DIRECCION DE SANIDAD

DEPARTAMENTO DE POLICIA HUILA

UNIDAD PRESTADORA DE SALUD HUILA

Neiva;

Señor
JEFE UNIDAD PRESTADORA DE SALUD HUILA
Neiva Huila

De manera atenta, me permito solicitar me sean autorizados los pasajes y/o trasporte terrestre con el fin de
cumplir cita especializada o examen diagnóstico, ya que la Unidad Prestadora de Salud Huila, no cuenta en la
ciudad con dicha especialidad, por lo cual será necesario trasladarme a otra ciudad donde me serán prestados
los servicios así:

Nombre del usuario: ____________________________________________

Tipo de documento: CC__TI __, NUIP ___, No de documento ___________________________
Número telefónico: _______________________________________________________________
Ciudad de Origen: _______________ Ciudad de destino: __________________________
Nombre de la entidad destino: ___________________________
Fecha de la cita: _______________ hora: ________________________________

Información de acompañante (Se autoriza a menores de edad, pacientes mayores de 60 años y paciente con
algún tipo de discapacidad o en su defecto que el médico tratante lo requiera y quede plasmado en la historia
clínica) Instructivo 018 “LINEAMIENTOS PARA EL FUNCIONAMIENTO DE REFERENCIA,
CONTRARREFERENCIA Y AUTORIZACIONES EN EL SUBSISTEMA DE SALUD DE LA POLICÍA NACIONAL”
- “CORTE CONSTITUCIONAL SENTENCIA T-259 DE 2019”. Solicitud sujeta a verificación conforme a lo
establecido para asignación de transporte.

Nombre del acompañante: _______________________________________

Identificación No: ________________________________________________________________

Justificación del requerimiento de acompañante y/o justificación medica: -

___________________________________________

_________________________________

Firma del usuario

Requisitos para solicitud de transporte terrestre

1. Diligenciamiento del formato establecido

2. Fotocopia de cedula y carne del paciente
3. Fotocopia de cedula del acompañante (cuando es solicitado por el profesional de la salud, menor de
edad o mayor de 60 años)
4. Fotocopia de la autorización del servicio
5. Soporte de notificación de la cita (omitir cundo se notifica vía telefónica)

Sin el lleno de requisitos no se da trámite a la solicitud

Grupo de Referencia

Rases No 2 Upres Huil