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  • Ponce Norma

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    Este documento autoriza una elastoecografía hepática por fibroscan para Norma Ponce, de 71 años, afiliada al Plan 150 C del Hospital Británico. El estudio será realizado en el Hospital Británico y está aceptado por el plan de salud, el cual cubre el 100% de medicamentos, materiales radioactivos, de contraste y descartables tanto en internación como ambulatorio.

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    de 1

    Fecha: 21/07/22 Validez: 20/08/22

    Autorización Nro:1635326

    Autorización para el prestador: HOSPITAL BRITANICO, HOSPITAL BRITANICO - 636


    Cuit: 30-54593356-6 Perdriel 74 (CAPITAL FEDERAL) - 4309-6500

    Círculo médico: PSHB AMBUL - 4


    Sucursal : 01 - Sede Central
    Afiliado : PSHB 516493/01 PONCE, NORMA
    Edad: 71 Plan : 150 C
    Diagnóstico: Otro diagnóstico:

    Prestaciones Cantidad Paga Copago unit. Estado


    18025159 Elastoecografía hepática por fibroscan ( 1 ) Aceptado

    Se cubre Acompañante para menores de 12 años


    El Plan de Salud cubre el 100 % de Medicamentos en Internación y Ambulatorio
    El Plan de Salud cubre el 100 % de Material Radioactivo en Internación y Ambulatorio
    El Plan de Salud cubre el 100 % de Materiales de Contraste en Internación y Ambulatorio
    El Plan de Salud cubre el 100 % de Materiales Descartables en Internación y Ambulatorio

    Afiliado Firma y sello del Efector: Fecha de Realización: Diagnóstico:

    1/1

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