Farmacoterapia

El tratamiento durante la fase aguda se centra en aliviar los síntomas psicóticos más graves.
Esta fase suele durar de 4 a 8 semanas. Los medicamentos antipsicóticos se consideran el pilar
del tratamiento, tanto en las fases agudas como de mantenimiento de la enfermedad.
La mayoría de las guías recomiendan comenzar con un antipsicótico de segunda generación, ya
que son útiles en una amplia gama de síntomas y gravedad.
La diferencia más significativa entre los medicamentos está en sus efectos secundarios, y
debemos considerarlos cuidadosamente al elegir un tratamiento.
La agitación es un síntoma típico en la fase aguda: Los antipsicóticos y las benzodiazepinas
pueden resultar en una calma relativamente rápida de los pacientes. En pacientes muy
agitados, la administración intramuscular de antipsicóticos produce un efecto más rápido. Una
ventaja de un antipsicótico es que una sola inyección intramuscular de un antipsicótico de
primera o segunda generación a menudo puede calmar al paciente sin una sedación excesiva.
Los antipsicóticos de baja potencia a menudo se asocian con sedación e hipotensión postural,
principalmente cuando se administran por vía intramuscular. La ziprasidona y la olanzapina
intramuscular son similares a sus contrapartes orales en que no causan efectos secundarios
extrapiramidales sustanciales durante el tratamiento agudo, mientras que el haloperidol o la
flufenazina, pueden causar distonías o acatisia alarmantes en algunos pacientes. Las
benzodiazepinas también son útiles para la agitación durante la psicosis aguda. Lorazepam tiene
la ventaja de una absorción confiable por vía oral o intramuscular. El uso de benzodiazepinas
también puede reducir la cantidad de antipsicótico que se necesita para controlar a los
pacientes psicóticos.
Tratamiento de los efectos secundarios: los efectos secundarios pueden comenzar casi de
inmediato.
• Antipsicóticos de primera generación: suelen causar efectos secundarios
extrapiramidales (incluidos síntomas parkinsonianos, distonías y acatisia) y, en el caso de
los antipsicóticos de primera generación de baja potencia, sedación e hipotensión
postural
• Antipsicóticos de segunda generación: provocan aumento de peso y trastornos
metabólicos.
Efectos secundarios extrapiramidales: Estos incluyen reducir la dosis del antipsicótico, agregar
un medicamento antiparkinsoniano y cambiar al paciente a un medicamento. Los más
efectivos son los antiparkinsonianos anticolinérgicos, pero medicamentos tienen efectos
secundarios adicionales, como boca seca, estreñimiento, visión borrosa y, a menudo, pérdida
de memoria. Además, estos medicamentos a menudo solo son parcialmente efectivos. Los
bloqueadores β de acción central, como el propranolol, pueden ayudar a tratar la acatisia. La
mayoría de los pacientes responden a dosis entre 30 y 90 mg por día.
Los medicamentos antiparkinsonianos profilácticos pueden ayudar cuando se recetan
medicamentos de alta potencia a hombres jóvenes, que tienden a tener una mayor
vulnerabilidad a desarrollar distonías, las ram pueden ser peor que la enfermedad para
algunos px :c
La risperidona puede causar efectos secundarios extrapiramidales incluso en dosis bajas (0,5
mg), pero la gravedad y el riesgo aumentan con dosis más altas, por ejemplo, más de 6 mg.
La olanzapina y la ziprasidona también se asocian con parkinsonismo y acatisia relacionados
con la dosis.
Discinesia tardía: del 20 al 30 % de los pacientes en tratamiento a largo plazo con un
antipsicótico de primera generación.
El riesgo en pacientes de edad avanzada es mucho mayor. Aunque la discinesia severamente
incapacitante es poco común, puede afectar el caminar, respirar, comer y hablar cuando ocurre.
Las personas que son más sensibles a los efectos secundarios extrapiramidales agudos parecen
ser más vulnerables a desarrollar discinesia tardía. Los pacientes con trastornos cognitivos o del
estado de ánimo comórbidos también pueden ser más vulnerables a la discinesia tardía que
aquellos con solo esquizofrenia.
Los movimientos anormales generalmente comienzan mientras el paciente está recibiendo un
antipsicótico o dentro de las 4 semanas posteriores a la interrupción de un antipsicótico oral o
8 semanas después de la suspensión de un antipsicótico de depósito.
Las recomendaciones para prevenir y controlar la discinesia tardía incluyen:
1. usar la dosis efectiva más baja de antipsicóticos
2. prescribir con cautela a niños, ancianos y pacientes con trastornos del estado de ánimo
3. examinar a los pacientes regularmente en busca de evidencia de discinesia tardía
4. considerar alternativas al antipsicótico actual y considerar la reducción de la dosis al
observar discinesia tardía
5. considerar varias opciones si la discinesia tardía empeora, incluida la interrupción del
antipsicótico o el cambio a un fármaco diferente. La clozapina es eficaz para reducir la
discinesia tardía grave o la distonía tardía.
Otros efectos secundarios: La sedación y la hipotensión postural pueden ser efectos
secundarios significativos para los pacientes tratados con medicamentos de primera generación
de baja potencia, como la perfenazina. Los pacientes tratados con estos medicamentos, o con
clozapina, pueden necesitar semanas para alcanzar una dosis terapéutica.
En estos pacientes, la somnolencia diurna puede interferir con los intentos del paciente de
regresar a la vida comunitaria. Todos los antipsicóticos elevan los niveles de prolactina, lo que
puede provocar galactorrea y menstruaciones irregulares. Las elevaciones a largo plazo de la
prolactina y la supresión resultante de la hormona liberadora de gonadotropina pueden causar
la supresión de las hormonas gonadales, teniendo efectos sobre la libido y el funcionamiento
sexual. También existe la preocupación de que la prolactina elevada pueda causar una
disminución de la densidad ósea y provocar osteoporosis.
Vigilancia de la salud en pacientes que reciben antipsicóticos: debido a los efectos de los
antipsicóticos de segunda generación sobre el metabolismo de la insulina, los psiquiatras deben
monitorear varios indicadores de salud, incluido el IMC, la glucosa en sangre en ayunas y los
perfiles de lípidos (al menos 6 meses después de un cambio de medicación)
Clozapina: se considera el antipsicótico más eficaz, especialmente en pacientes que no han
respondido a otros tratamientos. Sin embargo, es un fármaco difícil de administrar, dado el
riesgo de efectos secundarios graves (agranulocitosis - 0,3 %, convulsiones 5 % de los que
toman dosis superiores a 600 mg y, más raramente, miocarditis ) y comunes (hipersalivación,
sedación, taquicardia, aumento de peso e hipotensión postural). Los pacientes que reciben
clozapina deben estar en un programa de seguimiento de sangre semanal durante los primeros
6 meses y seguimiento quincenal durante los próximos 6 meses, y mensualmente después de
eso.
Duración y Profilaxis: En la fase estable o de mantenimiento, la enfermedad se encuentra en
una etapa relativa de remisión. Los objetivos durante esta fase son prevenir la recaída psicótica
y ayudar a los pacientes a mejorar su nivel de funcionamiento. Los pacientes estables que se
mantienen con un antipsicótico tienen una tasa de recaída mucho más baja que los pacientes a
los que se les interrumpe la medicación. Los datos sugieren que del 16 - 23 % de los pacientes
que reciben tratamiento experimentarán una recaída dentro de 1 año, y del 53 -72 % recaerán
sin medicamentos. Esta es una preocupación particular cuando los pacientes han logrado un
estatus laboral funcional o están involucrados en programas educativos porque tienen mucho
que perder si experimentan otra descompensación psicótica. Para los pacientes que
experimentan dos o más episodios, la mayoría de los expertos recomiendan que consideremos
un tratamiento indefinido