una tasa de retratamiento del 2,6% tras un seguimiento medio de
dieciséis meses [305]. Los datos de un estudio nacional austríaco de dos cohortes con un total de 41 059 hombres sometidos a
M-TURP mostraron que las tasas generales de retratamiento (re-TURP, uretrotomía e incisión en el cuello de la vejiga) se
mantuvieron sin cambios durante la última década (0,9 %, 3,7 %, 9,5 % y 12,7 % a los tres meses, un año, cinco años y ocho
años, respectivamente), y que la incidencia respectiva de re-RTUP fue del 0,8 %, 2,4 %, 6,1 % y 8,3 %, respectivamente [306,
307].
La TURP bipolar es la alternativa a la M-TURP más investigada. Hasta la fecha se han informado resultados agrupados de 59
ECA [308]. Los primeros resultados agrupados, así como a los doce meses, concluyeron que no existen diferencias clínicamente
relevantes en la eficacia a corto plazo (IPSS, puntuación de calidad de vida y Qmax) [308, 309]. Los metanálisis posteriores
respaldaron estas conclusiones, aunque la calidad de los ensayos fue generalmente deficiente [303, 310-313]. El metaanálisis
más grande publicado hasta la fecha confirmó que B-TURP en comparación con M-TURP produce poca o ninguna diferencia en
los síntomas y molestias urológicos (IPSS y puntuación de calidad de vida) a los doce meses [308]. Los datos de ECA con
seguimiento a mediano y largo plazo (hasta 60 meses) no mostraron diferencias en los parámetros de eficacia [314-322]. Un
metanálisis de ECA que compararon B-TURP versus M-TURP informó una eficacia similar a los 36 meses en términos de IPSS y Qmax [323].
Se realizó un metanálisis para evaluar la resección transuretral cuasi-bipolar en sistema salino (TURis, Olympus Medical) frente
a M-TURP. Se incluyeron diez ECA únicos (1870 pacientes) y se concluyó que la TURis tenía una eficacia equivalente a la M-
TURP [324].
Tolerabilidad y seguridad: la mortalidad y la morbilidad perioperatorias de la M-TURP han disminuido con el tiempo, pero la
morbilidad sigue siendo considerable (0,1 % y 11,1 %, respectivamente) [325]. Los datos de un estudio nacional austriaco de dos
cohortes con un total de 41 059 hombres sometidos a M-TURP mostraron una reducción del 20 % en la tasa de mortalidad con el
tiempo, al 0,1 % a los 30 días y al 0,5 % a los 90 días [306, 307].
El riesgo de síndrome RTU disminuyó a < 1,1 % [305, 326]. Los datos de 10 654 M-TURP informaron sangrado que
requirió transfusión en el 2,9 % [325]. Las complicaciones a corto y medio plazo notificadas en un análisis de ECA que utilizaron
M-TURP como comparador fueron: sangrado que requirió transfusión 2 % (0-9 %), síndrome de RTU 0,8 % (0-5 %), AUR 4,5 %
( 0-13,3 %), retención de coágulos 4,9 % (0-39 %) e ITU 4,1 % (0-22 %) [303]. Las complicaciones a largo plazo de la M-TURP
comprenden incontinencia urinaria (IU), retención urinaria e infecciones urinarias, contractura del cuello de la vejiga (BNC),
estenosis uretral, eyaculación retrógrada y disfunción eréctil [305].
Los primeros resultados agrupados concluyeron que no existen diferencias en las tasas de estenosis uretral/BNC a corto plazo,
pero la B-TURP es preferible a la M-TURP debido a un perfil de seguridad perioperatorio más favorable (eliminación del síndrome
de RTU; menor retención de coágulos/sangre). tasas de transfusión; irrigación, cateterismo y posiblemente tiempos de
hospitalización más cortos) [309]. Metanálisis posteriores respaldaron estas conclusiones [303, 310-313, 323]; sin embargo, la
calidad de los ensayos fue relativamente mala y el seguimiento limitado podría causar una subnotificación de las complicaciones
tardías, como la estenosis uretral/BNC [309]. El metanálisis más grande publicado hasta la fecha concluyó que B-TURP en
comparación con M-TURP redujo el síndrome de RTU y los eventos de transfusión de sangre en veinte y 28 eventos menos por
cada 1000 participantes, respectivamente [308]. El estudio también concluyó que B-TURP puede conllevar un riesgo similar de
IU y puede dar lugar a tasas similares de re-TURP a corto plazo (cuatro eventos menos y una re-TURP más por cada 1000
participantes, respectivamente) en comparación con M- RTUP [308]. Un metanálisis basado en ECA ha demostrado que la RTU
reduce el riesgo de síndrome de RTU y la necesidad de transfusión de sangre en comparación con la M-TURP [313]. Se concluyó
que TURis se asocia con una mayor seguridad perioperatoria, eliminando el riesgo de síndrome TUR, reduciendo el riesgo de
transfusión de sangre/retención de coágulos y estancia hospitalaria. No se detectaron diferencias significativas en las tasas de
estenosis uretral.
Los datos de la gran mayoría de los ECA individuales con seguimiento a mediano y largo plazo (hasta 60 meses) no
mostraron diferencias entre la RTU-M y la RTU-B en las tasas de estenosis uretral/BNC [314-322], de acuerdo con con todos los
metanálisis publicados. Sin embargo, dos ECA individuales han mostrado resultados opuestos [321, 327]. Se detectó una tasa de
estenosis significativamente más alta (estenosis uretral + BNC) en el brazo B-TURP realizado con un sistema bipolar
“cuasi” (TURis, Olympus Medical) en pacientes con un volumen prostático > 70 ml a los 36 meses de seguimiento [321 ]. Además,
se detectó una tasa de BNC significativamente más alta, pero no de estenosis uretral, en el brazo B-TURP realizado con un
sistema bipolar "verdadero" (Gyrus PK SuperPulse, Olympus Medical) en 137 pacientes a los doce meses de seguimiento [327] .
Los ensayos controlados aleatorios que utilizaron el dominio de función eréctil del IIEF (IIEF-ED) y el dominio
eyaculatorio del cuestionario de salud sexual masculina (Ej-MSHQ) mostraron que M-TURP y B-TURP tienen un efecto similar
sobre la función eréctil y eyaculatoria [328, 329]. Las evaluaciones comparativas de los efectos sobre la función sexual general,
cuantificados con IIEF-15, no mostraron diferencias entre B-TURP y M-TURP a los doce meses de seguimiento (erección, función
orgásmica, deseo sexual, satisfacción sexual, satisfacción general)
[329, 330]. Además, el metaanálisis más grande publicado hasta la fecha mostró que la función eréctil medida por IIEF-5 parece
ser similar a los doce meses de seguimiento después de B-TURP y M-TURP [308].
Un estudio comparativo [331] evaluó la seguridad de la B-TURP en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales terapéuticos
(fenprocumon) o antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico o clopidogrel), sin suspender ni puentear la medicación. Los
resultados con ácido acetilsalicílico fueron comparables a los del grupo de control no medicado. Bajo el cateterismo de la terapia de
anticoagulación oral (mediana de 41 horas frente a 24 horas) y el tiempo de hospitalización fue más largo (mediana de cuatro días
frente a tres días), la tasa de AUR fue mayor (18 % frente a 6 %), pero las tasas de transfusión de sangre no aumentaron. difieren
del grupo de control. Con el tratamiento antiplaquetario, las tasas de transfusión de sangre (19 % frente a 1 %) y rehospitalización
(19 % frente a 3 %) fueron más altas.
Consideraciones prácticas: La TURP monopolar es un tratamiento eficaz para los STUI de moderados a graves secundarios a BPO.
La elección debe basarse principalmente en el volumen de la próstata (30-80 ml adecuados para M-TURP). No existen estudios
sobre el valor de corte óptimo, pero las tasas de complicaciones aumentan con el tamaño de la próstata [325]. El límite superior
para M-TURP se sugiere como 80 ml (basado en el consenso del Panel, bajo el supuesto de que este límite depende de la
experiencia del cirujano, la elección del tamaño del resectoscopio y la velocidad de resección), a medida que aumenta la duración
de la cirugía, hay un aumento significativo en la tasa de complicaciones y el procedimiento es más seguro cuando se realiza en
menos de 90 minutos [332].
La TURP bipolar en pacientes con STUI de moderados a graves secundarios a BPO tiene una eficacia similar a la M-
TURP, pero una menor morbilidad perioperatoria. La duración de las mejoras con B-TURP se documentó en varios ECA con
seguimiento a mediano plazo. Los resultados a largo plazo (hasta cinco años) de la B-TURP demostraron que la seguridad y la
eficacia son comparables a las de la M-TURP [314-322]. La elección de B-TURP debe basarse en la disponibilidad del equipo, la
experiencia del cirujano y la preferencia del paciente.
La RTUP bipolar o monopolar es el procedimiento quirúrgico estándar actual para hombres con tamaños de próstata de 1a
30-80 ml y STUI molestos de moderados a graves secundarios a BPO.
Bipolar-TURP logra resultados a corto, mediano y largo plazo comparables con M-TURP, pero B-TURP tiene un perfil 1a
de seguridad perioperatorio más favorable.
Ofrecer resección transuretral bipolar o monopolar de la próstata para tratar quirúrgicamente STUI Fuerte
de moderados a graves en hombres con un tamaño de próstata de 30-80 ml.
5.3.1.2 Resección de próstata con láser de holmio

Con el advenimiento de la enucleación de la próstata con láser de holmio (sección 5.3.2.3) y el hecho de que no se han publicado
publicaciones relevantes sobre la resección de la próstata con láser de holmio (HoLRP) desde 2004, la HoLRP de la próstata no
juega un papel en la resección contemporánea. algoritmos de tratamiento.
5.3.1.3 Vaporesección de la próstata con láser de tulio:itrio-aluminio-granate (Tm:YAG)

Mecanismo de acción: En el láser Tm:YAG se emite una longitud de onda entre 1.940 y 2.013 nm en modo de onda continua. El
láser se utiliza principalmente en aplicaciones de fuego frontal [333]. Se han publicado diferentes aplicaciones como vaporesección
(ThuVARP) [334].
Eficacia: Varios metanálisis con datos agrupados de ECA y no ECA han evaluado ThuVARP vs.
M-TURP [335-337] y B-TURP [338-340]. Los metanálisis más grandes incluyeron nueve ECA y siete no ECA y no informaron
diferencias clínicamente relevantes en la eficacia (IPSS, puntuación de calidad de vida y Qmax) entre ThuVARP y M-TURP o B-
TURP a los doce meses [339]. Un ECA multicéntrico con 410 hombres informó que ThuVARP y TURP son equivalentes en términos
de IPSS pero no de Qmax, y la TURP se consideró superior a los doce meses de seguimiento [341]. El efecto beneficioso de la
RTUP en términos de Qmax se fortaleció en hombres < 70 años y en aquellos diagnosticados con STUI en lugar de retención
urinaria. No se observaron diferencias en los síntomas urinarios informados por pacientes individuales entre los brazos, con la
excepción de algunas pruebas que indican una posible reducción de la nicturia en el brazo de RTUP. Los datos de un ECA con
seguimiento a largo plazo no mostraron diferencias en la eficacia y las tasas de reintervención entre ThuVARP y M-TURP (2,1 %
frente a 4,1 %, respectivamente) [342]. Un estudio multicéntrico prospectivo sobre ThuVARP, que incluyó a 2216 pacientes, mostró
una mejora postoperatoria duradera en IPSS, QoL, Qmax y PVR durante los ocho años completos de seguimiento [343].
Tolerabilidad y seguridad: en varios metanálisis, tiempos de operación más prolongados, cateterismo/

Se han informado tiempos de hospitalización y menos pérdida de sangre sin diferencias significativas en las tasas de transfusión o
en cualquier otra tasa de complicaciones a corto plazo para ThuVARP en comparación con RTUP [335-340]. Se informó una tasa
de transfusión significativamente más alta después de la M-TURP en dos metanálisis [337, 339]. Sin embargo, la calidad general de
los ECA fue relativamente baja con un seguimiento limitado que podría explicar la falta de notificación de las complicaciones tardías.
como estenosis uretral/BNC [339]. Un ECA multicéntrico con 410 hombres, seguido durante doce meses informó que ThuVARP y TURP
muestran tiempos de operación, cateterismo y hospitalización similares entre los brazos sin diferencias en la frecuencia o gravedad de las
complicaciones quirúrgicas o en la tasa de transfusiones de sangre o cambio de hemoglobina [341, 344]. Los pacientes con retención
urinaria tuvieron resultados positivos similares a los de STUI [341, 344]. Los datos de tres ECA con seguimiento a mediano y largo plazo (18
a 48 meses) no mostraron diferencias en las tasas de complicaciones tardías entre ThuVARP y RTUP (BNC: 0,0 %-2,1 % frente a 0,0 %-4,1
%; estenosis: 0,0 %-2,2 % frente a 0,0 %-2,2 %, respectivamente) [342, 345, 346].
El descenso de la hemoglobina fue significativamente mayor en el grupo puente en una serie de casos analizada
retrospectivamente de 103 pacientes que se sometieron a ThuVARP y recibieron puente con heparina de bajo peso molecular o terapia
antiplaquetaria/anticoagulante continua [347].
Consideraciones prácticas: dado que un número limitado de ECA con seguimiento a mediano y largo plazo respaldan la eficacia de
ThuVARP, existe la necesidad de una investigación continua de la técnica.
La vaporesección con láser de la próstata con láser Tm:YAG (ThuVARP) tiene tiempos de operación, cateterismo 1b
y hospitalización similares en comparación con la RTUP. ThuVARP y TURP son equivalentes en términos de IPSS pero no
de Qmax, y la TURP se considera superior a los doce meses de seguimiento. ThuVARP y TURP muestran una seguridad a
corto plazo similar. Los resultados a mediano y largo plazo sobre la eficacia y la seguridad en comparación con la RTUP son
muy limitados.
Ofrecer resección láser de la próstata usando láser Tm:YAG (ThuVARP) como alternativa a la RTUP. Débil
5.3.1.4 Incisión transuretral de la próstata

Mecanismo de acción: la incisión transuretral de la próstata (TUIP) consiste en incidir la salida de la vejiga sin extirpar tejido. La incisión
transuretral de la próstata se realiza convencionalmente con bisturí de Collins utilizando electrocauterio monopolar; sin embargo, se pueden
utilizar fuentes de energía alternativas como el láser de holmio [348]. Esta técnica puede sustituir a la M-TURP en casos seleccionados,
especialmente en próstatas < 30 ml sin lóbulo medio.
Eficacia: un ECA que comparó la TUIP convencional con la TUIP usando láser de holmio en próstatas < 30 ml con un seguimiento de doce
meses, encontró que ambos procedimientos eran igualmente efectivos para aliviar la BOO con tasas de reoperación igualmente bajas [348].
Un metanálisis de diez ECA encontró mejoras similares en LUTS y mejoras más bajas pero significativas en Qmax para TUIP [349]. En este
metanálisis, se informó un límite superior del tamaño de la próstata como criterio de entrada para ocho estudios con cinco < 30 ml y tres <
60 ml. Un metanálisis de seis ensayos mostró que la reintervención fue más frecuente después de la TUIP (18,4 %) que después de la
RTUP-M (7,2 %) [349].
Tolerabilidad y seguridad: un ECA que comparó la TUIP convencional con la TUIP con láser de holmio informó que ambos procedimientos
eran seguros con bajas tasas de complicaciones; sin embargo, el tiempo de operación y la tasa de eyaculación retrógrada fueron
significativamente menores en el brazo de TUIP convencional [348]. No se han registrado casos de síndrome RTU después de la TUIP. El
riesgo de sangrado después de la TUIP es pequeño [349].
Consideraciones prácticas: La incisión transuretral de la próstata es un tratamiento eficaz para los STUI de moderados a graves secundarios
a BPO. La elección entre M-TURP y TUIP debe basarse principalmente en el volumen de la próstata (< 30 ml de TUIP) [349].
La incisión transuretral de la próstata muestra una eficacia y seguridad similares a la M-TURP para el tratamiento de 1a
STUI de moderados a graves secundarios a BPO en hombres con próstatas < 30 ml.
No se ha registrado ningún caso de síndrome de RTU, el riesgo de sangrado que requiera transfusión es insignificante y la 1a
tasa de eyaculación retrógrada es significativamente menor después de la TUIP, pero la tasa de reoperación es mayor en
comparación con la M-TURP.
La elección entre TUIP y TURP debe basarse principalmente en el volumen de la próstata (< 30 mL y 30-80 mL adecuados 4
para TUIP y TURP, respectivamente).
Ofrecer incisión transuretral de la próstata para tratar quirúrgicamente STUI de moderados a graves en hombres Fuerte
con tamaño de próstata < 30 ml, sin lóbulo medio.
5.3.2 Enucleación de la próstata

5.3.2.1 Prostatectomía abierta
Mecanismo de acción: La prostatectomía abierta es el tratamiento quirúrgico más antiguo para los STUI moderados-graves secundarios
a BPO. Los adenomas obstructivos se enuclean con el dedo índice, acercándose desde el interior de la vejiga (procedimiento de
Freyer) oa través de la cápsula prostática anterior (procedimiento de Millin). Se usa para glándulas sustancialmente agrandadas (>
80-100 ml).
Eficacia: la prostatectomía abierta reduce los STUI en un 63-86 % (12,5-23,3 puntos IPSS), mejora la puntuación de calidad de vida
en un 60-87 %, aumenta el Qmáx medio en un 375 % (+ 16,5-20,2 ml/s) y reduce la RVP en un 86-87 %. 98%. La eficacia se mantiene
hasta por seis años [350-355]. Los datos de un estudio nacional austríaco de 1286 hombres sometidos a OP mostraron que las tasas
de reintervención endourológica después de la OP primaria fueron del 0,9 %, 3,0 %, 6,0 % y 8,8 %, a los tres meses, un año, cinco
años y ocho años , respectivamente. La incidencia respectiva de re-RTUP fue 0,5%, 1,8%, 3,7% y 4,3%, respectivamente [9].
Dos metanálisis [356, 357] evaluaron la eficacia general de la OP realizada a través de un abordaje transvesical frente a
dos técnicas de enucleación transuretral para el tratamiento de pacientes con glándulas grandes, a saber, la enucleación transuretral
bipolar de la próstata (B-TUEP) y la enucleación con láser de holmio de la próstata (HoLEP). El estudio más grande incluyó nueve
ECA con 758 pacientes [357]. Cinco ECA compararon OP con B-TUEP [355, 358-361]
y cuatro ECA compararon OP con HoLEP [350, 351, 362, 363]. A los tres, seis, doce y 24 meses de seguimiento no hubo diferencias
significativas en el Qmax [357]. El residuo posmiccional, el PSA, el IPSS y la puntuación de calidad de vida no mostraron diferencias
significativas en el seguimiento de uno, tres, seis y doce meses [357]. Los ensayos controlados aleatorizados indican que la OP es
tan eficaz como la HoLEP para mejorar la micción en próstatas grandes [350, 351], con una mejora similar con respecto al Qmax, la
puntuación IPSS y las tasas de reoperación después de cinco años [350].
Tolerabilidad y seguridad: la mortalidad por prostatectomía abierta ha disminuido significativamente durante las últimas dos décadas
(< 0,25 %) [354]. Los datos de un estudio nacional austriaco de 1286 hombres sometidos a OP mostraron tasas de mortalidad del 0,2
% a los 30 días y del 0,4 % a los 90 días [307]. La tasa de transfusión estimada es de alrededor del 7-14 % [350, 353, 354, 356]. Las
complicaciones a largo plazo incluyen IU transitoria (hasta el 10 %), BNC y estenosis uretral (alrededor del 6 %) [350-352, 356, 364].
Dos metanálisis evaluaron la seguridad general de la OP realizada a través de un abordaje transvesical vs.
B-TUEP y HoLEP [356, 357]. El tiempo de operación no difirió significativamente entre OP y B-TUEP, pero fue significativamente más
corto para OP en comparación con HoLEP. El tiempo de cateterismo y hospitalización fue significativamente mayor para OP, lo que
también se asoció con más transfusiones de sangre. No hubo diferencias significativas con respecto a otras complicaciones. No hubo
diferencias significativas en el IIEF-5 a los tres, seis, doce y 24 meses de seguimiento.
Consideraciones prácticas: La prostatectomía abierta es el método quirúrgico más invasivo, pero es un procedimiento efectivo y
duradero para el tratamiento de STUI/OPB. En ausencia de un armamento endourológico que incluya un láser de holmio o un sistema
bipolar y con el consentimiento adecuado del paciente, la OP es un tratamiento quirúrgico de elección razonable para hombres con
próstatas > 80 ml.
La prostatectomía abierta es un procedimiento eficaz y duradero para el tratamiento de STUI/OPB, pero es el método 1b
quirúrgico más invasivo.
La prostatectomía abierta muestra una eficacia a corto y medio plazo similar a la B-TUEP y la HoLEP para el tratamiento 1a
de STUI de moderados a graves secundarios a BPO en pacientes con próstatas grandes.
La prostatectomía abierta tiene un perfil de seguridad perioperatoria menos favorable en comparación con B-TUEP 1a
y HoLEP.
Los resultados funcionales a largo plazo de la OP son comparables a los de la HoLEP. 1b
Ofrecer prostatectomía abierta en ausencia de enucleación transuretral bipolar de la próstata Fuerte

y enucleación de la próstata con láser de holmio para tratar STUI de moderados a graves en hombres
con un tamaño de próstata > 80 ml.
5.3.2.2 Enucleación transuretral bipolar de la próstata)

Mecanismo de acción: Siguiendo los principios de la tecnología bipolar (sección 5.3.1.1), el adenoma obstructivo se enuclea por vía
endoscópica por vía transuretral. La enucleación transuretral bipolar de la próstata (B-TUEP) evolucionó a partir de la plasmacinética
(PK) B-TURP y fue introducida por Gyrus ACMI. La técnica, también conocida como enucleación PK de la próstata (PKEP), utiliza un
generador bipolar de alta frecuencia y
una variedad de instrumentos de separación, para este verdadero sistema bipolar, incluida una fuente puntual en forma de electrodo
de cistoscopio axipolar adecuado para la enucleación [365] o una punta de resectoscopio/asa de resección [366, 367].
Más recientemente, se ha descrito una forma novedosa de B-TUEP, la enucleación de plasma bipolar de la próstata (BPEP),
derivada de B-TURP (TURis, Olympus Medical), que utiliza un generador bipolar de alta frecuencia y una variedad de instrumentos
de separación que incluyen un electrodo de vapo con forma de hongo o botón [361, 368] y un electrodo de enucleación Plasmasect
[369] para este sistema cuasi-bipolar. A la enucleación transuretral bipolar de la próstata le sigue la morcelación [361, 365] o la
resección [366-368, 370-372] del adenoma enucleado.
Eficacia: un ECA que evaluó PKEP frente a M-TURP en 204 pacientes con un volumen prostático medio < 80 ml informó una mejora
significativa en el IPSS, la puntuación de calidad de vida y el Qmax, con una desobstrucción probada urodinámicamente que
favorecía a la PKEP a los 36 meses de seguimiento [367 ]. El ECA concluyó que la eficacia clínica a medio plazo de PKEP era
comparable a la M-TURP [367]. Un ECA que evaluó PKEP frente a B-TURP en pacientes con volumen prostático > 80 ml no informó
diferencias clínicamente relevantes en el IPSS, la puntuación de calidad de vida y el Qmax, a los seis meses de seguimiento [373].
Otro ECA que evaluó BPEP frente a B-TURP en pacientes con un volumen prostático > 80 ml notificó diferencias clínicamente no
relevantes en IPSS, puntuación de calidad de vida, Qmax y PVR a los 24 meses de seguimiento [374]. Dos metanálisis informaron
una eficacia similar a los doce meses en términos de IPSS, puntuación de calidad de vida y Qmax para B-TUEP (PKEP o BPEP)
frente a B-TURP [375, 376]. Otro metanálisis que evaluó B-TUEP frente a B-TURP informó una eficacia similar a los 36 meses en
términos de IPSS y Qmax [323]. Dos ECA evaluaron la eficacia a medio plazo de PKEP frente a B-TURP a los 36 meses [366, 371]
y un ECA evaluó la eficacia a largo plazo a los 60 meses [372]. La eficacia fue significativamente mejor para PKEP en pacientes con
próstatas grandes a los 36, 48 y 60 meses [366, 372]. Los datos comparativos sobre la eficacia de B-TUEP frente a OP y las
diversas formas de enucleación con láser se presentan en las secciones 5.3.2.1 a 5.3.2.5, respectivamente.
Tolerabilidad y seguridad: un ECA que evaluó PKEP frente a M-TURP en pacientes con un volumen prostático < 80 ml y un
seguimiento de 36 meses informó que PKEP es superior a M-TURP en términos de caída de hemoglobina, irrigación, cateterismo y
tiempo de hospitalización [367]. No se informaron diferencias significativas entre los brazos en el tiempo de operación, las tasas de
transfusión de sangre, la función sexual o cualquier otra complicación informada (síndrome de RTU, retención de coágulos,
incontinencia, eyaculación retrógrada, estructuras uretrales/BNC) [367]. Un ECA que evaluó PKEP frente a B-TURP en pacientes
con volumen de próstata > 80 ml y seis meses de seguimiento informó que PKEP es superior a B-TURP en términos de operación,
irrigación, cateterismo, tiempo de hospitalización y caída de hemoglobina [373].
Se informaron diferencias significativas en las tasas de transfusión de sangre, BNC y eyaculación retrógrada a favor de la PKEP,
pero no se informaron diferencias en las tasas de estenosis uretral y DE [373]. Otro ECA que evaluó BPEP versus B-TURP en
pacientes con volumen de próstata > 80 ml informó que BPEP tuvo un tiempo operatorio más prolongado pero un tiempo de
irrigación, cateterismo y hospitalización más corto y una menor caída de hemoglobina sin diferencias en las tasas de transfusión de
sangre, estenosis uretral e IU a los 24 días. meses de seguimiento [374]. Un metanálisis que evaluó PKEP frente a RTUP informó
que las puntuaciones IIEF-5 a medio plazo eran comparables [377]. Otro metanálisis informó menos sangrado con B-TUEP en
comparación con M-TURP pero tasas similares de IU y AUR después de la extracción del catéter [323]. Dos metanálisis que
evaluaron B-TUEP versus B-TURP informaron tiempos similares de operación, cateterismo y hospitalización; menores tasas de
retención aguda de orina; reducción significativa de las tasas de caída de hemoglobina y transfusión de sangre; ninguna diferencia
en la función eréctil; y ninguna diferencia en todas las demás tasas de complicaciones informadas, incluidas las tasas de estenosis
uretral/BNC para B-TUEP a los 24 meses de seguimiento [375, 376]. No se informaron diferencias en las tasas de estenosis uretral/
BNC a los 60 meses de seguimiento [372]. Los datos comparativos sobre la eficacia de B-TUEP frente a OP y las diversas formas
de enucleación con láser se presentan en las secciones 5.3.2.1 a 5.3.2.5, respectivamente.
La enucleación bipolar transuretral (plasmacinética) de la próstata muestra una eficacia favorable a mediano y largo 1b
plazo en comparación con la RTUP.
La enucleación bipolar transuretral (plasmacinética) de la próstata tiene un perfil de seguridad perioperatorio favorable y 1b
demuestra una seguridad similar a mediano y largo plazo en comparación con la RTUP.
Ofrecer enucleación bipolar transuretral (plasmacinética) de la próstata a hombres con STUI de Débil
moderados a graves como alternativa a la resección transuretral de la próstata.
5.3.2.3 Enucleación de la próstata con láser de holmio

Mecanismo de acción: El láser de holmio:itrio-aluminio granate (Ho:YAG) (longitud de onda 2140 nm) es un láser de estado sólido
pulsado que es absorbido por el agua y los tejidos que contienen agua. La coagulación tisular y la necrosis se limitan a 3-4 mm, que
es suficiente para obtener una hemostasia adecuada [378].
Eficacia: un metanálisis inicial no informó diferencias significativas en la eficacia a corto plazo (Qmax) ni en las tasas de reintervención
(4,3 % frente a 8,8 %) entre HoLEP y M-TURP [379]; sin embargo, metanálisis posteriores informaron una eficacia favorable a corto
plazo (Qmax e IPSS) para HoLEP [303, 336, 375, 380]. Otro metanálisis informó una eficacia similar a los 24 meses en términos de
IPSS y Qmax [323]. Tres metanálisis que evaluaron HoLEP frente a B-TURP no mostraron diferencias significativas en la eficacia a
corto plazo (IPSS, puntuación de calidad de vida y Qmax) [323, 375, 381]. Un ECA que comparó HoLEP con M-TURP en un pequeño
número de pacientes con un volumen prostático medio < 80 ml y un seguimiento de siete años encontró que los resultados
funcionales a largo plazo eran comparables [382].
Un ECA que comparó HoLEP con B-TURP en pacientes con volumen prostático < 80 ml no informó diferencias significativas en el
IPSS, la puntuación de calidad de vida y el Qmax a los 24 meses [383]. La mejoría a largo plazo (72 meses) en IPSS y Qmax fue
mejor para HoLEP, pero no hubo diferencias clínicamente relevantes entre los brazos [384].
Otro ECA que comparó HoLEP con B-TURP en pacientes con volumen prostático > 80 ml no informó diferencias significativas en el
IPSS, la puntuación de calidad de vida y el Qmax a los 36 meses; sin embargo, la tasa general de retratamiento fue significativamente
menor después de HoLEP con menos pacientes que reiniciaron bloqueadores y menos reintervenciones [385]. Los datos de eficacia
comparativos de HoLEP frente a OP se presentan en la sección 5.3.2.1. Un pequeño ECA que evaluó HoLEP frente a PKEP en
pacientes con un volumen prostático medio < 80 ml informó mejoras similares en IPSS y Qmax , así como tasas de reoperación
similares a los doce meses de seguimiento [365]. Un RCT que comparó HoLEP versus bipolar EEP no informó diferencias
significativas en IPSS, puntaje de calidad de vida, PVR y Qmax en el seguimiento de uno, tres y doce meses [386].
Tolerabilidad y seguridad: Los datos de una gran base de datos nacional sobre los resultados perioperatorios de 2869 procedimientos
de enucleación de próstata con láser y 37 577 procedimientos de RTUP respaldan que la enucleación de próstata con láser se
asocia con tiempos de operación más largos, tiempos de hospitalización más cortos, tasas de complicaciones similares (incluidas
transfusiones , y reoperaciones), pero tasas más bajas de complicaciones infecciosas [387]. Varios metanálisis encontraron que
HoLEP tiene tiempos de operación más largos, tiempos de cateterismo y hospitalización más cortos, menor pérdida de sangre,
menos transfusiones de sangre, pero sin diferencias significativas en estenosis uretrales (2,6 % frente a 4,4 %) e incontinencia
urinaria de esfuerzo (IUE) (1,5 % vs. 1,5 %) en comparación con M-TURP [336, 375, 379, 380, 388].
Otro metanálisis informó que HoLEP tiene tiempos de cateterismo más cortos, gotas de hemoglobina más bajas, menos transfusiones
de sangre, estenosis uretrales e infecciones urinarias, pero no hay diferencias significativas en las tasas de retención de coágulos y
AUR después de la extracción del catéter en comparación con M-TURP [323]. Tres metanálisis evaluaron HoLEP frente a B-TURP
[375, 381, 389]. Uno informó tiempos de operación más largos para HoLEP, pero no hubo diferencias significativas en el tiempo de
hospitalización o las tasas de complicaciones [375], mientras que otro no informó diferencias significativas en los tiempos de
operación y cateterismo o las tasas de complicaciones a corto plazo [381]. Una RS informó que HoLEP tiene tasas más bajas de
AUR después de la extracción del catéter, pero tasas similares de caída de hemoglobina, ITU, estenosis uretral e IU [323]. Un ECA
que comparó HoLEP con B-TURP en pacientes con volumen de próstata < 80 ml informó un tiempo de operación más prolongado,
tiempos más cortos de cateterismo y hospitalización y un menor riesgo de hemorragia para HoLEP sin diferencias significativas en
las tasas de transfusión de sangre u otras tasas de complicaciones a los 24 meses [ 383]. Otro ECA que comparó HoLEP con B-
TURP en pacientes con volumen de próstata > 80 ml informó tiempos más cortos de operación, cateterismo y hospitalización y
menores tasas de transfusión de sangre para HoLEP, pero no hubo diferencias en las tasas de complicaciones, incluida la IU y la
puntuación IIEF-5 a los 36 meses [385]. . Los datos comparativos sobre la seguridad de HoLEP frente a OP se presentan en la
sección 5.3.2.1. Un pequeño ECA que evaluó HoLEP frente a PKEP en pacientes con un volumen prostático medio < 80 ml informó
tiempos de operación significativamente más cortos para HoLEP, pero tiempos de cateterización y hospitalización similares y tasas
de complicaciones a los doce meses de seguimiento [365]. Un ECA que comparó HoLEP versus bipolar B-TUEP demostró tiempos
de operación y hospitalización más cortos y una extracción más temprana del catéter para HoLEP [386].
Un RCT de modulación de pulso en HoLEP (canasta virtual) demostró una caída de hemoglobina significativamente menor y tiempos
de operación reducidos en comparación con HoLEP convencional [390].
La enucleación de la próstata con láser de holmio se ha realizado de manera segura en pacientes que usan
medicamentos anticoagulantes y/o antiplaquetarios [391, 392]. Sin embargo, las limitaciones actuales incluyen: falta de ECA; datos
limitados sobre complicaciones a corto y mediano plazo y terapia puente; la presentación de datos no permite la interpretación
separada de la terapia antiplaquetaria y anticoagulante.
El impacto sobre la función eréctil y la eyaculación retrógrada es comparable entre HoLEP y TURP [393, 394]. La
función eréctil no disminuyó desde el inicio en ninguno de los grupos; tres cuartas partes de los pacientes sexualmente activos
tuvieron eyaculación retrógrada después de HoLEP. Los datos han demostrado que la eyaculación y la percepción del orgasmo son
los dos dominios más afectados después de HoLEP [395]. Se ha informado que los intentos de mantener la función eyaculatoria con
HoLEP tienen éxito en hasta el 46,2 % de los pacientes [396].
Un metanálisis de siete ECA que evaluaron HoLEP frente a RTUP informó que las puntuaciones IIEF-5 a corto y medio
plazo eran comparables, mientras que las puntuaciones a largo plazo eran significativamente mejores para HoLEP [397]. Otros dos
metanálisis no detectaron diferencias en las tasas de eyaculación retrógrada a mediano plazo [398].
Un ECA que comparó HoLEP versus B-TUEP informó tiempos de operación y hospitalización más cortos y una
extracción más temprana del catéter para HoLEP [386].
Consideraciones prácticas: la enucleación de la próstata con láser de holmio requiere experiencia y habilidades endoscópicas
relevantes. La experiencia del cirujano es el factor más importante que afecta la aparición general de complicaciones [399, 400].
Se recomiendan los programas de tutoría para mejorar el rendimiento quirúrgico desde la perspectiva de la curva de aprendizaje
tanto institucional como personal [401-403].
La enucleación de la próstata con láser usando láser Ho:YAG (HoLEP) demuestra una eficacia similar a mediano y 1b
largo plazo en comparación con la RTUP.
La enucleación con láser de la próstata con láser Ho:YAG (HoLEP) demuestra una seguridad similar a corto plazo en 1a
comparación con la RTUP.
La enucleación con láser de la próstata con láser Ho:YAG (HoLEP) demuestra tiempos de operación más 1a
prolongados, pero un perfil perioperatorio más favorable en comparación con la RTUP.
Ofrecer la enucleación con láser de la próstata con láser Ho:YAG (HoLEP) a hombres con STUI de Fuerte
moderados a graves como alternativa a la resección transuretral de la próstata o la prostatectomía
abierta.
5.3.2.4 Enucleación de la próstata con láser de tulio:itrio-aluminio-granate (Tm:YAG)

Mecanismo de acción: El láser Tm:YAG se ha descrito en el apartado 5.3.1.3. La enucleación con el láser Tm:YAG incluye
ThuVEP (vapoenucleación, es decir, técnica de escisión) y ThuLEP (enucleación roma).
Eficacia: dos metanálisis que evaluaron ThuLEP frente a M-TURP y B-TURP no informaron diferencias clínicamente relevantes en
la eficacia a corto plazo (Qmax, IPSS y QoL score) [323, 375]. Un ECA con cinco años de seguimiento que comparó ThuLEP con
B-TURP no encontró diferencias entre los dos procedimientos para Qmax, IPSS, PVR y QoL [404]. Un metanálisis [405] que
evaluó ThuLEP frente a HoLEP no mostró diferencias clínicamente relevantes en el IPSS, la puntuación de calidad de vida y el
Qmax a los doce meses, de acuerdo con un ECA que mostró resultados similares a los dieciocho meses [406]. Además, ThuLEP
y PKEP se compararon en un ECA con un seguimiento de doce meses cuyo resultado no mostró diferencias con respecto a la
eficacia [407]. Existen principalmente estudios de casos prospectivos sobre ThuVEP que muestran una mejora significativa en
IPSS, Qmax y PVR después del tratamiento [408-411]. Un estudio de cohortes con una mediana de seguimiento de 36,5 meses
informó una mejora de Qmax (19,1 frente a 7,75 ml/s), PVR (31,9 frente a 150 ml), IPSS (4,5 frente a 24) y puntuaciones de
calidad de vida (1 frente a 5) , con una reducción del PSA del 86,5% [412].
Tolerabilidad y seguridad: dos metanálisis que evaluaron ThuLEP frente a M-TURP y B-TURP informaron un tiempo de operación
más largo y un tiempo de cateterismo más corto para ThuLEP en comparación con M-TURP y un tiempo de hospitalización más
corto para ThuLEP en comparación con B-TURP [323, 375]. Tasas de transfusión de sangre más bajas en comparación con M-
TURP, tasas de retención de coágulos más bajas en comparación con B-TURP y ninguna diferencia en las otras tasas de
complicaciones también se informaron para ThuLEP [323, 375]. Un ECA que comparó ThuLEP con B-TURP informó una diferencia
significativa en la puntuación IIEF-5 a favor de ThuLEP a los doce meses [413]. Un metanálisis que evaluó ThuLEP frente a
HoLEP mostró una caída de hemoglobina significativamente menor para ThuLEP [405]. La IU transitoria fue más común para
HoLEP. ThuLEP intraoperatoriamente mostró tiempos de operación más cortos en comparación con HoLEP [375] y un ECA
multicéntrico demostró una menor pérdida de hemoglobina para ThuLEP en comparación con HoLEP [390].
Otro metanálisis [414] que evaluó ThuLEP frente a HoLEP mostró una diferencia significativa en el tiempo de enucleación que
favorecía a ThuLEP, pero no hubo diferencias significativas en los tiempos de operación, cateterización y hospitalización ni en las
tasas de complicaciones a corto plazo. Estos resultados coincidieron con un ECA que mostró resultados similares, incluida la
ausencia de estenosis uretral y del cuello de la vejiga, a los dieciocho meses [406]. ThuLEP y PKEP se compararon en un ECA
con un seguimiento de doce meses [407]. No se detectaron diferencias significativas en las tasas de complicaciones, pero la
disminución del nivel de hemoglobina y el tiempo de cateterismo fueron significativamente menores para ThuLEP.
En estudios comparativos, ThuVEP muestra una alta seguridad intraoperatoria [415], también en series de casos de
pacientes con próstatas grandes [408] y anticoagulación o trastornos hemorrágicos [409, 410]. En un estudio de cohortes sobre
ThuVEP, se produjeron infecciones urinarias en dos pacientes, estenosis uretral y BNC se desarrollaron en un paciente cada uno,
respectivamente, y un paciente fue tratado por adenoma de próstata recurrente [412]. Un estudio que se centró en las
complicaciones posoperatorias después de ThuVEP informó eventos adversos en el 31 % de los casos, con un 6,6 % de
complicaciones superiores al grado 2 de Clavien [416]. Un estudio de casos y controles sobre ThuVEP con un seguimiento de 48
meses informó una durabilidad a largo plazo de las mejoras en la micción y tasas generales de reintervención del 2,4 % [410].
Dos estudios abordaron el impacto de ThuVEP en la función sexual y no demostraron ningún efecto sobre la función eréctil con
una mayor prevalencia de eyaculación retrógrada después de la operación [417, 418].
Consideraciones prácticas: ThuLEP parece ofrecer una eficacia y seguridad similares en comparación con TURP, enucleación
bipolar y HoLEP; mientras que ThuVEP no está respaldado por ECA. En base al número limitado de ECA, existe la necesidad de
una investigación continua de estas técnicas.
La enucleación de la próstata con el láser Tm:YAG demuestra una eficacia similar en comparación con la enucleación 1b
transuretral transuretral (plasmacinética) bipolar/M-TURP, HoLEP y B-TURP a corto, mediano y largo plazo,
respectivamente.
La enucleación de la próstata con el láser Tm:YAG (ThuLEP) demuestra una seguridad similar en comparación con 1b
la TURP/enucleación transuretral bipolar (plasmacinética) y HoLEP a corto y medio plazo, respectivamente.
La vapoenucleación de la próstata usando un láser Tm:YAG (ThuVEP) parece ser segura en pacientes con 2b
próstatas grandes y aquellos que reciben terapia anticoagulante o antiplaquetaria.
Ofrezca la enucleación de la próstata con el láser Tm:YAG (ThuLEP, ThuVEP) a hombres con STUI Débil
de moderados a graves como alternativa a la resección transuretral de la próstata, la enucleación con
láser de holmio o la enucleación transuretral (plasmacinética) bipolar.
Ofrezca la enucleación de la próstata con láser Tm:YAG a pacientes que reciben terapia Débil
anticoagulante o antiplaquetaria.
5.3.2.5 Enucleación de la próstata con láser de diodo (DiLEP)

Mecanismo de acción: Para la cirugía de próstata se comercializan láseres de diodo con una longitud de onda de 940, 980, 1.318
y 1.470 nm (según el semiconductor utilizado) para vaporización y enucleación. Solo unos pocos han sido evaluados en ensayos
clínicos [385].
Eficacia: un pequeño ECA que comparó DiLEP de 1318 nm con B-TURP en pacientes con un volumen prostático medio < 80 ml
no informó diferencias significativas en IPSS, puntuación de calidad de vida, Qmax y PVR a los seis meses de seguimiento [419].
Otro ECA que comparó DiLEP de 1470 nm con B-TURP en 157 pacientes con un volumen prostático medio < 80 ml tampoco
informó diferencias significativas en IPSS, puntuación de calidad de vida, Qmax y PVR a los doce meses de seguimiento [420].
Además, tres ECA que compararon DiLEP de 980 nm con PKEP en pacientes con un volumen prostático medio < 80 ml [421, 422]
y > 80 ml [423] no informaron diferencias significativas en IPSS, puntuación de calidad de vida, Qmax y PVR a los doce meses de
seguimiento. arriba. Un ECA de DilEP (980 nm) frente a HoLEP no detectó diferencias significativas en Qmax, PVR, IPSS y QoL
a los tres, seis y doce meses de seguimiento [424].
Tolerabilidad y seguridad: un ECA pequeño que comparó DiLEP de 1318 nm con B-TURP en pacientes con un volumen prostático
medio < 80 ml y seis meses de seguimiento informó un tiempo de operación significativamente más largo para DiLEP, pero
tiempos de cateterización y hospitalización más cortos, así como menos pérdida de sangre (sin diferencias en las tasas de
transfusión de sangre) [419]. No se informaron diferencias en las tasas de complicaciones entre los dos brazos [419]. Otro ECA
que comparó DiLEP de 1470 nm con B-TURP en 157 pacientes con volumen prostático < 80 ml y un seguimiento de doce meses
informó tiempos de operación, cateterismo y hospitalización significativamente más cortos con menos pérdida de sangre (sin
diferencias en las tasas de transfusión de sangre) para DiLEP, sin diferencias en las tasas de complicaciones entre los dos brazos
[420]. Tres ECA que compararon DiLEP de 980 nm con PKEP en pacientes con volumen prostático < 80 ml [421, 422] y > 80 ml
[423] y un seguimiento de doce meses informaron resultados perioperatorios contradictorios: tiempo de operación (sin diferencia
entre los brazos [421 ], significativamente más corto para DiLEP [422] o significativamente más largo para DiLEP [423]); tiempo de
cateterismo (sin diferencia entre los dos brazos [421], significativamente más corto para DiLEP [422, 423]); tiempo de hospitalización
(sin diferencia entre brazos [421, 422], significativamente más corto para DiLEP [423]); pérdida de sangre (sin diferencias en la
caída de hemoglobina entre los brazos [421], caída de hemoglobina significativamente menor para DiLEP [422, 423]). Todos los
ensayos no informaron diferencias en las tasas de transfusión de sangre y las tasas de complicaciones [421-423].
Un ECA de DiLEP (980 nm) frente a HoLEP con un seguimiento de doce meses no demostró diferencias significativas en los
resultados perioperatorios, incluidos los tiempos de operación y hospitalización, el peso del tejido resecado y la duración del
catéter, y el grupo DiLEP también mostró una caída de hemoglobina más baja [424] .
Consideraciones prácticas: la enucleación con láser de diodo parece ofrecer una eficacia y seguridad similares en comparación
con la B-TURP o la enucleación transuretral (plasmacinética) bipolar. En base al número limitado de ECA principalmente de baja
calidad y los datos controvertidos sobre la tasa de retratamiento, los resultados de DiLEP deben evaluarse en ECA adicionales de
mayor calidad.
La enucleación de la próstata con láser utilizando el láser de 1318 nm o 1470 mostró una eficacia y seguridad a corto 1b
plazo comparables a la B-TURP. Los parámetros perioperatorios como la pérdida de sangre, el tiempo de cateterismo y la
estancia hospitalaria están a favor de la enucleación con diodo.
La enucleación con láser de la próstata utilizando el láser de 980 nm mostró una eficacia y seguridad a corto plazo 1b
comparables a la enucleación transuretral (plasmacinética) bipolar.
Ofrezca enucleación de la próstata con láser de diodo de 120 W, 980 nm, 1318 nm o 1470 nm a hombres Débil
con STUI de moderados a graves como una alternativa comparable a la enucleación transuretral bipolar
(plasmacinética) o la resección transuretral bipolar de la próstata.
5.3.2.6 Técnicas de enucleación bajo investigación

5.3.2.6.1 Prostatectomía simple mínimamente invasiva
Mecanismo de acción: El término prostatectomía simple mínimamente invasiva (MISP) incluye la prostatectomía simple laparoscópica
(LSP) y la prostatectomía simple asistida por robot (RASP). La técnica para LSP se describió por primera vez en 2002 [425], mientras que
la primera RASP se informó en 2008 [426]. Tanto la LSP como la RASP se realizan mediante diferentes técnicas personalizadas, basadas
en las técnicas transcapsular (Millin) o transvesical (Freyer) de la OP.
Eficacia: una RS y un metanálisis mostraron que en 27 estudios observacionales que incluían a 764 pacientes, el aumento medio del
Qmax fue de 14,3 ml/s y la mejora media del IPSS fue de 17,2 [427]. No hubo diferencias en las mejoras en Qmax e IPSS [427]. Un
metanálisis que comparó MISP versus OP no informó diferencias significativas con respecto a los parámetros funcionales y de síntomas
entre las dos técnicas [428]. Un ECA multicéntrico con una mediana de seguimiento de 26 meses no demostró resultados funcionales o
perioperatorios significativamente diferentes entre LSP, RASP y HoLEP [429].
Dos series retrospectivas recientes sobre RASP no se incluyeron en el metanálisis que confirma estos hallazgos [430, 431].
La serie retrospectiva más grande informa 1.330 casos consecutivos, incluidos 487 RASP (36,6%) y 843 LSP (63,4%) casos. Los autores
confirman que ambas técnicas se pueden realizar de forma segura y eficaz en centros seleccionados [430].
Tolerabilidad y seguridad: En la serie más grande, la tasa de complicaciones postoperatorias fue del 10,6% (7,1% para LSP y 16,6% para
RASP), siendo la mayoría de las complicaciones de bajo grado. Las complicaciones más frecuentes en la serie RASP fueron hematuria
que requirió irrigación, ITU y RAO; en la serie LSP las complicaciones más frecuentes fueron ITU, íleo y RAO. En el análisis comparativo
más grande y reciente de robótica frente a OP para próstatas de gran volumen, se realizó un análisis de puntuación de propensión con
cinco covariables. La robótica en comparación con la OP demostró una estancia hospitalaria media significativamente más corta, pero un
tiempo operatorio medio más largo. El enfoque robótico también se asoció con una menor pérdida de sangre estimada. Las mejoras en la
tasa de flujo máximo, IPSS, QoL, PVR y niveles de PSA postoperatorios fueron similares antes y después de la cirugía para ambos
grupos. No hubo diferencia en las complicaciones entre los grupos [432]. En un ECA multicéntrico que comparó LSP, RASP y HoLEP,
LSP demostró tiempos de cateterización significativamente más largos que RASP y HoLEP, mientras que RASP y LSP mostraron tiempos
de hospitalización más largos y tasas más bajas de síntomas de almacenamiento vesical de novo [429]. Un metanálisis que compiló MISP
frente a OP demostró una estancia hospitalaria y un tiempo de irrigación más breves, así como tasas de pérdida de sangre y transfusiones
para MISP [428]. Una RS y un metaanálisis informaron que la duración media de la operación fue de 141 minutos y la pérdida de sangre
intraoperatoria media fue de 284 ml. Ciento cuatro pacientes (13,6%) desarrollaron una complicación quirúrgica. En estudios comparativos
con OP, la duración de la estancia hospitalaria, la duración del uso del catéter y la pérdida de sangre estimada fueron significativamente
menores en el grupo MISP, mientras que la duración de la operación fue mayor. No hubo diferencias en las complicaciones perioperatorias
entre ambos procedimientos [427].
Consideraciones prácticas: la prostatectomía simple mínimamente invasiva parece comparable a la OP en términos de eficacia y
seguridad, proporcionando mejoras similares en Qmax e IPSS [427]. Sin embargo, la mayoría de los estudios son de carácter retrospectivo.
Se necesitan estudios de alta calidad para comparar la eficacia, la seguridad y los tiempos de hospitalización de MISP y los métodos OP
y endoscópicos. También se deben evaluar los resultados a largo plazo, la curva de aprendizaje y el costo del MISP.
Resumen de evidencia La LA
prostatectomía simple mínimamente invasiva es factible en hombres con tamaño de próstata > 80 ml que necesitan tratamiento 2a
quirúrgico; sin embargo, se necesitan ECA.
5.3.2.6.2 Enucleación de la próstata con láser de 532 nm ('Greenlight')

Mecanismo de acción: Los láseres de potasio-titanil-fosfato (KTP) y triborato de litio (LBO) funcionan a una longitud de onda de
532 nm. La energía del láser es absorbida por la hemoglobina, pero no por el agua. La vaporización conduce a la eliminación
inmediata del tejido prostático. Existen tres láseres de "luz verde", que difieren no solo en la salida de potencia máxima, sino más
significativamente en el diseño de fibra y la interacción de tejido de energía asociada de cada uno. El dispositivo Greenlight
estándar en la actualidad es el láser XPS de 180 W, pero la mayoría de las pruebas se publican con los antiguos sistemas láser
KTP de 80 W o HPS (LBO) de 120 W.
Existen dos enfoques para la técnica de enucleación basada en láser KTP/LBO [433]. GreenLEP es una técnica de
enucleación anatómica que sigue el principio de disección roma del adenoma con la vaina y energía láser para incisión como se
describe para ThuLEP [434]. La preparación de GreenLEP en bloque se ha popularizado con el mismo enfoque. Una variación de
la técnica GreenLEP más comúnmente aplicada, con morcelación de tejido, es la vaporización in situ de tejido enucleado
apicalmente, también conocida como técnica de vaporización-incisión anatómica [434, 435]. Hasta la fecha, no se han realizado
ECA que evalúen la enucleación con el láser KTP/LBO [436].
5.3.3 Vaporización de la próstata

5.3.3.1 Vaporización transuretral bipolar de la próstata
Mecanismo de acción: La vaporización transuretral bipolar de la próstata (B-TUVP) se introdujo a fines de la década de 1990 ("PK"
B-TUVP). La técnica se derivó de PK B-TURP y utilizó un electrodo bipolar y un generador de alta frecuencia para crear un efecto
de plasma capaz de vaporizar el tejido prostático [437]. Con un contacto tisular directo mínimo (contacto cercano; técnica de
suspensión) y producción de calor, el electrodo bipolar produce un campo de plasma constante (capa delgada de partículas
altamente ionizadas; corona de plasma), lo que le permite deslizarse sobre el tejido y vaporizar una capa limitada de próstata.
células sin afectar el tejido subyacente mientras se logra la hemostasia, dejando una cavidad similar a la RTUP [438]. Una
diferencia clara entre B-TUVP y su antecesor (TUVP monopolar) es que B-TUVP muestra zonas de coagulación más delgadas (<
2 mm) [439], en comparación con la extensión desproporcionada de las creadas por el primero (hasta 10 mm) [440], lo que puede
provocar efectos secundarios principalmente irritativos e IUE [439, 441, 442].
Eficacia: la TUVP bipolar se evaluó como una alternativa de RTUP para el tratamiento de STUI de moderados a graves en trece
ECA, que incluyeron un total de 1244 hombres con un tamaño de próstata < 80 ml [317, 443-454]. Los primeros ECA evaluaron el
sistema PK B-TUVP [443-447]; sin embargo, durante la última década, solo se ha evaluado el sistema B-TUVP “plasma” con el
electrodo “tipo hongo o botón” (Olympus, Medical) [317, 448-
454]. Los resultados se agruparon en tres metanálisis [303, 455, 456] y se produjo una síntesis narrativa en dos RS [303, 457]. El
seguimiento en la mayoría de los ECA es de doce meses [443-446, 448-450, 452, 454]. El seguimiento más prolongado es de 36
meses en un ECA pequeño (n = 40) y de dieciocho meses en un ECA posterior (n = 340); evaluando PK [447] y plasma B-TUVP
[317], respectivamente.
Los primeros resultados agrupados concluyeron que no existen diferencias significativas en la eficacia a corto plazo
(IPSS, puntuación de calidad de vida, Qmax y PVR) entre PK B-TUVP y TURP [303]. Sin embargo, el prometedor perfil de eficacia
inicial del primero puede verse comprometido por resultados clínicos inferiores (IPSS y Qmax) a medio plazo. Se necesitan ECA
más grandes con un seguimiento más prolongado para sacar conclusiones definitivas [303, 447]. Una RS de siete ECA que
compararon PK y plasma B-TUVP con TURP concluyó que los resultados funcionales de B-TUVP y TURP no difieren [457]. Se
destacó la calidad deficiente de los ECA incluidos y el hecho de que la mayoría de los datos procedían de una sola institución
[457]. Una RS similar de ocho ECA que compararon ambas técnicas B-TUVP con RTUP concluyó que: no existen suficientes datos
consistentes adecuados para un metanálisis; que los principales resultados funcionales son contradictorios; y que la heterogeneidad
de los ECA, las técnicas no estandarizadas y las limitaciones metodológicas no permiten establecer conclusiones firmes [303]. Un
metanálisis que comparó B-TUVP con RTUP informó una eficacia similar a los doce meses de seguimiento en términos de IPSS y
Qmax [323]. Un metanálisis de seis ECA que evaluaron específicamente B-TUVP en plasma frente a RTUP concluyó que ambas
técnicas dan como resultado una mejora similar de los STUI [456].
Tolerabilidad y seguridad: los primeros resultados agrupados concluyeron que no existen diferencias estadísticamente significativas
para las complicaciones intraoperatorias y a corto plazo entre PK B-TUVP y RTUP, pero las complicaciones perioperatorias son
significativamente menores después de B-TUVP [303]. Sin embargo, los resultados de un análisis estadístico que comparó las
tasas de complicaciones específicas agrupadas no se informaron directamente en este metanálisis [303]. También se ha informado
que los resultados de seguridad a mediano plazo (estenosis uretral, disfunción eréctil y eyaculación retrógrada) son similares [447],
pero se necesitan ECA más grandes con un seguimiento más prolongado para sacar conclusiones definitivas [303, 447]. Una RS
de siete ECA que compararon PK y plasma B-TUVP con RTUP concluyó que la mayoría de los ECA sugieren una mejor eficiencia
hemostática para B-TUVP, lo que resulta en tiempos más cortos de cateterismo (42,5 vs. 77,5 horas) y hospitalización (3,1 vs. 4,4 días)
[457]. Una RS similar de ocho ECA que compararon ambas técnicas B-TUVP con RTUP concluyó que no existen suficientes datos
consistentes adecuados para un metanálisis y que la heterogeneidad de los ECA, las técnicas no estandarizadas y las limitaciones
metodológicas no permiten sacar conclusiones firmes [303]. Un metanálisis informó que B-TUVP ha
tiempo de cateterismo más corto y similar en comparación con M-TURP y B-TURP, respectivamente; menor caída de hemoglobina en
comparación con cualquiera de las técnicas de RTUP; significativamente menos retenciones de coágulos/transfusiones de sangre en
comparación con M-TURP pero no con B-TURP; y ninguna diferencia en las tasas de otras complicaciones en comparación con cualquiera
de las técnicas de RTUP [323]. Un metanálisis de seis ECA que evaluaron específicamente la B-TUVP en plasma frente a la RTUP concluyó
que no existen diferencias significativas entre las técnicas en cuanto a complicaciones generales y tasas de transfusión [456]. Sin embargo,
se detectó una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de complicaciones mayores (Clavien 3, 4); incluyendo estenosis uretral,
sangrado severo que requiere reintervención e IU) y en la duración del cateterismo a favor de B-TUVP en plasma.
Consideraciones prácticas: Bipolar-TUVP y TURP tienen una eficacia similar a corto plazo. Plasmakinetic B-TUVP tiene un perfil perioperatorio
favorable, una seguridad a medio plazo similar, pero una eficacia a medio plazo inferior en comparación con la RTUP. El plasma B-TUVP
tiene una morbilidad mayor a corto plazo más baja en comparación con la RTUP. Se necesitan ensayos controlados aleatorios de mayor
calidad, ECA multicéntricos y períodos de seguimiento más prolongados para evaluar la B-TUVP en comparación con la RTUP.
Bipolar-TUVP y TURP tienen una eficacia similar a corto plazo. 1a
Plasmakinetic B-TUVP tiene un perfil perioperatorio favorable, una seguridad a medio plazo similar pero una eficacia a medio 1a
plazo inferior en comparación con la RTUP.

El plasma B-TUVP tiene una tasa de morbilidad mayor a corto plazo más baja en comparación con la RTUP. 1a
Ofrecer la vaporización transuretral bipolar de la próstata como alternativa a la resección transuretral de la Débil
próstata para tratar quirúrgicamente los STUI de moderados a graves en hombres con un volumen de próstata de
30-80 ml.
5.3.3.2 Vaporización de la próstata con láser de 532 nm ('Greenlight')

Mecanismo de acción: Los láseres de potasio-titanil-fosfato (KTP) y triborato de litio (LBO) se han descrito en el apartado 5.3.2.6.2.
Eficacia: en 2012 se realizó un metanálisis de los nueve ECA disponibles que compararon la vaporización fotoselectiva de la próstata (PVP)
usando los láseres de 80 W y 120 W con la RTUP [458]. No se encontraron diferencias en Qmax e IPSS entre PVP de 80 W y RTUP, pero
solo tres ECA proporcionaron datos suficientes de doce meses para incluirlos en el metanálisis [459-461]. Otro metanálisis de 2016 de cuatro
ECA que incluyeron 559 pacientes, con el láser de 120 W, no demostró diferencias significativas en los parámetros funcionales y sintomáticos
a los seis, doce y 24 meses de seguimiento en comparación con la RTUP [462] . Un metanálisis de dos ECA informó una eficacia similar de
la PVP de 120 W en comparación con la M-TURP a los 36 meses de seguimiento [323].
El único ECA disponible para el láser de 180 W informó no inferioridad a la RTUP en términos de IPSS, Qmax, volumen PVR,
reducción del volumen prostático, disminución del PSA y cuestionarios de CdV. Los resultados de eficacia fueron similares a los de la RTUP
con resultados estables a los 24 meses de seguimiento [463].
El ECA más largo que comparó el láser HPS de 120 W con la RTUP tuvo un seguimiento de 36 meses y mostró una mejora
comparable en IPSS, Qmax y PVR [464]. Se informaron mejoras comparables en IPSS, QoL, Qmax o parámetros urodinámicos a partir de
dos ECA con un seguimiento máximo de 24 meses [460, 465]. Una RS y un metanálisis de once ECA que compararon M-TURP con el
sistema KTP de 80 W o HPS de 120 W no encontraron diferencias significativas con respecto a la mejora de IPSS y Qmax [466].
Un ECA que comparó HoLEP con PVP, en pacientes con próstatas > 60 ml, mostró una mejoría de los síntomas comparable,
pero tasas de flujo significativamente más altas y un volumen de PVR más bajo después de HoLEP en el seguimiento a corto plazo; además,
la PVP mostró una tasa de conversión a RTUP del 22 % [467].
Un ECA comparó B-TUVP con PVP con el láser XPS de 180 W. Mejora comparable en
IPSS y Qmax se informaron a los 24 meses de seguimiento [468].
Tolerabilidad y seguridad: un metanálisis de ECA que comparó los láseres de 80 W y 120 W con la RTUP mostró un tiempo de operación
significativamente más largo, pero un tiempo de cateterismo y una estancia hospitalaria más cortos después de la VVP [303].
Las transfusiones de sangre y la retención de coágulos fueron menores con PVP. No se observaron diferencias en la retención urinaria
posoperatoria, la ITU, la estenosis del meato, la estenosis uretral o la estenosis del cuello de la vejiga [303]. En un metanálisis que incluyó
ensayos con el láser de 120 W, los pacientes del grupo de PVP demostraron tasas de transfusión significativamente más bajas, un tiempo
de cateterismo más corto y una estancia hospitalaria más corta en comparación con la RTUP. Las tasas de reoperación y el tiempo de
operación estuvieron a favor de la RTUP. No se demostraron diferencias significativas para el tratamiento de la estenosis uretral, BNC,
incidencia de incontinencia e ITU [462]. Una RS y metaanálisis de once ECA que compararon M-TURP con el sistema KTP de 80 W o HPS
de 120 W encontraron que la PVP era superior a la M-TURP en cuanto a transfusión
tasa, retención de coágulos, cateterismo y tiempo de hospitalización. Un metanálisis confirmó que la PVP era superior tanto a la M-TURP/B-TURP con
respecto al cateterismo como a la M-TURP, pero no a la B-TURP con respecto a la tasa de transfusión y la retención de coágulos [323].
La prostatectomía con láser Greenlight de 180 W no es inferior a la RTUP en términos de complicaciones perioperatorias. La
supervivencia libre de reintervención durante un seguimiento de 24 meses fue comparable entre el brazo de RTUP y el brazo de láser XPS de 180 W
[463]. En un ECA que comparó el láser HPS de 120 W con la RTUP, con un seguimiento de 36 meses, la tasa de reoperación fue significativamente
mayor después de la FPV (11 % frente a 1,8 %; p = 0,04) [464].
Basado principalmente en series de casos, el láser Greenlight de 80, 120 y 180 W parece ser seguro en pacientes de alto riesgo que
reciben tratamiento anticoagulante [469-472]; sin embargo, los pacientes bajo tratamiento anticoagulante fueron excluidos o representaron una
muestra muy pequeña en los ECA actualmente disponibles. En un estudio, los pacientes que recibieron anticoagulantes tuvieron tasas significativamente
más altas de irrigación de la vejiga (17,2 %) en comparación con los que no tomaron anticoagulantes (5,4 %) [472]. Por el contrario, otro estudio
retrospectivo centrado en el láser LBO de 180 W no encontró diferencias significativas entre los pacientes que recibían o no anticoagulantes [473]. Un
estudio retrospectivo de una cohorte mixta de pacientes, tratados con PVP KTP de 80 W y HPS LBO de 120 W, reveló que la hematuria macroscópica
retardada era frecuente en los pacientes (33,8 %) durante un seguimiento medio de 33 meses [474]. Una revisión retrospectiva de una base de datos
de pacientes sometidos a FPV de 180 W, sin interrupción del tratamiento anticoagulante, tuvo una tasa del 30,5 % de eventos adversos perioperatorios
con una incidencia significativa de eventos Clavien Dindo de alto grado [475].
La seguridad en pacientes con retención urinaria, alteración de la contractilidad del detrusor, pacientes de edad avanzada o próstatas
> 80 ml se demostró en varios ensayos prospectivos no aleatorizados a corto plazo. No se ha informado ningún ECA que incluya próstatas > 100 ml;
por lo tanto, no es posible comparar las tasas de retratamiento entre volúmenes de próstata de diferentes tamaños [476-478].
Un metanálisis de cinco ECA que compararon colectivamente los tres láseres "Greenlight" con RTUP no detectó diferencias en las
tasas de eyaculación retrógrada [398]. Un RCT con doce meses de seguimiento informó una tasa de eyaculación retrógrada del 49,9 % después de la
PVP con un láser de 80 W frente al 56,7 % para la RTUP; no hubo impacto en la función eréctil en ninguno de los brazos del ensayo [479]. Estudios
adicionales tampoco informaron diferencias entre OP/
TURP y Greenlight PVP para la función eréctil [480, 481]. Sin embargo, las puntuaciones del IIEF-5 se redujeron significativamente a los seis, doce y
24 meses en pacientes con IIEF-5 preoperatorio superior a diecinueve [482].
No se informaron diferencias significativas con respecto a las complicaciones peri y posoperatorias en un ECA que comparó B-TUVP y
PVP con el láser XPS de 180 W. Se requirió rehacer la RTUP para el adenoma recurrente en el 9,8 % (B-TUVP) y el 1,7 % (PVP) de los pacientes
durante el seguimiento de 24 meses, respectivamente [468].
Consideraciones prácticas: El XPS de 180 W representa el estándar actual de generadores para PVP; sin embargo, el número y la calidad de las
publicaciones de respaldo son bajos, especialmente para glándulas grandes (> 100 ml), sin seguimiento a largo plazo.
vaporización de la próstata con láser utilizando el láser KTP de 80 W y el láser LBO (PVP) de 120 W demostró una mayor seguridad 1a
intraoperatoria con respecto a las propiedades hemostáticas en comparación con la RTUP. Los parámetros perioperatorios como el
tiempo de cateterismo y la estancia hospitalaria están a favor de la VFP, mientras que el tiempo operatorio y el riesgo de reoperación
están a favor de la RTUP. Los resultados a corto plazo del láser KTP de 80 W y los resultados a medio plazo del láser LBO de 120 W
fueron comparables a los de la RTUP.
La vaporización con láser de la próstata utilizando el láser LBO de 180 W (PVP) demostró una mayor seguridad intraoperatoria 1b
con respecto a las propiedades hemostáticas en comparación con la RTUP. Los parámetros perioperatorios como el tiempo de
cateterismo y la estancia hospitalaria estuvieron a favor de la VFP, mientras que el tiempo operatorio estuvo a favor de la RTUP. Los
resultados a corto y medio plazo son comparables a los de la RTUP.
La vaporización con láser de la próstata utilizando los láseres KTP de 80 W y LBO de 120 W parece ser segura para el tratamiento de 2
pacientes que reciben terapia antiplaquetaria o anticoagulante.
La vaporización con láser de la próstata utilizando el láser LBO de 180 W parece ser segura para el tratamiento de pacientes que 3
reciben terapia antiplaquetaria o anticoagulante; sin embargo, el nivel de evidencia disponible es bajo.
Ofrecer vaporización de la próstata con láser de potasio-titanil-fosfato (KTP) de 80 W y 532 nm a hombres con STUI de Fuerte
moderados a graves con un volumen de próstata de 30-80 ml como alternativa a la resección transuretral de la próstata
(RTUP) .
Ofrecer vaporización de próstata con láser de borato de litio (LBO) de 120 W y 532 nm a hombres con STUI de Fuerte
moderados a graves con un volumen de próstata de 30-80 ml como alternativa a la RTUP.
Ofrecer vaporización de próstata con láser LBO de 180 W y 532 nm a hombres con STUI de moderados a graves Fuerte
con un volumen de próstata de 30-80 ml como alternativa a la RTUP.
Ofrezca vaporización con láser de la próstata usando láseres KTP de 80 W, LBO de 120 o 180 W para el Débil
tratamiento de pacientes que reciben terapia antiplaquetaria o anticoagulante con un volumen de próstata < 80 ml.
5.3.3.3 Técnicas de vaporización bajo investigación

5.3.3.3.1 Vaporización de próstata con láser de diodo
Mecanismo de acción: Para la cirugía prostática se comercializan láseres de diodo con una longitud de onda de 980 nm para vaporización;
sin embargo, solo unos pocos han sido evaluados en ensayos clínicos [333].
Eficacia: Hay disponibles dos ECA para vaporización con láser de diodo de 120 W y 980 nm frente a M-TURP [483, 484]. El primer ECA con
seguimiento de 24 meses informó parámetros clínicos y sintomáticos iguales al mes y a los seis meses.
Sin embargo, a los 12 y 24 meses los resultados fueron significativamente a favor de la RTUP, la repetición de la RTUP fue más frecuente en
el grupo de láser de diodo [483]. El segundo ECA informó resultados equívocos para ambas intervenciones a los tres meses de seguimiento
[484].
Tolerabilidad y seguridad: los estudios publicados sobre la vaporización con láser de diodo de 980 nm indican un alto potencial hemostático,
aunque se tomaron anticoagulantes o inhibidores de la agregación plaquetaria en el 24 % y el 52 % de los pacientes, respectivamente [485,
486]. En varios estudios, se informó una alta tasa de disuria posoperatoria [483, 485-487].
Un metanálisis que comparó la vaporización con láser de diodo frente a M-TURP informó un tiempo de cateterismo más corto y tasas de
transfusión más bajas para la vaporización con láser de diodo [323]. En un ECA que reflexionó sobre las complicaciones perioperatorias y
posoperatorias, no se demostraron diferencias significativas para la retención de coágulos, AUR después de la extracción del catéter, IUU e
ITU [483]. Además, para las complicaciones tardías no se pudieron demostrar diferencias significativas en la tasa de reintervención, la
estenosis uretral, la esclerosis del cuello de la vejiga, la disfunción sexual de novo y el tiempo medio de disuria [483].
Las modificaciones de las fibras pueden reducir potencialmente el tiempo quirúrgico [488]. Primeras publicaciones sobre diodos
la vaporización informó altas tasas de reintervención (8-33 %) e IUE persistente (9,1 %) [483, 485-487].
Consideraciones prácticas: la vaporización con láser de diodo conduce a mejoras similares en los parámetros clínicos y sintomáticos durante
el seguimiento a corto plazo y proporciona buenas propiedades hemostáticas. Sobre la base del número limitado de ECA principalmente de
baja calidad y los datos controvertidos sobre la tasa de retratamiento, los resultados de la vaporización con láser de diodo deben evaluarse
en ECA adicionales de mayor calidad.
La vaporización con láser de la próstata con el láser de diodo de 120 W y 980 nm demostró una alta seguridad 1b
intraoperatoria con respecto a las propiedades hemostáticas en comparación con la RTUP. Los parámetros perioperatorios
como el tiempo de cateterismo y la estancia hospitalaria estaban a favor de los láseres de diodo. La evidencia está
limitada por el número y la calidad de los estudios disponibles.
En varios estudios, se produjeron complicaciones posoperatorias graves, como síntomas graves de almacenamiento e 3
incontinencia persistente, con la vaporización con láser de la próstata utilizando el láser de diodo de 120 W y 980 nm.
La vaporización con láser utilizando el láser de diodo de 120 W y 980 nm parece ser segura con respecto a la hemostasia en 3
pacientes que reciben terapia anticoagulante.
5.3.4 Técnicas ablativas alternativas

5.3.4.1 Aquablation: ablación robótica por chorro de agua guiada por imágenes: AquaBeam
Mecanismo de acción: AquaBeam utiliza el principio de hidrodisección para extirpar el parénquima prostático sin afectar las estructuras de
colágeno, como los vasos sanguíneos y la cápsula quirúrgica. Una corriente de solución salina de alta velocidad dirigida elimina el tejido
prostático sin generar energía térmica bajo la guía de ultrasonido transrectal en tiempo real; por lo tanto, es verdaderamente una operación
robótica. Después de completar la ablación, la hemostasia se realiza con un catéter con balón de Foley con tracción ligera o diatermia o láser
de baja potencia si es necesario [489].
Eficacia: En un ECA prospectivo, multicéntrico, doble ciego, 181 pacientes fueron aleatorizados a RTUP o Aquablation [490, 491]. El tiempo
operatorio total medio fue similar para Aquablation y RTUP (33 frente a 36 minutos), pero el tiempo de resección fue significativamente menor
para Aquablation (4 frente a 27 minutos). A los seis meses, los pacientes tratados con Aquablation y RTUP experimentaron grandes mejoras
en el IPSS (-16,9 y -15,1, respectivamente). Se cumplió la hipótesis de no inferioridad del estudio. Las próstatas más grandes (50-80 ml)
demostraron un beneficio más pronunciado.
Al año de seguimiento, la reducción media del IPSS fue de 15,1 con una reducción porcentual media en la puntuación del IPSS del 67 % para
ambos grupos. El 93 % y el 86,7 % de los pacientes tuvieron mejoras de al menos cinco puntos desde el inicio, respectivamente. No se
encontraron diferencias significativas en la mejora de IPSS, QoL, Qmax y reducción de PVR
reportado entre los grupos. Un sujeto de RTUP (1,5 %) y tres sujetos de Aquablation (2,6 %) se sometieron a una nueva RTUP en el plazo
de un año desde el procedimiento del estudio [492].
A los dos años, las mejoras en el IPSS y el caudal se mantuvieron en ambos grupos [493]. Las tasas de retratamiento
quirúrgico después de doce meses para Aquablation fueron 1,7% y 0% para RTUP. Durante tres años, las mejoras medias del IPSS fueron
de 14,4 y 13,9 puntos en los grupos de Aquablation y TURP, respectivamente. De manera similar, las mejoras de tres años en Qmax
fueron 11,6 y 8,2 cc/seg. No hubo retratamientos quirúrgicos para la HBP más allá de los veinte meses, ni para ablación ni para RTUP
[494]. A los tres años, los retratamientos quirúrgicos fueron del 4,3 % y el 1,5 %, respectivamente. Una limitación de los ECA es si son
generalizables; sin embargo, un estudio de cohortes informó resultados similares en sus primeros 118 pacientes consecutivos [495].
Un análisis de subgrupos del estudio WATER [490] informó que en hombres con próstatas más grandes y complejas,
Aquablation se asoció con una mejoría superior de los síntomas y un mejor perfil de seguridad con menos aneyaculación posoperatoria
[496].
En un estudio de cohorte de 101 hombres (WATER II) con un volumen de próstata entre 80 y 150 ml, el IPSS medio mejoró
de 23,2 al inicio a 5,9 a los seis meses. La mejora en IPSS, QoL, Qmax y la reducción de PVR también fueron significativas a los seis
meses [497]. A los doce meses, se observaron mejoras significativas en Qmax
(aumento de 12,5 cc/seg) y PVR (caída de 171 cc) en aquellos con PVR > 100 al inicio del estudio). Ningún paciente se sometió a un
procedimiento repetido por síntomas de HPB [498]. En una comparación de WATER (RCT: próstatas 30-80 cc) y WATER II (estudio de
cohorte; > 80 cc) a dos años, las mejoras se mantuvieron tanto en IPSS como en caudales.
A los dos años, la tasa de retratamiento quirúrgico fue del 4 % en WATER y del 2 % en WATER II [499].
Otro ECA que comparó Aquablation con RTUP realizó estudios urodinámicos en 66 pacientes a los seis meses de
seguimiento e informó cambios significativos en pdetQmax (reducciones de 35 y 34 cm H20, respectivamente) y grandes mejoras en el
índice BOO en ambos grupos [500].
Tolerabilidad y seguridad: un ECA ha demostrado que menos hombres en el grupo de Aquablation tuvieron un evento adverso persistente
de grado 1 o 2 de Clavien Dindo o superior en comparación con la RTUP (26 % frente a 42 %) tres meses después del tratamiento. Entre
los hombres sexualmente activos, la tasa de aneyaculación fue menor en los tratados con Aquablation en comparación con RTUP (10 %
frente a 36 %, respectivamente). No hubo eventos adversos relacionados con el procedimiento después de seis meses [492]. El
mantenimiento de la eyaculación anterógrada fue ligeramente inferior en el 81 % del AGUA II en comparación con el 90 % en las próstatas
más pequeñas del AGUA I [501].
En pacientes con un volumen de próstata entre 80 y 150 ml, se observaron eventos relacionados con sangrado en catorce
pacientes (13,9 %), de los cuales ocho (7,9 %) ocurrieron antes del alta y seis (5,9 %) ocurrieron dentro del mes posterior al alta. Se
requirieron transfusiones de sangre en ocho (7,9 %) pacientes, regreso al quirófano para fulguración en tres (3,0 %) pacientes y transfusión
y fulguración en dos pacientes (2,0 %) [497]. En WATER II hubo una tasa de incontinencia del 2 % a los doce meses, y diez pacientes
requirieron una transfusión después de la operación, mientras que cinco requirieron fulguraciones de recuperación [498].
En una RS de siete grupos de pacientes con 446 pacientes tratados mediante acuablación, aunque hubo un descenso
significativo de la hemoglobina (2,06 g/dl), no se tradujo en un aumento de las tasas de transfusión. La acuablación logra tasas generales
más bajas de eventos adversos. En los primeros tres meses del ECA WATER Clavien Dindo ocurrieron de 2 a 5 eventos en el 19 % para
la aquablación y en el 29 % para la RTUP (NS). Entre los tres y los doce meses ocurrieron en el 5,3 % y el 10,7 % respectivamente y no
hubo otra diferencia estadísticamente significativa entre el seguimiento de uno y dos años [502].
Consideraciones prácticas: Durante el seguimiento a mediano plazo, la aquablación proporciona resultados funcionales no inferiores en
comparación con la RTUP en pacientes con STUI y un volumen de próstata entre 30-80 ml. Es necesario un seguimiento a más largo
plazo para evaluar el valor clínico de la aquablación.
La acuablación parece ser tan efectiva como la RTUP tanto subjetiva como objetivamente; sin embargo, todavía existen 1b
algunas preocupaciones sobre los mejores métodos para lograr la hemostasia posterior al tratamiento.
Ofrezca Aquablation* a pacientes con STUI de moderados a graves y un volumen de próstata de 30-80 ml Débil
como alternativa a la RTUP.
Informar a los pacientes sobre el riesgo de hemorragia y la falta de datos de seguimiento a largo plazo. Fuerte
* Aquablation sigue bajo investigación
5.3.4.2 Embolización de la arteria prostática

Mecanismo de acción: La embolización de la arteria prostática (PAE) se puede realizar como procedimiento ambulatorio bajo anestesia local
con acceso a través de las arterias femoral o radial. La angiografía por sustracción digital muestra la anatomía arterial y el suministro arterial
prostático apropiado se emboliza selectivamente para lograr la estasis en los vasos prostáticos tratados. Se han utilizado diferentes técnicas
para PAE. La aterosclerosis, la excesiva tortuosidad del riego arterial y la presencia de colaterales adversas son obstáculos anatómicos para
el abordaje técnico.
La tomografía computarizada de haz cónico y la angiografía por RM con contraste pueden ayudar a identificar las arterias prostáticas y
prevenir la embolización fuera del objetivo, especialmente en pacientes con configuraciones anatómicas difíciles [503, 504].
Eficacia: Se encontró una eficacia superior de PAE en comparación con un procedimiento simulado en un ensayo aleatorizado, simple ciego,
controlado con simulación de seis meses en 80 pacientes con STUI graves, refractarios al tratamiento médico. La disminución del IPSS fue
significativa a los seis meses, 5,03 +/- 8,13 en el grupo simulado y 17,1 +/- 7,25 en el grupo PAE [505].
En dos ECA anteriores realizados para la comparación directa de PAE con RTUP [506, 507], ambos estudios observaron
resultados de tratamiento significativos para ambos procedimientos en comparación con los valores iniciales, pero la RTUP fue superior
cuando se consideraron parámetros urodinámicos como Qmax y PVR. La mejora de los STUI según lo determinado por el IPSS y la calidad
de vida fue ligeramente más pronunciada después de la TURP, y la reducción del volumen prostático fue significativamente más eficaz
después de la TURP que con la PAE.
Un ECA que comparó la PAE con la RTUP en 99 pacientes mostró una reducción media en el IPSS desde el inicio hasta las
doce semanas de -9,23 puntos después de la PAE y de -10,77 puntos después de la RTUP. A las doce semanas, la PAE fue menos eficaz
que la RTUP en cuanto a mejoras en Qmax (5,19 ml/s frente a 15,34 ml/s), PVR (ÿ86,36 ml frente a ÿ199,98 ml), volumen prostático (ÿ12,17
ml frente a ÿ30,27 ml ), y una eficacia desobstructiva significativa según los estudios de flujo de presión (56 % frente a 93 % de cambio hacia
la categoría menos obstructiva) [503]. Un RCT de 60 pacientes aleatorizados en tres brazos iguales de M-TURP, B-TURP y PAE seguidos a
los seis meses concluyó que la mejora en la puntuación IPSS y Qmax, pero no en PVR, fue significativamente mejor desde el punto de vista
estadístico para M-TURP y B -RTUP vs PAE [508]. Un seguimiento de dos años de este ECA no mostró diferencias significativas en la mejora
del IPSS (9,21 puntos para PAE y 12,09 puntos para TURP), pero la TURP fue superior para la mejora de la tasa de flujo, el volumen
prostático y la RVP. Veintiún por ciento de los pacientes que inicialmente tenían PAE se sometieron a RTUP dentro de los dos años. Hubo
menos complicaciones con la PAE [509].
Una RS y un metaanálisis que incluyeron los tres ECA mencionados anteriormente y dos estudios comparativos no ECA (n = 708 pacientes),
mostraron que la RTUP logró una diferencia media postoperatoria significativamente mayor para IPSS e IPSS-QoL, 3,80 y 0,73 puntos,
respectivamente en comparación con PAE [510]. Todos los resultados funcionales evaluados fueron significativamente superiores después
de la RTUP: 3,62 ml/s para Qmax, 11,51 ml para volumen prostático, 11,86 ml para PVR y 1,02 ng/ml para PSA [510]. Un metanálisis de
cuatro ECA concluyó que la RTUP se asocia con mejoras significativamente mayores en el Qmax [511]. Las diferencias medias en el IPSS, la
puntuación de calidad de vida y la RVP no fueron significativamente distintas entre la RTUP y la PAE [511].
Una RS y un metaanálisis recientes que incluyeron seis estudios con 598 pacientes demostraron que la RTUP resultó en una
mejoría significativamente mayor en el Qmax, el volumen prostático y el PSA en comparación con la PAE [511]. Sin embargo, no hubo
diferencias significativas entre PAE y TURP en la mejora de IPSS, IPSS QoL, IIEF y PVR. La PAE se asoció con una cantidad significativamente
menor de eventos adversos (39,0 % frente a 77,7 %) y tiempos de hospitalización más cortos (diferencia media = -1,94 días), pero tiempos
de procedimiento más prolongados (diferencia media = 51,43 min) [511].
Otra RS y metaanálisis de diez ECA (uno vs sham, cinco vs RTUP y cuatro que exploran variaciones en la técnica PAE)
confirmaron que la PAE no es inferior a la RTUP en la mejora de las medidas de resultado informadas por el paciente (PROM), aunque la
RTUP es superior a PAE para la mayoría de los resultados objetivos [512].
En un análisis retrospectivo de un solo centro de 75 pacientes con PAE durante un período de tres años, se demostró que la
PAE es una opción de tratamiento segura, eficaz y duradera para pacientes no indexados con retención urinaria (87 % sin catéter) o hematuria
macroscópica (resuelta). 87,5%) [513].
Tolerabilidad y seguridad: En una RS de estudios comparativos PAE resultó significativamente más eventos adversos que RTUP/OP (41,6%
vs 30,4%). La frecuencia de AUR después de los procedimientos fue significativamente mayor en el grupo PAE (9,4 % frente a 2,0 %) [514].
Sin embargo, otro ECA informó que ocurrieron significativamente menos eventos adversos después de la EAP que después de
la RTUP (36 frente a 70 eventos). Para los resultados secundarios, la PAE mostró resultados favorables en términos de pérdida de sangre
[503]. Un RCT de 60 pacientes aleatorizados en tres brazos iguales de M-TURP, B-TURP y PAE seguidos a los seis meses concluyó que el
tiempo operatorio fue significativamente más largo para PAE (89 min para PAE vs. 59 min y 68 min para M- RTUP y B-RTUP) [508]. El catéter
se retiró al tercer y quinto día en los brazos de RTUP y PAE, respectivamente. No se detectó una caída significativa de hemoglobina (sin
necesidad de transfusiones de sangre) entre los brazos. Un paciente desarrolló síndrome de RTU en el brazo de M-TURP; dos pacientes del
grupo PAE desarrollaron AUR después de la extracción del catéter y cuatro pacientes del grupo PAE desarrollaron síndrome postembolización
[508].
Una RS posterior y un metanálisis de cuatro estudios (506 pacientes) que compararon PAE y RTUP no encontraron diferencias significativas en la tasa
de complicaciones postoperatorias entre RTUP y PAE [515]. Una RS de 708 pacientes informó menos efectos secundarios que los procedimientos
quirúrgicos establecidos [510]. Un metanálisis de cuatro ECA concluyó que la PAE se asoció con un tiempo de hospitalización significativamente más
corto, un tiempo de procedimiento más largo, menos efectos secundarios totales pero tasas similares de efectos secundarios graves [511]. Las
diferencias medias en la puntuación del IIEF-5 no fueron significativamente diferentes entre la RTUP y la PAE [511]. Otro metanálisis de dos ECA no
detectó diferencias en las tasas de eyaculación retrógrada [398]. La función eréctil postoperatoria medida por IIEF-5 estuvo a favor de PAE con una
diferencia media en el cambio de 2,56 puntos. En otro metanálisis actualizado, la PAE se asoció con una disfunción sexual más baja que la RTUP (OR
0,24) [516].
Todavía existen preocupaciones sobre la embolización no deseada, informada en estudios anteriores [517]; sin embargo, estudios más
recientes reportan menos incidentes [510, 518].
Una RS de 22 estudios que informan exposición a la radiación durante la EAP, con un rango de exposición veinte veces superior,
estimó que la mediana de riesgo de muerte relacionada con el cáncer para un paciente de 66 años era del 0,117 %, lo que equivale a una esperanza
de vida reducida de 5,4 días. Por lo tanto, la exposición a la radiación debe ser parte del asesoramiento para pacientes considerados para PAE. Estos
datos sugieren que existe potencial para una reducción significativa de la radiación en algunos centros que utilizan protocolos apropiados [519].
Para los resultados secundarios, el tiempo del procedimiento fue más corto para la RTUP, pero en los pacientes con PAE, el tiempo de
permanencia del catéter vesical y la duración de la estancia hospitalaria fueron significativamente más cortos [462].
Consideraciones prácticas: Es obligatorio un enfoque de equipo multidisciplinario de urólogos y radiólogos y la selección de pacientes debe ser
realizada por urólogos y radiólogos intervencionistas. La investigación de pacientes con STUI para indicar la idoneidad de las técnicas invasivas debe
ser realizada únicamente por urólogos. Este procedimiento técnicamente exigente solo debe ser realizado por un radiólogo intervencionista con
formación específica y experiencia en PAE [520]. Hay datos que sugieren que las próstatas más grandes tienen una mayor probabilidad de un resultado
superior con PAE en el análisis post hoc de ECA, pero se requieren ensayos más grandes para aclarar los pacientes más adecuados para PAE [497,
521].
Aún se requieren más datos con seguimiento a mediano y largo plazo y sería valiosa la comparación con otras técnicas mínimamente invasivas. Sin
embargo, la evidencia actual de seguridad y eficacia de PAE parece adecuada para respaldar el uso de este procedimiento para hombres con STUI
de moderados a graves, siempre que existan los arreglos adecuados para el consentimiento y la auditoría; por lo tanto, se ha dado una recomendación,
pero PAE sigue bajo investigación.
embolización de la arteria prostática es menos efectiva que la RTUP para mejorar los síntomas y los parámetros urodinámicos 1a
como la velocidad de flujo.
El tiempo de procedimiento es más largo para la PAE en comparación con la RTUP, pero la pérdida de sangre, el cateterismo 1b
y el tiempo de hospitalización están a favor de la PAE.
Ofrezca embolización de la arteria prostática (EAP)* a hombres con STUI de moderados a graves que deseen Débil
considerar opciones de tratamiento mínimamente invasivas y acepten resultados menos óptimos en comparación con
la resección transuretral de la próstata.
Realice PAE solo en unidades donde el estudio y el seguimiento lo realizan urólogos que trabajan en colaboración Fuerte
con radiólogos intervencionistas capacitados para la identificación de pacientes aptos para PAE.
* PAE sigue bajo investigación
5.3.4.3 Técnicas ablativas alternativas bajo investigación
5.3.4.3.1 Ablación con energía de vapor de agua por convección (WAVE): El sistema Rezum
Mecanismo de acción: el sistema Rezum utiliza energía de radiofrecuencia para crear energía térmica en forma de vapor de agua, que a su vez
deposita la energía térmica almacenada cuando la fase de vapor cambia a la fase líquida al entrar en contacto con la celda. El vapor se dispersa a
través de los intersticios del tejido y libera la energía térmica almacenada en el tejido prostático, lo que provoca la necrosis celular. El procedimiento
se puede realizar en un entorno de oficina. Por lo general, se necesitan de una a tres inyecciones para cada lóbulo lateral y se pueden administrar una
o dos inyecciones en el lóbulo medio.
Eficacia: en un ECA multicéntrico, 197 hombres se reclutaron y aleatorizaron en una proporción de 2:1 para recibir tratamiento con ablación con
energía de vapor de agua o tratamiento simulado [522]. A los tres meses el alivio de los síntomas, medido por un cambio en
IPSS y Qmax mejoraron significativamente y se mantuvieron en comparación con el brazo simulado, aunque solo se siguió al brazo
de tratamiento activo hasta doce meses. No se observó un impacto relevante en el PVR. El resultado de la calidad de vida mejoró
significativamente con una respuesta significativa al tratamiento del 52 % a los doce meses. Otras medidas de resultado objetivas
validadas, como el índice de impacto de la BPH (BPHII), el cuestionario de vejiga hiperactiva en forma abreviada para la OAB, y el
impacto en la calidad de vida y la encuesta de forma corta de ítems masculinos de ICS para la incontinencia masculina, demostraron
una mejoría de los síntomas a los tres meses de seguimiento con eficacia sostenida durante todo el período de estudio de doce
meses. Los resultados de dos años informados en el brazo de cohorte de Rezum del mismo estudio y los resultados de cuatro años
informados recientemente confirmaron la durabilidad del resultado clínico positivo después de la ablación con energía de vapor de
agua por convección [523, 524]. La tasa de retratamiento quirúrgico fue del 4,4 % durante cuatro años [524]. Una revisión Cochrane
no encontró estudios que compararan la terapia térmica con vapor de agua por radiofrecuencia convectiva con cualquier otra forma
de tratamiento activo, como la RTUP [525].
Tolerabilidad y seguridad: El perfil de seguridad fue favorable con eventos adversos documentados de leves a moderados y que se
resolvieron rápidamente. La preservación de la función eréctil y eyaculatoria después de la terapia térmica de vapor de agua
convectiva se demostró utilizando instrumentos de resultados validados como el IIEF y el Cuestionario de Salud Sexual Masculina-
Cuestionario de Trastornos de la Eyaculación [522].
Consideraciones prácticas: Hay dos RS de los estudios de cohortes de Rezum. Uno concluye que Rezum proporciona una mejoría
en los síntomas de la BPH que supera los umbrales mínimos de diferencia clínicamente importantes establecidos, preserva la
función sexual y se asocia con bajas tasas de retratamiento quirúrgico durante cuatro años. Por lo tanto, sugiere que puede ser
una adición valiosa al arsenal urológico para tratar STUI en hombres con HBP [526]. La otra, una revisión Cochrane, informó que
la certeza de la evidencia varió de moderada a muy baja, siendo las limitaciones del estudio y la imprecisión las razones más
comunes para disminuir la calificación de la evidencia [525].
Se necesitan ensayos controlados aleatorios contra una técnica de referencia para confirmar los primeros resultados clínicos
prometedores y evaluar la eficacia y seguridad a medio y largo plazo del tratamiento con energía de vapor de agua.
5.3.5 Técnicas no ablativas

5.3.5.1 Levantamiento de uretra prostática
Mecanismo de acción: La elevación de la uretra prostática (PUL) representa un nuevo enfoque mínimamente invasivo bajo anestesia
local o general. Los lóbulos laterales invasores se comprimen mediante pequeños implantes permanentes a base de sutura
colocados bajo guía cistoscópica (Urolift®), lo que da como resultado una apertura de la uretra prostática que deja un canal anterior
continuo a través de la fosa prostática que se extiende desde el cuello de la vejiga hasta el verumontanum.
Eficacia: en general, PUL logra una mejora significativa en IPSS (-39% a -52%), Qmax (+32% a +59%) y QoL (-48% a -53%)
[527-532]. El levantamiento de la uretra prostática se evaluó inicialmente frente al tratamiento simulado en un estudio multicéntrico
con un [529] tres [533] y cinco [534] años de seguimiento de la cohorte tratada. El criterio principal de valoración se cumplió a los
tres meses con una reducción del 50 % en el IPSS. Además, Qmax aumentó significativamente de 8,1 a 12,4 ml/s en comparación
con el valor inicial a los tres meses y este resultado se confirmó a los doce meses. La diferencia en la respuesta clínica para Qmax
entre ambos grupos fue estadísticamente significativa. No se demostró un beneficio relevante con respecto a la PVR en comparación
con el inicio o el tratamiento simulado. A los tres años, las mejoras promedio desde el inicio fueron significativas para IPSS total,
QoL, Qmax y síntomas individuales de IPSS. No hubo, de novo, eventos sostenidos de disfunción eyaculatoria o eréctil y todas las
evaluaciones de la función sexual mostraron una estabilidad promedio o mejoría después de PUL. Las mejoras en IPSS, QoL,
BPHII y Qmax fueron duraderas a lo largo de los cinco años con tasas de mejora del 36 %, 50 %, 52 % y 44 %, respectivamente.
La tasa de retratamiento fue del 13,6% durante cinco años. Los eventos adversos fueron de leves a moderados y transitorios. La
función sexual se mantuvo estable durante cinco años sin disfunción eréctil o eyaculatoria , de novo, sostenida.
Se realizó otro ECA de 80 pacientes en tres países europeos, comparando PUL con TURP. A los doce meses, la
mejora del IPSS fue de -11,4 para PUL y -15,4 para TURP. No hubo eyaculación retrógrada entre los pacientes con LUP con un 40
% en los pacientes con RTUP. La recuperación quirúrgica se midió con un instrumento validado y confirmó que la recuperación de
la LUP es más rápida y extensa en los primeros tres a seis meses [535]. Sin embargo, TURP resultó en mejoras mucho mayores
en Qmax después de doce meses en comparación con PUL. A los 24 meses, se observaron mejoras significativas en IPSS, IPSS
QoL, BPHII y Qmax en ambos brazos. El cambio en IPSS y Qmax en el brazo TURP fue superior al brazo PUL [536]. Las mejoras
en la puntuación de QoL y BPHII no fueron estadísticamente diferentes entre los brazos del estudio. El levantamiento de la uretra
prostática resultó en una calidad superior de recuperación y preservación de la función eyaculatoria. La función eyaculatoria y las
puntuaciones de molestias no cambiaron significativamente en ninguno de los brazos de tratamiento.
En un metanálisis de ensayos retrospectivos y prospectivos, las estimaciones agrupadas mostraron una mejora
general después de PUL, incluidos IPSS, Qmax y QoL [532]. La función sexual se conservó con una pequeña mejoría estimada a
los doce meses.
Un estudio observacional retrospectivo de 1413 pacientes consecutivos de América del Norte y Australia dividió a los pacientes en
aquellos que aún evacuaban (Grupo A) y aquellos en retención (Grupo B). Los resultados del Grupo A fueron comparables a los resultados de los
ensayos clínicos y de los 165 pacientes del Grupo B, el 69 % no tenía catéter después de cinco días, el 83 % después de un mes y el 89 % al final
del estudio [537].
Una revisión Cochrane del ECA simulado y el ECA contra la RTUP concluyó que la PUL parece menos eficaz que la RTUP para mejorar los síntomas
urológicos a corto y largo plazo, mientras que los resultados de la CdV pueden ser similares. El efecto sobre la función eréctil parece similar, pero la
función eyaculatoria puede ser mejor con PUL [538].
Una RS de reintervenciones quirúrgicas de once estudios (2.016 pacientes), entre los que los más frecuentes fueron RTUP/láser (51,0 %), repetición
de LPU (32,7 %) y explante de dispositivo (19,6 %), reveló una tasa anual de reintervenciones quirúrgicas. intervención del 6,0 % por año (IC del 95
%: 3,0-8,9) [539].
Tolerabilidad y seguridad: Las complicaciones más comunes notificadas después de la operación incluyeron hematuria (16-63 %), disuria (25-58 %),
dolor pélvico (5-17,9 %), urgencia (7,1-10 %), incontinencia transitoria (3,6 -16%) e ITU (2,9-11%) [529, 532-534]. La mayoría de los síntomas fueron
de gravedad leve a moderada y se resolvieron dentro de las dos a cuatro semanas posteriores al procedimiento.
El levantamiento de la uretra prostática parece no tener un impacto significativo en la función sexual. La evaluación de la función
sexual medida por el IIEF-5, el Cuestionario de Salud Sexual Masculina-Disfunción Eyaculatoria y el Cuestionario de Salud Sexual Masculina-Molestia
en pacientes sometidos a LUP mostró que la función eréctil y eyaculatoria estaban preservadas [527-531]. Una RS y un metaanálisis encontraron
que la función sexual se mantuvo estable o mejoró levemente durante el período de seguimiento de 24 meses [512].
Consideraciones prácticas: solo hay datos limitados sobre el tratamiento de pacientes con un lóbulo medio obstruido/protuberante [540]. Parece que
pueden tratarse eficazmente con una variación de la técnica estándar, pero se necesitan más datos [540]. Aún no se ha demostrado la eficacia en
glándulas prostáticas grandes. Se necesitan estudios a largo plazo para evaluar la duración del efecto en comparación con otras técnicas.
Resumen de la evidencia El LA
levantamiento de la uretra prostática mejora el IPSS, Qmax y QoL; sin embargo, estas mejoras son inferiores a la RTUP a los 24 meses. 1b
El levantamiento de la uretra prostática tiene una baja incidencia de efectos secundarios sexuales. 1b
Se debe informar a los pacientes que no se han evaluado los efectos a largo plazo, incluido el riesgo de retratamiento. 4
Ofrecer elevación de la uretra prostática (Urolift®) a hombres con STUI interesados en preservar la función eyaculatoria, Fuerte
con próstatas < 70 ml y sin lóbulo medio.
5.3.5.2 Inyecciones intra-prostaticas

Mecanismo de acción: Se han inyectado varias sustancias directamente en la próstata para mejorar los STUI, entre ellas, la toxina botulínica-A (BoNT-
A), el triflutato de fexapotida (NX-1207) y PRX302. El principal mecanismo de acción de la BoNT-A es mediante la inhibición de la liberación de
neurotransmisores de las neuronas colinérgicas [541]. Los mecanismos de acción detallados de los inyectables NX-1207 y PRX302 no se conocen
por completo, pero los datos experimentales sugieren atrofia de la próstata inducida por apoptosis con ambos fármacos [541].
Eficacia: los resultados de los ensayos clínicos han mostrado solo beneficios clínicos modestos, que no parecen ser superiores al placebo, para la
BoNT-A [542, 543]. Una RS y un metaanálisis no mostraron diferencias en la eficacia frente a placebo y concluyeron que no hay evidencia de beneficio
clínico en la práctica médica [544]. Los resultados positivos de los estudios de fase II no se han confirmado en los ensayos de fase III para PRX302
[545, 546]. NX-1207 se evaluó en dos ensayos multicéntricos controlados con placebo, doble ciego, aleatorizados, de grupos paralelos que incluyeron
un total de 995 pacientes con un seguimiento medio de 3,6 años, el cambio IPSS desde el inicio fue significativamente mayor y la tasa de AUR se
redujo significativamente en el brazo de tratamiento . Los autores concluyeron que NX-1207 es un inyectable transrectal eficaz para el tratamiento a
largo plazo de STUI y que los pacientes tratados tienen una menor necesidad de intervención adicional [547].
Seguridad: los estudios que incluyen evaluaciones de seguridad informaron solo algunos eventos adversos leves y autolimitados para todos los
medicamentos inyectables [541]. Una RS y un metanálisis mostraron bajas tasas de incidencia de eventos adversos relacionados con el procedimiento.
eventos [544]. Dos ensayos multicéntricos controlados con placebo, doble ciego, aleatorizados, de grupos paralelos con seguimiento a largo plazo que
evaluaron NX-1207 no detectaron diferencias significativas de seguridad entre los brazos del estudio [547].
Consideraciones prácticas: aunque la evidencia experimental de compuestos como PRX302 fue prometedora para su transición al uso clínico, los
resultados positivos de los estudios de fase II no se han confirmado en los ensayos de fase III.
Sin embargo, un RCT que evaluó la inyección transperineal intraprostática de BoNT-A versus RTUP concluyó que el IPSS disminuyó significativamente
en todos los pacientes, con una diferencia no significativa entre los brazos y que la inyección de BoNT-A mantuvo significativamente la función eréctil en
comparación con la RTUP a los doce meses [ 548]. Se necesita más evidencia de alta calidad contra las técnicas de referencia.
resultados de los ensayos clínicos no han mostrado beneficios clínicos para la BoNT-A en comparación con el placebo para el 1a
tratamiento de los STUI debidos a BPO.
Los resultados de los ensayos clínicos han demostrado los beneficios clínicos de NX-1207 en comparación con el placebo para el 1b
tratamiento de STUI debidos a BPO.
No ofrezca tratamiento con inyecciones de toxina botulínica A intraprostática a pacientes con STUI masculinos. Fuerte
5.3.5.3 Técnicas no ablativas bajo investigación

5.3.5.3.1 (i) TENDENCIA
Mecanismo de acción: El iTIND es un dispositivo diseñado para remodelar el cuello de la vejiga y la uretra prostática y está compuesto por tres puntales
alargados y una valva de anclaje, todo ello fabricado en nitinol. Bajo visualización directa, el iTIND se despliega dentro de la próstata en una configuración
expandida. El modo de acción previsto es comprimir el tejido obstructivo mediante el dispositivo expandido, ejerciendo así una fuerza radial que conduce
a una necrosis isquémica en áreas de interés definidas. El iTIND se deja en posición durante cinco días. Las incisiones resultantes pueden ser similares a
una incisión de Turner Warwick. En un entorno ambulatorio, el dispositivo se extrae mediante uretroscopia estándar.
Eficacia: se realizó un estudio prospectivo de un solo brazo de 32 pacientes con un seguimiento de tres años para evaluar la viabilidad y la seguridad del
procedimiento [549]. El cambio desde el inicio en IPSS, puntuación de calidad de vida y Qmax
fue significativa en todos los puntos temporales de seguimiento [550].
En un estudio multicéntrico prospectivo, 81 pacientes fueron reclutados y tratados con un dispositivo iTIND de segunda generación. El
Qmax medio al mes aumentó de 7,3 a 11,2 (5,7) ml/s y fue de 14,7 ml/s a los doce meses. El IPSS disminuyó de 22,5 a 11,7 al mes ya 8,8 a los doce
meses. Paralelamente, la caída media de la puntuación IPSS QoL alcanzó 1,6 al final del estudio. Durante el período de doce meses, dos pacientes
requirieron tratamiento médico, dos pacientes requirieron RTUP y diez pacientes se perdieron durante el seguimiento [551].
En un ECA multicéntrico, 175 hombres fueron aleatorizados 2:1 entre iTIND y procedimientos simulados. Los pacientes fueron evaluados al inicio del
estudio, 45 días, tres y doce meses después de la operación. El desenmascaramiento ocurrió a los tres meses.
Un total de 78,6 % de los pacientes del brazo iTIND mostró una reducción de > 3 puntos en el IPSS, frente al 60 % de los pacientes del brazo de control a
los tres meses. A los doce meses, en comparación con el valor inicial, el grupo iTIND notificó una disminución media de 9,25 en el IPSS, un aumento de
3,52 ml/s en el flujo urinario máximo y una reducción de 1,9 puntos en la CdV. Hubo una pérdida de seguimiento comparable desde los grupos iniciales
hasta los tres meses del 29 % de los pacientes en el brazo iTIND y del 30 % de los pacientes en el brazo simulado [552].
Tolerabilidad y seguridad: Se ha informado que el dispositivo es bien tolerado por todos los pacientes. Se registraron cuatro complicaciones tempranas
(12,5%), incluyendo un caso de retención urinaria (3,1%), un caso de incontinencia transitoria por desplazamiento del dispositivo (3,1%) y dos casos de
infección (6,2%). No se registraron más complicaciones durante el período de seguimiento de 36 meses.
Utilizando el dispositivo de segunda generación ninguno de los 61 pacientes sexualmente activos que completaron el
El período de seguimiento de doce meses informó disfunción sexual o eyaculatoria en comparación con el inicio[551].
En el estudio RCT contra el simulacro, los eventos adversos fueron típicamente leves y transitorios, la mayoría fueron de grado 1 o 2 de
Clavien Dindo con 38,1 % en el brazo iTIND y 17,5 % en el brazo de control. No se produjo ninguna disfunción eyaculatoria o eréctil nueva [552].
Consideraciones prácticas: Se están realizando ensayos controlados aleatorios que comparan iTIND con una técnica de referencia.
5.4 Selección de pacientes

La elección del tratamiento depende de los hallazgos evaluados de la evaluación del paciente, la capacidad del tratamiento para
cambiar los hallazgos, las preferencias de tratamiento del paciente individual y las expectativas que deben cumplirse en términos de
velocidad de aparición, eficacia, efectos secundarios, CdV, y progresión de la enfermedad.
Las modificaciones de comportamiento, con o sin tratamientos médicos, suelen ser la primera opción de terapia.
La Figura 3 proporciona un diagrama de flujo que ilustra la elección del tratamiento de acuerdo con la medicina basada en la evidencia
y los perfiles de los pacientes. El tratamiento quirúrgico suele ser necesario cuando los pacientes han experimentado retención
urinaria recurrente o refractaria, incontinencia por rebosamiento, infecciones urinarias recurrentes, cálculos o divertículos en la vejiga,
hematuria macroscópica resistente al tratamiento debido a BPH/BPE, o dilatación del tracto urinario superior debido a BPO, con o sin
insuficiencia renal (indicaciones absolutas de operación, necesidad de cirugía).
Además, la cirugía suele ser necesaria cuando los pacientes no han obtenido un alivio adecuado de los STUI o la RVP
mediante tratamientos conservadores o médicos (indicaciones relativas de la operación). La elección de la técnica quirúrgica depende
del tamaño de la próstata, las comorbilidades del paciente, la capacidad de recibir anestesia, las preferencias de los pacientes, la
voluntad de aceptar los efectos secundarios específicos asociados con la cirugía, la disponibilidad del armamento quirúrgico y la
experiencia del cirujano con estas técnicas quirúrgicas. . En la figura 4 se proporciona un algoritmo para los abordajes quirúrgicos
según la medicina basada en la evidencia y el perfil del paciente.
Figura 3: Algoritmo de tratamiento de STUI masculinos utilizando opciones de tratamiento médico y/o conservador
Las decisiones de tratamiento dependen de los resultados evaluados durante la evaluación inicial.
Tenga en cuenta que las preferencias de los pacientes pueden dar lugar a diferentes decisiones de tratamiento.
STUI masculinos
(sin indicaciones de cirugía)
Molesto
no ¿síntomas? sí
Nocturno
no poliuria sí
predominante
no ¿ Síntomas de sí
almacenamiento predominantes?
Próstata
no volumen sí
> 40 ml?
Educación + consejos A largo plazo

de estilo de vida con o sin no ¿tratamiento?
bloqueador ÿ1/PDE5I
sí
Almacenamiento residual
síntomas
Espera Añadir muscarínico Educación + Educación + Educación +
vigilante antagonista consejos de estilo de vida consejos de estilo de vida consejos de estilo de vida
con o sin del receptor/beta con o sin con o sin con o sin
educación + -3 agonista Inhibidor de la muscarínico análogo de la
consejos de estilo de vida 5ÿ-reductasa ± ÿ1- vasopresina
receptor
bloqueador/PDE5I antagonista/beta
-3 agonista
PDE5I = inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5.
Figura 4: Algoritmo de tratamiento de STUI molestos refractarios a tratamiento conservador/médico o en casos de

indicaciones absolutas de operación. El diagrama de flujo se estratifica según la capacidad del paciente
para recibir anestesia, el riesgo cardiovascular y el tamaño de la próstata.
STUI masculinos
con indicaciones absolutas para cirugía o no respondedores a tratamiento médico o que no quieren tratamiento médico
pero solicitan tratamiento ac va
¿Pacientes
no sí
de alto riesgo?
Puede tener
sí cirugía bajo no
¿anestesia?
Puede parar
sí no
un coágulo en/
una terapia de plaquetas
Próstata
< 30ml volumen
> 80 ml
30 – 80ml
TUIP (1) SIGUIENTE (1) Abierto Láser PU li

SEGUIR Láser prostatectomía (1) vaporizar es (1)
enuclea en HOLEP (1) Láser
Bipolar Bipolar enuclea en
enuclea en enuclea en (1)
Láser Láser
vaporisa es vaporisa es
PU li Tulio
enuclea en
SEGUIR
(1) Estándar actual/ primera elección. Los tratamientos alternativos se presentan en orden alfabético. La
vaporización con láser incluye la vaporización con láser GreenLight, tulio y diodo. La enucleación con láser incluye la
enucleación con láser de holmio y tulio.
HoLEP = enucleación con láser de holmio; PU = uretral prostática; TUIP = incisión transuretral de la próstata; RTUP
= resección transuretral de la próstata.
5.5 Manejo de la nicturia en hombres con síntomas del tracto urinario inferior
La siguiente sección reporta una RS de terapia para el manejo de la nocturia en hombres con STUI. También enfatiza la
necesidad de considerar la amplia gama de posibles causas de la nicturia [553].
La nicturia se ha definido como la molestia de despertarse por la noche para orinar [6]. El Comité Directivo de
Normalización de ICS ha introducido el concepto de período de sueño principal, definido como “el período desde el momento de
quedarse dormido hasta el momento de intentar levantarse para el próximo “día” [554].
La nocturia refleja la relación entre la cantidad de orina producida durante el sueño y la capacidad de la vejiga para almacenar la orina
recibida. La nocturia puede ocurrir como parte de la disfunción del tracto urinario inferior (LUTD), como la vejiga hiperactiva y el síndrome de dolor
pélvico crónico. La nicturia también puede ocurrir en asociación con otras formas de LUTD, como BOO, pero aquí se debate si el vínculo es causal o
simplemente la coexistencia de dos condiciones comunes. De manera crucial, la nicturia puede tener causas conductuales, alteraciones del sueño
(primarias o secundarias) o sistémicas no relacionadas con LUTD (Tabla 2). A menudo coexisten diferentes causas y cada una debe ser considerada
en todos los casos. Solo cuando LUTD es contribuyente, la nocturia debe denominarse LUTS.
Tabla 2: Categorías de nicturia

CATEGORÍA Producción de orina desproporcionada (en Bajo volumen de cada micción
todo momento o durante el sueño) (en todo momento o durante la noche)

conductual Ingesta inadecuada de líquidos “Conciencia de la vejiga” debido a
una alteración secundaria del sueño
sistémico Salida de agua, sal y metabolitos
Desorden del sueño Salida variable de agua y sal “Conciencia de la vejiga” debido a
alteración primaria del sueño

LUTD Deterioro de la función de almacenamiento
y aumento de la sensación de llenado
5.5.1 Evaluación diagnóstica
La evaluación se describe en la Figura 5;

1. Evaluar para LUTD de acuerdo con las directrices pertinentes. La gravedad y la molestia de los STUI individuales deben identificarse con una
puntuación de los síntomas, complementada con preguntas dirigidas si es necesario. Un diario de vejiga validado es obligatorio.
2. Revisar si los factores de comportamiento que afectan el equilibrio de líquidos y el sueño están contribuyendo.
3. Revisión del historial médico y medicamentos, incluida la evaluación dirigida de afecciones clave, como insuficiencia renal, diabetes mellitus,
insuficiencia cardíaca y apnea obstructiva del sueño. Si los factores sistémicos o los trastornos del sueño son potencialmente importantes,
considere involucrar a la experiencia médica adecuada (consulte la Figura 6). Esto es apropiado cuando una afección conocida se maneja de
manera subóptima, o los síntomas y signos sugieren una afección no diagnosticada.
5.5.2 Condiciones médicas y trastornos del sueño Vía de atención compartida
Las categorías causales de la nicturia comprenden [555]:

1. problemas de almacenamiento de la vejiga;
2. poliuria de 24 horas (> 40 ml/kg de diuresis durante un período de 24 horas);

3. poliuria nocturna (PN; definida como una producción excesiva de orina durante el período principal de sueño del individuo, es decir, una
producción nocturna que supera el 20 % de la producción de orina en 24 horas en los jóvenes, o el 33 % de la producción de orina en personas
> 65 [6]);
4. trastornos del sueño;
5. etiología mixta.
Las condiciones sistémicas potencialmente relevantes son aquellas que alteran el equilibrio fisiológico de líquidos, incluidas las influencias en los
niveles de agua libre, sal, otros solutos y presión oncótica del plasma; regulación endocrina, por ejemplo, por hormona antidiurética; péptidos
natriuréticos; control cardiovascular y autonómico; función renal; regulación neurológica, por ejemplo, regulación circadiana de la glándula pineal e
inervación renal. Como la nicturia se refiere comúnmente a la especialidad sin una visión completa de la causa, el urólogo debe revisar los mecanismos
probables que subyacen a una presentación con nocturia y promover la revisión por parte de las especialidades pertinentes en consecuencia. Por lo
tanto, el urólogo responsable debe evaluar a los pacientes con nocturia en un contexto en el que se disponga de experiencia médica adicional (Tabla 3).
No deben proceder a lo largo de ninguna vía de manejo de LUTD a menos que se sospeche justificadamente un vínculo causal con LUTD y se hayan
considerado anomalías sistémicas o del sueño.
En pacientes con nocturia no molesta, la evaluación médica (antecedentes y examen físico) debe considerar la posibilidad de estadios
tempranos de enfermedad sistémica, y si existe posibilidad de diagnóstico más temprano o ajuste de la terapia.
Algunas causas no urológicas importantes potencialmente tratables de nocturia incluyen apnea obstructiva del sueño, insuficiencia
cardíaca congestiva, diabetes mellitus mal controlada y medicamentos (p. ej., diuréticos o litio).
Figura 5. Evaluación de la nicturia en STUI masculinos no neurógenos.
• Historia (+ función sexual)

• Cuestionario de puntuación de síntomas
• Examen físico
• Análisis de orina
Nocturia molesta
• PSA (si el diagnóstico de PCa cambiará
la gestión - discutir con el paciente)
• Medición de PVR
sí no
RPV significativo
• Evaluación ecográfica de la próstata

• Uroflujometría
• US de riñones +/- evaluación
de la función renal
• FVC con LUTS de almacenamiento predominante
características mixtas
• DRE anormal, PSA alto
• Química Poliuria/ LUTS
• Dolor pélvico crónico P.EJ
Evaluar de acuerdo con las

directrices pertinentes o el
estándar clínico
Condiciones médicas/sueño Nocturia con STUI en
Trastornos Care Pathway condiciones benignas de LUT
Tratar la afección subyacente o Tratamiento de NP conductual conductuales y de drogas

el trastorno del sueño y por drogas tratamiento STUI
Ofrece cuidado compartido Algoritmo LUTS
STUI intervencionistas
tratamiento
(MoA indirecto para
nocturno)
La evaluación debe establecer si el paciente tiene poliuria, STUI, un trastorno del sueño o una combinación. La terapia
puede ser impulsada por la molestia que causa, pero la nocturia no molesta puede justificar una evaluación con un
gráfico de volumen de frecuencia (indicado por la línea de puntos) según la historia y el examen clínico, ya que se debe
considerar la posible presencia de una afección médica subyacente grave.
FVC = gráfico de volumen de frecuencia; DRE = tacto rectal; PN = poliuria nocturna; MoA = mecanismo de acción; PVR
= residuo posmiccional; PSA = antígeno prostático específico; US = ultrasonido.
Tabla 3: Vía de atención compartida para la nicturia, destacando la necesidad de manejar pacientes potencialmente complejos utilizando
experiencia relevante para los factores causales.
APORTE UROLÓGICO CUIDADO COMPARTIDO CONTRIBUCIÓN MÉDICA
Diagnóstico de DTUB Diagnóstico de las condiciones que causan NP

• Evaluación urológica/LUTS • Evaluar las condiciones conocidas
• Puntuaciones de síntomas nocturnos del paciente
• Diario de la vejiga • Detección de trastornos del sueño

• Detección de posibles causas de poliuria*
Tratamiento conservador Conservador administración

terapia conductual manejo • • Inicio de terapia por nuevo diagnóstico
• Consejos sobre hábitos de líquidos/ Antidiurético
sueño • Fármacos para almacenamiento STUI • Diuréticos • Terapia optimizada de conocidos

• Fármacos para evacuar STUI • Medicamentos para ayudar condiciones
• ISC/cateterización a dormir
* Posibles causas de poliuria
• Mayor ejercicio
ENFERMEDAD NEFROLÓGICA
• Elevación de piernas • Disfunción tubular
• Pérdida de peso • Disfunción renal global
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• Enfermedad cardiaca
Terapia intervencionista • Enfermedad vascular
ENFERMEDAD ENDOCRINA
• Terapia de almacenamiento refractario
• Diabetes insípida/ictericia
LUTS
• Hormonas que afectan la diuresis/natriuresis
• Terapia de micción refractaria ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
LUTS • Inervación pituitaria y renal
• Disfunción autonómica
ENFERMEDAD RESPIRATORIA
• Apnea obstructiva del sueño

BIOQUÍMICO
• Presión oncótica sanguínea alterada
ISC = autocateterismo intermitente
5.5.3 Tratamiento para la nicturia

5.5.3.1 Terapia antidiurética
La hormona antidiurética arginina vasopresina (AVP) juega un papel clave en la homeostasis del agua corporal y el control de la producción de
orina al unirse a los receptores V2 en los conductos colectores renales. La arginina vasopresina aumenta la reabsorción de agua y la osmolalidad
urinaria, por lo que disminuye la excreción de agua y el volumen total de orina. La arginina vasopresina también tiene efectos vasoconstrictores/
hipertensivos mediados por el receptor V1 y una semivida sérica muy corta, lo que hace que la hormona no sea adecuada para tratar la nicturia/
poliuria nocturna.
La desmopresina es un análogo sintético de la AVP con alta afinidad por el receptor V2 y sin afinidad relevante por el receptor V1.
Se ha investigado para el tratamiento de la nocturia [556], con dosis específicas, dosis tituladas, diferentes formulaciones y opciones para la vía
de administración. La mayoría de los estudios tienen un seguimiento corto.
La interpretación global de los estudios existentes es difícil debido a las limitaciones, la imprecisión, la heterogeneidad y las inconsistencias de los
estudios.
Una RS de ensayos aleatorizados o cuasialeatorizados en hombres con nocturia encontró que la desmopresina puede disminuir el número de
micciones nocturnas en -0,46 frente a placebo en un seguimiento a corto plazo (hasta tres meses); durante el seguimiento a medio plazo (de tres
a doce meses) hubo un cambio de -0,85 en las evacuaciones nocturnas en un número considerable de participantes sin un aumento de los
eventos adversos importantes [557].
Otra RS de ensayos comparativos de hombres con nocturia como presentación primaria y STUI que incluían nocturia o poliuria
nocturna encontró que la terapia antidiurética mediante titulación de dosis fue más efectiva que el placebo en relación con la frecuencia miccional
nocturna y la duración del sueño no perturbado [553]. Los eventos adversos incluyen dolor de cabeza, hiponatremia, insomnio, boca seca,
hipertensión, dolor abdominal, edema periférico y náuseas. Tres estudios que evaluaron la desmopresina en dosis tituladas en los que se
incluyeron hombres informaron siete eventos adversos graves en 530 pacientes (1,3 %), con una muerte. Hubo diecisiete casos de hiponatremia
(3,2%) y siete de hipertensión (1,3%). Se informó cefalea en 53 (10%) y náuseas en quince (2,8%)
[553]. La hiponatremia es la preocupación más importante, especialmente en pacientes > 65 años de edad, con posibles consecuencias
potencialmente mortales. Los valores de referencia de sodio superiores a 130 mmol/L se han utilizado como criterios de inclusión en algunos
protocolos de investigación. La evaluación de los niveles de sodio debe realizarse al inicio, después del inicio del tratamiento o de la titulación de
la dosis y durante el tratamiento. La desmopresina no se recomienda en grupos de alto riesgo [553].
Los comprimidos de desintegración oral (ODT) de desmopresina se estudiaron por separado en los ensayos pivotales específicos de sexo CS41
y CS40 en pacientes con nicturia [558, 559]. Casi el 87% de los pacientes incluidos tenían poliuria nocturna y aproximadamente el 48% de los
pacientes tenían > 65 años. Los criterios de valoración coprimarios en ambos ensayos fueron el cambio en el número de episodios de nocturia
por noche desde el inicio y una disminución de al menos un 33 % en el número medio de micciones nocturnas desde el inicio durante tres meses
de tratamiento. El cambio medio en los episodios de nocturia desde el inicio fue mayor con desmopresina ODT en comparación con placebo
(diferencia: mujeres = -0,3 [IC del 95 %: -0,5 a -0,1]; hombres = -0,4 [IC del 95 %: -0,6 a -0,2] ). La tasa de respuesta del 33 % también fue mayor
con desmopresina ODT en comparación con el placebo (mujeres: 78 % frente a 62 %; hombres: 67 % frente a 50 %).
El análisis de tres ensayos controlados con placebo publicados de desmopresina ODT para la nocturia mostró que la hiponatremia
clínicamente significativa fue más frecuente en pacientes mayores de 65 años que en aquellos menores de 65 años en todos los grupos de
dosificación, incluidos aquellos que recibieron la dosis mínima efectiva de desmopresina (11). % de hombres mayores de 65 años frente a 0% de
hombres menores de 65 años que reciben 50 mcg, 4% de mujeres mayores de 65 años frente a 2% de mujeres menores de 65 años que reciben
25 mcg). La hiponatremia grave, definida como < 125 mmol/l de sodio sérico, fue rara y afectó a 22/1431 (2 %) pacientes en total [560].
La dosis baja de desmopresina ODT ha sido aprobada en Europa, Canadá y Australia para el tratamiento de la nicturia con > 2
episodios en dosis bajas específicas de género de 50 mcg para hombres y 25 mcg para mujeres; sin embargo, inicialmente no recibió la
aprobación de la FDA, y la FDA citó como razón el beneficio incierto en relación con los riesgos.
Después de volver a presentarlo ante la FDA en junio de 2018, la tableta sublingual de acetato de desmopresina, 50 mcg para hombres y 25 mcg
para mujeres, fue aprobada para el tratamiento de la nicturia debida a poliuria nocturna en adultos que se despiertan al menos dos veces por
noche para orinar con un recuadro de advertencia por hiponatremia.
El aerosol nasal de acetato de desmopresina es una nueva formulación de desmopresina en dosis bajas y se diferencia de otros tipos de
formulación de desmopresina debido a su biodisponibilidad y vía de administración. El aerosol nasal de acetato de desmopresina se investigó en
dos ECA que incluyeron hombres y mujeres con nicturia (más de dos episodios por noche) y una edad media de 66 años. El beneficio promedio
del tratamiento en relación con el placebo fue estadísticamente significativo pero bajo, -0,3 y -0,2 para las dosis de 1,5 mcg y 0,75 mcg de acetato
de desmopresina, respectivamente. El número de pacientes con una reducción de más del 50 % de los episodios de nocturia fue del 48,5 % y el
37,9 %, respectivamente, en comparación con el 30 % en el grupo de placebo [561]. La tasa de eventos adversos informados de los estudios fue
bastante baja y el riesgo de hiponatremia fue del 1,2 % y el 0,9 % para el acetato de desmopresina 1,5 mcg y 0,75 mcg, respectivamente. El
spray nasal de acetato de desmopresina fue aprobado por la FDA en 2017 para el tratamiento de la nicturia por poliuria nocturna, pero no está
disponible en Europa.
Consideraciones prácticas: se debe realizar una evaluación médica completa para excluir posibles causas subyacentes no urológicas, por
ejemplo, apnea del sueño, antes de prescribir desmopresina en hombres con nicturia debida a poliuria nocturna. La dosis óptima difiere entre
pacientes, en hombres < 65 años el tratamiento con desmopresina debe iniciarse a una dosis baja (0,1 mg/día) y puede incrementarse
gradualmente hasta una dosis de 0,4 mg/día cada semana hasta alcanzar la máxima eficacia. La desmopresina se toma una vez al día antes de
dormir. Los pacientes deben evitar beber líquidos al menos una hora antes y ocho horas después de la dosificación. Se pueden prescribir dosis
bajas de desmopresina en pacientes > 65 años. En hombres mayores de 65 años, no se debe usar desmopresina en dosis bajas si la
concentración sérica de sodio está por debajo de lo normal: todos los pacientes deben ser monitoreados por hiponatremia.
Los urólogos deben tener cuidado al prescribir dosis bajas de desmopresina en pacientes subrepresentados en los ensayos (p. ej., pacientes >
75 años) que pueden tener un mayor riesgo de hiponatremia.
5.5.3.2 Medicamentos para tratar la LUTD
Cuando se diagnostique LUTD y se considere causante de nocturia, se pueden considerar medicamentos relevantes para STUI de almacenamiento
(y evacuación). Los medicamentos aplicables incluyen; antagonistas adrenérgicos ÿ1 selectivos [562], antimuscarínicos [563-565], 5-ARI [566] y
PDE5I [567]. Sin embargo, el tamaño del efecto de estos medicamentos es generalmente pequeño o no es significativamente diferente del
placebo cuando se usa para tratar la nicturia [553]. Los datos sobre los medicamentos para la vejiga hiperactiva (antimuscarínicos, agonistas
beta-3) generalmente tenían una población predominantemente femenina. No se identificaron estudios que abordaran específicamente el impacto
de los medicamentos para la vejiga hiperactiva en la nicturia en los hombres [553]. Los beneficios con las terapias combinadas no se observaron
consistentemente.
5.5.3.3 Otros medicamentos
Se informó que los agentes para promover el sueño [568], los diuréticos [569], los agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE) [570] y la
fitoterapia [571] están asociados con la respuesta o la mejora de la CdV [553]. El tamaño del efecto de estos medicamentos en la nicturia es
generalmente pequeño o no es significativamente diferente del placebo. Se han informado respuestas más amplias para algunos medicamentos,
pero faltan ECA confirmatorios a mayor escala. Los agentes para promover el sueño no parecen reducir la frecuencia de la micción nocturna,
pero pueden ayudar a los pacientes a volver a dormir.
Resumen de evidencia No LA
se ha realizado ningún ensayo clínico de terapia primaria dirigida por fisiopatología. 4
No se ha realizado ningún ensayo clínico sólido de terapia conductual como intervención primaria. 4
La terapia antidiurética reduce la frecuencia de la micción nocturna en hombres con una gravedad inicial de dos o más 1b
micciones por noche.

Existe un mayor riesgo de hiponatremia en pacientes de 65 años de edad o mayores bajo terapia antidiurética. 1b
La terapia antidiurética aumenta la duración del sueño sin perturbaciones. 1b
El uso de bloqueadores alfa 1 se asocia con mejoras en la duración del sueño sin perturbaciones y la frecuencia de 2
micción nocturna, que generalmente tienen una importancia clínica marginal.

Los medicamentos antimuscarínicos pueden reducir la severidad de la urgencia urinaria nocturna, pero la reducción en la 2
frecuencia general de la nocturia es pequeña o no significativa.

Los medicamentos antimuscarínicos se asocian con una mayor incidencia de boca seca en comparación con el placebo. 2
Los inhibidores de la 5ÿ-reductasa reducen la severidad de la nocturia en hombres con una severidad inicial de la nocturia de dos o más 2
micciones por noche.
Se puede ofrecer una prueba de terapia diurética programada a hombres con nocturia debido a poliuria nocturna. 1b
La detección de hiponatremia debe realizarse al inicio del estudio y durante el tratamiento.
Tratar las causas subyacentes de la nocturia, incluidas las afecciones conductuales y sistémicas, los Débil
trastornos del sueño, la disfunción del tracto urinario inferior o una combinación de factores.
Discuta los cambios de comportamiento con el paciente para reducir el volumen de orina nocturna y los Débil
episodios de nicturia y mejorar la calidad del sueño.

Ofrecer desmopresina para disminuir la nocturia por poliuria nocturna en hombres < 65 años de edad. Débil
Ofrecer desmopresina en dosis bajas a hombres > 65 años con nicturia al menos dos veces por noche Débil
debido a poliuria nocturna.

Detección de hiponatremia al inicio, el día tres y el día siete, un mes después de iniciar la terapia y Fuerte
periódicamente durante el tratamiento. Mida el sodio sérico con mayor frecuencia en pacientes > 65 años de
edad y en pacientes con mayor riesgo de hiponatremia.
Discutir con el paciente el beneficio clínico potencial relativo a los riesgos asociados del uso de desmopresina, Fuerte
especialmente en hombres > 65 años de edad.
Ofrecer antagonistas adrenérgicos ÿ1 para el tratamiento de la nocturia en hombres con nocturia asociada a Débil
STUI.
Ofrecer fármacos antimuscarínicos para el tratamiento de la nocturia en hombres que tienen nocturia asociada Débil
con vejiga hiperactiva.
Ofrecer inhibidores de la 5ÿ-reductasa para el tratamiento de la nocturia en hombres que tienen nocturia asociada Débil
con STUI y agrandamiento de la próstata (> 40 ml).

No ofrezca inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 para el tratamiento de la nicturia. Débil
5.6 Manejo de la incontinencia urinaria masculina

El objetivo de la siguiente sección es brindar recomendaciones basadas en evidencia para el manejo de la incontinencia urinaria masculina.
5.6.1 Epidemiología y Fisiopatología

La incontinencia urinaria se define como una pérdida involuntaria de orina y se informa que tiene una prevalencia del 11 % en hombres de
60 a 64 años hasta el 31 % en hombres > 85 años y afecta hasta al 32 % de los hombres con STUI [572-574]. La incontinencia urinaria se
puede clasificar en tres tipos: incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE); incontinencia urinaria de urgencia (IUU); e incontinencia urinaria
mixta (MUI). La incontinencia urinaria por rebosamiento, el goteo posmiccional, la enuresis nocturna y la incontinencia total son formas
específicas de IU que están fuera del alcance actual de esta guía. En la Tabla 4 se proporciona una descripción general de la epidemiología
y la fisiopatología de la IU masculina.
Tabla 4: Resumen de epidemiología y fisiopatología de la IU masculina [574-578].
Escribe Definición Causas y Fisiopatología Presentación clínica

factores asociados
IU de estrés: Pérdida de orina • Prostática benigna Deficiencia de esfínter Síntomas: IU durante
prevalencia durante el movimiento Obstrucción actividad física,
< 10% o los esfuerzos o en cirugía • ejercicios, por ejemplo, al
general durante el Condición toser, estornudar, sin fugas
aumento abdominal neurogénica durante el sueño, sin
presión. • enuresis nocturna
Cirugía pélvica
• radicales
prostatectomía • Diario miccional/Prueba
Cirugía de la uretra de almohadilla: con actividad
Prueba de estrés con tos:

la fuga puede coincidir
con la tos
IU de urgencia: pérdida de orina • Proceso de envejecimiento • Detrusores Síntomas: urgencia,
prevalencia concomitante • Anorrectal hiperactividad generalmente asociada con
40-80% o inmediatamente disfunción/trastornos (neurogénica o no) aumento de la frecuencia y
gastrointestinales • urotelial nicturia
después de un
episodio de urgencia. • Comportamiento estímulo
factores • Aumento de aferente Diario miccional: urgencia,
(ingesta de líquidos y cafeína señalización polaquiuria y nocturia
consumo) • Otros (diafonía de
• OBP crónica órganos pélvicos,
• idiopático pared vesical
• vejiga intrínseca isquemia, etc)
enfermedades (cistitis,
fibrosis, cistitis
intersticial)
• Metabólico
síndrome
• Condiciones
neurogénicas
• ITU
IU mixta: Cualquier Causas de SIU y UUI Combinación de SUI y Síntomas: IU con la misma
prevalencia combinación de SUI y UUI. UUI frecuencia con la actividad
10-30% física que con una sensación
de urgencia
Diario miccional: varía
Prueba de estrés con tos:

puede mostrar fugas al toser
BPO = obstrucción prostática benigna; GI = gastrointestinal; IUE = incontinencia urinaria de esfuerzo; IU = incontinencia urinaria;
ITU = infección del tracto urinario; IUU = incontinencia urinaria de urgencia
5.6.2 Evaluación de diagnóstico

La historia clínica y el examen físico de los hombres con IU son los mismos que para los STUI masculinos y deberían permitir clasificar la
IU en IUE, IUU o IUM e identificar otros tipos de IU (IU por rebosamiento, enuresis nocturna) o aquellos que necesitan una derivación
rápida a un especialista adecuado (p. ej., enfermedades pélvicas, afecciones neurológicas).
Los cuestionarios validados específicos pueden ayudar a cuantificar la gravedad de la IU; sin embargo, una descripción detallada de los
diferentes cuestionarios de síntomas urinarios y PROM está más allá del alcance de esta guía. Para obtener más información sobre los
cuestionarios disponibles, consulte la sexta revisión de ICI sobre la evaluación de resultados informados por los pacientes [579].
Los diarios miccionales son un método estandarizado para medir la gravedad de los síntomas, incluida la frecuencia y la extensión de los episodios
de IU, el volumen evacuado y el volumen total de orina de 24 horas o nocturno [43].
Las pruebas de almohadilla se pueden usar para cuantificar la gravedad de la IU y para monitorear la respuesta del paciente al tratamiento, aunque la
utilidad de estas pruebas para predecir el resultado del tratamiento es incierta. A pesar de esto, las pruebas posoperatorias tempranas con pruebas
de almohadillas pueden predecir la continencia futura en hombres después de la prostatectomía [580, 581].
Las pruebas urodinámicas (cistometría multicanal, videourodinámica) y las pruebas específicas de la función uretral (perfilometría de presión uretral,
presión del punto de fuga de Valsalva, resistencia uretral retrógrada) deben considerarse de forma individual, como en los casos en que se considere
un tratamiento invasivo. Una revisión Cochrane mostró que el uso de pruebas urodinámicas aumentaba la probabilidad de prescribir fármacos o evitar
la cirugía, mientras que existe evidencia limitada de que debería usarse para la evaluación de la IU posprostatectomía [579].
La medición del volumen residual posterior a la micción se puede aplicar con precaución a los hombres con IU no neurógena, ya que la prevalencia,
la gravedad y la aplicación clínica de la RVP en hombres con IU son inciertas.
Las imágenes (US, MRI, CT) pueden mejorar la comprensión de las anomalías anatómicas y funcionales que pueden causar IU y, por lo tanto, ayudar
a su manejo [582].
Análisis de orina: el análisis de orina con tira reactiva ("tira reactiva") puede indicar infección urinaria, proteinuria, hematuria o glucosuria, lo que
requiere pruebas adicionales según lo recomendado de acuerdo con otras pautas de la EAU, por ejemplo, las pautas sobre cánceres del tracto urinario
e infecciones urológicas [48-51].
cuestionarios validados de puntuación de síntomas específicos y los diarios miccionales ayudan en la detección y categorización de 3
la IU.
La prueba de almohadilla se puede utilizar para cuantificar la presencia y la gravedad de la IU, así como la respuesta del paciente al 3
tratamiento.
Hay pruebas limitadas de que la urodinámica y la PVR afectan la elección del tratamiento en hombres con IU no 3
complicada.
Realice una historia clínica completa que incluya síntomas y comorbilidades, medicamentos y un examen físico enfocado Fuerte
en la evaluación de hombres con incontinencia urinaria (IU).
Use un cuestionario de puntuación de síntomas validado, un diario de vejiga y una prueba de almohadilla para evaluar la IU. Fuerte
Medir residual posmiccional en la evaluación de la IU. Fuerte
Realice urodinamia para IU cuando considere un tratamiento invasivo. Débil
5.6.3 Tratamiento conservador
5.6.3.1 Intervenciones clínicas simples

5.6.3.1.1 Intervenciones en el estilo de vida
Los ejemplos de factores de estilo de vida que pueden estar asociados con la IU incluyen la obesidad, el tabaquismo, el nivel de actividad física y la
dieta. La modificación de estos factores puede mejorar la IU, pero la mayor parte de la evidencia de estas intervenciones proviene de estudios con
poblaciones de estudio predominantemente femeninas. Sin embargo, dado que muchas de estas intervenciones ahora son medidas de salud pública
generalizadas, su recomendación está en línea con la práctica médica general [583-585].
La modificación de la ingesta de líquidos, en particular la restricción, es una estrategia que suelen utilizar las personas con IU para
aliviar los síntomas. Los consejos sobre la ingesta de líquidos proporcionados por los profesionales de la salud deben basarse en las mediciones de
la ingesta de líquidos y la diuresis de 24 horas. Desde el punto de vista de la salud general, se debe recomendar que la ingesta de líquidos sea
suficiente para evitar la sed y que se debe investigar la diuresis de 24 horas baja o alta [583, 586]. Una encuesta de población transversal no encontró
ninguna asociación estadística entre la ingesta de cafeína y la IU [587]. Por el contrario, un ECA mostró que la reducción de la ingesta de cafeína,
asociada con la terapia conductual, resultó en una reducción de la urgencia pero no de la IU en comparación con la terapia conductual sola [588].
5.6.3.1.2 Tratamiento de comorbilidades
La incontinencia urinaria, especialmente en los ancianos, se ha asociado con múltiples condiciones comórbidas [589].
Es posible que la mejora de la enfermedad asociada pueda reducir la gravedad de los síntomas urinarios. Sin embargo, esto suele ser difícil de
evaluar, ya que los pacientes suelen padecer más de una afección. Las intervenciones pueden combinarse e individualizarse, lo que hace imposible
decidir qué alteración en una enfermedad de base ha afectado a la IU de un paciente.
En pacientes con IU existente, particularmente los ancianos, puede ser difícil o imposible distinguir entre los efectos de la medicación,
las comorbilidades o el envejecimiento en la IU. Aunque el cambio de los regímenes farmacológicos para las enfermedades subyacentes se puede
considerar como una posible intervención temprana, existe evidencia limitada de beneficio [590]. También existe el riesgo de que suspender o
modificar la medicación resulte en más daño que beneficio.
5.6.3.1.3 Estreñimiento
Un ECA, con una población mayoritariamente femenina, encontró que una intervención multimodal en pacientes de edad avanzada, que incluía
asistencia para ir al baño, ingesta de líquidos, etc., redujo la aparición de IU y estreñimiento, mientras que la terapia conductual pareció mejorar ambos
[591]. Sin embargo, no hay evidencia que muestre si el tratamiento del estreñimiento mejora la IU, aunque tanto el estreñimiento como la IU parecen
mejorar con ciertas intervenciones conductuales.
5.6.3.1.4 Contención La
contención incluye el uso de almohadillas absorbentes, sondas urinarias, dispositivos de recolección externos y pinzas para el pene. Una RS de seis
ECA que compararon diferentes tipos de compresas encontró que las compresas rellenas con material superabsorbente eran mejores que las
compresas estándar [592]. Para los hombres con IU ligera, un ensayo cruzado aleatorizado encontró que se prefería un tipo de almohadilla en forma
de hoja a las almohadillas rectangulares [593].
Una revisión Cochrane comparó diferentes tipos de catéteres permanentes a largo plazo y no encontró evidencia de que un material o
tipo de catéter fuera superior a otro [594]. Una RS de estudios no aleatorizados no encontró diferencias en el resultado de ITU o cambios en el Tracto
Urinario Superior (TUS) entre el uso de drenaje con sonda suprapúbica o uretral; sin embargo, los pacientes con catéteres suprapúbicos tenían menos
probabilidades de tener complicaciones uretrales [595]. Para las personas que usan cateterismo intermitente, una revisión Cochrane no encontró
evidencia de que un tipo de catéter o régimen de cateterismo fuera mejor que otro [596].
Un ECA en 56 hombres con incontinencia posprostatectomía (PPI) comparó el sistema de drenaje con vaina, el urinario corporal, la
pinza para el pene y las almohadillas absorbentes. Se encontró que los tres dispositivos y las almohadillas absorbentes tienen diferentes fortalezas y
limitaciones que los hacen más (o menos) adecuados para actividades particulares. La mayoría de los hombres prefieren usar una combinación de
dispositivos y almohadillas para satisfacer las necesidades de su estilo de vida. La pinza peneana tipo bisagra fue buena para actividades breves y
vigorosas, ya que era la más segura, la menos propensa a fugas y la más discreta, aunque casi todos los hombres la describieron como incómoda o
dolorosa [597].
Resumen de la evidencia Hay LA
evidencia limitada de que las intervenciones en el estilo de vida, como la reducción de peso, el abandono del hábito de fumar o la 3
modificación de la dieta, mejoran la IU en los hombres.
Existe evidencia limitada de que mejorar las comorbilidades o cambiar los regímenes de medicamentos para la enfermedad 3
subyacente mejora la IU en los hombres.
Las almohadillas y/o las fundas peneanas son opciones paliativas para el manejo de la IU. 1b
Ofrecer consejos de estilo de vida que puedan mejorar la incontinencia urinaria (IU) a los pacientes; sin embargo, Débil
se debe informar a los pacientes que faltan pruebas para estas intervenciones.
Revise cualquier medicamento asociado con el desarrollo o empeoramiento de la IU. Débil
Utilizar almohadillas y/o fundas peneanas como opción paliativa para el manejo de la IU. Débil
5.6.3.2 Terapias físicas y conductuales Las terapias físicas y
conductuales abarcan todos los tratamientos que requieren una forma de reentrenamiento personal automotivado por parte del paciente e incluyen
técnicas que se utilizan para aumentar este efecto. Por lo general, en la práctica clínica, estos se introducirán como parte de un paquete de atención
que incluye cambios en el estilo de vida, educación del paciente y posiblemente terapia cognitiva. En la sección 5.1.2 de estas pautas se describen
más detalles sobre los tratamientos conductuales.
5.6.3.2.1 Micción motivada o cronometrada Con la

micción motivada, son los cuidadores, y no el paciente, los que toman la decisión de orinar. Dos RS confirmaron un efecto positivo sobre los resultados
de continencia para la micción solicitada en comparación con la atención estándar [598, 599].
La micción cronometrada se define como intervalos de tiempo fijos y predeterminados entre ir al baño, aplicables a personas con o sin deterioro
cognitivo. Una revisión Cochrane de la micción programada, incluidos dos ECA, encontró una mejora inconsistente en la continencia en comparación
con la atención estándar en adultos con deterioro cognitivo [600].
5.6.3.2.2 Entrenamiento de la vejiga

Los objetivos del entrenamiento de la vejiga son corregir patrones de hábitos defectuosos de micción frecuente, mejorar el control sobre la urgencia de la
vejiga, prolongar los intervalos de micción, aumentar la capacidad de la vejiga, reducir los episodios de incontinencia y restaurar la capacidad del paciente.
confianza en el control de la función de la vejiga. La forma o intensidad ideal de un programa de entrenamiento de la vejiga para la IU
no está clara. Tampoco está claro si el entrenamiento de la vejiga puede prevenir el desarrollo de la IU. La adición del entrenamiento
vesical al tratamiento anticolinérgico no mejoró la IU en comparación con los antimuscarínicos solos, pero sí mejoró la polaquiuria y la
nicturia [601]. En siete ECA, la TB se comparó con la terapia farmacológica sola y solo mostró un beneficio de la oxibutinina en la
curación y mejora de la IU [601].
5.6.3.2.3 Entrenamiento de los músculos del suelo pélvico
Una revisión Cochrane de 2015 concluyó que no hubo un beneficio general doce meses después de la cirugía para los hombres que
recibieron entrenamiento de los músculos del suelo pélvico (EMSP) posoperatorio para el tratamiento de la IBP y que los beneficios del
tratamiento conservador de la IBP siguen siendo inciertos [602] . Sin embargo, una RS y un metanálisis posteriores demostraron que
el EMSP, solo o en combinación con biorretroalimentación y/o estimulación eléctrica, era eficaz para tratar la IPP, reduciendo
significativamente el tiempo de recuperación de la continencia [603]. Otro metanálisis demostró que la adición de programas guiados
que utilizan biorretroalimentación y/o estimulación eléctrica de los músculos del suelo pélvico (PFES) mejoró significativamente las
tasas de recuperación de la continencia en intervalos de uno y tres meses después de la cirugía en comparación con el EMSP solo
[604].
Dos RS posteriores en pacientes que se sometieron a prostatectomía radical asistida por robot demostraron que la adición
de EMSP al plan de manejo posoperatorio acorta el tiempo de recuperación de la continencia [605, 606].
Dos ECA han demostrado que las instrucciones escritas por sí solas ofrecen niveles de mejora similares al EMSP
supervisado [607, 608]. Un ECA encontró que el EMPP era útil en hombres que habían tenido incontinencia durante al menos un año
después de la prostatectomía y que no habían recibido tratamiento previo [609].
Un ECA comparó el EMSP con ningún tratamiento en hombres sometidos a RTUP. No hubo diferencia demostrable en la incidencia de
incontinencia posoperatoria hasta los doce meses [610]. Por otro lado, un ECA en hombres que se sometieron a HoLEP demostró que
el EMSP, cuando se inició antes de la operación, promovió la recuperación temprana de la continencia [611].
Otros ECA demostraron que, al igual que el EMSP, se puede lograr una mayor fuerza de los músculos del suelo pélvico y un retorno
más rápido a la continencia con el método Pilates [612], la varilla oscilante [613], una combinación de biorretroalimentación con
electroestimulación [614] y entrenamiento con vibración de todo el cuerpo [ 615]. Además, se puede lograr un retorno más rápido a la
continencia y una mejor calidad de vida, incluso con cuidados de enfermería prolongados y continuos [616].
5.6.3.2.4 Estimulación eléctrica

La mayoría de las pruebas sobre estimulación eléctrica se refieren a mujeres con IUE y muchas son generalmente de baja calidad, con
una variedad de parámetros de estimulación, regímenes de tratamiento y parámetros de resultado [610].
Un RCT de 70 hombres con PPI que recibieron electroestimulación de superficie o intraanal informó una reducción
significativa en la IU en términos de gramos de pérdida de orina y una mejora significativa en la calidad de vida desde el inicio, pero
ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los brazos de tratamiento [617].
Una revisión Cochrane de seis ECA sobre estimulación eléctrica en hombres con IU concluyó que había alguna evidencia
de que la estimulación eléctrica mejoraba el efecto del EMSP a corto plazo, pero no después de seis meses. La estimulación eléctrica
también fue más eficaz que la estimulación simulada a los seis, pero no a los doce meses; sin embargo, hubo más efectos adversos,
como dolor y molestias, con la estimulación eléctrica [618].
La estimulación electromagnética se ha promovido como un tratamiento para la IU, pero solo evidencia débil de la
Se han informado efectos a corto y largo plazo en RS [619, 620].
5.6.3.2.5 Estimulación del nervio tibial posterior

La estimulación del nervio tibial posterior (PTNS, por sus siglas en inglés) se ha estudiado como tratamiento de la IU, especialmente la
IUU. La estimulación eléctrica del nervio tibial posterior envía estímulos eléctricos al centro sacro de la micción a través del plexo
nervioso sacro S2-S4. La estimulación se realiza por vía percutánea con una aguja fina de 34 G, insertada justo por encima de la cara
medial del tobillo (P-PTNS) o por vía transcutánea con electrodos de superficie (T-PTNS). Los ciclos de tratamiento percutáneo de
PTNS normalmente consisten en doce tratamientos semanales de 30 minutos y los ciclos de tratamiento de T-PTNS generalmente
consisten en sesiones diarias autoadministradas de veinte minutos, después de una educación adecuada.
Un ECA controlado simulado con predominio femenino evaluó la efectividad de la PTNS en la población con OAB. Hubo un 22,8 % y
un 20 % de hombres en los brazos de tratamiento y simulado, respectivamente [621]. Los síntomas de vejiga hiperactiva mejoraron
significativamente en el 54,5 % de los pacientes en el brazo de PTNS en comparación con el 20,9 % en el brazo simulado. Un ECA de
no inferioridad que comparó T-PTNS en comparación con P-PTNS informó mejoras significativas en la frecuencia diurna, la urgencia y
los episodios de IUU sin diferencias significativas entre los brazos de tratamiento después de doce semanas de terapia [622]. Una RS
sobre T-PTNS en población predominantemente femenina idiopática y neurogénica (varones < 10 %) informó una mejora significativa
de los síntomas de VH en el 48-93 % de los pacientes y la curación de los episodios de IUU en el 25-45 % [623].
Para PTNS, el dolor leve y la incomodidad en el sitio de punción es el evento adverso más común [624]. También se han notificado pequeños
hematomas, hinchazón, hormigueo en las piernas y reacción vasovagal a la colocación de la aguja [621].
La adherencia al tratamiento es generalmente alta, del 89,7 % [622]. Las contraindicaciones incluyen un marcapasos cardíaco y enfermedades de la
piel en el sitio de estimulación.
Existe alguna evidencia de que la PTNS puede beneficiar a los pacientes masculinos con OAB, pero debido a que los datos son demasiado
insuficientes, no se puede hacer ninguna recomendación sobre la PTNS en los hombres en este momento. Sin embargo, considerando la seguridad
de esta terapia, se puede ofrecer a pacientes masculinos como una opción alternativa antes de tratamientos más invasivos.
micción motivada, ya sea sola o como parte de un programa de modificación del comportamiento, mejora la continencia en 1b
personas ancianas dependientes de cuidados.

La combinación de entrenamiento vesical con fármacos antimuscarínicos no produce una mejoría mayor de la IU pero puede mejorar la 1b
frecuencia y la nicturia.
Hay evidencia contradictoria sobre si la adición de entrenamiento vesical, electroestimulación o biorretroalimentación aumenta 1b
la efectividad del EMSP solo.
El EMSP preoperatorio no confiere un beneficio adicional a los hombres que se someten a una prostatectomía radical. 1b
La estimulación eléctrica puede agregar beneficios al EMSP hasta por seis meses. 2
La estimulación eléctrica puede mejorar la IU en comparación con la simulación hasta por seis meses. 2
Hay pruebas limitadas de la eficacia de la PTNS en la población masculina. 2
No hay evidencia de que la PTNS cure la IUU en la población masculina. 2
Implemente la micción solicitada para pacientes con incontinencia urinaria (IU) cuando corresponda. Fuerte
Ofrecer entrenamiento vesical como tratamiento complementario para la IU. Débil
Ofrezca entrenamiento de los músculos del piso pélvico solo o en combinación con biorretroalimentación y/o Débil
electroestimulación a los hombres que se someten a una prostatectomía radical para acelerar la recuperación de la IU.
5.6.4 Manejo farmacológico

5.6.4.1 Medicamentos para la incontinencia urinaria de urgencia
Los antagonistas de los receptores muscarínicos [625-628] y los agonistas beta-3 [295-297, 629-632] son actualmente los tratamientos farmacológicos
de primera línea para la IUU. El mecanismo de acción, la eficacia y los perfiles de seguridad y tolerabilidad de ambas clases de fármacos se analizan
en detalle en las secciones 5.2.3 y 5.2.4, respectivamente.
5.6.4.2 Medicamentos para la incontinencia urinaria de esfuerzo

Una RS de ocho estudios que evaluaron la eficacia de la duloxetina en la IUE posprostatectomía informó que la duloxetina resultó en una tasa seca
promedio del 58 % (25–89 %), una mejora promedio en el número de protectores absorbentes del 61 % (12–100 %) y una mejora promedio en el
peso de la almohadilla de una hora del 68% (53–90%), en el seguimiento a corto plazo (media de uno a nueve meses)
[633]. Sin embargo, las tasas medias de eventos adversos fueron altas y el tratamiento se interrumpió en el 38 % de los casos. La certeza general
de la evidencia fue baja debido a la heterogeneidad de los estudios y las limitaciones metodológicas. Se requieren ECA adicionales con seguimiento
a largo plazo.
monoterapia antimuscarínica puede mejorar significativamente la urgencia, la IUU y el aumento de la frecuencia diurna. 1b
Mirabegron es superior al placebo y tan eficaz como los antimuscarínicos para mejorar la IUU. 1b
La duloxetina condujo a una mejoría a corto plazo en los síntomas de IUE posprostatectomía y una mejoría en la CdV; 1b
sin embargo, una proporción significativa de hombres interrumpió el tratamiento.
Ofrecer fármacos antimuscarínicos o mirabegron a adultos con incontinencia urinaria de urgencia en los que Fuerte
fracasó el tratamiento conservador.
Ofrezca duloxetina a los hombres con incontinencia urinaria de esfuerzo. Débil
Informar a los pacientes sobre los posibles eventos adversos de la duloxetina y que su uso no está indicado para esta Fuerte
indicación en Europa.
5.6.5 Tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo

5.6.5.1 Agentes de carga en hombres
Mecanismo de acción: los agentes de carga uretral funcionan agregando volumen y mejorando la coaptación de una zona dañada del esfínter.
Representan una opción de tratamiento en hombres con fugas de pequeño volumen o que no son aptos para opciones de tratamiento más invasivas
[634].
Eficacia: una revisión Cochrane sobre el tratamiento quirúrgico de la IBP identificó solo un ECA que cumplió con los criterios de inclusión. Este ensayo
asignó al azar a 45 hombres a la inyección de Macroplastique oa la implantación de un esfínter urinario artificial (AUS) y comparó sus resultados a los
48 meses [634]. Se informó una mejora significativa en ambos grupos para hombres con incontinencia mínima, pero en hombres con incontinencia
total hubo una diferencia significativa en las tasas de continencia a favor de la implantación de AUS (72 % frente a 23 %) [635]. Una RS de ocho
estudios (n=142) en hombres que usaron Macroplastique, Opsys, Durasphere y Urolastic mostró una mejoría a corto plazo e informó tasas de secado
entre 0-83 % [634]. Un análisis de puntuación de propensión de 104 hombres con IBP comparó la inyección submucosa de Macroplastique con un
cabestrillo masculino transobturador (TiLOOP masculino) [636]. A los 12 meses de seguimiento, las tasas libres de fallas reportadas fueron 15,4% y
76,9%, el uso diario de toallas higiénicas 0-1 fue 21,2% y 67,3% y la tasa de satisfacción fue 3,8% y 71,2%, respectivamente. Varios estudios de
cohorte pequeños de varios agentes de carga diferentes no han mostrado ningún beneficio.
Una revisión narrativa que incluye datos de 25 artículos informa una tasa de éxito con todos los procedimientos de carga
del 54,3%, con un 37,5% de mejoría de los síntomas y casi un 30% de sequedad [637].
En una RS y metanálisis, tres estudios abordaron agentes de carga. Dos de ellos, con un total de 384 participantes, mostraron una
tasa de curación a corto plazo combinada del 26,1 % y un solo estudio con 68 sujetos informó una tasa de curación a largo plazo del 10,3 %. No se
describieron las tasas de reoperación a corto y largo plazo [638].
Tolerabilidad y seguridad: Se informa con frecuencia que la disuria y la hematuria asociadas con los agentes de carga son transitorias y se resuelven
por sí solas [634]. El riesgo de retención urinaria que requiera un autosondaje intermitente limpio (CISC) o el uso de una sonda a largo plazo es
mínimo [639]. Sin embargo, pueden provocar reacciones alérgicas [640] y conllevan un riesgo potencial de migración [641] a los ganglios linfáticos
proximales y distales [642]. En general, las tasas de retención urinaria posoperatoria oscilan entre el 3 y el 17 %, con una rara necesidad de
cateterismo temporal, mientras que las infecciones del tracto urinario posoperatorias oscilan entre el 6 y el 7 % [637].
Consideraciones prácticas: Los agentes de carga han mostrado bajas tasas de curación, pero siguen siendo una opción para los hombres que no son aptos para
opciones de tratamiento más invasivas.
Resumen de la evidencia Hay LA
evidencia muy limitada de que los agentes de carga son efectivos para el tratamiento de la IBP. 2
No ofrezca agentes de carga a hombres con incontinencia posprostatectomía. Débil
5.6.5.2 Eslingas macho

Se han introducido cabestrillos masculinos para tratar la PPI de leve a moderada. Sin embargo, las definiciones de IU leve y moderada no están
claras. La mayoría de los estudios definen la cura como "sin uso de compresas" o "una compresa de seguridad cada 24 horas". Algunos autores
utilizaron criterios más estrictos, como "pérdida de orina de menos de 2 g por prueba de almohadilla de 24 horas" [643].
5.6.5.2.1 Eslingas no ajustables

Mecanismo de acción: Los cabestrillos masculinos no ajustables se colocan debajo de la uretra y se fijan mediante un abordaje retropúbico o
transobturador. La tensión se ajusta durante la cirugía y no se puede reajustar después de la operación. Los cabestrillos sintéticos restablecen la
continencia en los hombres ya sea mediante compresión uretral y/o reposicionando el bulbo de la uretra [644, 645].
Eficacia: una RS y un metanálisis con 33 cohortes prospectivas y un ECA que compararon el cabestrillo con el AUS informaron que ambas opciones
son eficaces para mejorar la IU y la CdV [646]. Después de la inserción del cabestrillo, la tasa de curación general fue del 60 % (IC del 95 %: 0,51 a
0,67) y del 56 % (IC del 95 %: 0,44 a 0,68) para los cabestrillos y el AUS, respectivamente. El uso de compresas de 24 horas fue -3,33 (IC del 95 %:
-4,33 a -2,34) y -3,75 (IC del 95 %: -4,56 a -2,93) para cabestrillos y AUS, respectivamente.
Se informaron hallazgos similares en un metanálisis en red que mostró una eficacia comparable entre los cabestrillos y el AUS [647].
El ensayo MASTER, un ECA de no inferioridad que comparó los resultados de la cirugía de continencia en hombres con IUE urodinámica molesta,
usando una definición muy estricta de IU después de la cirugía de próstata, informó que a los doce
meses las tasas de incontinencia fueron del 87 % para el cabestrillo masculino frente al 84,2 % para el AUS (IC del 95 %: -11,6-4,6, PNI
= 0,003]), lo que confirma la no inferioridad [648]. El análisis de subgrupos sugirió que el cabestrillo masculino es inferior al AUS para los
hombres con mayor incontinencia al inicio (peso de la almohadilla > 250 g); sin embargo, la diferencia no alcanzó significación estadística.
Para el cabestrillo de reposicionamiento (AdVance™ y AdVanceXP©), se notificó una tasa media de curación subjetiva del 49 % (8,6 -
73,7 %) después de un seguimiento medio de tres años para 136 pacientes [649]. Un estudio prospectivo de cohortes multicéntrico, con
un seguimiento de 60 meses, en hombres con AdVanceXP© demostró un resultado de continencia constante a lo largo del tiempo con
una tasa de curación del 57,6 %, una tasa de mejora del 25,4 % y una tasa de fracaso del 16,9 %. Estos hallazgos se verificaron en un
estudio adicional que informó tasas de curación del 66,7 % y 71,7 %, tasas de mejoría del 26,5 % y 24,4 % y tasas de fracaso del 6,9 %
y 13,3 % a los 24 y 48 meses, respectivamente [650]. Un estudio comparativo retrospectivo mostró que ambas opciones son seguras y
eficaces en el tratamiento de la IUE masculina [651].
Con el cabestrillo masculino compresivo transobturador I-Stop TOMS, el 38 % de los hombres estaban secos a los doce meses, pero
esto se redujo al 23 % y al 15 % después de cuatro y cinco años, respectivamente [652].
Tolerabilidad y seguridad: una RS y un metanálisis de 1170 hombres con IUE y cabestrillo masculino informaron que los predictores de
fracaso son la radiación previa, la gravedad de la incontinencia y las cirugías previas [653]. La radioterapia pélvica también se ha
informado en otros estudios como un factor de pronóstico negativo [654]. Una comparación entre hombres irradiados y no irradiados que
recibieron AdVanceXP informó un mayor grado de mejora posoperatoria en el grupo no irradiado (49,6 % frente a 22,2 %), así como
mayores índices de satisfacción (95 % frente a 64 %).
[655]. La complicación más frecuente de los cabestrillos masculinos es el dolor y la infección local de la herida superficial [656].
Se ha observado dolor crónico en el 1,3 % de los hombres que tenían cabestrillos no ajustables [656]. La disfunción miccional transitoria
postoperatoria ocurrió en 4.3-10.3%, principalmente como urgencia de novo o retención urinaria, mientras que las erosiones y el dolor
crónico fueron poco comunes (0-0.4%), al igual que la explantación [649, 650, 657-659].
Consideraciones prácticas: Los cabestrillos masculinos fijos se consideran seguros y mejoran la continencia, pero su eficacia es limitada
en hombres con incontinencia severa o radioterapia previa.
5.6.5.2.2 Eslingas regulables en machos

Mecanismo de Acción: Los cabestrillos ajustables en hombres son aquellos en los que se puede ajustar la tensión del cabestrillo en el
postoperatorio. Se han utilizado tres sistemas principales en hombres: el sistema Remeex® [660], el sistema Argus® [661] y el sistema
ATOMS® [662].
Eficacia: hay un ECA pequeño para cabestrillos ajustables en hombres [663]. La mayoría de los estudios consisten en series de casos
prospectivas o retrospectivas, con seguimiento variable y diferentes definiciones de éxito [660, 662-666]. Una RS informó tasas de
curación objetivas que oscilaron entre el 17 y el 92% después de la implantación de un cabestrillo ajustable [656].
Para el sistema Remeex® , solo se han publicado dos estudios con resultados contradictorios. Un estudio siguió a diecinueve pacientes
durante casi siete años e informó un 70 % de éxito, sin explantes, infecciones ni erosiones [660]. El segundo estudio siguió a catorce
pacientes durante 25 meses. Solo el 36% de los pacientes estaban satisfechos y se necesitaron múltiples reajustes. Se notificó falla
mecánica en el 21 % [664].
Se informaron datos sobre el sistema Argus® para 404 hombres, pero solo unas pocas series informaron sobre más de 40 pacientes,
con un seguimiento más prolongado de 35 meses. Las tasas de éxito variaron entre el 17 y el 93 %, con una media del 73,0 % que
informó una curación subjetiva [665, 666]. Una comparación directa entre los dos sistemas Argus informó resultados de eficacia similares
a los 44 meses, pero Argus T se asoció con un mayor dolor inguinal y una tasa de explantación [667]. Un pequeño estudio de 22 hombres
con PPI asignados al azar a AdVance o Argus T informó resultados superiores en la prueba del protector absorbente de 24 horas y
niveles superiores de satisfacción del paciente con Argus T a los dieciocho meses de seguimiento [663].
Una RS del sistema ATOMS informó la evidencia agrupada de 1393 pacientes con un 67 % de sequedad, un 90 % de mejoría después
del ajuste y una tasa de complicaciones del 16,4 % [662]. La tasa de expulsión fue del 5,75%. Otra RS y metaanálisis con 3.059 pacientes
reportaron que ATOMS fue superior a ProACT en tasa media de sequedad (68% vs 55%), mejoría global (91% vs 80%), tasa de
satisfacción (87% vs 56%) , número medio de ajustes de limado (2,4 frente a 3,5) y uso de almohadillas postoperatorias por día (1,1
frente a 2,1) [668].
Tolerabilidad y seguridad: las complicaciones más frecuentes de los cabestrillos masculinos ajustables son el dolor, las erosiones y las
infecciones [656]. El dolor en el sitio del implante generalmente era solo temporal, pero se ha informado dolor crónico en el 1,5% de los
hombres [665, 666]. Se informa que el número de implantes que requieren reajuste oscila entre el 8 y el 38,6 % [666, 669, 670]. Las
tasas de explantación oscilan entre el 10 y el 15,8 % y la tasa de erosión se estima en torno al 10 % [653]. lo mas
las razones comunes para la explantación son infección del dispositivo (4.1-8%), erosiones (4-12%) y perforaciones uretrales (2.7-16%).
Una RS informó una tasa de explantación del dispositivo del 5 % frente al 25 % y una tasa de complicaciones mayores del 4,2 % frente al
10,4 % para ATOMS y ProACT, respectivamente [668].
Consideraciones prácticas: No hay pruebas de que la adaptabilidad ofrezca un beneficio adicional ya que faltan ECA; por lo tanto, no se
puede hacer ninguna recomendación en este momento. La tasa de explantación parece superior a la de un cabestrillo masculino fijo según
las comparaciones externas.
5.6.5.2.3 Eslingas autólogas

La estrategia de colocación intraoperatoria de un cabestrillo autólogo del conducto deferente debajo de la anastomosis vesicouretral
durante la prostatectomía radical asistida por robot (RARP) se ha explorado con la intención de mejorar el retorno temprano de la
continencia. Dos ECA [671, 672] mostraron una ventaja del cabestrillo frente a ningún cabestrillo al mes de seguimiento, y otro estudio
[673] mostró una ventaja del cabestrillo de 6 ramas frente a uno de 2 ramas al mes de seguimiento . Sin embargo, un ECA más grande (n
= 195) mostró que la tasa de continencia y la tasa de casi continencia fueron similares entre los grupos a los seis meses con 66 % frente
a 65 % y 86 % frente a 88 %, respectivamente [674].
Resumen de evidencia Hay LA
evidencia limitada a corto, mediano y largo plazo de que los cabestrillos masculinos transobturadores fijos curan o mejoran 1b
la PPI en pacientes con incontinencia leve a moderada.
Los hombres con incontinencia grave, radioterapia previa o cirugía transuretral pueden beneficiarse menos de los 2
cabestrillos masculinos transobturadores fijos.

Hay pruebas limitadas de que los cabestrillos masculinos ajustables pueden curar o mejorar la IUE en los hombres. 3
No hay evidencia de que la ajustabilidad ofrezca un beneficio adicional sobre otros tipos de eslingas. 3
No hay pruebas de que la colocación intraoperatoria de un cabestrillo autólogo durante la PRAR mejore la recuperación 1b
de la continencia a los seis meses.
Ofrezca cabestrillos transobturadores no ajustables a hombres con incontinencia posprostatectomía Débil

de leve a moderada*.
Informe a los hombres que la incontinencia grave, la radioterapia pélvica previa o la cirugía transuretral pueden Débil
empeorar el resultado de la cirugía de cabestrillo masculino no ajustable.
* Los términos PPI “leve” y “moderado” siguen sin definirse.
5.6.5.3 Dispositivos de compresión en hombres

5.6.5.3.1 Esfínter urinario artificial Mecanismo
de acción: El AUS es el tratamiento estándar para la IUE masculina de moderada a grave. El sistema de tres componentes AMS 800 con
manguito inflable, bomba de control y balón regulador de presión es el dispositivo con mayor seguimiento y mayor nivel de evidencia [675].
El ZSI 375 es un dispositivo de dos componentes, manguito inflable y bomba de control, que facilita el proceso de implantación [676]. Se
han lanzado otros dispositivos AUS, por ejemplo, los sistemas Victo y Br-SL-AS 904, pero está pendiente la evidencia sólida sobre su
eficacia y seguridad [677].
Eficacia Un metanálisis de 33 estudios de cohortes y un ECA informó una mejora significativa después de la implantación de AUS en las
tasas generales de curación (56 %) y reducciones en el uso de almohadillas por 24 horas (-3,75) [646]. Varios estudios observacionales
informaron sobre los resultados funcionales después de AMS 800. Las tasas de continencia social (0-1 compresas usadas diariamente)
oscilaron entre 55-76,8% [678-680]. Se informó una tasa de continencia del 77,2 % y una tasa de satisfacción subjetiva del 89,5 %
después de una mediana de seguimiento de > 15 años en 57 hombres que se habían sometido a la colocación de AUS [681]. Un estudio
de cohorte prospectivo de 40 pacientes con un seguimiento medio de 53 meses mostró que, de todos los parámetros urodinámicos, solo
la distensibilidad vesical baja tuvo un impacto negativo en el resultado [682]. Sin embargo, otro estudio retrospectivo mostró que ningún
factor urodinámico alteró negativamente el resultado del implante de AUS [683]. Algunos estudios multicéntricos recientes han confirmado
afirmaciones anteriores de que la experiencia del cirujano y un mayor volumen quirúrgico se asocian con mejores resultados y una menor
tasa de revisión después de la implantación de AUS [684, 685].
Los datos sobre ZSI 375 son limitados. Un ensayo retrospectivo no aleatorizado en varios centros de Europa informó una
tasa de éxito del 84,4 % (tasa de secado del 19,3 % y mejora del 65,1 % con 0-1 compresas al día) después de 43 meses [676]. Se
notificó una tasa de éxito del 72 % a los siete años de seguimiento de 45 pacientes a los que se les colocó el dispositivo ZSI 375 en
Francia [686].
Tolerabilidad y seguridad: las complicaciones del esfínter urinario artificial incluyen infección/erosión del dispositivo (8,5 %), falla mecánica
(6,2 %) y atrofia uretral (7,9 %) [687]. En el análisis multivariante, la radioterapia fue
sesenta y cinco
TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR MASCULINO NO NEUROGÉNICOS (STUI) - ACTUALIZACIÓN DE MARZO DE 2022
se asoció de forma independiente con el riesgo de atrofia uretral, al igual que la edad avanzada y un intervalo de tiempo más largo entre
el tratamiento del cáncer de próstata y la cirugía AUS [680]. La erosión uretral se asocia con irradiación previa y abordaje penoescrotal
[688]. Las tasas de revisión informadas a los tres años por cualquier motivo fueron del 10 al 29,1% [678, 688-690]. El riesgo de erosión
uretral después de ZSI 375 AUS es del 8,2 al 13,3 % y el riesgo de falla mecánica es del 2,2 al 2,5 % [676].
Consideraciones prácticas: el esfínter urinario artificial es eficaz y mejora la calidad de vida de los hombres con PPI. Para minimizar las
complicaciones, se recomienda derivar a los pacientes a centros especializados con experiencia en la implementación de AUS. Los
hombres que consideren la inserción de un AUS deben estar completamente informados de que el éxito de la intervención depende de
su capacidad para operar la bomba. Los médicos tratantes deben tener en cuenta que operar el AUS puede volverse difícil en hombres
que desarrollan deterioro cognitivo o pierden destreza manual. El esfínter urinario artificial tiene una vida útil limitada y las reoperaciones
de "mantenimiento" son comunes a largo plazo. Estas reintervenciones no deben clasificarse como complicaciones [675].
5.6.5.3.2 Dispositivo de compresión no circunferencial (ProACT®)

Mecanismo de acción: El sistema ProACT® consta de dos dispositivos. Cada dispositivo incluye el balón, el tubo bilumen y el puerto de
ajuste de volumen. Los dispositivos se introducen mediante un trocar a través de dos pequeñas incisiones perineales y se colocan bajo
guía fluoroscópica a cada lado del cuello de la vejiga, cerca del sitio de la anastomosis vesicouretral. Los globos se pueden llenar y su
volumen se puede ajustar después de la operación utilizando una aguja hipodérmica inyectada a través del puerto intraescrotal.
Eficacia: una RS y un metanálisis de diecinueve estudios que incluyeron a 1264 pacientes informaron una tasa de secado del 60,2 %,
una reducción significativa en la cantidad de almohadillas usadas por día (-3,1) y puntajes de calidad de vida muy mejorados para ProACT®
[691]: sin embargo, el nivel de heterogeneidad entre los estudios incluidos fue alto. Una comparación entre ATOMS y ProACT® mostró
que el primero se asocia con mayores tasas de mejora y satisfacción y menos complicaciones [668]. Un ensayo cuasialeatorio que
comparó ProACT® con slings masculinos con anclaje óseo encontró que ambos produjeron mejoras similares en la IUE (68 % frente a
65 %, respectivamente) [692]. Un estudio de cuestionario mostró que el 50 % de los pacientes seguían teniendo molestias significativas
por la incontinencia persistente después de ProACT® [693]. Un análisis de subgrupos de pacientes con radioterapia informó los peores
resultados en comparación con los pacientes que no recibieron radioterapia (tasa de éxito del 46 % frente al 68 %), así como un mayor
porcentaje de erosión uretral para ProACT® [694].
Tolerabilidad y seguridad: La complicación intraoperatoria más común durante la implantación de ProACT® es la perforación de la vejiga
y/o la uretra. Un metanálisis estimó una tasa de perforación del 5,3 % [691]. La tasa de revisión global estimada es del 22,2 %, y las
principales causas son la erosión (3,8 %), la fuga del dispositivo (4,1 %) y la migración (6,5 %) [691]. Otras series prospectivas han
demostrado que los eventos adversos fueron frecuentes, lo que llevó a una tasa de explantación del 11-58 % [692, 693, 695-697].
Consideraciones prácticas: ProACT® tiene una tasa de éxito satisfactoria y parece ser una alternativa razonable para el tratamiento de la
IU masculina; sin embargo, se asocia con altas tasas de complicaciones.
La implantación primaria de AUS es eficaz para curar la IUE en los hombres. 1b
Hay datos contradictorios sobre si la radioterapia pélvica previa afecta el resultado de la implantación de AUS. 3
El dispositivo de compresión no circunferencial (ProACT®) es eficaz para el tratamiento de la SUI por PPI; sin embargo, se 2b
asocia con una alta tasa de fallas y complicaciones que conducen a una explantación frecuente, particularmente después de
la radioterapia pélvica.
La tasa de explantación del EUA por infección o erosión sigue siendo alta (hasta el 24% en algunas series). 3
Ofrecer esfínter urinario artificial (AUS) a hombres con incontinencia urinaria de esfuerzo de moderada Fuerte
a grave.
La implantación de AUS o ProACT® para hombres solo debe ofrecerse en centros expertos. Débil
Advierta a los hombres que reciben AUS o ProACT® que, aunque se puede lograr la curación, existe un alto Fuerte
riesgo de complicaciones, falla mecánica y la necesidad de explantación.
No ofrezca un dispositivo de compresión no circunferencial (ProACT®) a hombres que hayan recibido Débil
radioterapia pélvica.
5.6.6 Tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de urgencia

5.6.6.1 Inyección en la pared vesical de Toxina botulínica A
Mecanismo de acción: el principal mecanismo de acción de la BoNT-A es mediante la inhibición de la liberación de neurotransmisores de
las neuronas colinérgicas [541]. La toxina A botulínica (onabotA; BOTOX®) 100 U está autorizada en Europa para tratar la vejiga hiperactiva
con IUU no neurogénica persistente o refractaria en adultos [698, 699].
Eficacia: un ECA de pacientes con VH húmeda cuyos síntomas no se controlaron adecuadamente con anticolinérgicos y que recibieron
inyecciones en la pared de la vejiga de onabotA (100 U) o solución salina informó una reducción del 50 % en los episodios de UUI/día,
mientras que el número de micciones/día se redujo. por más de dos en pacientes que reciben onabotA [700]. Un total de 22,9 % de los
pacientes en el brazo de onabotA estaban completamente secos frente al 6,5 % en el brazo de solución salina.
Una RS y un metaanálisis que compararon la eficacia de onabotA, mirabegron y anticolinérgicos en adultos con VH idiopática reportaron
que los pacientes que recibieron onabotA (100U) lograron una mayor reducción de episodios de IU, cirugía, frecuencia miccional y mayores
probabilidades de lograr sequedad así como > 50 % de reducción con respecto a los episodios de IU basales por día [701].
Un estudio piloto aleatorizado, controlado con placebo, que evaluó el efecto de onabotA para el tratamiento de los síntomas de VHA
refractaria después de la prostatectomía, informó una mejora significativa en las puntuaciones de CdV e ICIQ y mejoras en la frecuencia
diaria en pacientes que recibieron onabotA en comparación con placebo [702]. Un ensayo retrospectivo evaluó la eficacia de onabotA en
65 hombres sin obstrucción con vejiga hiperactiva refractaria e informó una mejora significativa en la puntuación UDI-6 (-4,2) y las
puntuaciones IIQ-7 (-6,0), en comparación con el valor inicial [703].
En un estudio retrospectivo de cohortes de un solo centro, el tratamiento con abotA para la vejiga hiperactiva en 120 pacientes condujo a
tasas más bajas de CISC en pacientes masculinos después de una cirugía de desobstrucción previa que en pacientes sin cirugía previa
(28,6 % de CISC en el grupo sin cirugía previa, 7,5 % en subgrupo de RTUP y 4,2% en el subgrupo de prostatectomía radical) [704].
Un ensayo de fase IIIb asignó al azar a pacientes sin tratamiento previo con solifenacina (10 % hombres) con vejiga hiperactiva refractaria
a onabotA, solifenacina o placebo, y mostró que los pacientes que recibieron onabotA tuvieron cambios significativamente mayores en los
episodios de IU (-3,19) en comparación con solifenacina (-2,6) y placebo (-1.33) [705].
Un metanálisis en red (rango de población masculina 9,8-40,2 %) que comparó onabotA con mirabegron demostró que onabotA se asoció
con mejores resultados en la frecuencia de episodios por día (-0,43 [-1,22-0,37]) y en episodios de IU por día (- 0,46 [-1,46-0,53]) [706].
Tolerabilidad y seguridad: La retención urinaria y las infecciones urinarias son los dos eventos adversos más comunes después de la
inyección de onabotA. Otros eventos adversos informados incluyen hematuria, disuria y dolor posterior al tratamiento [707]. En comparación
con mirabegron, onabotA se asocia con un mayor riesgo de ITU y eventos adversos emergentes del tratamiento [706].
Un análisis retrospectivo comparó el uso de CISC después de la inyección de onabotA, entre hombres que se habían sometido a una
prostatectomía previa frente a aquellos sin cirugía previa [704]. Se informó una tasa de cateterismo del 7,5 % después de la RTUP, una
tasa del 4,2 % después de la prostatectomía radical y una tasa del 28,6 % en hombres sin cirugía prostática previa.
Consideraciones prácticas: las inyecciones de BoNT-A son una opción de tratamiento recomendada para hombres con IUU refractaria.
A pesar de la falta de un protocolo de inyección universalmente aceptado, estudios específicos de género y ausencia de estudios en
pacientes BPO, BoNT-A parece superior a la terapia médica. Se asocia con un mayor riesgo de infecciones urinarias y retención urinaria,
junto con la necesidad de inyecciones repetidas. Una serie dedicada a la población masculina, centrada en la persistencia del tratamiento,
ha mostrado una alta tasa de interrupción [708]. Los pacientes tratados por OAB con tratamiento con onabotA que no se han sometido a
una desobstrucción previa tienen más probabilidades de desarrollar retención y posterior CISC.
Una sola sesión de tratamiento de onabotA (100 U) inyectado en la pared de la vejiga es más eficaz que el placebo 1b
para curar y mejorar los síntomas y la calidad de vida de la UUI/OAB.

No hay evidencia de que las inyecciones repetidas de onabotA hayan reducido la eficacia, pero las tasas de interrupción 3
son altas.
Existe un mayor riesgo de retención e infección urinaria con las inyecciones de onabotA. 2
Ofrezca inyecciones en la pared vesical de toxina botulínica A (100 U) a pacientes con vejiga hiperactiva/ Débil
incontinencia urinaria de urgencia refractaria al tratamiento médico.

Advierta a los pacientes sobre la duración limitada de la respuesta, el riesgo de infección del tracto urinario y la Fuerte
posible necesidad prolongada de autosondaje intermitente limpio (asegúrese de que estén dispuestos y sean
capaces de hacerlo).
5.6.6.2 Estimulación del nervio sacro (neuromodulación)

Mecanismo de acción: la estimulación del nervio sacro (SNS) envía impulsos eléctricos de baja amplitud a las raíces del nervio sacro a través de
un electrodo implantado junto a la tercera raíz del nervio sacro y conectado a un generador de pulso adjunto implantado en la nalga. Funciona
modulando la actividad neuronal, estabilizando así la actividad eléctrica de la vejiga a través de un mecanismo desconocido. Es un proceso de
dos etapas: en la primera etapa, se coloca percutáneamente un electrodo de plomo dentado cerca de la raíz S3 y se conecta a un estimulador
externo para evaluar la respuesta. Si los síntomas se reducen más del 50%, los pacientes son candidatos para la segunda etapa, que es el
implante completo.
Eficacia: varios ensayos evalúan la eficacia clínica de SNS. Todos los ECA tienen la limitación de que los pacientes y los evaluadores no pueden
estar cegados a la asignación del tratamiento, ya que todos los sujetos reclutados tenían que responder a una fase de prueba antes de la
aleatorización. Además, el porcentaje de población masculina en estos ensayos ronda el 10%. Un metanálisis comparó la eficacia de SNS con
onabotA y no notificó diferencias significativas en los casos tratados con éxito a los seis meses de seguimiento (RR 0,93; IC del 95 %: 0,63-1,39)
[709].
Tolerabilidad y seguridad: Las principales complicaciones después del SNS son dolor en el lugar del implante (13-42 %), migración del cable
(4,0-21 %), dolor en la pierna o la espalda (3,0-18 %) e infección de la herida (5,7-6,7 %). Se requiere revisión quirúrgica en el 29-33 % de los
pacientes debido a un mal funcionamiento del dispositivo, reemplazo de la batería o del dispositivo o migración del cable [710].
Consideraciones prácticas: SNS representa una alternativa a onabotA en pacientes con VH refractaria, ya que ha mostrado buenas tasas de éxito
y un perfil de seguridad aceptable.
estimulación del nervio sacro es eficaz después del fracaso del tratamiento conservador para la OAB/UUI, pero no se han 2a
utilizado controles simulados.
Ofrecer estimulación del nervio sacro a los pacientes que tienen incontinencia urinaria de urgencia refractaria a la Débil
terapia médica y están dispuestos a someterse a un tratamiento quirúrgico.
5.6.6.3 Cistoplastia/ derivación urinaria

Mecanismo de acción: la cistoplastia de aumento consiste en la interposición de un segmento de intestino destubularizado en la pared de la
vejiga bivalva, con el objetivo de aumentar la capacidad de la vejiga y reducir los síntomas relacionados con la vejiga hiperactiva. La derivación
urinaria sigue siendo una opción reconstructiva para pacientes con IU intratable después de múltiples procedimientos pélvicos, radioterapia o
patología pélvica que conduce a una incompetencia esfinteriana irreversible o formación de fístulas.
Eficacia: No hay ECA que comparen el aumento de la vejiga con otros tratamientos para pacientes con OAB/UUI refractario. En un gran estudio
con tres años de seguimiento, la cistoplastia de aumento resultó en una tasa de continencia postoperatoria del 93 % en pacientes con
hiperactividad idiopática del detrusor, 78 % en hiperactividad neurogénica y hasta 90 % cuando se implantó un esfínter urinario artificial,
respectivamente [711 ]. La serie de casos más grande de aumento de la vejiga en una población idiopática incluyó solo mujeres [712]. Con un
seguimiento medio de 75,4 meses, solo el 53 % estaba continente y satisfecho con la cirugía, mientras que el 25 % presentaba fugas ocasionales
y el 18 % continuaba con la IUU incapacitante. Un pequeño ensayo prospectivo mixto de género informó altas tasas de satisfacción de los
pacientes con la cistoplastia de aumento frente a la terapia con onabotA [713]. Un pequeño estudio que comparó los conductos ileales con los
colónicos concluyó que no había diferencias en los riesgos relativos de infección del UUT y estenosis ureterointestinal [714]. Sin embargo, no hay
estudios que hayan examinado específicamente estas técnicas en el tratamiento de la OAB/UUI intratable [714]. Por lo tanto, la consideración
cuidadosa de qué operación se llevará a cabo dependerá del asesoramiento preoperatorio completo, el acceso a las enfermeras de estoma/
continencia, así como los factores del paciente para permitir una elección del paciente completamente informada.
Tolerabilidad y seguridad: La cistoplastia y la derivación urinaria son operaciones urológicas importantes. Las complicaciones posoperatorias
tempranas incluyen infección, obstrucción intestinal, sangrado y complicaciones cardiorrespiratorias.
Las complicaciones a largo plazo incluyen alteraciones metabólicas (acidosis metabólica hiperclorémica), cambios en los hábitos intestinales,
aumento de la producción de moco, formación de cálculos, perforación de la vejiga y, en raras ocasiones, cáncer de vejiga [715]. Después
de una cistoplastia de aumento o derivación, la mayoría de los pacientes dependerán del autocateterismo para vaciar la vejiga. Los
pacientes con conducto urinario dependerán de bolsas de orina de por vida.
Consideraciones prácticas: la cistoplastia de aumento y la derivación urinaria representan opciones de tratamiento realistas para hombres
con vejiga hiperactiva refractaria. Sin embargo, ambas opciones implican una operación importante, con una tasa de complicaciones a largo
plazo no despreciable y una dependencia de por vida del cateterismo o las bolsas de orina.
Resumen de evidencia Hay LA
evidencia limitada de la efectividad de la cistoplastia de aumento y la derivación urinaria en el tratamiento de la vejiga 3

hiperactiva idiopática.
La necesidad de realizar CISC después de una cistoplastia de aumento es alta. 3
La cistoplastia de aumento y la derivación urinaria se asocian con un alto riesgo de complicaciones a corto y largo plazo. 3
No hay pruebas que comparen la eficacia o los efectos adversos de la cistoplastia de aumento con la derivación urinaria. 3
Ofrecer cistoplastia de aumento a pacientes con vejiga hiperactiva (OAB)/incontinencia urinaria de urgencia Débil
(UUI) que han fallado en todas las demás opciones de tratamiento y pueden y están dispuestos a realizar el
autosondaje.
Informar a los pacientes sometidos a cistoplastia de aumento del alto riesgo de complicaciones; el riesgo de Fuerte
tener que realizar autosondajes intermitentes limpios y la necesidad de vigilancia de por vida.
Solo ofrezca derivación urinaria a los pacientes que hayan fracasado con terapias menos invasivas para Débil
el tratamiento de OAB/UUI, que aceptarán un estoma.
6. SEGUIMIENTO
6.1 Espera vigilante (conductual)
Los pacientes que eligen seguir una política de WW deben ser revisados a los seis meses y luego anualmente, siempre que no haya
deterioro de los síntomas o desarrollo de indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico. Se recomienda lo siguiente en las visitas de
seguimiento: historial, IPSS, uroflujometría y volumen PVR.
6.2 Tratamiento médico

Los pacientes que reciben bloqueadores ÿ1, antagonistas de los receptores muscarínicos, agonistas beta-3, PDE5I o la combinación de
bloqueadores ÿ1 y 5-ARI o antagonistas de los receptores muscarínicos deben revisarse de cuatro a seis semanas después del inicio del
fármaco para determinar la respuesta al tratamiento. Si los pacientes obtienen un alivio sintomático en ausencia de eventos adversos
problemáticos, se puede continuar con la terapia con medicamentos. Los pacientes deben ser revisados a los seis meses y luego
anualmente, siempre que no haya deterioro de los síntomas o desarrollo de indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico. Se
recomienda lo siguiente en las visitas de seguimiento: historial, IPSS, uroflujometría y volumen PVR. Se deben utilizar gráficos de volumen
de frecuencia o diarios vesicales para evaluar la respuesta al tratamiento de los síntomas de almacenamiento predominantes o la poliuria
nocturna.
Los pacientes que reciben 5-ARI deben revisarse después de doce semanas y seis meses para determinar su respuesta y
eventos adversos. Se recomienda lo siguiente en las visitas de seguimiento: historia, IPSS, uroflujometría y volumen PVR. Los hombres
que toman 5-ARI deben someterse a un seguimiento regular mediante pruebas de PSA en serie si la esperanza de vida es superior a diez
años y si un diagnóstico de CaP podría alterar el tratamiento. Se debe determinar un nuevo PSA de referencia a los seis meses, y se debe
evaluar cualquier aumento confirmado en el PSA durante el tratamiento con 5-ARI.
En pacientes que reciben desmopresina, la concentración sérica de sodio debe medirse los días tres y siete, un mes después
de iniciar la terapia y periódicamente durante el tratamiento. Si la concentración sérica de sodio se ha mantenido normal durante el cribado
periódico, el cribado de seguimiento puede realizarse cada tres meses posteriormente. Sin embargo, la concentración sérica de sodio debe
controlarse con mayor frecuencia en pacientes > 65 años de edad y en pacientes con mayor riesgo de hiponatremia. Se recomiendan las
siguientes pruebas en las visitas de seguimiento: concentración sérica de sodio y FVC. La secuencia de seguimiento debe reiniciarse
después del aumento de la dosis.
6.3 Tratamiento quirúrgico

Después de la cirugía de próstata, los pacientes deben ser revisados de cuatro a seis semanas después de la extracción del catéter
para evaluar la respuesta al tratamiento y los eventos adversos. Si los pacientes tienen un alivio sintomático y no presentan eventos
adversos, no es necesaria una reevaluación adicional. Se recomiendan las siguientes pruebas en la visita de seguimiento después de
cuatro a seis semanas: IPSS, uroflujometría y volumen PVR.
El seguimiento de todas las modalidades de tratamiento conservador, médico u quirúrgico se basa en datos empíricos o 4
consideraciones teóricas, pero no en estudios basados en la evidencia.
Seguimiento de todos los pacientes que reciben manejo conservador, médico o quirúrgico. Débil
Definir intervalos de seguimiento y exámenes de acuerdo al tratamiento específico. Débil
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713. El-Azab, AS, et al. La satisfacción de los pacientes con vejiga hiperactiva idiopática refractaria con onabotulinumtoxinA
y cistoplastia de aumento. Árabe J Urol, 2013. 11: 344.
714. Cody, JD, et al. Derivación urinaria y reconstrucción/reemplazo de vejiga utilizando segmentos intestinales para la
incontinencia intratable o después de una cistectomía. Cochrane Database Syst Rev, 2012: CD003306.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22336788/.
715. Hoen, teniente, et al. Efectividad a largo plazo y tasas de complicaciones del aumento de la vejiga en pacientes con
disfunción vesical neurogénica: una revisión sistemática. Neurourología y urodinámica, 2017. 36: 1685. https://
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28169459/
8. CONFLICTO DE INTERÉS
Todos los miembros del Panel de Directrices de STUI masculinos no neurogénicos de la EAU han proporcionado declaraciones
de divulgación de todas las relaciones que tienen que podrían percibirse como una fuente potencial de un conflicto de intereses.
Esta información es de acceso público a través del sitio web de la Asociación Europea de Urología: http://uroweb.org/guideline.
Este documento de pautas fue desarrollado con el apoyo financiero de la Asociación Europea de Urología. No se han involucrado
fuentes externas de financiamiento y apoyo. La EAU es una organización sin fines de lucro y la financiación se limita a los gastos
administrativos, de viaje y de reunión. No se han proporcionado honorarios ni otros reembolsos.
9. INFORMACIÓN DE LA CITA
El formato para citar las Directrices de la EAU variará según la guía de estilo de la revista en la que aparezca la cita. En
consecuencia, el número de autores o si, por ejemplo, incluir la editorial, la ubicación o un número ISBN puede variar.
La compilación de las Directrices completas debe referenciarse como:

Directrices de la EAU. Edén. presentado en el Congreso Anual de la EAU Ámsterdam 2022. ISBN 978-94-92671-16-5.
Si se requiere una editorial y/o ubicación, incluya: Oficina

de Directrices de la EAU, Arnhem, Países Bajos. http:// uroweb.org/ guidelines/ compilations-of-all-guidelines/
Las referencias a directrices individuales deben estructurarse de la siguiente manera:

Nombres de los contribuyentes. Título del recurso. Tipo de publicación. ISBN. Editor y ubicación del editor, año.

EAU Guidelines On Non Neurogenic Male LUTS 2022

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Directrices de la EAU sobre

Manejo de los síntomas

S. Gravas (presidente), JN Cornu, M. Gacci, C.

© Asociación Europea de Urología 2022

TABLA DE CONTENIDO PÁGINA

3. EPIDEMIOLOGÍA, ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA 6

5.2.4 Agonista beta-3 5.2.5 21

Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 5.2.6 Extractos 23

antagonistas de los receptores muscarínicos 26

beta-3 Quirúrgico 5.3.1 Resección de la próstata 5.3.1.1 Resección 27

transuretral de la próstata monopolar y bipolar 5.3.1.2 Resección de la 29

YAG) enucleación del 32

5.3.2.5 Enucleación de la próstata con láser de diodo 5.3.2.6 38

Técnicas de enucleación en investigación 39

5.3.2.6.2 Enucleación de la próstata con láser de 532 nm ('Greenlight') 40

con láser de 532 nm ("Greenlight") 5.3.3.3 Técnicas de vaporización en investigación 41

5.3.3.3.1 Vaporización de la próstata con láser de diodo Técnicas ablativas 43

5.6 Manejo de la incontinencia urinaria masculina 57

5.6.1 Epidemiología y fisiopatología 5.6.2 Evaluación 57

diagnóstica 5.6.3 Tratamiento conservador 58

5.6.3.1 Intervenciones clínicas simples 5.6.3.1.1 59

Terapias conductuales y físicas de contención 60

5.6.3.2.3 Entrenamiento de los músculos del suelo pélvico 61

5.6.4 Manejo farmacológico 5.6.4.1 Medicamentos 62

para la incontinencia urinaria de urgencia 5.6.4.2 Medicamentos 62

para la incontinencia urinaria de esfuerzo 5.6.5 Tratamiento 62

quirúrgico para la incontinencia urinaria de esfuerzo 5.6.5.1 Agentes de 63

hombres 5.6.5.2.3 Slings autólogos 5.6.5.3 Dispositivos de 63

dispositivo de compresión (ProACT®) 5.6.5.3.2 64

5.6.6 Tratamiento quirúrgico para la incontinencia sesenta y cinco

urinaria de urgencia 5.6.6.1 Inyección de toxina botulínica A sesenta y cinco

5.6.6.3 Cistoplastia/desviación urinaria 66

8. CONFLICTO DE INTERESES 110

9. INFORMACIÓN DE LA CITA 111

1.2 Composición del panel

1.3 Publicaciones disponibles

1.4 Historial de publicaciones

4. el equilibrio entre los resultados deseables e indeseables;

2.3 Pacientes a los que se aplican las directrices

Figura 1: Causas de STUI masculinos

4.1 Historial médico

historial médico es una parte integral de la evaluación médica de un paciente. 4

revisar la medicación actual y los hábitos de vida del paciente.

Recomendación Calificación de fuerza

Tome un historial médico completo de hombres con LUTS. Fuerte

4.2 Cuestionarios de puntuación de síntomas

4.2.1 La puntuación internacional de síntomas de próstata (IPSS)

4.2.2 Cuestionario de la Consulta Internacional sobre Incontinencia (ICIQ-MLUTS)

4.2.3 Puntuación danesa de síntomas de próstata (DAN-PSS)

Los cuestionarios de síntomas son sensibles a los cambios en los síntomas. 3

Recomendación Calificación de fuerza

4.3 Gráficos de volumen de frecuencia y diarios de vejiga

Recomendaciones Calificación de fuerza

4.4 Examen físico y examen digital-rectal

4.4.1 Examen digital-rectal y evaluación del tamaño de la próstata

El examen físico es una parte integral de la evaluación médica de un paciente. 4

prostático real es pobre.

Recomendación Calificación de fuerza

4.5 análisis de orina

Los beneficios del análisis de orina superan los costos. 4

Recomendación Calificación de fuerza

4.6 Antígeno prostático específico