INTRODUCCIÓN

Los antipsicóticos son el pilar del manejo farmacológico para la esquizofrenia. Se utilizan
para reducir síntomas de la fase aguda de la enfermedad y como tratamiento de
mantenimiento para reducir la probabilidad de recaídas psicóticas en pacientes estables.

Las 178 guías clínicas para la psicosis y la esquizofrenia en adultos de la National Institute
of Health and Care Excellence (NICE) recomienda que un antipsicótico oral se ofrezca a
aquellos individuos recientemente diagnosticados con esquizofrenia conjuntamente con una
intervención psicológica.

El objetivo del tratamiento es mejorar el funcionamiento social y cognitivo y los pacientes

van a requerir a menudo de un tratamiento con medicación antipsicótica a largo plazo.

La eficacia de los antipsicóticos actualmente disponibles para la esquizofrenia es en general

similar (con la excepción de la clozapina, que presenta una mejor eficacia en los pacientes
con resistencia al tratamiento). La respuesta individual de los pacientes siempre puede
variar. Los antipsicóticos también tienen diferencias en sus efectos secundarios. Los
pacientes muestran diferencias en estos efectos adversos y en los que pueden o no tolerar.

Los antipsicóticos son más efectivos para mejorar los síntomas positivos de esquizofrenia,
pero menos efectivos tratando los síntomas negativos y cognitivos.

OBJETIVO Y ALCANCE

Proveer de una guía en la elección de la medicación antipsicótica para el manejo de la

psicosis y la esquizofrenia con el Hertfordshire Partnership University NHS Foundation Trust
(HPFT).

Estas guías abarcan tanto el primer episodio psicótico como los subsiguientes y
están basados en NICE CG 178 Psychosis and schizophrenia in adults.

Sin embargo, no abarcan el manejo de las psicosis y al esquizofrenia en:

- Niños y adolescentes
- Períodos de embarazo y lactancia

Tampoco abarcan el uso de antipsicóticos en el manejo de otros trastornos; por favor

consulte las guías locales o nacionales relevantes o contacte con la farmacia para
asesoramiento específico.

Este documento no tiene como objetivo proporcionar pautas de prescripción completas y

otras fuentes de información relevantes (consulte a continuación) y se deben consultar las
políticas de HPFT para obtener orientación sobre la prescripción segura y eficaz de
antipsicóticos. Esto se suma a las Pautas clínicas de NICE anteriores:
- Formulario Nacional Británico (BNF)
- Resumen de características del producto (SPC)
- Pautas de prescripción de Maudsley en psiquiatría
- Directorio de Medicamentos Psicotrópicos
 - Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento farmacológico de la
esquizofrenia:recomendaciones de la Asociación Británica de Psicofarmacología
- Política de clozapina HPFT
- Directrices de la terapia antipsicótica de dosis alta HPFT (HDAT)
- Política de salud física de HPFT
- Política de tranquilización rápida de HPFT
- Manejo HPFT de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
- Política de cumplimiento de medicamentos HPFT

Principios generales:

● Salvo la Clozapina, la eficacia de todos los antipsicóticos es muy similar y la

elección inicial debe basarse en múltiples factores. Indicados en ‘Elección del
antipsicótico’.
-> Nota: la Clozapina está indicada en esquizofrenia con resistencia al tratamiendo y
solamente debería usarse cuando ha habido una insatisfactoria mejora clínica pese
a la adecuada dosificación o al menos dos agentes antipsicóticos, incluyendo uno
atípico prescrito con una duración adecuada. La Clozapina está prescrita para el uso
en trastornos psicóticos que ocurren con el curso de la enfermedad por Parkinson,
en los casos en que los tratamientos estándar fallan.C

● Una prueba individual del antipsicótico escogido debería llevarse a cabo en términos
de dosificación, duración (hasta 4 semanas en dosificación óptima) y adhesión
médica.
● Registrar las indicaciones y beneficios esperados así como los riesgos de la
medicación oral antipsicótica. También documentar el tiempo esperado hasta la
aparición de los síntomas y emergencia de los efectos adversos.
● Discutir y registrar los efectos adversos que la persona está dispuesta a tolerar.
● Al inicio del tratamiento, utilizar las dosis más bajas del rango permitido y valorar un
gradual aumento en función de la respuesta y la tolerabilidad. Evaluar la respuesta
(con dosifciación óptima) entre 2 y 3 semanas y si alguna respuesta continúa hasta 4
semanas antes de considerar un cambio en el fármaco. Las dosis deberían serlas
más bajas de las efectivas, y entre el máximo beneficio terapéutico y el los límites de
dosis SPC (prospecto?).
● Las dosis más bajas son particularmente apropiadas para los síntomas negativos y
los primeros episodios psicóticos.
● Registrar la razón por la que se continúa, modifica o se detiene la medicación, así
como los efectos de dichos cambios. Debe comunicarse esto al al médico de
cabecera, especialmente cuando la responsabilidad de prescribir se transfiera a la
atención primaria.’.
● La evidencia reciente no justifica la rutina de uso de HDAT (High Dose
Anthipsychotic Therapy). Cualquier dosificación fuera de los rangos dados entre el
BNF o el SPC debe ser justificada y registrada.
● Los pacientes deberían ser tratados con solamente un antipsicótico a la vez excepto
en ciscunstancias excepcionales (como el aumento de la clozapina o la medicación
cruzada). La polifamacia (varios fármacos) con antipsicóticos debería evitarse devido
al incremento del riesgo de sufrir efectos adversos como los efectos extrapiramidales
 (EPSEs), prolongación de intervalos QT (puede causar taquicardia?) o muerte
cardíaca súbita.
● La dosificación oral y parenteral del mismo antipsicótico debería ser prescrita
separada puesto que puede modificar la biodisponibilidad.
● Las prescripciones deberían ser revisada regularmente, idealmente cada semana o
lo apropiado para la indicación clínica, frecuencia de administración, beneficios
terapéuticos y efectos adversos. Las prescripciones que ya no son necesarias
deberían ser canceladas y las dosis del antipsicótico habitual ajustadas acorde con
lo apropiado. Comprobar cuando las prescripciones requeridas han llevado a una
dosificación por encima de la máxima dosis específica en el BNF o SPC.
● La respuesta al tratamiento y efectos adversos experimentados deberían ser
evaluados usando escalas de ratio y registrandolo en la historia del paciente
(electronic patient record, EPR).
● Debería haber un plan claro en el registro clínico del paciente respecto a las
prescripciones actuales y una monitorización de los requisitos (incluyendo chequeos
médicos). Esto debería ser comunicado de forma clara al GP cuando las
responsabilidad de prescribir y monitorizar son transferidas al cuidador primario.
● El uso de tabletas bucodispensables (orodispersible) y formulaciones líquidas
debería ser regularmente revisado y modificado a una dosificación oral sólida
siempre que sea posible.
tabla para escoger antipsicotico
Acordar la elección del antipsicótico con el paciente y/o cuidador

Titular a la dosis mínima efectiva.

Ajustar dosis según respuesta y tolerabilidad.

Evaluar durante 2 a 3 semanas*.
Si alguna respuesta continúa durante al menos 4 semanas

Elección del antipsicótico

● Ningún antipsicótico está recomendado de forma rutinaria como una primera

elección en el tratamiento de esquizofrenia o psicosis, así como ningún antipsicótico
tiene una eficacia superior (excluyendo la clozapina) o respuesta o tolerancia a cada
variante del antipsicótico.
● La decisión de que antipsicótico prescribir debería ser hecha conjuntamente con el
prescriptor y el usuario del servicio/ cuidador y debería guíarse por:
- presentación clínica del paciente
- cualquier condición médica o física
- cualquier medicación actual
- el perfil de efectos adversos del antipsicótico incluyendo efectos metabólicos,
extrapiramidales, cardiovasculares, hormonales y otros indeseados de
experiencia subjetiva
- la respuesta previa del paciente a otros antipsicóticos
- la tolerancia previa del paciente a cualquier antipsicótico (incluyendo
experiencias subjetivas desagradables)
- efectos adversos que el paciente está dispuesto a tolerar
- cualquier contraindicación y precaución
- las preferencias del paciente
- coste-efectividad

● La web del ‘Choice and Medication’ tiene un número de ‘Handy Charts’ (gráficos
prácticos) que podrían ayudar a la prescripción del paciente/cuidador para decidir el
antipsicótico más adecuado.
● Cuando se barajan distintos tratamientos con los pacientes o cuidadores, la
información escrita debería darse así como información sobre cómo acceder a más
información en caso de que sea necesario. Folletos informativos para el paciente
están disponibles en ‘Choice and Medication’.

Efectos adversos
● Los antipsicóticos tienen distintos efectos adversos (apéndice 1). Los de especial
importancia son aquellos de primera generación que causan efectos
extrapiramidales (EPSEs) incluyendo acatisia y una variante propensión a muchos
 FGAs. Los de segunda generación pueden causar ganancia de peso,
hyperprolactinaemia y secuelas metabólicas como la diabetes y alteraciones
lipídicas.
● No todos los pacientes experimentan EPSEs. Los fármacos anticolinérgicos
deberían idealmente ser prescritos en una base requerida (on a when required
basis) y cuando EPSEs como el Parkinsonismo y distonias ocurren y no deberían
ser usadas para manejar dyskenias tardías ya que pueden exacerbar este síntoma.
La mayoría de los pacientes no requiere anticolinérgicos a largo plazo y deberían ser
retirados si el paciente ya no experimenta efectos adversos problemáticos. Es
importante evitar incrementar la carga anticolinérgica cuando sea posible,
especialmente en adultos mayores ya que las sustancias con efectos
anticolinérgicos pueden dañar la cognición, aumentar el riesgo de caídas y otros
efectos adversos.
● SGAs serían preferibles en el tratamiento de un primer episodio psicótico debido a
su menor propensión a causar EPSEs con rangos de dosificación BNF.
● El tromboembolismo venoso y el síndrome neuroléptico maligno son raros pero son
potenciales efectos adversos fatales a todos los fármacos antipsicóticos.
● Una persistente elevacion del plasma de la prolactina está asociado con la
disfunción seuxual, así como reducciones de la densidad ósea, aletraciones
menstruales, aumento del pecho y galactorrea y un posible aumento del riesgo de
cáncer de pecho. Las sustancias que aumentan la prolactina deberían evitarse
siempre que sea posible en pacientes por debajo de los 25 años, con altos valores
de masa ósea, con osteoporosis o con un historial hormonal de cáncer de mama. En
pacientes sintomáticos debería considerarse el cambio o una alternativa de
antipsicótico (ver tabla 3). debería tomarse una decisión conjunta teniendo en cuenta
las implicaciones y escoger si continuar con el tratamiento actual o cambiar a otro
antipsicótico.

Un nivel de prolactina es útil como baseline ya que puede repetirse en caso de

anormalidades sexuales o reproductivas. Las sustancias que aumentan la prolactina
son: amisulpride, sulpiride, risperidone, paliperidone y antipsicóticos de primera
generación. (Aripiprazole, clozapine, olanzapine and quetiapine have minimal effect
on prolactin levels).

Los niveles normales de prolactina son en hombres 0-424 mlU/L y en mujeres 0-

530mlU/L. Deberían medirse una hora después de despertarse y antes de comer. La
hiperprolactinemia no debería ser diagnosticada con un solo test de sangre. Otras
causas deberian ser descartadas (ruled out). El estrés podría aumentar en sí mismo
los niveles de prolactina. Medir la macroprolactina (forma inactiva de la prolactina) si
los niveles de prolactina son elevados pero no asociados a signos o síntomas.

● Los antipsicóticos también varían en su riesgo cardíaco incluyendo arritmias,

síncopes, prolongación de QT, torsade de pointes (potenciales arritmias cardíacas
más amenazantes) o muérte cardíaca súbita. Para reducir el riesgo de prolongación
de QT se recomienda:
- Utilizar la mínima dosis efectiva
- Evitar la polifarmacia
 - Evitar concomitancia prescribiendo más de una droga que prolonga el
intervalo QT.
- Evitar inhibidores hepáticos enzimáticos.
- Corregir y modificar factores de riesgo como desequilibrios electrolíticos.
- establecer la baseline ECG antes de comenzar la medicación antipsicótica si:
se especifica en las características del producto, un examen físico identifica
un riesgo cardiovascular específico (como alta tensión), existe una historia
personal de enfermedad o trastorno cardiovascular o el usuario del servicio
es admitido como paciente interno.

Repetir ECG si está clínicamente indicado después de un aumento o modificación de la

dosis, en los chequeos anuales, previas anormalidades, presencia de riesgo cardiovascular
o otros riesgos cardiovasculares o una alta dosis de antipsicóticos está prescrita. Realizar
ECG anuales si la dosis de clozapina es mayor a 600mg/día o indicado de algún otro modo.

FALTA TABLA PG 7

Interacciones

-> Considerar el impacto de las interacciones del antipsicótico con otros medicamentos.
Interacciones importantes están en el apéndice 3. Los hidrocarbonos del consumo de
tabaco también puede inducir a las encimas del hígado y afectar a los niveles de plasma de
ciertos antipsicóticos, particularmente la clozapina y la olanzapina. Ir a Nicotine
Replacement Policy para más información y guía sobre el manejo del impacto del consumo
de tabaco en los hábitos de fumador pueden tener o en los efectos sobre los niveles de
plasma.

Clozapina

Debería ser introducida lo más temrpanamente posible en pacientes con resistencia

probada al tratamiento de esquizofrenia, como aquellos cuya enfermedad no ha respondido
adecuadamente al tratamiento pese al secuencial uso, la adecuada dosificación o al menos
dos antipsicóticos distintos.At least one of these drugs should be a second-generation
antipsychoti Medir los niveles de clozapina del plasma será útil para monitorizar la
adherencia y maximizar la eficacia y minimizar los efectos adversos.

Aumentar la clozapina con otros agentes ocasionalmente requiere ser considerado cuando
ha habido una pobre o inadecuada respuesta a la clozapina por sí sola. La evidencia que da
apoyo a la argumentación es limitada y en el mejor de los casos muestra una mejora
marginal. El aumento debería ser considerado una vez el tratamiento para la clozapina ha
sido optimizado, asegurando una adecuada dosificación, duración del tratamiento y
adherencia. La eficacia de la clozapina debería ser evaluada usando escalas de
reconocimiento y la clozapina debería ser discontinua si hay un resultado insatisfactorio
después de un período bien ajustado de por ejemplo 3 a 6 meses. Debería contactarse la
farmacia en busca de consejo o opciones del aumento del tratamiento de clozapina.
Monitorizando

● Debería establecerse la baseline de salud física al inicio del tratamiento antipsicótico

como se indica en el HPFT y se recomienda en el SPC.
● Cuando se prescribe terapia de mantenimiento, los prescriptores deberían
asegurarse de la salud física de acuerdo con la HPFT y la SPC. Deberían así mismo
responder a cualquier anormalidad que resulte inapropiada (ver apéndice 2). ofrece
a los clínicos una simple evaluación y marco de intervención para proteger la salud
metabólica y cardiovascular de los pacientes con severa enfermedad mental que
reciben medicación antipsicótica.

Modificación

Los antipsicóticos podrían necesitar de modificaciones por una variedad de razones o

incluso detener su administración. Hay riesgos asociados a estos cambios, como el rebote
colinérgico, dyskinesias de retirada, relapso o desestabilización y como éstas serán
manejadas dependerá mucho de la razón para el cambio así como de los antipsicóticos
involucrados y factores individuales del paciente. Por favor, sírvase de las últimas ediciones
del Psychotropic Drug Directory and or The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry
para más información o contacte el equipo farmacéutico para consejo específico.

TABLA 1 (PG 8)

Costo oral del antipsicótico

Todos los antipsicóticos deberían ser prescritos por su nombre genérico, a menos que
exista una razón clínica para prescribir olanzapine orodispersible como Velotabs que
debería estar documentado y descrito en la tabla 1.

Las formulaciones orodispensables y líquidas son significativamente más caras que las
tabletas estándar o las formulaciones en forma de cápsula por lo que deberían ser
reservadas para los casos de imposibilidad de tragar dosis sólidas o problemas de
concordancia. Su uso debería ser revisado regularmente.

Los costes del fármaco no deben verse de forma aislada ya que sus beneficios en la
prevención de la recaída pueden significar un coste asociado con el manejo del tratamiento
de la recaída.

GRAFICO 1 (PG 10)

LAIs, Inyecciones de antipsicóticos de larga acción

● Los LAI aquí referidos son tanto depósitos basados en aceite )oil baised depots) que
son predominantemente FGAs y los nuevos SGA de acción prolongada.
● Los LAIs son opciones útiles cuando la concordancia del antipsicótico oral no es
confiable.
● Los FGA LAIs están permitidos para el mantenimiento de la esquizofrenia y otras
psicosis mientras que los SGA LAIs son permitidos para el mantenimiento del
tratamiento de esquizofrenia en aquellos que han establecido por la formulación oral.
 (La Paliperidona LAI puede también ser usada en pacientes previamente
respondedores a paliperidona oral o risperidona).
● Considerar ofrecer LAI antipsicótica para personas con esquizofrenia o psicosis: que
prefieren este tratamiento tras un periodo agudo, cuando se quiere evitar la no
adhesión terapéutica (intencional o involuntariamente) a la medicación antipsicótica
y es una prioridad para el plan terapéutico.
● Es preferible mantener el mismo antipsicótico cuando se pasa de la vía oral al LAI en
aquellos que han mostrado alguna respuesta a la forma oral. en cualquier caso no
todos los antipsicóticos están disponibles como el LAI y la farmacia clínica puede
contactarse para consejos o alternativas cuando el LAI se requiere.
● Como con los antipsicóticos orales, LAIs FGA tienen un mayor nivel de propensión
para los EPSEs mientras que los SGA LAIs tienen una relativa menor propensión a
los efectos adversos con dosis terapéuticas.
● Cuando no existe evidencia de un mayor beneficio SGA LAIs por encima del FGA
LAIs en la prevención de las recaídas o admisión al hospital. Hay diferencias
significativas de precio entre los FGA y los SGA. Los primeros deberían
considerarse primero ya que son más baratos y solamente cuando no son
clínicamente apropiados o no tolerados debería seleccionarse un SGA.
● Ver Guidance on the Administration to Adults of Oil-based Depot and other Long-
Acting Intramuscular Antipsychotic Injections y protocolos de inyección
.
TABLA 2 (PG 11)

➔ Tabla 1. Lista de los antipsicóticos y formulaciones disponibles en el formulario de

confianza. Si el clínico desea usar un antipsicótico o una formulación de uno que no
está en la lista, debería aplicarse una nueva droga para poder incluirla en el
formulario si va a usarse ampliamente o nombrarse para uso del paciente
solamente.
➔ Tabla 3. Elección del antipsicótico para situaciones específicas de aparición de
efectos adversos.

TABLAS Y ADULTOS MAYORES

Debido a cambios en la sensibilidad farmacodinámica y la farmacocinética, los adultos
mayores son más sensibles a los efectos secundarios de los medicamentos y esto puede
resultar en un aumento en la incidencia y gravedad de los efectos adversos. Se debe
considerar el balance de riesgos y beneficios antes de recetar medicamentos antipsicóticos
para adultos mayores.
En las personas con demencia, los fármacos antipsicóticos se asocian con un pequeño
aumento del riesgo de mortalidad y un mayor riesgo de accidente cerebrovascular o ataque
isquémico transitorio

Para reducir el riesgo relacionado con los medicamentos, se recomienda que4

Los medicamentos antipsicóticos solo deben usarse en adultos mayores cuando sea
absolutamente necesario.
Las dosis iniciales de medicamentos antipsicóticos en adultos mayores deben reducirse (a
la mitad de la dosis para adultos).
o menos), teniendo en cuenta factores como el peso del paciente, la comorbilidad y la
medicación concomitante.
Evitar si es posible los fármacos que bloquean los adrenoceptores alfa1, tienen efectos
secundarios anticolinérgicos, son
muy sedantes, tienen una vida media prolongada o son potentes inhibidores de las enzimas
metabolizadoras hepáticas.
El tratamiento debe revisarse periódicamente.

Transferencia de prescripción de dosis de antipsicóticos a médicos de cabecera

Los pacientes deben estabilizarse con un APD antes de solicitar al médico de cabecera que
asuma la responsabilidad de prescribir. Se debe proporcionar la siguiente información
mínima para permitir que el médico de cabecera asuma con seguridad la prescripción
continua para el paciente:
Elección de DPA: incluyendo formulación y dosis.
Justificación para la elección de APD: La justificación para continuar, cambiar o suspender
la medicación.
Cuando sea relevante, incluya detalles de APD que ya se hayan probado y por qué se
descontinuado o no apropiado.
Requisitos de seguimiento: según política de salud física.
Fecha de la próxima revisión
Datos de contacto del prescriptor: en caso de que el médico de cabecera tenga alguna
consulta o inquietud.
Los médicos deben asegurarse de que toda la información anterior se incluya en la
correspondencia con los médicos de cabecera para garantizar la transferencia segura y sin
problemas de la responsabilidad de prescribir.