CENTRO DE ATENCION MULTIPLE No.

16
“DR. JOSÉ DE JESÚS GONZÁLEZ”
CCT: 15DML0016I

ENTREVISTA A PADRES

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN FECHA:

NOMBRE DEL ALUMNO:

FECHA DE NAC: EDAD: SEXO:

GRADO Y GRUPO:

PERSONA ENTREVISTADA:
PARENTESCO CON EL MENOR: MADRE
ESTADO CIVIL:
RESPONSABLE DEL MENOR: LA MADRE

CORREO ELECTRONICO:

NOMBRE DEL PROFESOR DE GRUPO:

NOMBRE DE LA ESCUELA: CAM # 16.”DR. JOSÉ DE JESÚS GONZÁLEZ”

DOMICILIO DEL NIÑO:

ENTRE CALLES:
REFERENCIA:
TIEMPO DE RESIDENCIA: años.

TELEFONOS:

TIEMPO DE TRASLADO A LA ESCUELA:

II. MOTIVO DE LA ASISTENCIA AL SERVICIO:

III ESTRUCTURA FAMILIAR

NOMBRE PAREN- EDAD ESCOLARI OCUPACION OBSERVACIONES

TESCO DAD
Lugar de trabajo,
etc.
IV ASPECTOS ECONOMICOS:

V CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA:

La vivienda es (PROPIA, RENTADA O PRESTADA) ubicada en zona urbana, cuenta con todos los
servicios. Está construida de concreto y techo de losa. Consta de cocina, sala, comedor, baño,
Numero de recamaras:
Con quien duerme el alumno:

VI ANTECEDENTES FISICOS:

Numero de embarazo
Deseado o no:
Enfermedades:
Medicamentos:
Estado emocional:
Normal o cesárea:
¿Lloro y respiró de inmediato?
Peso, talla….

VII DESARROLLO FISICO: a los cuantos meses hizo lo siguiente

Sostuvo la cabeza: A los meses.

Se sentó A los meses.
Gateo. a los meses.
Se paró. al
Camino. A los
Balbuceo. A los meses.
Primera palabra. A los meses.
Frases:
control de Esfínteres: A los años.
Lo amamanto:

VIII ESTADO DE SALUD:

Enfermedades graves:
Tratamientos:
Hospitalizaciones:
Accidentes:
Cicatrices en su cuerpo:
En la actualidad, medicado con:

IX SITUACIÓN ESCOLAR: nombre de la escuela, grados cursados e indicaciones y sugerencias de

los maestros de grupo:
Apoyo de USAER sí o no, y recomendaciones que le dieron.

Jardín de Niños:

Primaria:

CAM 16.
actualmente se encuentra inscrito en el grado

X ASPECTO SOCIAL:
Habilidades, responsabilidades, convivencias, recreación,
XI ASPECTO EMOCIONAL:

XII IMPRESIÓN DEL CONTEXTO SOCIO-CULTURAL EDUCATIVO DEL NIÑO.

XIII ESTRATEGIAS DE TRABAJO:

 inscribir a en el grupo de
 realizar observaciones por parte de las áreas, en el aula.
 integrar a la madre a las orientaciones grupales y subgrupales programadas en el cam.
 realizar seguimiento médico.

XIV OBSERVACIONES:

FECHA:

ELABORÓ.

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SRA. .
MADRE PSICOLOGA

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DIRECTORA