Carpeta de Salud Publica

Salud Pública
Salud Pública
Silvia Necchi
Con la colaboración de:
Martín de Lellis y Beatriz Castro
Carpeta de trabajo
Diseño original de maqueta: Hernán Morfese
Procesamiento didáctico: Adriana Imperatore / Marina Gergich
Primera edición: febrero de 2002
ISBN: 978-987-1782-73-4
© Universidad Virtual de Quilmes, 2002

Roque Sáenz Peña 352, (B1876BXD) Bernal, Buenos Aires
Teléfono: (5411) 4365 7100 | http://www.virtual.unq.edu.ar
La Universidad Virtual de Quilmes de la Universidad Nacional de

Quilmes se reserva la facultad de disponer de esta obra, publicarla,
traducirla, adaptarla o autorizar su traducción y reproducción en
cualquier forma, total o parcialmente, por medios electrónicos o
mecánicos, incluyendo fotocopias, grabación magnetofónica y
cualquier sistema de almacenamiento de información. Por consi-
guiente, nadie tiene facultad de ejercitar los derechos precitados sin
permiso escrito del editor.
Queda hecho el depósito que establece la ley 11.723
Impreso en Argentina
Esta edición de 500 ejemplares se terminó de imprimir en el mes de febrero de

2002 en el Centro de Impresiones de la Universidad Nacional de Quilmes, Roque
Sáenz Peña 352, Bernal, Argentina.
Íconos
Lectura obligatoria
Es la bibliografía imprescindible que acompaña el desarrollo de los conteni-
dos. Se trata tanto de textos completos como de capítulos de libros, artícu-
los y "papers" que los estudiantes deben leer, en lo posible, en el momento
en que se indica en la Carpeta.
Actividades
Se trata de una amplia gama de propuestas de producción de diferentes ti-
pos. Incluye ejercicios, estudios de caso, investigaciones, encuestas, elabo-
ración de cuadros, gráficos, resolución de guías de estudio, etc.
Leer con atención

Son afirmaciones, conceptos o definiciones destacadas y sustanciales que
aportan claves para la comprensión del tema que se desarrolla.
Para reflexionar
Es una herramienta que propone al estudiante un diálogo con el material, a tra-
vés de preguntas, planteamiento de problemas, confrontaciones del tema con
la realidad, ejemplos o cuestionamientos que alienten la autorreflexión, etc.
Lectura recomendada
Es la bibliografía que no se considera obligatoria, pero a la cual el estudian-
te puede recurrir para ampliar o profundizar algún tema o contenido.
Pastilla
Se utiliza como reemplazo de la nota al pie, para incorporar informaciones
breves, complementarias o aclaratorias de algún término o frase del texto
principal. El subrayado indica los términos a propósito de los cuales se in-
cluye esa información asociada en el margen.
Índice
Introducción..........................................................................................9
Objetivos ............................................................................................21
1. El proceso de salud- enfermedad- atención ......................................23

1.1. Concepciones de Salud y Enfermedad............................................23
1.1.1. El proceso de la Salud .......................................................23
1.1.2. El proceso de la Enfermedad ..............................................26
1.1.3. Comportamientos frente a la búsqueda de la salud .............28
1.2. Resiliencia ...................................................................................31
1.2.1. Cómo surge el concepto .....................................................31
1.2.2. El concepto .......................................................................32
1.2.3. Fuentes y pilares de la resiliencia .......................................33
1.2.4. Fomento de la Resiliencia...................................................35
1.4. Equidad en salud..........................................................................36
1.4.1. Percepción de enfermedad y consulta médica......................36
1.4.2. Diferencias y equidad en salud ...........................................38
1.4.3. Equidad en el nivel de salud y en la atención de la salud ....41
2. Condiciones de Salud ......................................................................45

2.1. Aspectos demográficos .................................................................45
2.1.1. Estructura de la población ..................................................46
2.1.2. Dinámica de la población ...................................................48
2.2. Aspectos epidemiológicos .............................................................58
2.2.1.Cambios en el mapa epidemiológico ....................................59
2.2.2. Epidemia ...........................................................................62
2.2.3. Erradicación de enfermedades ............................................64
2.2.4. Situación epidemiológica en la Argentina .............................64
2.3. Condiciones de vida......................................................................66
2.3.1. Contexto general................................................................66
2.3.2. Condiciones educacionales.................................................68
2.3.3. Condiciones económicas ....................................................69
2.3.4.Condiciones socioculturales.................................................70
2.3.5. Condiciones habitacionales ................................................72
2.3.6. Condiciones ecológicas ......................................................72
2.3.7. Condiciones nuticionales ....................................................73
3. Sistemas y servicios de salud .........................................................75

3.1. Megatendencias sociales y salud ..................................................75
3.1.1. Los cambios tecnológicos...................................................75
3.1.2. Los cambios económicos ...................................................76
3.1.3. Los cambios políticos.........................................................76
3.2. Atención Primaria de la Salud........................................................76
3.3. Contenidos de la APS ...................................................................78
3.3.1. Como filosofía ...................................................................78
3.3.2. Como estrategia ................................................................79
3.3.3. Como nivel de asistencia....................................................79
3.3.4. Como programa de actividades ...........................................80
3.4. Componentes ...............................................................................80
3.4.1. Componentes programáticos ..............................................80
3.4.2. Componentes estratégicos .................................................81
3.5. Regionalización.............................................................................82
3.5.1. Sistemas Locales de Salud ................................................83
3.5.2. Las áreas programáticas ....................................................85
3.6. El Hospital como institución y su relación con la comunidad ...........87
3.6.1. Etapas de la transformación hospitalaria .............................90
3.6.2. El Hospital como organización ............................................92
3.6.3. Funciones del Hospital .......................................................97
3.6.4. Niveles de complejidad.......................................................99
3.6.5. La participación comunitaria .............................................100
3.7. El Estado y las organizaciones voluntarias en el campo de la salud102
3.7.1. El rol del Estado ..............................................................102
3.7.2. Las organizaciones voluntarias .........................................105
4. Políticas de salud .........................................................................113

4.1. Introducción ...............................................................................113
4.2. Políticas de salud .......................................................................113
4.2.1. El proceso de definición de las políticas de salud ..............116
4.2.2. Las políticas de salud en el marco de un país federal ........118
4.3. Sistema de servicio de salud ......................................................119
4.3.1. Estructura actual del sistema de servicios de salud
en nuestro país ...............................................................120
4.3.2. Desarrollo histórico del sistema de servicios de salud .......125
4.4. La reforma de los sistemas de salud ...........................................127
4.4.1. El movimiento internacional ..............................................127
4.4.2. Ejes de la reforma............................................................130
4.5. Las políticas de salud a fines del siglo XX....................................134
4.5.1. Reformas del período 1983-1989:
el Seguro Nacional de Salud.............................................134
4.5.2. Reformas del período 1990-2000 .....................................136
Referencias bibliográficas..................................................................141
Introducción
El tema que nos ocupa es de suma importancia para el desempeño profesio-

nal de quienes ejercen la Terapia Ocupacional, ya que contribuirá a contex-
tualizar su práctica en el campo de la salud. Se intenta contribuir a la com-
prensión de cuáles son y por qué surgen algunos problemas de salud que
afectan a gran parte de la población, como asimismo qué respuestas orga-
nizadas reciben estos problemas y la población que los padece.
Teniendo en cuenta los principales componentes de la Salud Pública, y el
interés que pueden tener los distintos temas para los estudiantes de Tera-
pia Ocupacional, se ha estructurado esta Carpeta de Trabajo en cuatro gran-
des unidades.
En la Unidad 1, nos ocuparemos de comprender el proceso salud-enferme-
dad-atención y los distintos significados que éste adquiere según cómo sea
definido desde la perspectiva de la “ciencia o arte” que lo definen y desde
los propios actores o “el conjunto social” que lo disfrutan o padecen. Para
ello revisaremos distintas definiciones de salud, nos detendremos en un nue-
vo concepto de la salud pública: la resiliencia, y analizaremos la distintas res-
puestas sociales que puede tener la atención de la salud, introduciéndonos
en el concepto de equidad en salud.
En la Unidad 2, trataremos de comprender más en profundidad la “di-
mensión social” de la Salud Pública. Es así que a esta unidad la denomina-
mos “Condiciones de salud”. En ella consideraremos los aspectos demo-
gráficos, las condiciones de vida y los aspectos epidemiológicos que inciden
en el proceso de salud-enfermedad de las poblaciones. Y trataremos de ha-
cer una aproximación a las principales características que presentan en
nuestro país.
La Unidad 3, que denominamos “Sistemas y servicios de salud”, nos per-
mitirá comprender algunas respuestas que la sociedad da a los problemas
de salud. Aunque este campo es muy amplio en la Salud Pública, abordare-
mos aquellos que consideramos pueden ser de utilidad para contextuar la fu-
tura práctica profesional. Nos adentraremos para comprender qué se entien-
de por Atención Primaria de la Salud, qué propone la Regionalización en
Salud, cuáles son las funciones y la organización del Hospital, y finalmente
trataremos de comprender qué es el Tercer Sector y cómo son las organiza-
ciones voluntarias que intervienen en el sector salud.
Finalmente, en la Unidad 4, tendremos una aproximación a las Políticas
de Salud. Se intentará definir y comprender las políticas públicas y especial-
mente las orientadas al campo de la salud. Se considerarán también las
transformaciones recientes que tienen que ver con la atención de la salud en
nuestro país, esto en el marco de la reforma sanitaria que está en proceso
en numerosos países. A la luz de todo intentamos comprender la estructura
del Sector Salud en la Argentina y los procesos actuales que la atraviesan.
Para poder situarnos adecuadamente frente a los temas que serán trata-
dos a lo largo de esta Carpeta, partimos de la Problemática del campo, don-
de intentamos arribar a una definición de la Salud Pública.
Universidad Virtual de Quilmes
Reflexiones acerca del aprendizaje de la asignatura en

el entorno virtual
Como se habrá tenido en cuenta al optar por el sistema virtual de aprendiza-
je, nos estamos enfrentando con una nueva metodología de enseñanza-
aprendizaje. A diferencia de las clases presenciales, es el estudiante quien
administra su tiempo de recibir información, de lectura, de reflexión o de ac-
tividad en su propio espacio, que no necesariamente coincidirá con los de
estos autores o del docente que le proponga tareas semanales. Ésta es un
gran oportunidad para aumentar la propia autonomía en la adquisición de co-
nocimientos.
Salud Pública es una asignatura que muy bien puede ser realizada de for-
ma virtual, ya que no implica operaciones prácticas sino que más bien lo es-
timulará a leer, reflexionar, comparar conceptos y experiencias y confrontar
ideas con sus compañeros.
Es importante que al sentarse frente a la PC pueda además hacer bús-
quedas actualizadas de los principales temas que integran la disciplina, ya
que el debate sobre la salud pública es permanente y la realidad sociosani-
taria es muy dinámica. Además proponemos especialmente revisar las noti-
cias de los principales diarios sobre temas de salud. Estos temas, que inte-
resan cada vez más a los lectores, son muy bien divulgados por el
periodismo científico, y si se releen a la luz de los conceptos que se van ad-
quiriendo, se logrará un interesante proceso de aprendizaje de la materia.
Mapa conceptual
Reforma
Sanitaria
Contexto económico,
político y sociocultural
POLÍTICAS DE SALUD
S
S i Atención
C A s Primaria
Demográficas o de la
L EQUIDAD t
n R Salud
U e
d E
D m
i S
P a
c Y s
Epidemiológicas i U
o E
E y
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N SALUD PÚBLICA SILOS
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De vida: R r Programáticas
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• Educación O
E i
• Vivienda s C
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• Trabajo a I
A i
• Nutrición l A
D o
• Medio u L
s
ambiente, etc d de la Hospital
población Resiliencia
Organizaciones
Voluntarias
10
Salud Pública
Problemática del campo

La enseñanza de la Salud Pública se lleva a cabo en un escenario marcado
hoy en día por dos procesos fundamentales que la afectan: el permanente
avance del conocimiento y del desarrollo tecnológico, y el particular contexto
socioeconómico y cultural en que se desenvuelve. Estos procesos están de-
terminados por un signo de estos tiempos: cambio e incertidumbre. Los pa-
radigmas cambian y lo que se tenía por cierto ayer, tal vez hoy no tenga esa
condición.
Luego de haber atravesado en la mitad del siglo pasado, una etapa de
gran confianza en la intervención terapéutica, y frente a los costos crecien-
tes de la medicina institucional y a los magros resultados en la disminución
de daños de salud de las poblaciones, se acentuó la necesidad de pensar
La nueva salud publica
una “nueva Salud Pública”. Esta “nueva Salud Pública” busca un equilibrio hace referencia a una
entre intereses antagónicos, tendiendo a aumentar los niveles de salud de preocupación pública y profe-
las poblaciones a la vez de organizar lo más racional y efectivamente posi- sional por el impacto del entorno
global sobre la salud. El término
ble los servicios de la medicina curativa.
se basa en el antiguo concepto
Han existido siempre dificultades en la conceptualización de la Salud Pú- de salud pública (sobre todo del
blica. siglo XIX) que luchó para hacer
frente a los riesgos para la salud
en el entorno físico (por ejem-
plo, construyendo alcantarillas).
1. Ahora incluye el entorno socio-
económico (por ejemplo, la ele-
Es interesante que usted pueda revisar su propia idea de la
vada tasa de desempleo). La ex-
Salud Pública. Ensaye una definición desde los conocimientos presión nueva salud publica
que posee. tiende a reorientar al interés por
los temas ambientales
Las representaciones sociales acerca de la Salud Pública, que comúnmente Las representaciones
sociales, según Jode-
circulan pueden referirse a: let (1984), designan el saber del
sentido común, son modalida-
a) Acciones gubernamentales en salud, es decir a las acciones que realiza des de pensamiento práctico
el sector público (nacional, provincial o municipal) para sostener o mejo- orientadas hacia la comunica-
ción, comprensión y manejo del
rar la salud de la población en general; ambiente social, material e
b) Los “servicios no personales de salud”. En general se piensan como Sa- ideal, y están marcadas social-
lud Pública a las acciones que se orientan al medio ambiente (ej.: sanea- mente por las condiciones y el
contexto en el cual emergen
miento ambiental, alcantarillado) o directamente a la comunidad en su
conjunto (ej.: educación para la salud o campañas publicitarias de preven-
ción de enfermedades);
c) En muchos casos se asocia con la noción de “problemas de salud que
afectan a amplios sectores de la población”, ligándose a programas pre-
ventivos dirigidos a grupos vulnerables (ej.: Programas de salud materno-
infantil, Programas de lucha contra determinadas enfermedades como có-
lera, sida, distintas adicciones, etc.).
Uno de los grandes problemas para definir el campo de acción de la Salud

Pública, es que ha surgido de la mano del desarrollo de la medicina y gene-
ralmente sus principales pensadores y ejecutores han sido y son médicos. A
diferencia de la medicina que opera en el ámbito individual lo esencial de la
Salud Pública es que adopta una perspectiva basada en grupos humanos o
poblacionales.
11
Es una disciplina principalmente práctica, que no cuenta con un gran de-

sarrollo teórico como otras disciplinas sociales (aunque alberga en su seno
distintos discursos ideológicos). Su campo de acción se ha ido definiendo a
partir de problemas y necesidades sociales muy concretas. Se constituye a
partir del reconocimiento de la existencia de procesos y problemas colecti-
vos de enfermedad. Puede ser considerada como un conjunto de prácticas y
acciones sociales que se desenvuelven en contextos específicos vinculados
al amplio campo de la salud- enfermedad de las poblaciones.
A pesar de ser aceptada como una disciplina social, y debido a que lo so-
cial presenta cierta imprecisión al observador común, muchos de los proble-
mas de los que se ocupa, siguen siendo considerados exclusivamente médi-
cos, cuando en realidad provienen de contextos complejos donde concurren
aspectos ambientales, sociales, culturales, económicos, educacionales y/o
políticos. Es interesante reproducir una reflexión de Menéndez (1992) al res-
pecto. Este autor, habla de una doble determinación en la estructuración de
la Salud Pública: en primer lugar menciona que fue constituida en cuanto a
saber y a sector a partir de la medicina. La perspectiva médica asume su
cientificidad a través de lo biológico y esto impone una aproximación en tér-
minos no sociales ni históricos sino “naturales”, y en muchos casos impone
su intervención en términos individuales y a través de instrumentos clínicos.
En segundo lugar Menéndez señala que es considerada institucionalmente
un sector del Estado y en consecuencia actúa y asume las determinaciones
económicas, políticas e ideológicas que son impuestas por los distintos re-
gímenes políticos.
En la Salud Pública intervienen numerosas disciplinas que contribuyen a
la acción que desarrolla, tales como:
• La filosofía y la ética (en la delimitación de sus objetivos y en la planifica-

ción de las políticas de salud)
• Distintas ciencias humanas como historia, geografía, antropología, ecolo-
gía, sociología, economía, psicología, demografía y ciencia política (en los
dignósticos sanitarios y en la elaboración de las políticas de salud)
• Distintas “ciencias de la vida” como la biología, la genética, la clínica y la
fisiopatología (aportando diagnósticos y soluciones individuales y colecti-
vas a través de las políticas sanitarias y la atención médica)
• La epidemiología, como disciplina específica estrechamente ligada a la
Salud Pública, que articula los conocimientos de las ciencias biomédicas
con los de las ciencias humanas (en el estudio de los problemas de sa-
lud en poblaciones y en la organización de los sistemas de salud).
Es interesante hacer referencia a distintas definiciones de Salud Pública, pa-

ra poder reflexionar y construir nuestra propia definición.
La definición clásica de Winslow, de 1920, que fue modificada por Terris
en 1991, dice:
❘❚❚ “es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad y la capacidad de prolon-

gar la vida, promoviendo la salud física y mental y la eficiencia mediante esfuer-
zos comunitarios organizados en pro de la sanidad del medio ambiente, el con-
trol de las enfermedades infecciosas y no infecciosas y las lesiones, la
educación del individuo en principios de higiene personal, la organización de
12
Salud Pública
servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades así como para

la rehabilitación, el desarrollo de una maquinaria social que le permita a cada
individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de
la salud.” (Lizarraga, Lemus edit.,1995). ❚❚❘
La American Public Health Association, propone como definición:
❘❚❚ “es el arte y la ciencia de mantener, proteger y mejorar la salud del pueblo a
través de los esfuerzos organizados de la comunidad.” (Lizarraga, Lemus
edit.,1995). ❚❚❘
Más cercanamente, el “Movimiento de Salud Colectiva” propone:
❘❚❚ “Campo científico donde se producen saberes acerca de la salud, a través

de distintas disciplinas que la observan desde diversas ópticas y ámbito de
prácticas en distintas instituciones u organizaciones realizadas por diversos
agentes dentro y fuera del sector salud.” (Almeida Filho N., Silva Paim
J.,1999). ❚❚❘
Teniendo en cuenta estas definiciones se pueden identificar los principales

componentes de la Salud Pública:
Ciencia y arte: es una ciencia en cuanto posee conocimientos sistemática-

mente acumulados (campo de conocimiento) y es un arte, ya que dispone de
formas para operar sobre la realidad y transformarla (campo de acción).
Almeida Filho y Silva Paim (1999) señalan la complejidad del campo de
conocimiento, lo que demanda la intervención de diversas disciplinas que
aporten su visión de la salud desde distintas ópticas.
En cuanto al campo de acción hoy se habla de universalidad (debe ocu-
parse de alcanzar a toda la población), de equidad (distribuir adecuadamen-
te los beneficios de acuerdo con las necesidades de cada sector de pobla-
ción; “dar más a los que menos tienen”) y de eficiencia (actuar considerando
el costo beneficio de sus acciones).
Prevención de la enfermedad: evitar que la enfermedad alcance a las perso-

nas, saneando el medio ambiente, controlando la difusión de la enfermedad
en grupos poblacionales, previniendo las secuelas de las mismas. Como
ejemplo se puede mencionar las inmunizaciones, o bien en relación al VIH-
/sida: prevención en comportamientos sexuales, en transfusiones, en la uti-
lización de elementos intravenosos, y también prevenir la discriminación una
vez aparecida la enfermedad, que agrava la circunstancia del paciente.
Se habla comúnmente de tres niveles de prevención:
1) prevención primaria (promoción y protección de la salud)

2) prevención secundaria (diagnóstico precoz y curación)
3) prevención terciaria (rehabilitación y reinserción social)
13
Promoción de la salud: se refiere a aumentar los niveles de salud tanto físi-

ca como mental y social, a alcanzar un “nivel de vida adecuado para el man-
tenimiento de la salud”. Así se habla de prolongar la vida, mejorar la salud,
educar en principios de higiene personal.
Dimensión social: la Salud Pública se diferencia de las ciencias médicas por-

que estas apuntan a lo individual. En las definiciones apuntadas se habla de
“salud del pueblo”, “cada individuo de la comunidad”. La Salud Pública se
refiere al nivel poblacional. Tiene una mirada extendida a todo el conjunto so-
cial.
Esfuerzos comunitarios organizados: tiende a integrar las acciones técnicas,

de los profesionales de la salud con el accionar de la comunidad y de sus
representantes en el poder público. Hoy se destacan especialmente todas
las acciones de salud con participación de la comunidad.
Es importante señalar el componente “organizados”, ya que son acciones
que implican planificación, anticipación, consenso y negociación entre las
partes que intervienen: técnicos de salud, comunidad y representantes en
las áreas de poder.
Almeida Filho y Silva Paim se refieren a prácticas realizadas por agentes
dentro y fuera del sector salud.
Organización de servicios de salud: se ocupa de planificar, organizar, gestio-

Se consideran efecto-
res de salud a las orga- nar y evaluar la acción de los distintos efectores que brindan servicios de sa-
nizaciones sanitarias públicas, lud a la población. No sólo lo que compete a la atención médica, sino tam-
de la seguridad social y priva- bién a la prevención de la enfermedad y a la promoción de la salud.
das, que a través de la acción de
sus profesionales atienden la
salud y la enfermedad de una
población. 2.
Le proponemos que luego de la lectura de las definiciones y
el reconocimiento de los principales componentes, construya
su propia definición de Salud Pública y la compare con su de-
finición inicial.
Breve recorrido histórico de la Salud Pública
Algunos discursos de la Salud Pública surgen en la segunda mitad del siglo

XVIII. Según Foucault (1966) con el surgimiento de la Clínica en ese siglo, se
introduce la idea de disciplinamiento del cuerpo y se van legitimando las in-
tervenciones sobre los sujetos a través de la medicina. La higiene, discipli-
na ligada a muchas prácticas de la Salud Pública, introduce normatizaciones
y preceptos a ser seguidos para lograr la buena salud, y produce un discur-
so circunscripto a la esfera moral. También se estructuran propuestas don-
de se establece la responsabilidad del Estado como aquél que define políti-
cas referentes a la salud en lo colectivo y como agente fiscalizador de su
cumplimiento, lo que lo remite a un campo jurídico-político. El rol adjudicado
a la Salud Pública, puede ser considerado como el de policía médica.
En el siglo XIX, acontecen dos hechos importantes que marcarán la cons-
titución de dos corrientes doctrinarias que aún hoy tienen vigencia en la Sa-
lud Pública. Por un lado con la Revolución Industrial, la salud se vuelve obje-
14
Salud Pública
to de movimientos sociales, como reivindicación de los trabajadores. En Eu-

ropa se estructura la Medicina Social, ligada a la participación política para
transformar la salud. Paralelamente, en el mundo sajón (EEUU e Inglaterra)
aparece el Sanitarismo que supone la aplicación de la tecnología a la activi-
dad profiláctica (saneamiento ambiental, inmunizaciones, control de vecto-
res). Por otro lado, con el descubrimiento del bacilo de Koch, se instituye el
paradigma microbiano que refuerza al Sanitarismo y redefine la teoría y la
práctica de la Salud Pública ocupando un lugar hegemónico en el mundo oc-
cidental.
A principios del siglo XX en EEUU, el Informe Flexner fortalece el conoci-
miento experimental sobre enfermedades infecciosas, poniendo el acento
sobre lo individual, lo biológico y lo curativo, fundamentando el positivismo
en la Salud Pública, que se extiende a centros de formación de ese país y
Latinoamérica.
En los años ‘40, cuando falla el intento de instalar un sistema de salud
en EEUU, se reemplaza por la inclusión de la Medicina Preventiva en la for-
mación médica. La prevención se limita a la práctica médica. Se extiende a
Latinoamérica en los años ‘60. Este movimiento contribuye al desarrollo de
la Epidemiología, la Administración de Salud y las Ciencias de la Conducta.
En los años ‘60, en EEUU, surgen movimientos sociales por los derechos
humanos, en contra del racismo, etc. Nace entonces la Salud Comunitaria o
Medicina Comunitaria. Se crean centros comunitarios de salud que cumplen
acciones preventivas y cuidados básicos a esa población. Es un abordaje
parcial y temporario, no implica necesariamente un concepción ampliada de
la Salud Pública, como la podemos entender hoy día.
Con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se extienden
las acciones de Salud Pública a distintos países, especialmente a áreas ru-
rales. Los servicios básicos de salud pública desarrollados por entonces,
comprendían áreas tales como: Maternidad/infancia, Saneameinto ambien-
tal, Enfermedades transmisibles, Educación para la salud, Enfermería en Sa-
lud Pública, entre otras. Posteriormente se incluyen el concepto y las accio-
nes que apuntan a la participación comunitaria. Esto se da especialmente
en Latinoamérica: en Brasil, Colombia y Chile. En la Argentina, se refleja en
programas rurales desarrollados especialmente en las provincias de Salta,
Jujuy y Neuquén.
En 1978 se realiza la Reunión Mundial de Alma Atha, que a partir de la
meta “Salud para todos en el Año 2000”, propone la estrategia de Atención
Primaria. En los años ‘80, aparece otra estrategia importante que se refleja
en la propuesta de Sistemas Locales de Salud (SILOS).
En 1986 se establece en Canadá la “Carta de Otawa” a partir del mode-
lo canadiense que había institucionalizado centros comunitarios apoyados en
su medicina socializada. Se impone el concepto de promoción de la salud. La
salud se define a partir de políticas públicas saludables. Se integra a la co-
munidad en la gestión de salud. Se proponen cambios en los estilos de vi-
da. Esto coincide con el triunfo del liberalismo en Inglaterra y EEUU que limi-
ta la expansión de la Carta de Otawa.
Sin embargo la OMS propone en 1986 el proyecto Ciudades saludables; y
en 1991, la OMS y el Banco Mundial reconocen el desarrollo económico y so-
cial como componente extrasectorial del campo de la salud.
La intervención del Banco Mundial pone el acento en la eficacia y la efi-
ciencia y no visualiza el tema de la equidad en salud. Hasta ese momento la
15
OMS no prioriza los problemas de salud de América Latina. Pone su atención

en la crisis de sus sistemas de atención.
Es interesante tener en cuenta aquí la posición actual de la OMS frente a
los problemas que aquejan a la Salud Pública en el nuevo milenio. En el In-
forme de la Salud Mundial de OMS (1999), en el mensaje de su directora
Dra. Gro Harlem Brundtland, se consideran los principales desafíos para la
salud mundial en el nuevo siglo (Ver textos a continuación).
Reproducimos sintéticamente las estrategias interconectadas que pueden, según la

Dra. Gro Harlem Brundtland, directora de la OMS, guiar la tarea de toda la Orga-
nización.
Los principales desafíos que enfrenta la OMS en el nuevo siglo son definidos por
ella de la siguiente manera:
• Hay necesidad de reducir ampliamente la carga que representa el exceso de
mortalidad y morbilidad en los pobres. Por ejemplo, se debe prestar renova-
da atención a enfermedades como la tuberculosis, la malaria y el HIV/SIDA
que afectan principalmente a la gente pobre. Atender a las mujeres y a los ni-
ños que sufren más pobreza que los hombres, reduciendo la mortalidad ma-
terna y mejorando la nutrición materno-infantil. Revitalizar y extender los pro-
gramas de inmunización.
• Hay necesidad de contraatacar las amenazas potenciales para la salud que re-
sultan de las crisis económicas, los ambientes insalubres y las conductas de
riesgo. Ejemplos de esto son la adicción al tabaco, las infecciones emergentes.
Para esto se deben promover estilos de vida saludables, facilitar el crecimien-
to económico estable y aumentar las oportunidades educacionales.
• Hay necesidad de desarrollar sistemas de salud más efectivos. Para esto se de-
berán desarrollar sistemas de salud que puedan mejorar el nivel de salud, re-
ducir las inequidades de salud, estimular la responsabilidad de las personas
para legitimar sus expectativas, aumentar la eficiencia, proteger a los indivi-
duos, las familias y las comunidades de las pérdidas financieras, y aumentar
las posibilidades financieras y de atención del cuidado de la salud.
Las estrategias propuestas para enfrentar estos nuevos desafíos son resumidas del
siguiente modo:
• Se necesita estar más focalizados en obtener los resultados de salud

• Ser más efectivos en sostener el desarrollo de los sistemas de salud
• Estar más orientados hacia el impacto del trabajo de la OMS en los distintos
países
• Ser más innovadores en la creación de modelos que influyan realmente.
Se necesita estar más focalizados en obtener los resultados de salud

Aunque la primera prioridad es reducir el peso de la enfermedad en los pobres,
se deben focalizar las intervenciones para lograr esto.
Se menciona entre otros:
• Reducir las enfermedades comunicables tales como malaria (considerada cen-
tral), la epidemia global de HIV/SIDA, la tuberculosis y completar la erradica-
ción de la poliomelitis
• Mejorar el manejo de las enfermedades no comunicables hoy emergentes, ta-
les como cáncer y enfermedades cardiovasculares
• Mejorar la calidad de la atención médica de niños, adolescentes y mujeres
16
Salud Pública
• Hacer progresos en los temas de población y salud reproductiva, enfocando

especialmente la mortalidad materna y la salud sexual y reproductiva de los
adolescentes
• Enfocar las inmunizaciones como una de las intervenciones de más bajo cos-
to y alta efectividad en el campo de la salud
• Reducir la malnutrición especialmente en los niños
• Apoyar a los países para acceder a drogas esenciales
• Que la salud mental y particularmente la depresión, reciban la atención que
merecen
• Responder mejor a las crecientes emergencias y crisis humanitarias
• Desarrollar más capacidad para atender tópicos cruciales de financiamiento en
atención médica
• Encarar más efectivamente los temas intersectoriales, particularmente las cau-
sas ambientales que afectan a la salud.
Ser más efectivos en sostener el desarrollo de los sistemas de salud

La salud es uno de los sectores más difíciles desde el punto de vista político e ins-
titucional en cualquier país. OMS debe ser más efectiva en su apoyo a los países
en la reforma y reestructuración de sus sistemas de salud. Aunque la reforma de
los sistemas de salud no es un fin en sí mismo, esto contribuye a que la gente,
particularmente los pobres, obtengan mejores resultados de sus sistemas de salud.
Hay otros determinantes de la salud por debajo del sistema de salud a tener en
cuenta: mejorar la educación, el ambiente y reducir la pobreza.
La reforma de los sistemas de salud se está dando en un contexto de fuerzas
de mercado que intentan aumentar la productividad. Pero el mercado ha fallado
en obtener resultados en los sistemas de salud. Aunque por otro lado es imposi-
ble que los gobiernos provean y financien todos los servicios para todas las per-
sonas. Hay limitaciones en los recursos y en la gobernabilidad. Tampoco se acep-
ta la orientación de mercado que sólo provea servicios a aquellos con capacidad
de pago.
Este reporte aboga por un “nuevo universalismo”, que reconozca los límites
de los gobiernos, pero retenga las responsabilidades para liderar, regular y fi-
nanciar lo necesario en los sistemas de salud. Esto implica la aceptación de la
diversidad, el apropiarse de líneas de acción, competitividad en la provisión de
servicios. Se tiene en cuenta que si se proveen servicios a todos no se podrán
ofrecer todos los servicios. Se deben proveer primero los servicios más costo-
efectivos.
Este nuevo universalismo da la bienvenida al sector privado que provee dro-
gas y equipamiento, y estimula a aumentar la inversión pública y privada en ge-
nerar nuevas drogas, equipos y vacunas que contribuyan a obtener resultados de
largo plazo en salud. Pero sigue confiando al sector público la responsabilidad
fundamental de asegurar la solidaridad en el financiamiento de la atención de la
salud para todos. Lo cual es una reorientación estratégica para los ministerios de
salud, que deberán guiar al sistema total a través de una regulación participativa,
clara y eficiente.
Estar más orientados hacia el impacto del trabajo de la OMS en los distin-
tos países
La OMS tiene un mandato de los estados miembros y la Asamblea de la Salud
Mundial vota regularmente recomendaciones y políticas a seguir.
Por un lado la OMS amplía el impacto de su acción concentrando recursos en
países pobres o en grupos vulnerables sin alternativas de financiación. Otra for-
ma de acción es trabajar con la comunidad de naciones, concentrándose en fun-
ciones que requieren acción colectiva internacional.
17
Estas acciones pueden ser entre otras:
• Generar y diseminar información básica para ser usada por todos los países;
cumplir una función de vigilancia global en determinadas enfermedades como
la malaria
• Encarar problemas globales que necesitan la colaboración de varios países co-
mo la erradicación de la poliomielitis
• Asegurar que la investigación crítica y la lucha contra la pobreza reciban finan-
ciamiento.
Para todo esto la OMS debe:
• Ser vista por los gobiernos como una entidad que realmente comprende las
necesidades sectoriales y el contexto político e institucional al que debe diri-
girse
• Ser una instancia de orientación confiable y de alta calidad, y actuar como fa-
cilitadora con autoridad técnica
• Poseer evidencia actualizada y relevante, fijar normas y estandardes relevan-
tes, y responder a las necesidades de los Estados Miembros
• Ser procuradora y negociadora entre los Estados Miembros y las agencias ex-
ternas que apoyan financieramente al sector salud y ayudar a utilizar los re-
cursos escasos de los países lo más estratégicamente posible
• También instalar a la salud en un lugar central en la agenda de desarrollo.
Ser más innovadores en la creación de modelos que influyan realmente
Finalmente esta estrategia, se refiere a tender desde la OMS alianzas estratégicas

para aprender de nuevos actores y a la vez, reconociendo el liderazgo mundial
que posee, ejercerlo más efectivamente. La gama de posibles aliados es amplia.
Se refiere a las agencias internacionales de financiación, a los países desarrolla-
dos y a los Estados Miembros, como asimismo a los otros organismos de la Na-
ciones Unidas, a la sociedad civil y al sector privado.
Algunas de las pautas trabajadas y a desarrollar en este sentido son:
• La tarea desarrollada con UNAIDS (un órgano especial de Naciones Unidas

que se dedica a la lucha contra el SIDA) para desarrollar más programas y pre-
supuestos en común
• Mayor relación con el Banco Mundial (no sólo en el proyecto contra la Mala-
ria y el uso de Tabaco) para profundizar el diálogo, incluyendo el seguimien-
to de un proyecto sobre Desarrollo Comprehensivo
• Compartir el conocimiento sobre el sector salud con el Fondo Monetario In-
ternacional para evitar los daños que pueden ocurrir con los ajustes económi-
cos frente a las crisis financieras de los países
• Ha desarrollado relaciones con la World Trade Organization para asegurar que
la dimensión de la salud sea tenida en cuenta en las complejas negociaciones
que se dan en el nuevo intercambio económico y la globalización
• Acentuar el trabajo con organizaciones como África Unida o la Unión Europea
• Contribuir con los propósitos del UN Development Assitance Framework (Mar-
co referencial para la Asistencia al Desarrollo de Naciones Unidas) para coor-
dinar la acción en los países, desarrollando posiciones políticas comunes
• Desarrollar y profundizar vínculos con las Organizaciones No Gubernamentales
y el sector privado. Por ejemplo, para involucrar más al sector público y priva-
do en el desarrollo de nuevos productos de relevancia para los pobres.
18
Salud Pública
LEMUS, L.(1995), “Introducción”, en: Introducción a la Salud ALMEIDA FILHO, N.,

SILVA PAIM, J., (1999),
Pública, Lizarraga y Lemus editores, Buenos Aires.pp. 9-23. “La crisis de la salud pública
y el movimiento de la salud
colectiva en Latinoamérica”,
en: Cuadernos Médico Socia-
les, Centro de Estudios Sani-
tarios y Sociales, Rosario, vol
75, pp. 5-30.
19
Objetivos
1. Contribuir al conocimiento reflexivo de distintas conceptualizaciones y da-

tos de la realidad socioeconómica y sanitaria que permitan comprender la
salud de la población en general y especialmente de nuestro país y las
respuestas sociales que reciben para su atención
2. Contribuir a la contextualización de la práctica de terapia ocupacional en
distintos ámbitos de promoción, prevención y recuperación de la salud
3. Desarrollar actitudes que favorezcan la inserción social y profesional pa-
ra el desempeño de la futura labor.
21
1
Proceso salud-enfermedad-atención
Objetivos
1. Construir una definición de salud y de enfermedad, integrando los aspec-
tos biológicos, sociales y psicológicos, que permita ampliar la percepción
de los estudiantes sobre distintas formas de concebir la salud y compren-
der las diferentes maneras de evaluar la enfermedad y solicitar atención
2. Comprender el concepto de resiliencia y el lugar que desempeña en la Sa-
lud Pública, y desarrollar destrezas que permitan ampliar y superar el en-
foque de factores de riesgo.
3. Contribuir al reconocimiento de los determinantes sociales y culturales
que inciden en la percepción de enfermedad y la demanda de atención
médica, y a la comprensión de la equidad-inequidad que influye en los ni-
veles de salud y en el acceso a los sistemas de salud de una población.
1.1. Concepciones de salud y enfermedad
1.1.1. El proceso de la salud
El concepto de salud comúnmente utilizado gravita entre dos extremos. Por

un lado, en el campo biomédico, al hablar de salud se piensa en ausencia
de enfermedad. En el otro extremo, desde una perspectiva casi filosófica, ya
que es muy difícil de verificar, se considera a la salud como el estado de com-
pleto bienestar físico, mental y social.
La salud considerada como ausencia de enfermedad es una

aproximación negativa al concepto. Y la salud definida como
bienestar absoluto es un fin, un “concepto horizonte” un esta-
do ideal e inalcanzable, muy impreciso para fines prácticos.
Por otro lado, es un concepto orgánico, homeostático, que
implica un perfecto funcionamiento.
1.
Pregunte a dos personas de su conocimiento, (alguna de las
dos profesional de la salud), lo siguiente: ¿Qué entiende por
salud? Luego compare las respuestas y reflexione acerca de si
se asemejan a las dos definiciones extremas expuestas ante-
riormente o aportan algo distinto. Saque sus conclusiones.
23
Sin embargo, son muchos los autores que han reflexionado sobre este tema.
Según Tigre (1993), para la mayoría de la gente tener salud es sentirse bien,
es tener la capacidad de hacer frente a las adversidades de la vida. Es un
medio para algo, para tener una vida digna y productiva. Es parte de la vida
diaria y una dimensión esencial de la calidad de vida.
Es así como distintas personas o distintos conjuntos sociales desde su
Se refiere al conjunto
estructura simbólica evalúan diferencialmente sus necesidades para tener
de ideas, valores, co-
nocimientos, palabras, imáge- un estilo de vida acorde a sus circunstancias sociales, por lo que el concep-
nes, etc., que permiten a una to de salud puede variar en distintos grupos sociales, en distintas culturas y
persona atribuir un significado a en distintas personas.
la “realidad” circundante y com-
partirlo con otros semejantes.
Según Jaitovich, la salud es un proceso de construcción social. Dice este
autor:
❘❚❚ “Hay sin embargo otra manera de plantearse las cosas. Bachelard decía
que toda ciencia particular produce en cada momento de su historia sus pro-
pias normas de verdad. Esto es, que no hay una verdad absoluta, sino que és-
ta debe fundarse a cada instante. Así procede un cuerpo, creando sus propias
verdades, su propia salud, creación que constituye precisamente su razón de
ser. Así un ser humano vive para crear su propia vida y en esto radica su esta-
do de salud. Las sociedades, a su vez, serían entonces tanto más sanas
cuanto mayor fuera el margen que les permitiera a sus miembros para la crea-
ción, entendiendo acá por tal al acto que modifica y da lugar a un hecho nue-
vo favorecedor de la vida.” (Jaitovich, 1993). ❚❚❘
Asumiendo los conceptos implícitos en estas dos concepciones de la salud:

que es la capacidad de hacer frente a las adversidades de la vida y que la
salud es un proceso de construcción social, se puede decir que :
La salud de una población es la forma en que sus individuos

reproducen y construyen las condiciones de vida en el con-
junto social en el que están inmersos.
Es así que para comprender la salud de una población podemos categorizar

a las condiciones de vida en cuatro grandes procesos, que son los que las
personas deben reproducir y construir
1. Los procesos biológicos: concepción, gestación, crecimiento, desarrollo,

desgaste y degeneración. Estos procesos tienen que ver con el potencial
genético, inmunológico y metabólico de las personas. La salud de una
población resulta mayormente, de la forma en que las personas atravie-
san por estos procesos, dependiendo en gran medida, aunque no abso-
lutamente, de su potencial al respecto. Por ejemplo, la probabilidad de
contraer algún tipo de enfermedades infecciosas es mayor en los niños
que en los adultos, ya que los primeros tienen mayor vulnerabilidad in-
munológica.
2. Los procesos ecológicos: se refieren a las características climáticas y am-
bientales, condiciones de saneamiento ambiental y laboral en que trans-
curre su vida. El hombre puede adaptarse o modificar estas condiciones
24
Salud Pública
ambientales y su salud está también en función del éxito que logre en es-
ta tarea. Un buen ejemplo de cómo los procesos ecológicos influyen en la
salud o la enfermedad de una población es observar la contaminación
ambiental y sonora de las grandes ciudades y los esfuerzos de sus habi-
tantes por controlarla, lo que tiene distintas consecuencias sobre la sa-
lud biológica y mental de los mismos.
3. Los procesos sociales y culturales que forman la conciencia y determinan
la conducta de los individuos. Esto se refiere a los procesos de socializa-
ción que intervienen en la transmisión y recreación de valores, hábitos,
actitudes y conductas, lo que contribuye a construir la estructura simbóli-
ca de los individuos y conjuntos sociales. A través de campañas de edu-
cación sanitaria dirigidas a las madres de niños pequeños que se apoyan
en conocimientos ya internalizados y trasmitidos entre familiares y ami-
gos, y que son reforzadas por los controles escolares al comienzo de la
escuela primaria, se ha logrado generalizar la vacunación preventiva de
muchas enfermedades de la infancia.
4. Los procesos económicos: se refieren a la producción, distribución y
consumo de bienes y servicios, que están comprometidos en la satis-
facción de las necesidades que surgen de los tres procesos anteriores.
Cada vez se visualiza más que las condiciones materiales de existencia
que determinan en mayor o menor medida la satisfacción de necesida-
des básicas para la vida de los seres humanos, condicionan fuertemen-
te la salud de las poblaciones. La condición de pobreza extrema o mar-
ginalidad es uno de los atributos más fuertemente asociados a la
aparición de variadas enfermedades y a las dificultades de acceso a la
atención médica, que podrían prevenirse en otras condiciones materia-
les de vida.
2.
Reflexione sobre el siguiente caso: Pablo tiene 26 años, ha
concluido su carrera de Relaciones Públicas y luego de buscar
infructuosamente empleo en algún puesto relacionado con su
nueva profesión , debe emplearse atendiendo la barra de be-
bidas de una confitería bailable entre las 0 hs y las 6 de la ma-
ñana. Luego de 2 meses de trabajo contrae una TBC (tubercu-
losis), de la que le cuesta mucho tiempo recuperarse, a pesar
de que es asistido en un buen hospital. ¿Qué procesos pue-
den haber intervenido en la aparición de su enfermedad? Ima-
gine y reproduzca condiciones de vida donde se vean refleja-
dos los cuatro procesos comentados
La forma en que las personas hacen frente y van construyen-

do exitosamente su adaptación a estos procesos constituye al-
go complejo que implica conflicto y lucha para cambiar lo ad-
verso, no es algo estático ni sencillamente armónico.
Se podría decir que las condiciones de vida son “saludables” y facilitan los
procesos mencionados anteriormente, cuando:
25
• Favorecen el crecimiento de las personas

• Favorecen el cumplimiento de las metas de determinados conjuntos so-
ciales
• Producen más bienestar y menos sufrimiento.
1.1.2. El proceso de la enfermedad
Así como señalamos que la salud puede ser comprendida desde distintas
perspectivas, la enfermedad también ha recibido muy distintas interpretacio-
nes según el contexto sociocultural y el momento histórico. Los significados
de la enfermedad y las respuestas que se han dado a ella, deben ser com-
prendidos en el contexto en que surgen. Desde la perspectiva médica, de
aquellos que se ocuparon de curar como oficio, como profesión, se distin-
guen clásicamente etapas donde se pueden reconocer distintas formas de
explicar la enfermedad:
A. Etapa empírica-mágica
Los pueblos primitivos se preocupaban por la causa de la enfermedad,

más que por la sintomatología. Se tendía a explicarla por fuerzas superio-
res “espirituales o anímicas”, que remiten a lo inmaterial, a lo no capta-
ble por los sentidos. El primitivo atribuye los fenómenos que no puede ex-
plicar a causas extramateriales y acude a explicaciones religiosas o
místicas.
En general en las culturas prehelénicas lo que se intentaba frente a la en-
fermedad era alejar la causa de la enfermedad, ahuyentar a ese espíritu o
destruir la magia, y se enseñaba al hombre qué hacer para mantener la be-
nevolencia de los dioses o de los espíritus.
B. Etapa pseudocientífica
Recién en el siglo V a.c. Hipócrates separa la medicina de los ritos sacerdo-

tales y de las disquisiciones filosóficas.
La enfermedad se comprende como la disarmonía entre elementos funda-
mentales de la materia (agua, fuego, aire y tierra) y los humores responsa-
bles de la vida (sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema). La enfermedad
afecta al ser humano en su totalidad: cuerpo y espíritu.
Galeno en el 200 a.c. consideró al cuerpo como una unidad segmentable
en órganos; produjo la primera concepción reduccionista, maquinista, que
termina separando el cuerpo del alma.
La aparición del cristianismo trae nuevas concepciones. La enfermedad
es considerada como una lacra o castigo divino por pecados cometidos o
bien como una prueba divina para la redención.
A fines de la Edad Media, Paracelso introduce la idea de reacciones fisi-
co-químicas; cuando estas reacciones no acontecen normalmente aparece la
enfermedad.
El Renacimiento desarrolla la idea de movimiento, descripta en la circula-
ción de la sangre y la fisiología humana. En esa época aparece la idea de
contagio, y Sendenham en Inglaterra crea el concepto abstracto de “especie
morbosa”, comenzando a buscar la causa en el medio externo.
26
Salud Pública
Se va dejando de lado un paradigma pseudocientífico para dar paso a ex-

plicaciones científicas con criterio biologista.
C. Etapa científica
Los descubrimientos científicos progresan en el siglo XIX. Virchow desarrolla

la teoría celular. Pasteur descubre la existencia de microorganismos externos
y se desarrolla la teoría microbiana. Koch cultiva y aísla el bacilo de la tuber-
culosis.
Esto da preeminencia a lo unicausal biológico para explicar la enferme-
dad, ya que aunque se referían a la relación agente-huésped-ambiente, el
marco ambiental se limitaba a lo orgánico (animales,vegetales) e inorgánico
(clima, suelo).
Paralelamente se dieron desarrollos que ponen en evidencia la compleji-
dad de los procesos, por ejemplo, Chadwick, en 1850, en su clásico libro “La
condición sanitaria de la población”, relaciona la aparición de la enfermedad
con la pobreza, la falta de higiene, y la ignorancia.
En las últimas décadas se han desarrollado nuevos paradig-

mas, donde se enfatiza la complejidad de los determinantes
del proceso salud-enfermedad. Especialmente se reconocen
en el nivel macrosocial: la estructura simbólica, las modalida-
des de organización de la sociedad (sus leyes, instituciones, el
rol del estado, etc.) y el ambiente físico. Esto determinaría la
posición social y las condiciones de vida, que juntamente con
el patrimonio genético, los hábitos de vida y la respuesta del
sistema de atención médica, intermediado por los aspectos
biológicos y psicosociales de los individuos produce la salud
de una población o la enfermedad observable en las distintas
tasas de mortalidad y morbilidad.
En el siguiente gráfico extraído de Contandriopoulos (2000), podrá observar

representada la complejidad de uno de los paradigmas actuales que dan
cuenta de los distintos elementos que intervienen en el proceso salud-enfer-
medad de las poblaciones.
27
Cuadernos Médicos Sociales 77: página 27
3.
Busque otras definiciones de enfermedad que haya obtenido
en su carrera y reflexione sobre la simpleza o complejidad de
las mismas a la luz de lo expuesto en este punto. Identifique
las ausencias y coincidencias.
1.1.3. Comportamientos frente a la búsqueda de la salud
La salud y la enfermedad se producen en dos planos temporales diferentes:

la salud es un estado general, difuso en el tiempo; en tanto que la enferme-
dad posee una clara concreción temporal. Es frecuente encontrar que la au-
toevaluación de la salud es relativamente independiente del número de epi-
sodios de enfermedad y del consumo de servicios médicos en algunas
personas.
28
Salud Pública
La irrupción de la enfermedad en la vida cotidiana de las per-

sonas desencadena distintos comportamientos, hay distintas
formas de evaluar su presencia y de solicitar ayuda para su
atención. La búsqueda de la salud comprende distintas fases
referidas al campo de las interacciones sociales, que pueden
variar según las distintas culturas y subculturas y que son en-
caradas por las personas para resolver un problema de salud
percibido como tal.
Existen distintos modelos que explican este proceso (Durán, 1983, Peder-
sen, D.,1994), que en general coinciden en indicar los pasos que son cum-
plidos por las personas en su pedido de asistencia. Una adaptación de los
distintos modelos, referidos principalmente a la enfermedad aguda, que
circulan en la literatura especializada, puede presentarse en las siguientes
fases:
• La incubación o comienzo de la enfermedad. En esta etapa, que es funda-

mental para el clínico o el epidemiólogo, el enfermo se comporta social-
mente como sano y es tratado como tal por los demás, ya que los sínto-
mas no se han presentado todavía, por lo tanto no hay reconocimiento de
la enfermedad por parte del sujeto afectado.
• El reconocimiento de los síntomas. En principio es un proceso individual
en los adultos y en los niños involucra a un observador externo, en gene-
ral la madre. En la percepción de los síntomas inciden aspectos cultura-
les que llevan a definir como anormal la desviación de un estándar esta-
blecido por la experiencia cotidiana.
• Consulta laica. Cuando se han reconocido los síntomas, se suele hacer
una confrontación con otras personas del núcleo de convivencia/perte-
nencia, (amigos, familiares, compañeros de trabajo). Estas personas pue-
den participar en la identificación de la enfermedad, sugerir pautas para
la consulta médica y el tratamiento, o recomendar otros cursos de acción
en la solución del problema.
• Cambios de rol. Una vez que se han reconocido los síntomas se producen
cambios en el comportamiento de la persona afectada y de los miembros
que lo rodean. Aparecen conductas tendientes a la adopción del rol de
enfermo. Esto implica la interrupción de sus relaciones sociales cotidia-
nas y la posibilidad de eximirse de sus obligaciones (domésticas, labora-
les, escolares).
• Acciones terapéuticas. En primer lugar, el enfermo, frente a la incertidum-
bre que le causa la enfermedad, espera que su realidad de enfermo sea
confirmada, que se le dé un nombre, un diagnóstico a su estado. Se es-
pera del médico o de los otros significativos el diagnóstico. Esto implica
también la búsqueda de una solución al problema: el sujeto enfermo in-
tenta curarse o reducir su problema de salud. Esto comprende procedi-
mientos de variada naturaleza, desde el autocuidado o la inserción en
grupos de autoayuda a la realización de prácticas indicadas por el médi-
co, por otros significativos o por la familia, como la automedicación, apli-
cación o ingestión de sustancias o medicamentos, cambio de hábitos de
vida, etc.
29
• Convalecencia o “vivir con la enfermedad”. Algunos miembros del equipo

de salud como los enfermeros, los terapistas ocupacionales, los kinesió-
logos cumplen funciones importantes en la búsqueda de un nuevo esta-
do (ya sea la recuperación de la salud o la adaptación a la enfermedad),
pero la familia y otros miembros de la comunidad circundante cumplen
papeles imprescindibles en la convalecencia y en la adaptación a la en-
fermedad.
• Reinserción-rehabilitación o fase terminal. Estas fases son menos intere-
santes desde la perspectiva clínica, pero son importantes desde la pers-
pectiva psicológica y sociológica porque implican nuevos ajustes ya sea
para la vuelta a la “normalidad”, para la adaptación a la enfermedad o
para la desaparición definitiva. En la reinserción-rehabilitación cumplen
importantes funciones los profesionales de salud mencionados anterior-
mente. En este momento, el mundo estrictamente médico tiene poco que
ver y entran a desempeñarse otros actores sociales como la seguridad
social, los grupos de autoayuda, las compañías de seguros, las asocia-
ciones voluntarias o los ministros religiosos.
4.
Recordando su último episodio de enfermedad trate de reco-
nocer las distintas fases por las que atravesó hasta llegar a la
convalecencia.
En cada una de estas fases se puede observar que se cumplen muchas ac-
ciones en las que los individuos se desempeñan por circuitos ajenos al sis-
tema médico oficial. Hay evidencia suficiente de que buena parte de las ac-
ciones de salud son llevadas a cabo sin intervención de los profesionales y
que no están sólo limitadas al alivio de síntomas leves sino que son efica-
ces en la atención de dolencias agudas y crónicas. En muchos casos estas
acciones no son comportamientos totalmente independientes del sistema
médico sino que se inscriben dentro de lo “permitido”. En un estudio reali-
zado con familias de la ciudad de Buenos Aires, se observó una fuerte ten-
dencia a desarrollar algún tipo de conducta intrafamiliar ante la aparición de
CONTANDRIOPOULOS A. (2000),
los primeros síntomas: en el 80% de los casos (tanto en episodios de enfer-
“La salud entre las ciencias medad leves, como severos o graves) se realizaron acciones tendientes a ali-
de la vida y las ciencias so- viar la enfermedad dentro del ámbito familiar; pero también en el 81% de los
ciales”, en: Cuadernos Mé- episodios relatados se recurrió al médico con mayor o menor urgencia (Schu-
dico Sociales, Centro de Es-
tudios Sanitarios y Sociales, fer y col., 1987).
Rosario, vol. 77, pp. 19-33.
PEDERSEN, D. (1994),
“Estilos de Vida”, JAITOVICH, R. (1993), ‘’Rol de la epidemiología en el proceso
en: Medicina en salud-enfermedad’’, en: Epidemiología y atención de la salud
Salud Pública, El Ateneo, en Argentina, OPS-AMA, Publicación Nº 35, Buenos Aires, pp.
Buenos Aires, pp. 287- 295.
35-40.
SCHUFER M., PRECE G.,
NECCHI S. y ADAMO M. SCHIAVONE, M.A. (1995), “El proceso salud-enfermedad en la
(1987), “Medicalización y historia del hombre”, en: Introducción a la Salud Pública, Li-
autocuidado”, en: Medicina
y Sociedad, Buenos Aires, zarraga y Lemus editores, Buenos Aires, pp. 25-30.
Vol. 10, Nº 4, pp. 101-109.
30
Salud Pública
TIGRE, C.H. (1993), “Epidemiología, condiciones de vida y sa-

lud”, en: Epidemiología y atención de la salud en Argentina,
OPS, AMA, Publicación Nº 35 Buenos Aires, pp. 15-18.
1.2. Resiliencia
1.2.1. Cómo surge el concepto
El tema de la resiliencia es de interés en el mundo médico-psicológico. Re-

sulta una instancia complementaria y de algún modo superadora del enfoque
El concepto de riesgo
de riesgo, especialmente al utilizarlo en el campo de los niños y adolescen-
implica la susceptibili-
tes que viven en situación de pobreza. La pobreza es una condición adversa dad y una alta probabilidad de
que trae aparejada una serie de factores de riesgo para la salud física y men- que determinados factores bioló-
tal de los niños. gicos, psicológicos y sociales
causen a una persona proble-
Sin embargo, distintos estudios realizados sobre personas que presenta- mas, la tornen vulnerable en
ban “factores de riesgo” en la niñez, demostraron que éstas responden de ciertas circunstancias de su vida.
distinta manera a la adversidad. Se observó que aun con condiciones de vi-
da negativas (tales como pobreza, familias disfuncionales, incompletas, cier-
tas discapacidades) aparecía una proporción considerable de individuos que
no sufrían consecuencias graves.
La perspectiva de la psicología del desarrollo tuvo especial importancia
en el desarrollo de este concepto. Su mirada contribuyó a la valorización de
los aspectos positivos que estaban presentes en algunas personas a pesar
de las condiciones adversas en que transcurrían sus vidas. Una investigado-
ra norteamericana, Emily Werner (1989), siguió una cohorte de niños hasta
los 30 años. Encontró que algunos niños aparentemente condenados por to-
dos los factores de riesgo que presentaban (de estratos pobres, de familias
disfuncionales, de madre soltera adolescente, o de grupos étnicos posterga-
dos) llegaron a tener un buen desarrollo personal alcanzando una adecuada
calidad de vida.
El enfoque de resiliencia, aunque reconoce que la pobreza y

las condiciones familiares pueden ser enfermantes, se preocu-
pa por observar las condiciones o factores que posibilitan el
abrirse a un desarrollo más sano y positivo. Esto está ligado a
un modelo menos determinista, menos rígido, que se dio en
llamar modelo de desafío. Es así que se comprende que las
fuerzas negativas que pueden ocasionar daño, encuentran en
el niño un escudo que va a hacer que el daño no actúe tan di-
rectamente, y a veces puede convertirse en un desafío que lo
lleve a intentar superarlo. Como ejemplo se suele citar el caso
de un niño hijo de un padre alcohólico, que aprendió a dis-
tinguir a los tres años los pasos del padre cuando estaba be-
bido y de esa forma protegerse de sus posibles ataques.
Frente a las extendidas crisis que devienen de políticas de ajuste de gastos

del Estado y cambios en los modos de producción que favorecen la concen-
31
tración de la riqueza, y que como consecuencia amplían el número de pobres

y excluidos del sistema socioeconómico, el tema de la resiliencia fue ocupan-
do un lugar relevante en los espacios preocupados por la prevención de la
salud de poblaciones cada vez más expuestas a estas condiciones. Se vie-
ne difundiendo especialmente en ámbitos de Salud Pública orientados a in-
tervenciones comunitarias en Chile y en nuestro país. Es así que algunos es-
tudiosos de este tema en la Argentina refieren:
❘❚❚ “[...] En esta dirección, observando que no todas las personas sometidas a
situaciones de riesgo sufren enfermedades o padecimientos de diverso tipo, si-
no que por el contrario las hay que superan la situación y hasta salen fortaleci-
dos de ella, se comenzó a investigar este fenómeno [...] No siempre se puede
asociar carencia a incompetencia, el individuo puede hacer y ser, independiente
de la situación adversa en que nazca y viva. A partir de ello se trató de buscar
los factores que logran proteger a los seres humanos más allá de los efectos
negativos de la adversidad, tratando de estimularlos una vez que fueran detec-
tados.” (Melillo, Estamatti, Cuestas, 2000). ❚❚❘
1.2.2. El concepto
La palabra Resiliencia viene del latín resilio que significa vol-

ver atrás de un salto, rebotar. En inglés se traduce como vol-
ver a un estado original, tener capacidad de recuperación.
El término Resiliencia está tomado de la metalurgia, y se refie-
re a la capacidad que tienen algunos metales de resistir los
golpes. También en osteología se utiliza para expresar la ca-
pacidad que tienen los huesos de crecer después de una frac-
tura, en el sentido correcto.
Como concepto adoptado por las ciencias sociales se refiere a
aquellos sujetos que a pesar de nacer y vivir en situaciones de
alto riesgo se desarrollan psicológicamente sanos y logran
ciertos objetivos vitales que son comunes en su medio.
Diversos autores han desarrollado distintas definiciones de la Resiliencia:
• Para Suarez Ojeda (1993) es la capacidad que tiene un ser humano de

afrontar y superar las adversidades de la vida.
• Rutter (1993), habla de un conjunto de procesos sociales o intrapsíqui-
cos, que posibilitan tener una vida “sana”, viviendo en un medio “insa-
no”. Es un proceso que resulta de afortunadas combinaciones de los atri-
butos de un niño con su ambiente familiar, social y cultural.
• Grotberg (1995) describe a la resiliencia como la capacidad humana pa-
ra hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas e incluso ser
transformado por ellas. La resiliencia es parte del proceso evolutivo y de-
be ser promovida desde la niñez.
• Vanistendael (1995), distingue dos componentes: 1) la resistencia frente
a la destrucción, capacidad de proteger la propia integridad bajo presión,
32
Salud Pública
y 2) la capacidad para construir una conducta vital positiva pese a cir-

cunstancias difíciles. Todo esto realizado de una forma social aceptable.
Para comprender el fenómeno de resiliencia es necesario tener una perspec-

tiva temporal larga, no es algo que acontece en el momento. No consiste en
evitar experiencias de riesgo, sino en poder superarlas con éxito. Tanto el
riesgo como las influencias protectoras pueden provenir de experiencias te-
nidas a edades muy tempranas. Las personas consideradas resilientes po-
seen mecanismos o despliegan procesos que operan en circunstancias de-
terminadas: la resiliencia es el resultado de la interacción de la persona con
el ambiente.
5.
Intente construir su propia definición de resiliencia tomando
las notas esenciales de las definiciones expuestas.
1.2.3. Fuentes y pilares de la resiliencia
La investigación sobre resiliencia ha encontrado que ciertas características

personales y del medio social, aparecen frecuentemente asociadas en indi-
viduos que demostraron resiliencia en su vida. Entre estas características se
pueden mencionar:
• Ciertas características genéticas y temperamentales, tales como no te-

ner déficits orgánicos, pertenecer al género femenino en la niñez y al
masculino en edades más adultas. Poseer algunas cualidades físicas
que lo presenten atractivo para su medio. Ser desinhibido.
• Crecer en un ambiente facilitador o medio favorecedor. Algunos investiga-
dores hablan de la importancia que tiene la armonía entre los distintos
espacios sociales en que crece el niño (entre familia, escuela y barrio),
aunque no en el sentido ideal, sino por ejemplo familias que a pesar de
tener problemas tienen un lugar o son adecuadamente visualizadas en el
barrio o en el colegio. En algunos trabajos se señala la importancia de
estar en contacto con personas que pueden ser modelos de comporta-
miento. También se señalan algunos ritos y tradiciones que pueden resul-
tar protectores para los niños. También es considerado favorecedor para
un niño o adolescente el hecho de ser aceptado por los pares, aunque
tenga problemas en su familia.
• Desarrollar ciertas destrezas tales como: focalizar la atención, anticipar-
se para solucionar problemas, alerta emocional, buen uso de la fantasía,
creatividad.
• Poseer cierta fortaleza intrapsíquica, que se puede manifestar por la pre-
sencia de alguno de estos valores: fe, autoestima, altruismo, iniciativa,
confianza, optimismo.
La presencia de algunas de estas condiciones o características pueden ser

consideradas como factores protectores frente a la adversidad y a la vez ser
fuente de resiliencia en el desenvolvimiento de la vida de niños o jóvenes, a
33
pesar de que provengan de medios o familias desfavorecidas en los aspec-

tos sociales, económicos, biológicos y/o psicológicos.
Medicina y Sociedad Vol 16, Nº 3 , pagina 21
Woolin (1993), un investigador norteamericano, agrupó con el nombre de

Mandala es una pala-
bra del sánscrito que Mandala, ciertas características personales que también se conocen como
significa “lo que contiene la “pilares de la resiliencia”. Los indios navajos (sur-oeste de EEUU) usan el tér-
esencia” (manda = esencia; la= mino “mandala” para designar las fuerzas que hacen que un individuo enfer-
lo que contiene). También signi-
mo encuentre resistencia interna para sobreponerse a la enfermedad.
fica “círculo”.
Estos atributos han sido reconocidos con frecuencia en niños o jóvenes
considerados como “resilientes”:
Medicina y Sociedad Vol 16, Nº 3 , pagina 21
Los pilares de la resiliencia se definen como:

• Introspección: el arte de preguntarse a sí mismo y darse
una respuesta honesta.
• Independencia: poder fijarse límites entre uno y el entor-
no con problemas, mantener distancia emocional y física
sin caer en el aislamiento.
• Capacidad de relacionarse: habilidad para establecer la-
zos e intimidad con otra gente. Ser simpático y poder brin-
darse a otros.
• Iniciativa: exigirse y ponerse a prueba en tareas progresi-
vamente más exigentes.
34
Salud Pública
• Humor: encontrar lo cómico en la tragedia. Desdramati-

zar las situaciones. Poder reírse para aliviar las tensiones.
• Creatividad: capacidad de crear orden, belleza y finalidad
a partir del caos y el desorden.
• Moralidad: capacidad de comprometerse con valores y el
deseo personal de extender el bienestar a los demás.
Melillo y col. (2000) agregan AUTOESTIMA CONSISTENTE, y

la definen como el fruto del cuidado afectivo consecuente del
niño o adolescente por un adulto significativo y lo consideran
la base de los demás pilares
1.2.4. Fomento de la Resiliencia
En este momento se están desarrollando investigaciones e intervenciones

para desarrollar destrezas que incrementen la resiliencia.
La resilencia se puede fomentar tomando medidas para que

las personas sientan que gobiernan su vida y puedan determi-
nar lo que les sucede.
Aunque se provenga de medios desfavorecidos, las experien-
cias positivas, por ej. en la escuela, pueden producir senti-
mientos positivos de autoestima que les permita afrontar prue-
bas difíciles en otras esferas.
El atravesar experiencias difíciles con éxito puede tener efec-
to “endurecedor”.
Es importante cómo las personas evalúan sus circunstancias al
encarar las dificultades con una actitud positiva, con confian-
za de que se puede salir adelante.
Frente al crecimiento de la pobreza y las dificultades para revertir esta situa-

ción, se comenzó a prestar atención a las características que mejoran la re-
sistencia a las adversidades que resultan de las condiciones de vida ligadas
a las carencias materiales. Los factores macrosociales como la pobreza son
considerados factores alejados, que actúan a través de factores mediadores
(como la ansiedad de una madre en situación de pobreza) y que afectan al ni-
ño a través de factores más próximos (irritabilidad o desentendimiento de la
madre en relación al niño en la vida cotidiana). El supuesto que justifica algu-
nas intervenciones sociales tendientes a mitigar los efectos de la pobreza, es
que es posible intervenir y modificar o reforzar algunas variables próximas
cuando el desempeño cotidiano impide actuar sobre las más alejadas, que
dependen de decisiones políticas macrosociales y son más difíciles de lograr.
Vanistendael (1996) señala cinco ámbitos de intervención potencial, don-
de se puede capitalizar y estimular la resiliencia en los niños:
1. Descubrir y alimentar las redes informales de apoyo que impliquen por lo

menos una persona que pueda tener una aceptación incondicional del ni-
ño o joven
35
2. Apoyar la capacidad de dar significado, sentido o coherencia a la vida (ám-

bito espiritual o religioso)
3. Estimular diversidad de aptitudes para resolver problemas (se puede te-
ner en cuenta el estímulo de los pilares de la resiliencia)
4. Trabajar la autoestima o concepto positivo de uno mismo
5. Estimular el sentido del humor o un clima que posibilite su desarrollo.
6.
Juan es un paciente varón, de 15 años con una discapacidad
motora severa, de muy bajos recursos económicos, que sólo
cuenta en su núcleo familiar con una hermana mayor que se
ocupa de él antes de irse de la casa y cuando vuelve de su
trabajo; asiste a un escuela especial durante 4 horas al día y
vive en un barrio humilde con buenos vecinos. Piense una in-
tervención que tienda a favorecer la resiliencia de este adoles-
cente.
Jorge Jinkis (1994) SUÁREZ OJEDA , E.N. (1993), “ ‘Resilience’ o capacidad de so-
supo decir que no breponerse a la adversidad”, en: Medicina y Sociedad, Vol. 16,
se trata de venerar la racio-
nalidad por sí misma. Escri- Nº3, pp. 18-23.
be: “Quienes viven en este
país no necesitan leer a He- MELILLO , A., ESTAMATTI, M., CUESTAS, A. (2000), “Algunos fun-
gel para saber a qué atener- damentos psicológicos de la resiliencia”, en: Actualizaciones
se en cuanto a la razón de
Estado, o a la racionalidad en resiliencia, UNLa, Avellaneda, pp.23-44.
del liberalismo económico”.
1.4. Equidad en salud
1.4.1. Percepción de enfermedad y consulta médica
Existen distintas formas de percibir la enfermedad y decidir la forma de en-

frentarla. El reconocimiento de los síntomas está estrechamente ligado a la
percepción de lo mórbido. No hay una correspondencia directa entre el daño
orgánico o mental y la percepción del mismo. Frente a una misma lesión, las
reacciones subjetivas pueden ser de variada índole, y esto no sólo se debe
a factores psicológicos puros sino que influyen aspectos sociales y cultura-
les que concurren en la constitución de la subjetividad. Así, ha sido señala-
do que las sensaciones mórbidas son percibidas, seleccionadas o atribuidas
con diferente agudeza según los distintos conjuntos sociales que las sientan
(Llovet, 1984).
La cultura somática de
Las distintas “culturas somáticas”, resultan del lugar que los individuos
un individuo o conjun-
to social se refiere a las repre- ocupan en la red de relaciones sociales, están condicionadas por las condi-
sentaciones sociales que están ciones materiales de existencia y pueden variar en función de las distintas
orientadas al uso del cuerpo. subculturas y diferencias sociales. Esta cultura somática adquiere una espe-
cial relevancia para comprender los distintos comportamientos frente a la de-
manda de atención médica.
36
Salud Pública
❘❚❚ “Las desigualdades en la demanda de atención médica deben explicarse

también por las normas específicas que determinan el grado de interés y aten-
ción que conviene prestar a las sensaciones mórbidas y al cuerpo mismo y por
los umbrales de intensidad a partir de los cuales se considera anormal una
sensación, se expresa y se acude al médico.” (BOLTANSKI, 1975). ❚❚❘
Sistema de clasifica-
En esto interviene también el manejo de la taxonomía que permite decodifi- ción, en este caso de
car los síntomas y rotular las patologías. Hoy día en nuestras culturas urba- las enfermedades
nas, estas taxonomías son adquiridas en parte por el contacto con los pro-
fesionales de salud que son quienes generan este discurso y en parte por la
atención prestada a ciertos medios de comunicación que contribuyen a la
apropiación de este discurso en la población.
Varios trabajos realizados en la Argentina demuestran las diferencias en
la percepción de trastornos mórbidos, el estado de salud autoinformado y la
consulta médica. Estas diferencias aparecen relacionadas con la pertenen-
cia a distintos conjuntos sociales constituidos ya sea por el nivel educacio-
nal, socioeconómico o por la condición de género (JORRAT, MARCONI y col.,
1998, LLOVET, 1984; NECCHI, 1992; PRECE y SCHUFER, 1991).
En un relevamiento realizado sobre una muestra probabilística

del Área Metropolitana de la Ciudad de Buenos Aires (Ciudad
de Buenos Aires y 19 partidos del conurbano bonaerense) en
1995, los conjuntos sociales de menor nivel de educación, son
los que autoinforman el peor estado de salud, el mayor au-
sentismo laboral o escolar, el mayor porcentaje de dolencias
crónicas y el mayor porcentaje de consultas al médico por en-
fermedad; a la vez son los que tienen menor ingreso familiar
y proporcionalmente gastan más en salud.
❘❚❚ “El gasto en salud tiende a crecer al pasar de los niveles bajos a los altos
de educación, excluidos el gasto en ‘consultas al médico’ (que tiene compor-
tamientos variables en el nivel de educación secundaria según se trate de la
ciudad de Buenos Aires o el Gran Buenos Aires) y el de ‘medicamentos’ que
tiene una tendencia inversa: los grupos con educación primaria gastan más en
medicamentos que los de educación secundaria y éstos más que los de edu-
cación terciaria-universitaria.” (JORRAT, MARCONI y col., 1998). ❚❚❘
37
Indicadores de salud/enfermedad y condiciones económicas

según condición de educación
Indicadores de salud/enfermedad Primaria Secundaria Terciaria/

Universitaria
Media de salud autoinformada (1) 2,95 3,18 3,37
Media ausentismo último mes (2) 1,03 0,88 0,69
% Enfermedades crónicas (3) 29,6 % 18,2 % 14,4 %
% Enfermedades cardiovasculares crónicas (3) 46,2 % 48,4% 28,1%
% Consulta al médico por enfermedad (4) 28,5 % 22,8 % 17,3 %
Condiciones económicas
% desocupados 12 % 10,8 % 5,1%
Media de ingreso familiar $ 243,64 $ 355,28 $ 655,27
(1) Autopercepción de salud medida en una escala de 4 puntos: 4=muy buena; 3=buena;
2= regular y 1=mala
(2) Promedio de días de ausentismo al trabajo o escuela en cada nivel de educación
(3) Porcentaje de personas con enfermedad en cada nivel de educación
(4) Porcentaje de personas que consultan al médico en cada nivel de educación
Septiembre-noviembre 1995
Fuente: JORRAT, MARCONI y col., 1998
Los datos recogidos en este estudio confirman que la distribución de los ni-
veles de enfermedad y la demanda de atención de la salud están claramen-
te relacionados con el acceso diferencial a la educación, a la ocupación y al
ingreso. La mayor exposición a la enfermedad de los sectores más pobres y
menos educados y el mayor gasto proporcional en salud que éstos realizan,
indica además la inequitativa provisión de servicios entre ellos.
❘❚❚ “Estos grupos, quizá por aquello de que ‘lo primero es la salud’ y sin duda
por falta de información adecuada acerca de los factores que contribuyen a me-
jorar su nivel, no hacen una mejor asignación de sus escasos recursos.”
(PLACHNER de MOLINERO I.,1998). ❚❚❘
Se puede pensar asimismo, que los sectores de menores recursos están

más expuestos al proceso de medicalización; su menor educación les impi-
de asumir una conducta crítica frente a los mensajes que estimulan el “con-
sumo médico”.
7.
Reflexione acerca de estos comentarios. ¿Porqué piensa usted
que los sectores de menores recursos gastan proporcional-
mente más en salud?
1.4.2. Diferencias y equidad en salud
Las diferencias en salud se observan tanto entre distintos grupos sociales

de una población como entre regiones geográficas o países.
38
Salud Pública
Los grupos sociales más desfavorecidos suelen tener una esperanza de

vida menor que los más acomodados. Por ejemplo, en España mueren dos
veces más los hijos de trabajadores que los hijos de profesionales; en Fran-
cia un profesor universitario de 35 años tiene 9 años más de esperanza de
vida que un trabajador no calificado de la misma edad.
Uno de los primeros autores que instaló el tema de la equidad en salud
es Margaret Whithead, (OMS, 1991). Dice en relación a la equidad en salud:
❘❚❚ “Idealmente todos deben tener la oportunidad justa de alcanzar todo su po-
tencial en salud. De modo más pragmático: nadie debe estar en desventaja a
la hora de alcanzarlo, si ello se puede evitar.” (OPS/OMS, 1991). ❚❚❘
M. Whithead distingue varios conceptos que juegan un papel

importante para comprender la equidad en salud:
Desigualdad: es un concepto matemático, en general indica
diferencias sistemáticas, evitables e importantes.
Iniquidad: significa ignominia, injusticia, tiene una dimensión
ética y moral. En inglés hay dos palabras “inequality”= desi-
gualdad e “inequity” = iniquidad. Hoy en general se denomi-
na iniquidad con el anglicismo inequidad, aunque no es la
traducción exacta.
Diferencias inevitables son:
• las que se desprenden de las características biológicas y na-

turales tales como la edad, el sexo, las variaciones genéticas.
Por ejemplo, la mayor prevalencia de cardiopatías en las
personas de 70 años y más o la mayor prevalencia de osteo-
porosis en mujeres de edad avanzada que en hombres;
• las que tienen que ver con elecciones personales que im-
plican una exposición voluntaria al riesgo como el hacer
deportes peligrosos;
• las que tienen que ver con una ventaja transitoria por la
adopción de comportamientos saludables de un grupo so-
bre otro, pero que permiten que el grupo menos favoreci-
do pueda acceder rápidamente al mismo comportamiento.
Por ejemplo, el realizar actividad física sistemática como
conducta saludable y preventiva puede aparecer como
comportamiento en grupos mejor posicionados socialmen-
te, pero puede difundirse a otros grupos más desfavoreci-
dos por influencia de los medios de comunicación o el
consejo . de profesionales.
Diferencias evitables e injustas: se considera que las dife-

rencias son de este tipo cuando:
• la elección de estilos de vida saludables se halla severa-

mente restringida;
• hay una exposición a condiciones ambientales no saluda-
39
bles en el trabajo y en la vida diaria. Por ejemplo: los más

pobres no pueden elegir viviendas espaciosas y seguras, o
tienen trabajos más insalubres que otros;
• el acceso a los servicios de salud está restringido;
• existe una limitación a la movilidad social o al desarrollo
de vida normal que resulta de la enfermedad. Se refiere a
la tendencia de las personas enfermas a descender en la
escala social o ver impedido su normal desarrollo. Por
ejemplo, muchas personas discapacitadas ven socialmente
restringidas sus oportunidades de conseguir trabajo o de
formar una familia y tener hijos. La marginación y exclu-
sión de algunos grupos sociales restringen severamente
sus posibilidades.
Otro autor, Ossanai (1994), hace referencia a la filosofía aristotélica y dice

que la justicia tiene una función redistributiva y compensatoria. Apoyándose
en La Ética a Nicómaco, señala dos conceptos que hoy tienen vigencia: la
equidad horizontal, que se refiere a tratamiento igual para iguales y la equi-
dad vertical, que apunta al tratamiento desigual para desiguales (dar más al
que menos tiene). También este autor hace referencia a la escolástica me-
dieval donde se consideraba a la equidad como un obsequio divino.
Jaime Breilh (1996/97/98), -pensador crítico de la Salud Pública, que se-
ñala los determinantes socioeconómicos de los perfiles epidemiológicos por
clases sociales-, considera que la inequidad es uno de los problemas bási-
cos de la actualidad, ya que está presente en todos los aspectos de la vida,
afectando relaciones fundamentales como las de género y las diversidades
etnoculturales. Propone, para comprender el fenómeno actual, una serie en-
cadenada de categorías que se articulan.
Parte de la diversidad. La diversidad se refiere a las variaciones de carac-
terísticas, son las diferencias lógicas entre géneros, etnias, culturas, genera-
ciones, etc. En un contexto de equidad éstas fructifican, se enriquecen y son
potencias favorecedoras. Pero cuando hay concentración de poder en una de
estas categorías sociales, (por ejemplo, blancos sobre negros, varones so-
bre mujeres, etc.) hay subordinación y por lo tanto inequidad.
También distingue inequidad de desigualdad, pero considera que la desi-
gualdad es la demostración empírica de la inequidad y está referida a la es-
fera del consumo.
Finalmente habla de la diferencia: es la expresión de la diversidad y se ex-
presa en la esfera individual. Ésta puede ser en un marco de equidad social;
en este caso son diferencias genofenotípicas, pero en un contexto de inequi-
dad implican patrones de deterioro desigual de la salud individual.
La formulación teórica de Breilh sobre la inequidad en salud puede sinte-
tizarse en el siguiente cuadro:
Contexto Proceso Expresión

(oposición básica) (modalidad del devenir) Particular Individual
Solidario Diversidad Igualdad Diferencia
(en la diversidad) (genofenotípica)
Concentrador Inequidad Desigualdad Diferencia

(acumulación de poder) (deterioro desigual)
40
Salud Pública
8.
Relea los conceptos incluidos en este apartado y construya un
ejemplo, donde se refleje en un grupo de población, una si-
tuación de enfermedad inequitativa, que resulte de diferencias
evitables.
1.4.3. Equidad en el nivel de salud y en la atención de la salud
Las diferencias en la salud de las poblaciones están relacionadas con las di-
ferencias sociales y económicas que se dan en los países.
Desde el sector Salud, es más frecuente la preocupación por los siste-
mas de atención médica que por el nivel de salud de la población. La preo-
cupación por los niveles de salud suele tropezar con las dificultades en el
crecimiento económico, y aun en aquellos países donde este proceso se da,
la distribución del ingreso al interior de los mismos es un tema crítico sin re-
solver.
Es importante distinguir la equidad en la atención de la salud y la equi-
dad en el nivel de salud de la población.
La equidad en la atención de la salud

En este caso la equidad se refiere a brindar atención médica de acuerdo con
las necesidades de salud y no con otros criterios, considerando los recursos
existentes.
Las necesidades de salud pueden ser definidas operativamente como la
existencia de daños en la salud o una mayor vulnerabilidad para contraerlos
(por ejemplo, a los niños y ancianos se les asigna mayores necesidades de
salud). Esto tiene que ver con brindar igual acceso e igual posibilidad de uti-
lización de recursos a quienes tienen iguales necesidades. Dentro de un país
deben ser tenidas en cuenta las diferencias regionales asignando con equi-
dad el gasto en salud por regiones.
Un tema de gran importancia para la equidad en la atención de la salud
se refiere a las formas de pago por esta atención. El gasto público en salud
puede ser financiado a través de fuentes regresivas (impuestos al consumo,
copagos por prestación, etc.) o de fuentes progresivas (impuesto progresivo
al ingreso).
Hoy día la preocupación por los “costos de la salud” ha instalado la preo-
cupación por la eficiencia opacando el tema de la equidad. Teniendo en cuen-
ta los recursos escasos, una asignación lógica es aquella que financie en for-
ma progresiva, hasta agotar el presupuesto, aquellas intervenciones de
mejor costo efectividad (menor costo y mayor efectividad), que estén orienta-
das a las prioridades de salud de cada región.
La equidad en el nivel de salud de la población

Las tasas de mortalidad y de morbilidad, son mayores entre los pobres que
gradiente. (De grado).
entre los ricos, el gradiente de mortalidad es inversamente proporcional al
1. m. Razón entre la
nivel socioeconómico. Estas afirmaciones son frecuentes entre los resulta- variación del valor de una mag-
dos de diversas investigaciones. La explicación de esto es que el nivel de vi- nitud en dos puntos próximos y
da es un fuerte determinante de la salud de las poblaciones. Factores tales la distancia que los separa. Gra-
diente de temperatura, de pre-
como necesidades básicas insatisfechas, el tener más factores de riesgo so- sión. (Diccionario de la Real
cial, o bien la pobreza absoluta, explican los peores niveles de salud. Academia Española, 2001)
41
El estudio Whitehall realizado en Inglaterra, sobre 17.000 empleados públi-

cos de Londres, plantea interesantes interrogantes. En este estudio se ex-
cluyeron los pobres absolutos, los que tenían necesidades básicas insatisfe-
chas y los trabajadores manuales; asimismo, se controlaron aspectos tales
como factores de riesgo tradicionales (fumar, beber, ser sedentario) y se des-
cartaron otros factores explicativos como acceso a la atención médica y se-
lección genética. Asimismo se observaron fuertes diferencias de mortalidad
entre los distintos niveles de empleados: los de más baja calificación tripli-
caban la mortalidad, comparados con los de niveles superiores. Y esto se
daba en todas las causas de muerte: cardiovasculares, infecciones, cáncer
y suicidio ( ESPEJO y FUENTES, 1997).
Hay evidencias importantes de otra variable explicativa de la inequidad en
el nivel de salud de la población: la distribución del ingreso. Así, Rodgers
(1979), uno de los precursores en el estudio de este tema, demostró, obser-
vando el ingreso y la esperanza de vida en 56 países ricos y pobres, que el
Producto Geográfico Bruto y la distribución del ingreso de estos países, es-
taban fuertemente asociados con la expectativa de vida de los mismos.
Waldman (1992), sentó evidencias de que la disminución o aumento de
las inequidades en salud están asociadas a los cambios en la distribución
del ingreso en los países. Ejemplo de ello son las observaciones realizadas
entre 1975 y 1985, en Francia y Grecia. Al disminuir la proporción de su po-
blación viviendo en pobreza relativa aumentaron su expectativa de vida.
Actualmente, como avances en este tema se intenta dar cuenta de aspec-
tos mediadores entre la distribución del ingreso y la equidad-inequidad en sa-
lud en población.
• Wilkinson (1995), se refiere a la cohesión social. En alguno de sus traba-

jos plantea que en determinadas comunidades o países, a mayor distan-
cia social hay menor inversión en capital social, menores redes de apoyo
social, menor movilidad social y mayores frustraciones para los de abajo.
Da como ejemplo la Inglaterra en tiempos de guerra donde hubo un im-
portante aumento en la equidad del ingreso, acompañado de un gran
sentido de solidaridad y cohesión social, lo que estuvo asociado a un
gran aumento en la expectativa de vida de la población.
• Un autor más reciente Kawachi (1997), se refiere a indicadores sociales
como confianza social y nivel de participación comunitaria para justificar
los factores mediadores entre la distribución del ingreso y la inequidad
en salud.
Las alternativas desde el campo específico de la salud pública

son limitadas, en cuanto a que su capacidad de influir sobre
decisiones económicas está cada vez más alejada de la esfera
de los gobiernos, debido al impacto de la globalización, a la
concentración del poder económico en grandes empresas
multinacionales y al predominio del políticas neoliberales en
muchos campos de acción política.
Sí puede intervenir tratando de introducir modificaciones en
los sistemas de salud. Es decir, distribuyendo la Atención Mé-
dica de acuerdo con las necesidades de salud de la población,
otorgando la atención en una forma equitativa, dando lo que
42
Salud Pública
necesita el que sufre mayores daños o tiene mayor vulnerabi-

lidad para contraerlos.
Como cierre de esta unidad proponemos la lectura de una reflexión en la que

se resumen algunos aspectos tratados en este apartado:
“El tema de la equidad-inequidad, tan antiguo como la justicia-injusticia, está im-

pregnando fuertemente las reflexiones, investigaciones e intervenciones sociales.
En un mundo donde la concentración de la riqueza viene haciendo estragos
por la consecuente exclusión y marginación de una creciente masa de población,
acentuando la brecha entre ricos y pobres, se vuelve a instalar este tema.
Ya los organismos internacionales, o sus representantes locales, comienzan a
percibir que no alcanzan los planes de asistencia a los pobres y desocupados; las
causas estructurales de esta injusta dualización de las sociedades, se comienzan a
insinuar en algunos discursos.
El tema de la equidad gana espacio en los sectores políticos, de educación, de
justicia, y por supuesto en el de la salud; sector que más allá de sus determinan-
tes organizacionales ha estado en general orientado a calmar el dolor y el sufri-
miento de las personas y a contribuir a su bienestar.
Algunos recortes de bibliografía, contribuirán a que nuestros lectores, segura-
mente sensibles a este tema, puedan incorporar en sus representaciones sociales
la problemática de la equidad-inequidad en salud:
• Margaret Whithead, (1991) dice que la equidad en salud significa que ‘Ideal-
mente todos deben tener la oportunidad justa de alcanzar todo su potencial
en salud. Nadie debe estar en desventaja a la hora de alcanzarlo, si ello se pue-
de evitar’.
• Según Espejo y Fuentes, (1997) es importante distinguir entre la equidad en la
atención de la salud y la equidad en el nivel de salud de la población. Este
autor dice que la equidad en la atención de la salud, se refiere a brindar aten-
ción médica de acuerdo con necesidades de salud y no con otros criterios. Las
necesidades de salud se definen operativamente como la existencia de daños
en la salud o una mayor vulnerabilidad para contraerlos. Para ser equitativos
en la atención de la salud se debe brindar igual acceso a la utilización de re-
cursos de salud, a quienes tienen iguales necesidades.
Muchos estudios han demostrado que las tasas de mortalidad son mayores entre
los pobres que entre los ricos. Hay evidencias importantes de otra variable expli-
cativa: la distribución del ingreso. Rodgers (1978), demostró, analizando la expec-
tativa de vida en 56 países ricos y pobres, que la mayor o menor expectativa de
vida, estaba relacionada con el Producto Geográfico Bruto y con la distribución
del ingreso en la población. En los últimos años se vienen desarrollando algunas
hipótesis que intentan dar cuenta de aspectos mediadores entre la distribución del
ingreso y la equidad-inequidad en salud. Wilkinson (1996) habla de cohesión so-
cial: a mayor distancia social menor inversión en capital social, menores redes de
apoyo social, menor movilidad social y mayores frustraciones para los de abajo.
Evans, (1994) lo asocia con las desventajas que sufren los de niveles más bajos:
mayores problemas perinatales, de crianza en los primeros años, menores redes
de apoyo, menor control sobre sus vidas y menor creatividad a través del estudio
y el trabajo. Kawachi (1997) habla de variables sociales como confianza social y
nivel de participación comunitaria. Demostró cómo estos indicadores estaban aso-
43
ciados con las diferencias en mortalidad general y específica, tales como cardio-
patías, neoplasias malignas y mortalidad infantil.
¿Y por casa cómo andamos? ” ( NECCHI S., 2000)
ALMEIDA-FILHO, N.
OPS/OMS (1991), Los conceptos y principios de la equidad en
(1999), Desigualda-
des de salud en función de salud, Serie Reprints nº 9, Programa de Desarrollo de Políticas
las condiciones de vida: de Salud, OPS/OMS. Washington.
análisis de la producción
científica en América Lati-
na y el Caribe y bibliografía
ESPEJO F., FUENTES, G. (1997), “Equidad en Salud”, en: Cuader-
anotada, Coordinación de nos Médico Sociales, CESS, Rosario, pp. 16-23.
Investigaciones, División
de Salud y Desarrollo Hu-
mano, OPS, Washington
D.C..
44
2
Condiciones de salud
La estructura demográfica, el perfil epidemiológico y las condiciones de vida

de una región o país son considerados los principales condicionantes del es-
tado de salud de su población. Su conocimiento orienta muchas de las ac-
ciones de la Salud Pública de una comunidad.
Objetivos
1. Comprender algunos fenómenos demográficos, teniendo en cuenta la es-
tructura y dinámica de una población, y su vinculación con problemas de
salud y estrategias de atención.
2. Conocer algunas características centrales de la epidemiología y las trans-
formaciones recientes que ha sufrido esta disciplina y su objeto de estu-
dio, advirtiendo a la vez, las principales notas de la situación epidemioló-
gica de nuestro país.
3. Contribuir al conocimiento de las condiciones de vida de la población que
influyen en el estado de salud de la misma, contextuándolas en el mo-
mento histórico actual.
2.1. Aspectos demográficos

Las características de una población -en cuanto a su composición por edad
y sexo por ejemplo-, constituyen datos básicos para comprender el estado de
salud de la misma, así como también condicionan la respuesta que se debe
dar para su atención.
La población, generadora de las demandas de atención de la salud y des-
tinataria final de las acciones que se originan para mejorar las condiciones
de vida y de salud, presenta especificidades demográficas que es necesario
conocer para dar respuesta adecuada a sus necesidades.
Los fenómenos demográficos presentan una dinámica característica en
cada país o región y en distintos momentos históricos, que es necesario te-
ner en cuenta para comprender la salud de una población y orientar acciones
para su atención.
Tradicionalmente en la demografía, ciencia que estudia la población hu-
mana, se distinguen fenómenos que se agrupan como estructura y dinámica
de las poblaciones.
45
La estructura que presenta una población en un momento de-

terminado es el resultado de los procesos sociales y naturales
que constituyen la denominada dinámica de una población.
La estructura observable en un momento dado está determi-
nada por tres procesos principales: fecundidad, mortalidad y
migraciones. Así, una población joven, que muestre en su es-
tructura una alta proporción de niños y adolescentes compa-
rada con los adultos y las personas de edades avanzadas, está
señalando que las tasas de natalidad son altas en esa pobla-
ción o han sido altas en los años anteriores al momento estu-
diado. O bien una población con predominio de varones so-
bre mujeres en edad reproductiva puede estar mostrando que
los varones de esas edades han migrado desde otras regiones
en busca de fuentes de trabajo.
2.1.1. Estructura de la población
La estructura de una población se refiere a la composición que ésta presen-

ta según atributos o variables de sus componentes tales como edad, sexo,
distribución geográfica, estado civil, educación, nacionalidad, etc.
El volumen de una población y la distribución por edad y sexo son indica-
dores de estructura demográfica. La evolución de los mismos permite cono-
cer las etapas del proceso de poblamiento de una región o país y determinar
sus tendencias.
La edad y el sexo de los habitantes de un país o región son característi-
cas básicas que determinan la estructura de una población.
Por un lado la estructura por edad refleja la proporción de

personas económicamente activas, que pueden incorporarse
al mercado laboral, y las que deben ser sostenidas por los
adultos activos o la seguridad social, ya que son menores o
están excedidas en edad para trabajar. Esto indicará el poten-
cial productivo de un país o región y está señalando también
quiénes son los que reproducen las condiciones de vida que
contribuyen a desarrollar la salud de una población.
Por otro lado la composición según edad y sexo de una po-
blación está íntimamente ligada a la probabilidad que ésta tie-
ne de verse afectada por determinados problemas de salud.
Así, una población joven, con amplia proporción de niños y
jóvenes tendrá mayor probabilidad de verse afectada por en-
fermedades infecciosas, neumonía o influenza o accidentes;
mientras que una población donde predominan las edades
avanzadas seguramente se verá más afectada por enfermeda-
des crónicas y degenerativas. O bien una población envejeci-
da puede presentar mayor cantidad de mujeres en edades
avanzadas ya que éstas mueren más tardíamente que los hom-
bres. Éstos sin duda son datos a tener en cuenta al organizar
los recursos para atender la salud de una población.
46
Salud Pública
La estructura de una población por edad y sexo se representa gráficamente Sobre el eje vertical se
en pirámides de población. representan los gru-
Estas pirámides pueden presentar distintas formas según la evolución de pos de edad, y sobre el horizon-
tal, el porcentaje que respecto a
los dos componentes básicos influidos por los tres procesos mencionados:
la población total representa la
natalidad, mortalidad y migraciones. Cuando la natalidad se ha mantenido al- población masculina (a la iz-
ta durante varios años, la base de la pirámide se presenta amplia y la cúspi- quierda) y la población femeni-
de puntiaguda y en el otro extremo, cumpliendo una tendencia observable en na (a la derecha), correspon-
diente a cada grupo de edad.
muchas regiones o países, cuando la natalidad ha declinado y la mortalidad
también, la base se angosta y la cúspide es más redondeada. Asimismo pue-
de presentar una estructura modificada en cuanto a su composición por se-
xo, reflejada en el perfil derecho o izquierdo por el efecto de migraciones se-
lectivas de mujeres o varones respectivamente, o por diferenciales en la
mortalidad entre varones y mujeres.
Pirámide de población de la Argentina, 1895, 1950, 1991 y 2050 (Feller,

(1999) pág 76).
Al observar una pirámide demográfica podemos obtener datos interesantes

sobre las características de esa población. Por un lado se puede inferir el po-
tencial de crecimiento poblacional, cuando observando el ancho de su base
se registra su amplitud. Cuando esta base es ancha está indicando la pre-
sencia proporcionalmente aumentada de niños y jóvenes, como se mencio-
nó anteriormente, resultado de una alta natalidad y con una alta probabilidad
de fecundidad cuando esa cohorte se incorpore a la edad reproductiva: 14 a
45 años.
También se puede inferir la relación de dependencia que se refiere a la ca-
pacidad potencial de la población económicamente activa (18 a 65 años) pa-
ra sostener a los grupos que no trabajan: ancianos y niños (mayores de 65
años y menores de 15 años). La razón de dependencia promedio mundial
era, en 1990 de 64,4%, en los países más industrializados de 58,3% y en
los países en vía de desarrollo de 68,5% (GIACOMINI y NOVARO, 1994), mien-
tras que en nuestro país según el “Informe sobre la salud en el mundo
2000” (OMS, 2000) era en ese año de 65% y en 1999 de 60%. Éste es un
tema que afecta especialmente a la seguridad social de un país, ya que por
ejemplo, uno de estos problemas es que al aumentar la población pasiva,
47
disminuyen los aportes jubilatorios y los aportes productivos en general a la

economía de un país.
La distribución geográfica, otra característica que está presente en la es-
tructura demográfica, refleja el uso del espacio manifestado en la concentra-
ción o dispersión de la población dentro de un país o de una región. Según
esto se determinan entre otros aspectos, las categorías de población rural o
urbana. La distribución en áreas rurales o urbanas condiciona la programa-
ción y ejecución de acciones de salud. En el último siglo se ha registrado un
crecimiento sin precedentes de la urbanización asociado al desarrollo de la
economía cada vez más integrada y basada en los centros urbanos. Así co-
mo hasta la mitad de siglo XX, la Salud Pública se preocupó por acercar aten-
ción médica a las poblaciones rurales dispersas, hoy día preocupan las gran-
des concentraciones urbanas donde distintos tipos de inmigrantes se
acercan atraídos por sus posibilidades de trabajo y relativamente mejores
condiciones de vida.
El desplazamiento de las poblaciones rurales hacia centros urbanos
de alta concentración, está acompañada de desarraigo y pobreza que acen-
túan los problemas de salud de los centros urbanos tales como suicidio, al-
coholismo, depresión, drogadicción, etc.
1.
Observar las tres pirámides de población de nuestro país
(1985, 1950, y 1991), presentadas en la Imagen 1. Reflexionar
sobre:
a. Las diferencias en la estructura de edades
b. Las diferencias en la estructura por sexo
c. Causas que influyeron en la modificación de las tres pirá-
mides
d. Consecuencias de cada estructura en el sistema de aten-
ción de la salud y su proyección futura.
2.1.2. Dinámica de la población
La dinámica de la población se refiere a cambios producidos

en el tiempo como resultado de determinados procesos socia-
les y naturales tales como nupcialidad, natalidad, fertilidad, fe-
cundidad, mortalidad y migraciones. Estos procesos determi-
nan el crecimiento o decrecimiento de una población y su
especial combinación constituye el régimen demográfico de
un país.
Los datos que surgen del régimen demográfico de un país son importantes
en Salud Pública para comprender las condiciones de vida y por lo tanto los
niveles de salud y para planificar la atención de la misma.
48
Salud Pública
Nos referiremos en este apartado a los tres procesos que consideramos

centrales para comprender la dinámica de las poblaciones: fecundidad, mor-
talidad y migraciones.
Fecundidad
Natalidad, fertilidad y fecundidad son tres conceptos asociados y estrecha-

mente ligados al proceso de crecimiento de las poblaciones. En general se
expresan en tasas calculadas sobre mil habitantes.
La natalidad puede ser tomada como expresión de la fecun-

didad, en particular de la población femenina en edad fértil.
Las tasas de natalidad, se refieren a la proporción de nacidos
vivos en un período dado con relación a la población femeni-
na total a la mitad del periodo.
La fertilidad de una población se refiere a la capacidad de pro-
crear de la misma y hace referencia a la proporción de pobla-
ción femenina en edad fértil; por convención se consideran
como población fértil a las mujeres entre 15 y 49 años.
La fecundidad es la capacidad efectiva de procrear y está in-
fluida por factores fisiológicos y sociales. No sólo la capacidad
biológica de reproducirse determina la fecundidad de una po-
blación. Factores tales como la libertad de decidir sobre el nú-
mero y el espaciamiento de los hijos y la posibilidad de acce-
der a la adecuada información sobre planificación familiar y
servicios de atención, actúan cada vez más fuertemente sobre
las decisiones reproductivas de distintas poblaciones.
La fecundidad de una población se estudia a través de indicadores como la La tasa bruta de natali-
tasa bruta de natalidad. dad se obtiene del co-
ciente entre los nacidos vivos
La tasa bruta de natalidad se usa para medir su contribución a la tasa de durante un período y la pobla-
crecimiento de un país, pero su utilidad es limitada ya que está afectada por ción total a la mitad del mismo
la composición por edad y sexo de una población. período.
La tasa global de fecundidad (TGF) es un indicador muy usado por ser una La tasa global de fe-
medida resumen de fácil interpretación. Según la División de Población de cundidad (TGF) es el
número de hijos nacidos vivos
las Naciones Unidas se obtuvo un promedio mundial de 3,3 hijos por mujer de una cohorte de mujeres al fi-
para el quinquenio 1990-1995, esto significa que al término de su vida re- nal de su período reproductivo.
productiva las mujeres tuvieron en promedio 3,3 nacimientos. En el siguien- Cohorte, se refiere a un grupo
te cuadro se puede observar la evolución de la TGF en diferentes regiones de personas que comparten si-
multáneamente una experiencia
del mundo: demográfica, al cual se observa
durante cierto tiempo.
49
Tasas globales de fecundidad por regiones del mundo entre 1950-1955 y

1990-1995 (Giacomini, Pag 100)
La TGF declina en todas las regiones, pero el descenso es menor en las re-
giones que comprenden los países más ricos, y por el contrario es más ace-
lerado en las regiones de los países en desarrollo. En América Latina, en ge-
neral, la fecundidad muestra una declinación que habría comenzado en 1965
en América Central y El Caribe. La Argentina (TGF, 1999 = 2,6 hijo por mujer)
y Uruguay (TGF, 1999 = 2,4 hijo por mujer) son excepciones como países que
mantienen una fecundidad estable desde hace muchas décadas. El nivel de
fecundidad de un país depende de la composición de edad y del nivel de edu-
cación, (especialmente de las mujeres), de la condición rural urbana y de la
condición laboral de las mujeres. En general, en los países y regiones menos
desarrollados se observa que la fecundidad desciende a medida que aumen-
ta el nivel de educación de los padres.
Los datos de fecundidad de una región o país son importantes en Salud
Pública para la programación de las necesidades ligadas a este fenómeno.
Desde la provisión de servicios de salud sexual y reproductiva hasta la pro-
gramación de la atención materno infantil: estimar la cantidad de partos y de
menores que deben ser atendidos, y programar acciones en función de los
factores de riesgo que suelen aparecer ligados a esta etapa de la vida de las
mujeres y los niños.
Mortalidad
La mortalidad de una población puede revelar mucho acerca del nivel de vi-
da y de salud de un país o región. Las distintas tasas de mortalidad son in-
dicadores fundamentales de las condiciones de salud de las poblaciones.
La Tasa Bruta de Mortalidad es una Son ampliamente utilizadas para el diagnóstico de salud por ser la expresión
medida de riesgo de morir de los
habitantes de un área
de los problemas de salud de mayor gravedad. Un indicador global de la mor-
durante cierto período. talidad es la Tasa Bruta de Mortalidad.
50
Salud Pública
Hay que tener en cuenta que puede tener distintos significados. No siem-
pre es indicador de peores condiciones, ya que en países o áreas con una
estructura de población joven puede ser más baja que en otros más enveje-
cidos independientemente de sus condiciones de salud. Las tasas de mor-
talidad dependen grandemente de la estructura por edades de un país. Así,
en Suecia, país que tiene muy buenas condiciones de salud, la tasa bruta de
mortalidad en 1990 era de 12 por mil habitantes y en México, para ese mis-
mo año, 5 por mil. Suecia tenía para esa fecha un 18% de población de 65
y más años y México tan solo un 4%. Es por esta razón que normalmente,
para reconocer el estado de salud de una población se analizan las tasas es-
pecíficas de mortalidad por edad, sexo, nivel socioeconómico o grupo ocupa-
cional. Hay distinto riesgo de muerte de acuerdo con las distintas edades.
El siguiente gráfico que representa las tasas de mortalidad por grupos de
edad y sexo en nuestro país para el año 1990.
Tasa de mortalidad por edad y sexo. Argentina, 1990. (Giacomini, pag 101)
En países similares al nuestro las tasas de mortalidad suelen

ser relativamente altas en los primeros años de vida (especial-
mente en el primero), decrecen rápidamente y se hacen míni-
mas entre los 5 y 10 años; luego aumentan gradualmente en
las edades jóvenes y adultas y aceleradamente en la edad
avanzada. El riesgo de muerte de los varones es mayor que el
de las mujeres, acentuándose esta diferencia luego del primer
decenio de vida.
La tasa de mortalidad infantil
(TMI) mide muertes de niños
Uno de los indicadores más comúnmente utilizados para conocer el bienes- menores de 1 año en
tar de una población es la tasa de mortalidad infantil (TMI). relación al total de ni-
ños nacidos vivos en el
mismo período de tiempo.
51
Este indicador refleja no sólo el estado de salud de los niños sino que mues-
tra también el contexto socioeconómico en que transcurre la vida de los mismos.
A pesar de la crisis económica mundial se ha observado un continuado descen-
so de las tasas de mortalidad infantil en casi todos los países de Latinoamérica.
UNICEF señala que entre 1960 y 1990 la TMI descendió en todos los países in-
dependientemente de su desarrollo económico tal vez por la influencia de la apli-
cación de tecnologías apropiadas: partos institucionales, control del embarazo,
asistencia al recién nacido, etc. Pero el descenso ha sido distinto según los paí-
ses. Así, en nuestro país, el descenso de la TMI comenzó a mediados de la dé-
cada del 80: 34 por mil, hasta alcanzar en 1993 el 23 por mil nacidos vivos. Sin
embargo en otros países como Chile, Costa Rica, y Cuba, este proceso se dio
más aceleradamente ya que partían de TMI más altas que las nuestras y han de-
mostrado estrategias más sostenidas para solucionar el problema.
La TMI suele desglosarse en dos componentes: La “tasa de mortalidad
neonatal”, que comprende las muertes de menores de 28 días, y la “tasa de
mortalidad tardía o post-neonatal” que se refiere a las muertes ocurridas en-
tre los 28 días y el primer año de vida. La mortalidad neonatal está fuerte-
mente influida por factores tales como los procesos congénitos, la edad y el
número de partos previos de la madre, así como por su estado nutricional y
la atención del parto y del puerperio. Algunos de estos factores son más di-
fíciles de controlar como los procesos congénitos y otros que se han visto
sustancialmente modificados a través de las acciones de salud tendientes a
controlar el embarazo y la institucionalización de los partos.
En cambio la mortalidad infantil tardía depende fundamentalmente de las
condiciones ambientales en que transcurre el niño su primer año de vida; as-
pecto modificable por la acción humana pero que en muchos casos se en-
cuentra muy alejado de las acciones posibles de la Salud Pública.
La esperanza de vida La esperanza de vida es un indicador también muy utilizado, ya que sinte-
mide la cantidad de tiza la información específica para cada edad. Es una medida hipotética, que
años que en promedio se espe-
refleja las condiciones de vida del momento. Los cambios en la tendencia de
ra que viva una persona al na-
cer, suponiendo que las tasas mortalidad modifican la esperanza de vida de las personas a medida que en-
específicas por edad, tomadas vejecen. En el siguiente cuadro se puede observar la evolución de la espe-
como base del cálculo, perma- ranza de vida al nacer de varones y mujeres en países desarrollados y en de-
necerán constantes.
sarrollo entre 1950 y 1985.
Esperanza de vida al nacer por quinquenio, Giacomini (página 103)
52
Salud Pública
La esperanza de vida para la población mundial para el quinquenio 1990-

1995 fue de 66 años, y mostrando las grandes inequidades en la distribu-
ción de la riqueza y las condiciones de vida que favorecen la salud de las po-
blaciones en el planeta, la diferencia entre las regiones más y menos
desarrolladas es de 12 años.
Para este quinquenio (1990-1995) los niveles de esperanza de vida al na-
cer (en años de vida) en los distintos continentes son:
Regiones Esperanza de vida al nacer

TODO EL MUNDO 65,5
África 54,1
América Latina 68,1
América del Norte 76,5
Europa 75,3
Oceanía 72,5
Ex URSS 71,3
El Informe sobre la salud en el mundo 2000 (OMS,2000), presenta la espe-

ranza de vida al nacer por países, diferenciándola entre varones y mujeres pa-
ra el año 1999. Transcribimos este dato para algunos países significativos:
PAÍS Esperanza de vida al nacer

Varones Mujeres
Argentina 70,6 77,8
Afganistán 45,3 47,2
Brasil 63,7 71,7
Chile 73,4 79,9
China 68,1 71,3
España 75,3 82,1
EEUU 73,8 79,7
México 71,0 77,1
Paraguay 69,6 74,1
República Checa 71,3 78,2
Sudáfrica 47,3 49,7
Suecia 77,1 81,9
Uruguay 70,5 77,8
Zimbabwe 40,9 40,0
La baja esperanza de vida en los países menos desarrollados está muy in-
fluida por el efecto que tienen en este indicador las altas tasa de mortalidad
infantil. La esperanza de vida al nacer en las mujeres es en general más al-
ta, aunque esa diferencia se atenúa a edades muy avanzadas.
El análisis de la mortalidad por causas revela aspectos fundamentales del Enfermedades, estados morbo-
estado de salud de una población y de sus condiciones de vida. sos o lesiones que produjeron la
muerte o contribuye-
La causa de muerte se establece a partir de la certificación médica que
ron a ella, y la circuns-
aparece en el certificado de defunción. tancia del accidente o de la vio-
lencia que causó esas lesiones.
53
Para el análisis demográfico y epidemiológico, las causas de muerte se

agrupan reuniendo categorías de la Clasificación Internacional de Enfermeda-
des de la OMS. La agrupación depende del criterio de análisis que se adop-
te según los problemas prevalecientes en cada región o país. Una agrupa-
ción posible es la siguiente, aplicada para el análisis comparativo de todas
las regiones del planeta (OMS, 2000):
I) Enfermedades transmisibles, trastornos maternos y afecciones del perío-

do perinatal y deficiencias nutricionales.
Enfermedades transmisibles (enfermedades infecciosas y parasitarias e
infecciones respiratorias)
Trastornos maternos (complicaciones del embarazo, parto y puerperio)
Afecciones del período perinatal (afecciones originadas en ese período)
Deficiencias nutricionales
II) Enfermedades no transmisibles

Tumores malignos
Otras neoplasias
Diabetes melitus
Enfermedades nutricionales y endocrinas
Trastornos neuropsiquiátricos
Trastornos de los órganos sensoriales
Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades respiratorias
Enfermedades del sistema digestivo
Enfermedades del sistema génitourinario
Enfermedades de la piel
Enfermedades del sistema osteomuscular
Malformaciones congénitas
Enfermedades de la cavidad bucal
III) Traumatismos (Lesiones)

No intencionales (accidentes de tránsito, envenenamiento, caídas, expo-
sición al fuego, ahogamiento)
Intencionales (autoinfligidas, homicidio y violencia y guerra)
Como afirmación muy general se puede decir que las causas agrupadas co-
mo I) son las más frecuentes en los países menos desarrollados. Y las agru-
padas en II) son las más frecuentes en los países más desarrollados.
La causa de muerte es un indicador íntimamente relacionado con otros
indicadores de bienestar de la población como la esperanza de vida al nacer.
Cuanto menor es la esperanza de vida en un país, mayor es la frecuencia re-
lativa de Enfermedades transmisibles, y cuanto mayor es la esperanza de vi-
da, tienen mayor relevancia las Enfermedades cardiovasculares y los tumores.
En los países menos desarrollados suelen ocupar un lugar importante en-
tre los menores de 5 años las enfermedades infecciosas y por desnutrición
(aunque la desnutrición no se manifiesta en toda su dimensión en las esta-
dísticas de mortalidad). Por otro lado, en el grupo de personas de 65 años y
más predominan las enfermedades crónicas y degenerativas (por ejemplo,
tumores, diabetes, enfermedades cardiovasculares, etc.). La estrategia de
54
Salud Pública
atención de la salud deberá adecuarse a las causas de muerte predominan-

tes en cada país y en cada grupo de edad. Para la prevención y control de la
desnutrición y en muchos casos de las enfermedades infecciosas asociadas
a ella, se deberá asegurar la alimentación de la población y la cobertura de
servicios básicos ambientales, como el agua potable y el tratamiento de
aguas servidas. Aun en los países menos desarrollados el envejecimiento de
la población trae un aumento de los costos de los servicios de salud, por lo
que éstos deberán ir adaptándose progresivamente a la mayor demanda de
esta población.
En la Argentina, en el año 1990, (GIACOMINI, 1994) las primeras causas
de muerte eran: 1ª: enfermedades del corazón, 2ª: tumores malignos, 3ª: en-
fermedad cerebrovascular, 4ª: Accidentes, 5ª: ciertas afecciones originadas
en el período perinatal.
2.
Busque en el sitio http.//www.msal.gov.ar/estadisticas/desa
lud/las defunciones por grupos de edad y sexo, según grupos
de causas seleccionadas más actuales que figuren:
a. Marque las 5 causas de defunción con más defunciones
para el total de la población.(tenga sólo en cuenta las de
un dígito, ya que las de dos y más dígitos están incluidas
en la superior).
b. Ordénelas de mayor a menor. Así obtendrá las 5 primeras
causas de muerte del país, actualizadas.
c. Calcule el porcentaje que representa cada causa sobre el
total de defunciones.
d. Repita los pasos anteriores aplicándolos al grupo menores
de 1 año y al grupo 75 y más.
e. Saque sus conclusiones.
Asociada a los fenómenos de fecundidad y mortalidad se debe mencionar la Consiste en un cambio

teoría de la transición demográfica. de niveles altos a nive-
La gran aceleración del crecimiento de la población ocurrida en el siglo XX les bajos de fecundidad y mor-
a escala mundial que era observado desde el siglo XVIII, dio origen a esta talidad, que transforma la es-
tructura de edades de una
teoría, apoyada en la experiencia histórica de los países occidentales de Eu- población. La disminución de la
ropa. Según esta teoría los países pasan de un régimen demográfico tradi- fecundidad reduce la propor-
cional o etapa de pre-transición, caracterizado por una natalidad y una mor- ción de niños y la disminución
de la mortalidad eleva la proba-
talidad elevadas, a una etapa de pos-transición, con natalidad y mortalidad
bilidad de alcanzar edades avan-
bajas. Se distinguen 4 etapas: 1ª) alta fecundidad y alta mortalidad, 2ª) la zadas, aumentando la propor-
fecundidad y la mortalidad comienzan a disminuir pero la mortalidad comien- ción de ancianos.
za antes, y esto trae aumento del crecimiento poblacional, 3ª) descenso ace-
lerado de fecundidad y mortalidad, 4ª) fecundidad y mortalidad bajas. No to-
das las poblaciones siguen estas secuencias. Por ejemplo, algunos países
africanos se han detenido en la segunda etapa y la van dejando atrás muy
lentamente. La Argentina, aunque se ubica en la cuarta etapa, ha tenido un
proceso que no corresponde a este modelo: la mortalidad y la fecundidad
han ido disminuyendo en forma casi paralela.
55
Si miramos la evolución de las tasas de natalidad y mortalidad en la República Argentina

vemos que, tanto la tasa de natalidad como la de mortalidad siguieron un descenso pau-
latino, similar al de los países desarrollados de Europa occidental. Los picos que marcan
las tasas de crecimiento total se corresponden, en este caso, a las tasas de migraciones.
Feller (1999) pág.73
“No hay ninguna duda de que las poblaciones, desde el punto de vista demográ-
fico, tienen un camino inexorable en su transición, que es la de ir disminuyendo
paulatinamente, sus tasas de mortalidad primero y las de fecundidad un buen
tiempo después que las primeras comenzaron su descenso, y ya cuando su nivel
ha disminuido ostensiblemente.
Comenzaron con altas tasas de natalidad y de mortalidad, con niveles por en-
cima de 40-45%, lo que ocasionaba como resultado, que el crecimiento vegetati-
vo de dichas poblaciones fuera muy pequeño.
En la medida que transcurren los años se incrementa la concentración urbana,
con gran avance en las medidas de desarrollo del saneamiento ambiental, se lo-
gran grandes adelantos en la purificación del agua con consiguiente disminución
notable de enfermedades infecciosas y parasitarias, y posteriormente surge la
enorme y creciente contribución de la medicina moderna con todos los factores
de apoyo tecnológico y el descubrimiento de poderosas drogas como las sulfami-
das y más tardíamente los antibióticos. Todo esto trae un aumento general del ni-
vel de vida.
Estos progresos logrados trastornan el equilibrio entre la natalidad y la morta-
lidad que caracterizó a la humanidad durante la mayor parte de su existencia.
Así es como este progreso va incidiendo primero en la tasa de mortalidad, lo-
grando que dicha variable, comience a descender lenta pero en forma constante,
sin cambios en la natalidad, lo que se visualiza y conoce como el primer estadio
de esta transición.
Los países, sin embargo, mantienen por mucho más tiempo el nivel de la va-
riable fecundidad, la que continúa muchos años con valores muy altos de sus ta-
sas, (debido fundamentalmente a que en esta variable influyen enormemente las
pautas culturales, difíciles de cambiar y que requieren mucho tiempo para ser mo-
dificadas) y esto trae como consecuencia un crecimiento mucho más rápido en
sus poblaciones.
Esta situación, por un lado genera un alerta a escala mundial, por el efecto de
la duplicación del crecimiento tan rápido de sus poblaciones, (pasando de 1.700
millones en el año 1900 a 6.000 millones en el año 2.000) con el consiguiente su-
puesto de falta de alimentos y otros problemas conexos. Pero al mismo tiempo
56
Salud Pública
los países van definiendo sus políticas poblacionales en base a sus proyecciones
de población y van tomando las medidas pertinentes al respecto, acomodando su
situación de acuerdo con lo que cada uno considera más conveniente.
No obstante, y en forma inexorable, los países continúan disminuyendo tanto
su natalidad como su mortalidad y llegan así a los estadios 2 y 3, donde ya la fe-
cundidad, (a pesar de su pauta cultural mucho más fuerte) comienza a descender
por un cambio de actitud hacia el número de hijos deseados, por los profundos
cambios económicos y sociales que acompañaron al proceso de industrialización
y modernización en los países de Europa occidental.
Al mismo tiempo la mortalidad continúa su lento y progresivo descenso, con lo
cual el crecimiento poblacional de los países mencionados sigue descendiendo.”
(FELLER, 1999)
Migraciones
La migración juntamente con la fecundidad y la mortalidad es uno de los prin-

cipales componentes de la dinámica de una población. Se entiende por mi-
gración al movimiento de personas a través de ciertos límites específicos
con el fin de residir, de cambiar su lugar de residencia. Este movimiento pue-
de ser entre países (migraciones internacionales) o entre regiones o jurisdic-
ciones dentro de un mismo país (migraciones internas).
En general las migraciones están motivadas por la búsqueda de las per-
sonas de una mejor calidad de vida. Pueden partir de su lugar original por ra-
zones de pobreza, falta de oportunidades laborales, guerras, erosión ambien-
tal (tierras erosionadas y agotadas que no producen más), persecución
política u otras razones. Siempre los mueve la esperanza en búsqueda de
mejores oportunidades de vida.
El fenómeno de urbanización, que ha estado presente todo el siglo pasa-
do está vinculado con los movimientos migratorios especialmente con las mi-
graciones internas. Esto ha influido en el decrecimiento relativo de la pobla-
ción rural a favor de la población urbana, observable especialmente en
nuestro país. En muchos casos, las migraciones internas suelen estar impul-
sadas por la pobreza del campo, la erosión de la tierra, las condiciones labo-
rales de exigencia intensiva en el trabajo físico, etc. Y se asocian en la nue-
va localización con problemas sociales como el desarraigo, la vivienda
precaria y dificultades de inserción laboral, que están relacionados con la sa-
lud de estos migrantes.
En las migraciones internacionales se pueden distinguir distintos tipos de
inmigrantes: los refugiados por razones políticas, raciales, religiosas o de na-
cionalidad; los que salen voluntariamente de su país por diversos motivos,
en general laborales y que tienen autorización legal para residir, y los ilega-
les, que no tienen autorización para residir y que en general escapan de los
registros estadísticos.
Las migraciones internacionales pueden ser beneficiosas para los países
receptores, como se registró en las grandes migraciones de Europa hacia
América a principio de siglo XX, pero en los últimos años se están convirtien-
do en un problema internacional. Se estima que cada año se desplazan 75
millones de personas de países en desarrollo en calidad de refugiados, tra-
bajadores estacionales, y otras condiciones, ya sea como inmigrantes lega-
les o ilegales. Los países desarrollados, principales receptores, dan prefe-
rencia a trabajadores altamente capacitados, con capital propio o refugiados
57
políticos, o bien favorecen, en algunos casos ilegalmente, el ingreso de ma-

no de obra de baja calificación para cubrir los puestos que sus ciudadanos
no están dispuestos a cubrir. Esto tiene su contrapartida en los países en
desarrollo que pierden científicos, técnicos etc., que desalentados por bajos
salarios o pocas oportunidades ofrecen sus talentos en otros mercados, o
bien pierden población que crecientemente excluyen de su sistema laboral.
El predominio de la economía de mercado transnacional y la transformación
tecnológica con sus consecuentes ajustes y reducciones de personal, ha pro-
ducido grandes cambios en el mundo del trabajo, colaborando a la desocu-
pación creciente y a las consecuentes migraciones.
Sin duda las consecuencias sociales de estos procesos se manifiestan
en la salud de las poblaciones, reflejándose en distintos problemas de salud
donde tienen un papel importante los trastornos mentales (consecuencia de
las dificultades de adaptación y el sufrimiento ocasionado por distintas for-
mas de discriminación), como en la capacidad de los sistemas de salud pa-
ra dar respuesta a las distintas demandas que puedan surgir de los nuevos
habitantes.
FELLER, J. (1995), GIACOMINI H. Y NOVARO S. (1994), “Demografía”, en: MAZZA-

“Factores demográ-
ficos en la planificación de FERO V. y Col., Medicina en Salud Pública, El Ateneo, Buenos
la cobertura de salud”, en: Aires, pp. 98-124.
Medicina y Sociedad, Bue-
nos Aires, Vol. 18, nº 1, pp.
5-12.
2.2. Aspectos epidemiológicos
La epidemiología es una de las ciencias principales que sustentan el desa-
rrollo de la Salud Pública.
La epidemiología se apoya en dos premisas básicas:1) las enfer-

medades no ocurren por azar y 2) son causadas por factores
previsibles. Es decir que parte del supuesto de que existen cau-
sas que explican la aparición de las enfermedades y que dichas
causas pueden ser modificadas por la acción del hombre.
Desde su origen esta ciencia sufrió modificaciones asociadas con la trans-

formación de la historia de las enfermedades y con el abordaje que realiza-
ron quienes se ocuparon de ella. El desarrollo de la epidemiología fue exten-
diendo su significado, superando su concepción original que se refería al
estudio de las epidemias causadas por enfermedades infecciosas. De este
modo llegó a incluir a todo proceso de enfermedad sea éste transmisible o
no, crónico o agudo, físico o mental, que afecte a grupos de población. Tam-
bién fue ampliando su campo de interés a los aspectos ecológicos que con-
dicionan los fenómenos de salud y enfermedad en los grupos humanos, mar-
cando la importancia fundamental del ambiente en la producción de las
enfermedades y en la promoción de la salud. Finalmente extendió su campo
a la evaluación de los servicios de salud que dan respuestas a las necesi-
dades de la población.
58
Salud Pública
Mazzáfero, luego de una aguda revisión de las distintas concepciones y

consecuentes definiciones de la epidemiología, concluye:
❘❚❚ “En definitiva, corresponde considerar a la epidemiología como responsable

del estudio de los fenómenos epidemiológicos en su concepción más amplia,
al trascender desde su primitivo origen en lo puramente infeccioso y orgánico;
o sea que desde una ciencia descriptiva de las enfermedades infecciosas ha
evolucionado hasta desarrollar una metodología orientada hacia la investiga-
ción permanente de las más diversas situaciones que afectan a las poblacio-
nes y la previsión, protección, promoción y recuperación de la salud.” (MAZZÁFE-
RO, 1994). ❚❚❘
2.2.1. Cambios en el mapa epidemiológico
Los cambios ocurridos en el mundo en el último siglo tienen una central im-
portancia en la epidemiología. Algunos factores son los que más han influi-
do en esto.
Por un lado el “encogimiento” del mundo en términos de John E. Gordon
(1988) del departamento de Epidemiología de la Escuela de Salud Pública
de Harvard, o la tan mentada “globalización” que apunta a un fenómeno re-
ciente referido principalmente a las comunicaciones, la informática y los pro-
cesos ligados a la economía de mercado. Los transportes modernos, espe-
cialmente la aviación y los transportes marítimos y terrestres, sumados a las
revolucionarias técnicas de comunicación, cuyo mayor exponente es la Web,
han modificado las relaciones entre y dentro de los países, acercando las re-
giones y los pueblos entre sí. Esto a la vez ha producido mayor interdepen-
dencia entre las poblaciones, superdesarrollando y multiplicando centros ur-
banos, que en muchos casos ha llevado a que enorme cantidad de personas
compartan suministros comunes de agua y alimentos, lo que puede aumen-
tar la propagación de determinadas enfermedades. O bien se difunden rápi-
damente a través de medios de comunicación masivos, conductas que pre-
disponen a patologías de fuerte contenido social, como las distintas formas
de violencia.
Todo esto lleva a que el mundo tienda a fusionarse en un solo universo
epidemiológico, haciendo difícil reconocer unidades epidemiológicas separa-
das, delimitadas por fronteras continentales o aun nacionales. Es frecuente
que las personas en sus actividades normales se desplacen a puntos leja-
nos de su residencia habitual, adquieran enfermedades que prevalecen en
esos lugares y las lleven a su casa consigo. Un ejemplo clásico de esto fue Designan el deterioro en las es-
al aviador norteamericano cuya ruta de vuelo regular era hacia África, y fue tructuras o funciones orgánicas
de los individuos causadas por
el primer portador de HIV reconocido en EEUU.
alteraciones patológicas no re-
Por otro lado, el “envejecimiento de la población” ha contribuido a cambiar versibles, que ocasionan una al-
el mapa epidemiológico. La proporción creciente de personas de edades teración de carácter en muchos
avanzadas y el menor número de muertes por causas infecciosas prolongan casos permanente en la vida de
los enfermos, quienes
la vida e instalan el predominio de enfermedades crónico-degenerativas (por requieren variada su-
ejemplo, enfermedades cardiovasculares, osteoarticulares, tumores, diabe- pervisión y cuidado médico. Es-
tes, etc.) y sus problemas de discapacidades asociadas. ta condición persiste a lo largo
En la actualidad, la gran mayoría de los problemas de salud a los que se de un prolongado tiempo en
comparación con la ocurrencia
enfrentan las poblaciones de los países desarrollados son de tipo crónico- de una enfermedad aguda.
59
degenerativo. Estos trastornos, de carácter prolongado en el tiempo, gene-

ran un nivel de discapacidad importante para encarar las actividades de la
vida cotidiana. De allí que el desafío principal consista en desarrollar las ha-
bilidades individuales y facilitar la disponibilidad de recursos comunitarios
necesarios para que las personas que los padecen puedan integrarse social-
mente. Estas personas, rotuladas como “discapacitadas”, pueden ser segre-
gadas, como ocurre con gran parte de quienes, al padecer trastornos que
afectan el sistema endocrino, cardiológico o neurológico, son inhibidos para
el desempeño de funciones que efectivamente están en condiciones de rea-
lizar. Esto implica mayores costos en los sistemas de atención médica, y ha
traído un interés creciente por la geriatría, los cuidados especiales y por la
rehabilitación, entre otros aspectos de la atención de la salud. En la mayoría
de los países de transición demográfica avanzada, se ha corrido el lugar que
ocupaban las enfermedades transmisibles, (infecto-contagiosas) desplazan-
do la atención de los epidemiólogos y gran parte de los recursos de la cien-
cia médica hacia las enfermedades crónico-degenerativas.
Indicador que describe la exis- Mientras tanto, en los países en desarrollo las patologías crónicas coe-
tencia de procesos o propieda- xisten, con las enfermedades infecciosas cuya prevalencia persiste, aunque
des anormales en los indivi-
con niveles inferiores a los de décadas anteriores. En América Latina, cuya
duos, que pueden ser
definidos y estandari- población está envejeciendo, la confluencia de patrones de morbilidad y mor-
zados según patrones de clasifi- talidad propios tanto de zonas con bajo como de alto grado de desarrollo es
cación convencionalmente un reflejo de las desigualdades existentes y del creciente grado de inequidad
aceptados por la comunidad
profesional. Dicha desviación se
social de la última década.
establece respecto de un están- Otro aspecto importante que ha influido en las condiciones epidemiológi-
dar psicológico y fisiológico que cas de las poblaciones son los cambios en las condiciones de vida. Las cre-
se establece como estándar del cientes desigualdades sociales, las actividades humanas y sus consecuen-
bienestar.
cias ambientales, los estilos de vida ligados al estrés y al sedentarismo de
las grandes ciudades, entre otros aspectos, han contribuido a la mayor pre-
Existencia o cantidad valencia de algunas enfermedades que son visualizadas como nuevas y a la
de casos de una enfer-
reaparición de otras, que se consideraban relativamente controladas.
medad en un momento o perío-
do dado referido a una pobla- Entre estas “nuevas” enfermedades, se puede mencionar a modo de
ción o zona geográfica. La ejemplo la violencia en sus numerosas manifestaciones, las catástrofes, los
incidencia se refiere a la apari- accidentes, y las incluidas en los fenómenos de evasión de las condiciones
ción de nuevos casos en un
tiempo y en una zona dados.
sociales negativas en que se desenvuelven gran parte de las poblaciones,
sobre todo urbanas.
Son muchas las patologías que se agrupan en la violencia, y en general
están asociadas a la distribución del poder y de los recursos en una socie-
dad. Desde una perspectiva psicosocial, está asociada con la naturaleza
agresiva del hombre originalmente orientada a preservar la vida del individuo
y de la especie, es de alguna forma energía de vida cuya descarga crea un
sentido de poder que en algunos casos estimula la destrucción, el poder en
sí como fin. La descarga violenta de esa energía presupone una frustración
previa y la frustración genera alguna forma de agresión. Dentro de este fenó-
meno se pueden incluir desde fenómenos que involucran a una gran canti-
dad de personas como: las guerras con acciones militares, por invasión, por
problemas de límites, internas por intereses raciales, religiosos, etc; el terro-
rismo nacional e internacional; los secuestros; la violencia social como mo-
tines, protestas urbanas; hasta aquellos que no ocupan tanto lugar en los
diarios pero que afectan a muchos seres en su vida privada y cotidiana co-
mo: violaciones, asaltos callejeros, acoso sexual, maltrato a niños, mujeres
y ancianos, etc.
60
Salud Pública
Otro fenómeno social importante son los accidentes. Su mayor frecuencia

está relacionada con los nuevos modos de vida urbanos como la mayor cir-
culación de automotores, las condiciones de trabajo desprotegidas, la com-
plejización de la vida cotidiana en el hogar, etc. En muchos países son la pri-
mera causa de muerte en los jóvenes, que suelen estar más expuestos a las
condiciones que los generan y que poseen cierta sensación de invulnerabili-
dad que les impide prevenirse.
Por otro lado están las catástrofes tanto naturales como provocadas por
el hombre por su irresponsable cuidado de la naturaleza, tales como inunda-
ciones, incendios, etc.
Ligados a la violencia, a los accidentes y a las catástrofes, aparecen las
lesiones traumáticas que revisten el carácter de nuevas enfermedades sus-
ceptibles de ser evitables y controlables. Bélgica, por ejemplo, es un país
que ha desarrollado conocimientos muy avanzados en prevención y asisten-
cia de catástrofes. Esto ha traído el creciente desarrollo de la epidemiología
de los traumas que ha acompañado al desarrollo de dicha especialidad en
la medicina.
Los fenómenos de evasión podrían ser vistos como la contrapartida de la
violencia y de la complejización de la vida cotidiana. El hombre tiende a eva-
dirse cuando las presiones que lo rodean son excesivas o cuando es expul-
sado a los bordes de un sistema que lo excluye. Así como algunos reaccio-
nan con violencia, otros se evaden para sobrevivir como pueden. Un aspecto
ligado a estos fenómenos, es la pasividad del hombre frente a la sociedad
de consumo, que lo convierte en un consumidor eterno, de bebidas, cigarri-
llos, libros, películas, etc. Ligadas a estos fenómenos aparecen las llamadas
por los médicos “enfermedades funcionales” que entran en el campo de la
Salud Mental. En ellas se incluye: los distintos trastornos mentales, las dro-
gadependencias, el alcoholismo, el tabaquismo, y la expresión máxima de la
evasión: el suicidio.
El desarrollo de la epidemiología en este campo es muy reciente ya que
el reconocimiento de sus causas y los modos de atención y prevención son
más complejos que el de las enfermedades transmisibles. Los paradigmas
científicos utilizados tradicionalmente por la epidemiología, proveniente de la
ciencia físico matemática y de la biomedicina, no dan cuenta de la compleji-
dad causal determinada principalmente por aspectos psicosociales y cultu-
rales en estas enfermedades.
La reaparición de antiguas enfermedades (generalmente esta denomina-
ción se refiere a enfermedades infecto-contagiosas) tales como el cólera o
Son aquellas epide-
la tuberculosis (asociada a la pandemia del SIDA), puso en crisis el optimis- mias que se registran
mo reinante en la Salud Pública de los años ‘70, trasparentando las desi- en todo o gran parte del planeta.
gualdades sociales y la marginación de áreas poblacionales a las que no se
extendieron los recursos básicos de prevención ambiental y asistencial.
Un capítulo aparte merece el tema del SIDA, (considerado como patología
emergente) cuya aparición y diseminación (circa 1980) se da en un momen-
to en que la preocupación por las enfermedades de transmisión sexual se
consideraba controlada, gracias a la introducción de los antibióticos. Esta en-
fermedad, contribuyó al develamiento y debate de numerosas problemáticas
sociales. Las causas atribuidas a su diseminación son muy variadas y opina-
bles, y han servido para estigmatizar a jóvenes, drogadictos, homosexuales,
etc., aunque es indudable que están íntimamente ligadas con prejuicios y
desconocimientos en el campo de los comportamientos sexuales. A pesar
61
de los recursos destinados a su investigación y prevención, sigue afectando

especialmente a aquellas poblaciones más desprotegidas económica y edu-
cacionalmente.
3.
Pensando en el campo de actividad de la Terapia Ocupacio-
nal, mencione por lo menos 8 patologías que estén presentes
en su práctica.
Clasifíquelas de acuerdo con lo expuesto en este apartado y
reflexione acerca de con qué cambios ocurridos en el último
siglo tienen relación.
Justifique sus decisiones.
2.2.2. Epidemia
Se denomina epidemia
a la ocurrencia de un Los datos registrados de las primeras epidemias datan de 3.000 años a. de
número no esperado de casos C. La viruela (y otras enfermedades eruptivas no bien diferenciadas en esa
de una enfermedad en un tiem- época, como sarampión y escarlatina) aparece como la enfermedad más an-
po dado y para una población
tigua ligada a las epidemias. Se hallaron rastros de viruela en la momia del
determinada.
faraón Ramsés V. Hay registros posteriores en China que datan del año
1.100 a de C. En Roma fue introducida por legionarios y esclavos que venían
de Oriente: en el año 312 se dio una gran epidemia en esta región. Es intro-
ducida en América por los españoles y mata a 3.500.000 de aztecas en el
siglo XVI. En 1348 estalla en Mongolia la mayor epidemia de viruela y se ex-
tiende a China, Asia, Grecia y Europa. En 4 años desaparece la mitad de la
población del mundo.
Otras enfermedades que se vinculan con las grandes epidemias de la an-
tigüedad son la lepra y el cólera. Ésta última parece tener su origen en Asia
y sus manifestaciones epidémicas registradas datan del siglo XVI en adelan-
te. También el tifus exantemático es considerado como una de las enferme-
dades más antiguas y se le adjudica especial presencia en las guerras de
Europa del último siglo: a partir de la Primera Guerra Mundial mata a millo-
nes de personas en los territorios controlados por la ex Unión Soviética. En
la Segunda Guerra Mundial afecta África del Norte, Balcanes, Rusia, Italia y
diezma los campos de concentración.
Vocablo proveniente Durante siglos las explicaciones sobre las epidemias se ligaban a oríge-
del griego que designa nes divinos, o a la acción del miasma proveniente de los enfermos (doctrina
una emanación perniciosa que desarrollada por Hipócrates), pero la observación del hombre fue tratando de
se desprende de las sustancias
encontrar explicaciones para el contagio.
animales o vegetales en des-
composición. La noción de “contagio” o la idea de que la enfermedad se puede trans-
mitir de una a otra persona de forma mediata o inmediata, fue plasmándose
recién en el siglo XV, aunque se hablaba de entes invisibles que lo producían
y los mecanismos de contagio eran poco claros; el aire y el aliento, por ejem-
plo. De alguna forma seguía imperando la teoría miasmática. Se iba recono-
Es una enfermedad transmisi- ciendo la transmisión de la enfermedad pero se asociaba a ciertos “efluvios”
ble, pero no contagiosa ya que
no se propaga directa- que emanaban del paciente, a sustancias en descomposición. Hacia fines
mente de una enferma del siglo XVIII en Inglaterra se observa frente a la fiebre puerperal que el de-
a otra sino a través de un medio do explorador del útero u otros objetos empleados en la asistencia a las par-
específico.
turientas, estaban implicados en el contagio de esta enfermedad.
62
Salud Pública
En 1860 J. Snow y W. Budd, en Inglaterra, luego del estudio sistemático

de gran número de casos de cólera y numerosas epidemias de fiebre tifoi-
dea, ponen énfasis en que los gérmenes específicos que causan las fiebres
contagiosas son especies vivas. Esto dio lugar al desarrollo posterior de Pas-
teur sobre la existencia de microorganismos, microbios vivos que daban lu-
gar a distintos tipos de fermentaciones. Surge así la era bacteriológica de la
epidemiología que posibilita el desarrollo de la investigación científica sobre
bases definitivamente racionales.
En 1928, Reed y Frost, en EEUU, desarrollan una teoría epidémica combi-
nando bioestadística y epidemiología. En esta teoría se distingue a los indi-
viduos infectados (que padecen la enfermedad), a los individuos suscepti-
bles (que tienen probabilidad de estar en contacto con los infectados) y a los
inmunizados (que ya contrajeron la enfermedad). Según ellos la epidemia es
un fenómeno matemático que depende de la proporción de susceptibles y de
la probabilidad de contacto; la proporción de susceptibles disminuye al au-
mentar los inmunizados (MAZZAFERO,1994).
Como se desprende, ésta es una teoría aplicable solamente para las en- Son las causadas por
la transmisión de un
fermedades transmisibles o infecciosas. agente infeccioso. Son el resul-
Las enfermedades transmisibles siguen siendo los problemas sanitarios tado de la interacción entre: el
principales en los países menos desarrollados, ya que son las principales agente (objeto o sustancia ina-
nimada u organismo vivo) que
causas de morbimortalidad. También constituyen un serio problema en otros
produce la condición de enfer-
países ya que la mayoría de las enfermedades reemergentes como el cólera medad, el huésped, organismo
o la tuberculosis o la nueva enfermedad emergente: el sida, son enfermeda- vivo afectado, que proporciona
des infecciosas. La introducción intencional del ántrax en EEUU, y la amena- el lugar adecuado para que el
agente crezca y se multiplique y
za de otros ataques bacteriológicos como arma del terrorismo, plantea nue-
el ambiente en el que existen el
vos desafíos a la epidemiología que en estos casos debe apoyarse en la agente y el huésped que deter-
investigación no sólo sanitaria sino policial y/o militar. mina la interacción entre ambos
En los países desarrollados las enfermedades crónicas (por ejemplo, (temperatura, higiene, calidad
del agua o factores sociales co-
cardiopatías, cáncer y accidentes cerebrovasculares) van desplazando a las mo hacinamiento, densidad de
infecciosas en la prevalencia e incidencia epidemiológicas. población, etc.).
Uno de los principales problemas para determinar la presencia de

una epidemia es la falta de datos previos para determinar la inci-
dencia de nuevos casos. En muchos países, zonas o regiones, exis-
te subregistro de muchas enfermedades, especialmente de aque-
llas con baja mortalidad, o que se atienden en forma ambulatoria
(las causas de muerte que figuran en los certificados de defunción
y los egresos hospitalarios son fuentes importantes de información
para tomar como datos de base frente a la aparición de alguna
epidemia). Cuando una patología aparece en un número elevado
de personas en un corto tiempo, la existencia de una epidemia es
obvia. Enfermedades con alta prevalencia, que aumentan en for-
ma paulatina, no son advertidas como epidemias. Éste es el caso
de las enfermedades coronarias y de cierto tipos de cánceres, que
aun en países con buenos registros se tardó mucho tiempo en ad-
vertir sus condiciones epidémicas (MANTEROLA, 1995).
En el caso de las enfermedades no transmisibles, la epidemiología enfrenta

varias dificultades para la definición de epidemia. En general la definición su-
63
gerida de epidemia se ajusta más fácilmente para las enfermedades agudas,

en el caso de las enfermedades crónicas la aparición de nuevos casos es
más difícil de certificar. Aunque también puede darse el caso de epidemias
de enfermedades agudas que pasan inadvertidas: por ejemplo, las muertes
producidas en ancianos por “golpe de calor”. En los años ‘70 esto pasaba
inadvertido en la Ciudad de Buenos Aires, hasta que se conoció cómo afec-
taba la acumulación del calor a las personas ancianas. Como se trataba de
personas que vivían solas y que fallecieron en distintos puntos de la ciudad,
el hecho no fue advertido hasta que algunos hospitales informaron a la au-
toridad sanitaria de que tenían las morgues abarrotadas de cadáveres de an-
cianos que no eran retirados por nadie.
2.2.3. Erradicación de enfermedades
Se considera erradicada una enfermedad cuando no se presentan más ca-

sos en todo el planeta. Clásicamente se da como ejemplo de erradicación a
la viruela. Esto llevó muchos años; en 1798 se descubre la vacuna y recién
en 1977 fue detectado el último enfermo. Esto fue posible con la acción de
OMS, buenas vacunas, técnicas simples de aplicación, y un sistema intensi-
ficado de vigilancia epidemiológica y control de focos. Se debe también ad-
vertir que a partir de los hechos del 11 de septiembre se vuelve a vivir con
la amenaza de reaparición de enfermedades erradicadas como la viruela, de
la cual se conservaron cepas para investigación y que pueden ser utilizadas
como armas del bioterrorismo.
Cuando en un país o en una región no hay más enfermos, pero puede sur-
gir la posibilidad de contagio de otra región se habla de eliminación.
Se considera que se ha llegado al control de una enfermedad cuando se
ha reducido a un mínimo el número de casos, concentrando recursos en las
áreas de mayor incidencia. En estos dos últimos casos, la morbilidad deja de
ser un problema de salud pública, porque afecta pocos casos. Un ejemplo de
eliminación es el de la poliomielitis en América Latina: en esta región no se
registran casos desde 1992.
Las características de la viruela (enfermedad sólo del hombre, que se
transmite en forma directa de persona a persona, que deja inmunidad per-
manente y que tiene un buen método preventivo) son compartidas por otras
enfermedades como la poliomielitis, el sarampión, la fiebre urleana o la ru-
beola. Aplicando las mismas técnicas sería posible intentar su erradicación
si mediara la voluntad política de realizarlo.
Otras patologías como la desnutrición, las avitaminosis específicas o el
cólera, por ejemplo, que dependen de condiciones de salud y de vida ligadas
a factores socieoeconómicos y políticos, sólo pueden ser eliminadas o al me-
nos controladas con profundos cambios en el nivel de vida de la población.
Cambios que están muy alejados de las posibilidades reales de acción de la
Salud Pública, a pesar de los esfuerzos y las recomendaciones que este sec-
tor suele o debería realizar.
2.2.4. Situación epidemiológica en la Argentina
En nuestro país, podríamos decir que como país en transición, no tiene un

perfil epidemiológico bien definido. Por un lado seguimos sufriendo enferme-
64
Salud Pública
dades características del subdesarrollo conviviendo con viejas enfermedades

infecciosas como sarampión, chagas, tuberculosis, diarrea infantil y tasas de
mortalidad infantil en algunas regiones que superan lo esperado. Pero al mis-
mo tiempo tenemos enfermedades propias del envejecimiento de nuestra po-
blación como enfermedades crónico degenerativas y tumorales.
El lugar que ocupan los accidentes y la prevalencia de enfermos de Sida
nos muestran también como un país expuesto a las transformaciones que
se observan en la epidemiología mundial, aunque sin la adecuada protección
que dan las campañas de prevención en los países desarrollados.
“Asistimos simultáneamente a la irrupción de la nueva morbilidad ligada con la so-

brevida de pacientes con graves déficits, con los nacimientos múltiples, el aumen-
to de la cronicidad y el sida... Es de destacar el creciente número de pacientes de-
pendientes de equipamientos o tecnologías (diálisis, marcapasos, transfusiones,
etc.). Se observa también una lenta declinación de los indicadores de daño en la
salud materno infantil y de desnutrición como telón de fondo de muchas de las
muertes de los menores de 5 años. Paralelamente hay un incremento de patologías
ligadas con la urbanización y la crisis en un contexto demográfico de envejecimien-
to. Un conjunto de patologías psicosociales han irrumpido en el sector salud: vio-
lencia familiar, abuso sexual, drogadicción, tabaquismo, accidentes, homicidios, so-
ledad, depresión y suicidio, abandono, prostitución, delincuencia entre las más
significativas. Se registran enfermedades cardiovasculares ligadas con el estilo de vi-
da y el estrés. Asimismo al aumentar el promedio de vida, suben los índices de cán-
cer... Un conjunto de patologías crónicas requieren atención constante como la dia-
betes, los déficits sensoriales y motores, las cardiopatías, los pacientes trasplantados,
los inmunosuprimidos, etc. Las enfermedades hídricas ligadas con el deterioro so-
cial, la escasa provisión de agua potable y el insuficiente saneamiento ambiental,
como las parasitosis, la diarrea y el cólera, se vuelven persistentes en bolsones de
pobreza y marginalidad. Otros problemas de salud, viejos y nuevos, como el Cha-
gas y el sida, los pacientes trasplantados, las nuevas enfermedades laborales, la pro-
longación artificial de la vida, la manipulación genética, la maternidad asistida, la li-
mitación de la natalidad, los problemas éticos, individuales y colectivos, pendientes
aún de una discusión amplia y profunda en el seno de la sociedad, son algunas de
las problemáticas actuales.” (AGEITOS, 1995)
4.
Identifique un brote epidémico reciente, o alguna patología
que pueda ser considerada epidémica y que esté relacionada
con su zona de residencia.
Reflexione sobre los siguientes aspectos:
a. ¿Se trata de una enfermedad transmisible o no transmisi-
ble, aguda o crónica? Justifique.
b. ¿Se puede clasificar como vieja, nueva o enfermedad ree-
mergente? Justifique.
c. Enumere los condicionantes que han influido en la apari-
ción de ese brote o de esa patología epidémica.
65
MAZZAFERO, V. MAZZÁFERO, V. (1994), “Nuevos alcances y el origen de nue-

(1994), “Epidemio-
logía”, en: MAZZAFERO, V. y vos problemas”, en: MAZZAFERO, V. y col., Medicina en salud
col., Medicina en salud Pú- Pública, El Ateneo, Buenos Aires, pp. 172 - 217.
blica, El Ateneo, Buenos
Aires, pp. 128 –162.
MANTEROLLA, A. (1995), “Epidemias y endemias de ayer y de
hoy”, en: MERA, J., Los Servicios de Salud en Argentina, F.U-
.Hernandarias, Buenos Aires, pp. 71-110.
2.3. Condiciones de vida

Retomando lo expuesto en la Unidad 1, decimos que la salud de una pobla-
ción es la forma en que sus individuos reproducen y construyen las condicio-
nes de vida en el conjunto social en el que están inmersos. De este modo,
la salud de la población es un producto socio-cultural. Según algunos mode-
los epidemiológicos se ha estimado que los problemas de salud obedecen a
distintas razones: el estilo de vida, los factores biogenéticos, el entorno y só-
lo en un menor porcentaje depende de la atención médica. Por estas razo-
nes, la salud debe ser entendida como un emergente de la estructura políti-
ca, económica y social y a su vez comprendida bajo la óptica de la cultura de
esa población. Estos aspectos constituyen distintos escenarios que varían
en el espacio y en el tiempo y que forman parte del contexto en que se cons-
truyen las condiciones de vida.
2.3.1. Contexto general
Nuestros países latinoamericanos han ingresado en la globalización, desde

una modernidad incompleta. Esto tiene diferentes implicancias sobre la sa-
lud de los distintos países según sus características demográficas y epide-
miológicas. Pero sin duda, el estar expuestos a las demandas de adaptación
a un nuevo régimen mundial sin haber desarrollado acabadamente sus eco-
nomías, ni haber consolidado adecuadamente sus sistemas democráticos,
ha ocasionado crisis y dificultades mayores que en otros países considera-
dos desarrollados.
Analizaremos sucintamente el contexto actual describiendo los principa-
les procesos que están presentes en tres escenarios básicos de la socie-
dad: el de las relaciones sociales, el de la política y el de la economía.
El escenario social
Uno de los procesos más importantes en el ámbito de las relaciones socia-
les es el que se refiere a la mundialización de la cultura. A través de los me-
dios de comunicación se accede a distintos conocimientos, lenguajes, ideas,
y todo tipo de producto cultural, lo que acerca a la población de nuestros paí-
ses pautas culturales y conocimientos nuevos que pueden ser confrontados
con los estilos de vida dominantes en cada país o región. Esto puede llevar
a la construcción de nuevas identidades, lo que pone en crisis patrones an-
teriores que daban sentido a la organización social y cultural conocida. A pe-
sar de que esta confrontación fortalece algunos rasgos de identidad local
(por ejemplo, reactualización del tango y el folclore), en muchos casos la
identidad nacional deja de ser productora de sentido. No se puede descono-
66
Salud Pública
cer que en este proceso de mundialización de la cultura, predomina la occi-

dentalización del mundo con hegemonía de la cultura norteamericana y el
idioma inglés. Pero la cultura no se homogeneiza, conviven fragmentariamen-
te estilos de vida, pautas y valores distintos que pueden ser asimilados de
diferentes modos, pero que no constituyen un todo orgánico y fácilmente
aprehendible.
Se puede observar una fragmentación social y cultural que tiende a la di-
versidad. Se pierden estructuras conocidas y se fragmentan en conglomera-
dos con distintas y nuevas características. A la vez que aparecen reivindica-
ciones culturales o locales, se observa la aceptación de diversas culturas, y
en el peor de los casos pueden manifestarse ideas fundamentalistas que rei-
vindican con intransigencia principios y creencias considerados inamovibles.
Sin embargo, en muchos casos no se tiende a homogeneizar, se trata de
aceptar y convivir con las diferencias.
En todo esto se percibe un “clima social” distinto. Los miedos son de ca-
rácter ecológico y cotidiano (temor a las alteraciones en los alimentos, a la
contaminación ambiental, etc.) y afectan la intimidad y la identidad de las
personas (temor al sexo desprotegido, a las manipulaciones genéticas, etc.).
Estos miedos también están alimentados por la creciente violencia urbana
en sus distintas manifestaciones que afectan el normal desenvolvimiento de
la vida cotidiana. Las instituciones públicas no garantizan la seguridad de los
ciudadanos frente a las alteraciones del medio ambiente ni frente a la vio-
lencia cotidiana.
Por otro lado hay desencanto por las evoluciones técnicas, no se cree en
el progreso infinito de la ciencia. Más bien, predomina la sospecha, se teme
al engaño o al lucro con la propia salud. Frente a los últimos acontecimien-
tos mundiales -ataque a las Torres Gemelas, guerra en Afganistán, bioterro-
rismo-, sobrevuela una sensación de inestabilidad y crisis de los paradigmas
dominantes
El escenario político
La mayoría de los países de América Latina se desenvuelven en el marco de
incipientes democracias. En nuestro país sólo tenemos algo más de 18 años
de gobiernos elegidos democráticamente. Los procesos de participación de-
mocrática son aún incipientes. Sin embargo, de continuar el camino empren-
dido se puede prever que aumente la participación de los ciudadanos en dis-
tintos espacios de expresión como asambleas barriales, defensa del
consumidor, mayor presencia en medios de comunicación, etc. También es
de esperar que los medios de comunicación acompañen con responsabilidad
la defensa de los intereses de la ciudadanía y actúen en algunos casos co-
mo factor neutralizador de aspectos autoritarios o irresponsables que super-
viven en la sociedad política. La corrupción ejercida irresponsablemente por
distintos gobernantes o representantes del pueblo, irrita y desencanta a gran
parte de la población. Esto ha llevado a que los sistemas de representativi-
dad: el Congreso, y los partidos políticos, sean seriamente cuestionado por
los ciudadanos, que no encuentran propuestas ni respuesta a sus necesida-
des. Esta crisis debe ser considerada observando el proceso histórico y los
lentos cambios que se operan a nivel de los ciudadanos y sus microespacios
de participación.
67
El escenario económico
También el escenario económico está en este momento caracterizado por su
transformación. Esto implica que gran parte de las relaciones sociales están
signadas por la lógica del mercado. Y a la vez está fuertemente conectado
con la internacionalización de la actividad productiva y de servicios (globali-
zación).
La expansión del capitalismo a escala global a través del desplazamiento
de capital financiero impersonal y la extensión de empresas multinacionales,
ha ocasionado serias distorsiones en las economías nacionales provocando,
especialmente en los países de América Latina, una mayor concentración y
centralización de la riqueza. Esto ha llevado al debilitamiento de los estados
nacionales en su capacidad de decisiones, volviéndolos muy vulnerables a
las decisiones de los grandes centros internacionales.
Siguiendo recomendaciones de los organismos internaciona-

les de crédito, se han aplicado fuertes políticas de “ajuste”
en el campo de los servicios esenciales como educación, sa-
lud y seguridad. Consecuentemente se han manifestado pro-
fundas crisis en los sistemas tradicionales de prestación pú-
blica de estos servicios, provocando la exclusión de un
número creciente de beneficiarios en las distintas esferas de
estos servicios.
Teniendo en cuenta estos escenarios es que hay que poder analizar lo que
en Salud Pública se menciona como condiciones de salud.
5.
Revise los diarios de la última semana y busque entre las no-
ticias políticas, económicas y de información general por lo
menos tres acontecimientos que permitan redefinir o confir-
mar los hechos descriptos en cada uno de los escenarios an-
teriores.
2.3.2. Condiciones educacionales
Es indiscutible el valor de la educación en la salud de las poblaciones. Exis-

ten suficientes evidencias de que a medida que aumenta el nivel educacio-
nal los conjuntos sociales están más protegidos frente a la aparición de la
enfermedad y sobre todo más preparados a la hora de elegir la forma de en-
frentar su abordaje.
La educación está fuertemente asociada a la capacidad antici-

patoria de las personas, lo que les permite prevenir la enfer-
medad y mejorar su calidad de vida, adoptando hábitos de vi-
da saludables.
68
Salud Pública
Uno de los aspectos que atentan contra la educación, es la presencia de la

“cultura de lo fácil”, frente a la cual la escuela se encuentra muy limitada en
su capacidad de reversión, a pesar de sus esfuerzos. Los niños y los jóve-
nes priorizan el consumo indoloro y rápido de los medios audiovisuales. Gran
parte de los jóvenes reproducen en su orientación hacia la educación, los va-
lores cortoplacistas predominantes en la sociedad como el exitismo, el con-
sumismo y el hedonismo.
Frente a la crisis económica, el trabajo y la escuela se han desacreditado
como “ascensores sociales”, no se encuentra recompensa al final del es-
fuerzo. En el caso de los adolescentes y jóvenes, la escuela o la universidad
es una condición necesaria pero no suficiente. La educación, padece una cri-
sis de sentido como articuladora del eje estudio-trabajo.
Pero esto no es lo mismo en todos los sectores sociales, la educación for-
mal adquiere distintos significados y produce distintas consecuencias según
el nivel socioeconómico al que pertenecen los niños y jóvenes. Los sectores
más bajos de la población, a pesar de los esfuerzos de muchos docentes,
pueden sufrir dos clases de marginaciones: por exclusión temprana, dejando
el sistema antes de consolidar habilidades básicas, o por inclusión defectuo-
sa, es decir que permanecen en la escuela pero no logran entrenarse en
esas habilidades básicas. En los sectores medios, con alta tradición de re-
conocimiento de la educación como medio de movilidad social, la escuela es
percibida como el mejor lugar para los niños y adolescentes, lo que se tradu-
ce en una alta presión escolarizante. Sin embargo, en la actual crisis la es-
cuela media o la universidad, son vistas como un pasaje, que no garantizan
el empleo, por lo cual “se pueden abandonar”. A los sectores altos el estu-
dio les permite mejorar lo que ya tienen: capital, propiedades, relaciones so-
ciales. Se prioriza la exigencia, la construcción del carácter, la disciplina (TEN-
TI FANFANI, E., 1999).
En 1991, el 95,7% de la población tenía nivel primario, pero la calidad de
la enseñanza que recibían no era óptima: un 30% de los niños que asistían
al nivel primario se encontraban con un año o más de atraso de acuerdo con
su edad. El 76% de los jóvenes terminan el EGB III y el 52% el secundario
polimodal. Pero en los de más bajos ingresos sólo el 37% de los jóvenes en-
tre 14 y 18 va a la escuela y sólo el 23% termina el secundario.
2.3.3. Condiciones económicas
Las condiciones económicas de una población actúan como uno de los prin-
cipales condicionantes de la salud de la misma.
Como consecuencia del proceso de globalización y de apertura sin redes
de protección al sistema de mercado altamente competitivo, se ha ido pro-
duciendo paulatinamente una “dualización de la sociedad”.
Como se mencionó anteriormente la inequitativa distribución

del ingreso produce una creciente concentración con exclusión
y empobrecimiento de grandes segmentos de la población: ca-
da vez hay menos ricos con más dinero y más pobres con me-
nos dinero. De acuerdo con lo descripto en la Unidad I esta
inequitativa distribución del ingreso en países o regiones está
directamente ligado al nivel de salud de esa población.
69
En 1994 en el Área Metropolitana de Bs.As. el 47% de la población (del es-

Se considera Hogar con Necesi- trato más bajo) recibía el 18% de los ingresos y el 15% de la población, (per-
dades Básicas Insatisfechas teneciente al estrato más alto) recibía el 43% de los ingresos.
aquel hogar que presenta por lo
menos uno de estos 4 indicado-
Por otro lado se observa una precarización de la situación ocupacional.
res: 1) hacinamiento crítico (3 ó Prevalecen altas tasas de desocupación e inestabilidad laboral: trabajo pre-
más personas por cuarto); 2) vi- cario y exigente. Aumenta el subempleo, el sobreempleo y la pobreza.
vienda inconveniente (pieza de Las clases medias y populares son las más expuestas al desempleo y a
inquilinato, sin baño o con baño
sin descarga de agua); la inestabilidad laboral. Según el INDEC en 1991 el 20% de la población vi-
3) algún niño en edad ve en hogares con necesidades básicas insatisfechas (NBI).
escolar que no asiste; 4) 4 ó Las condiciones actuales hacen que el fenómeno de la pobreza y la mar-
más personas que dependen de
ginación haya aumentado en relación a 1991. La exclusión ocupacional favo-
un solo miembro ocupado y és-
te tiene baja educación. rece estrategias de supervivencia que atentan contra las condiciones gene-
rales de vida: la economía en negro o delictiva, la supervivencia por trueque
o la supervivencia mínima, son cada vez más frecuentes.
2.3.5. Condiciones socioculturales

El concepto de estilos
de vida ha sido com- Por un lado podemos mencionar que ha habido cambios en los estilos de
prendido de muy distintas for- vida.
mas en el campo de la salud pú-
Existe toda una línea de investigación que estudia la relación ente los es-
blica, sin embargo podría
decirse que se refiere a una serie tilos de vida y los procesos de salud- enfermedad- atención (PEDERSEN, D.,
de actividades, rutinas cotidia- 1994).
nas, o hábitos tales como núme-
ro de comidas diarias, horas de
descanso y vigilia, hábito de fu-
mar, uso de alcohol y otros esti- Como resultado de los cambios de modelo económico y la in-
mulantes, ejercicio físico y ca-
fluencia de los valores y estilos de vida de otras latitudes, se
racterísticas de la alimentación.
Incluye el supuesto de que estos observa un incremento del individualismo, con pérdida de
comportamientos están mode- prestigio del modelo solidario. Hay una ruptura de vínculos
lados por factores sociales y cul- estamentales, el individuo está “libre, suelto”. Se estimula la
turales que operan a través de la
autonomía personal y el reconocimiento del propio deseo, lo
familia, los grupos de pertenen-
cia y las comunidades. que modifica ciertas costumbres y hábitos en la forma de re-
lacionarse con los otros, consumir alimentos, o sustancias, or-
ganizar su tiempo en función de trabajo-descanso, etc. Pero
también se manifiesta cierta tensión entre la autonomía perso-
nal y la necesidad de identidad colectiva y pertenencia grupal,
que produce malestar no exento de problemas sociales y su-
frimiento personal.
Por otro lado se observa cierta exacerbación del consumo, que en el ámbito
de la salud se puede manifestar en una creciente automedicación, ciertas
demandas insatisfechas por consumos innecesarios, etc.
Asimismo, ligado al aumento de la marginalidad, y poniendo de manifies-
to la segmentación social, se registran situaciones que indudablemente se
contraponen a “estilos de vida” conocidos: niños de la calle, personas “sin
techo”, prostitución, delincuencia, trabajo infantil, etc.
Como conclusión sobre los últimos temas desarrollados y su relación con
la salud de la población podríamos señalar que la acentuación del individua-
lismo, puede conducir a conductas de mayor autocuidado en algunos casos,
pero en muchos otros, conduce a conductas autodestructivas. Por otro lado
atenta contra el sostenimiento de redes de contención y contra la solidari-
70
Salud Pública
dad necesaria frente a la crisis. Esto va en detrimento de la protección fren-

te a la aparición de patologías sociales y mentales ligadas a los cambios
mencionados anteriormente.
Otro aspecto importante que se observa en este campo son los cambios
en las familias. En esto hay que distinguir los cambios estructurales y los
cambios en las funciones.
En cuanto a la estructura de las familias, se ha observado un cambio en
la composición de hogares. Hay un aumento de hogares de personas solas,
y de familias nucleares, desligadas de las familias de origen; mayor cantidad
de hogares con mujer jefa de familia (en 1991: 22% de los hogares). Por otro
lado ha caído la fecundidad, y aparecen más familias monoparentales (con
presencia de un solo progenitor). Un fenómeno en crecimiento es la presen-
cia de familias recompuestas o ensambladas, que reúnen en un mismo ho-
gar padres e hijos resultado de uniones previas de esos padres y puede in-
cluir nuevos hijos de esa nueva unión.
También cabe mencionar que la institución matrimonial presenta menor
eficacia reguladora. Se registran menos matrimonios y más tardíos, más co-
habitación sin matrimonio formal, más nacimientos extramatrimoniales. Por
otro lado se fragiliza el vínculo de pareja: hay más separaciones y divorcios.
En cuanto al funcionamiento interno de la familia, se observa que prima el
individualismo, la búsqueda de la satisfacción personal en las relaciones de
pareja. La herencia familiar se debilita, se deja mayor iniciativa a los hijos en
sus elecciones de vida, estudio o trabajo. Hay mayor tensión entre lo esta-
tuido y lo electivo.
Sin embargo, hay funciones que permanecen en la familia concebida co-
Se refiere a la capaci-
mo institución, por ejemplo la función básica de reproducción biológica y so-
dad de tener hijos y
cial. Las relaciones de parentesco siguen teniendo fuerza: a pesar de la ines- criarlos transmitiendo pautas
tabilidad conyugal no se desgastan las relaciones entre generaciones, los básicas para su inserción en la
vínculos entre padres e hijos se sostienen en general. Es también la familia sociedad como puede ser la en-
señanza de la lengua materna.
la que asegura la función de identidad de sus miembros. Y finalmente sigue
cumpliendo una de sus principales funciones: la afectiva, frente a las incle-
mencias del mundo externo se valora el “calor de hogar”.
Tasa bruta de Nupcialidad Disminuyó de 8 por mil a 6 por mil.

(Todo el país,1970 y 1990)
Hijos Extramatrim. Aumentaron de 27% a 39%

(de uniones consensuales (Capital Federal, 1983 y 1993)
y madres solteras)
Separaciones y Divorcios Aumentaron de 1% a 3%

(Capital Federal,1960 y 1980)
Familias Monoparentales Aumentaron del 8% al 10%

(en su mayoría madre (Todo el país, 1980 y 1991)
sola con hijos)
Hogar nuclear completo Permanece 50% de los hogares en 1991

(padre, madre e hijos)
Vínculos entre padres e hijos Se sostienen 80% de los/las jóvenes de 14 a 24 años,

menciona a los padres como persona de
absoluta confianza (Cap.Fed. y Gran
Bs.As, 1998)
Fuentes: WAINERMAN, C., 1998 DEUTSCHE BANK,1999
71
2.3.5. Condiciones habitacionales
El ser humano desde la antigüedad ha buscado refugio para reproducirse,

cuidar de su prole, descansar, alimentarse y desenvolver en general su vida
privada.
La vivienda representa una de las expresiones básicas en que

se desenvuelve la vida cotidiana de las personas. Tiene un
fuerte significado para la Salud Pública ya que dentro de ella
transcurren muchas de las acciones que condicionan la cali-
dad de vida y la aparición de las enfermedades. Poder acce-
der a una nueva vivienda cuando se ingresa a la vida adulta y
se constituye nueva familia, y tener en la misma condiciones
mínimas de salubridad, son aspectos relacionados con la sa-
lud de las poblaciones.
Nuestro país se ha caracterizado por un crónico déficit de vivienda. A pesar

de un tibio desarrollo de la empresa de la construcción en los últimos años,
la casi inexistente política para implementar créditos para adquirir viviendas,
no ha facilitado el acceso a la misma. Las propuestas en este sentido exclu-
yen en general a los que no tienen trabajos formales, que representan gran
parte de los jóvenes que deben adquirir una vivienda.
Viviendas deficitarias: Por otra parte en el país existe un alto porcentaje de viviendas considera-
son aquellas viviendas
consideradas por el Censo de ti-
das deficitarias.
po B: a) sin provisión de agua, Según el Censo de 1991 existían en el país un 25% de viviendas defici-
sin descarga de cloacas, o con tarias, problema acentuado en zonas suburbanas y en determinadas provin-
piso de tierra; b) viviendas pre- cias tales como Misiones, Formosa, Chaco y Santiago del Estero.
carias: ranchos, piezas en inqui-
linatos y c) viviendas móviles o
”casillas”
2.3.6. Condiciones ecológicas
Los elementos físicos, biológicos, químicos, sociales y culturales que se en-

cuentran presentes en el ambiente constituyen un sistema dinámico que inte-
ractúa con los factores internos de los individuos (carga genética, condiciones
fisiológicas, conductas, conocimientos, creencias, emociones, valores, etc.).
La especie humana, como todas las especies, tiende a adaptarse a las
exigencias del ambiente como una necesidad para poder sobrevivir. La cultu-
ra que el hombre crea puede ser considerada como una forma de adaptación
a las exigencias del ambiente. Hay una acción recíproca entre el hombre y su
ambiente, no sólo una acción unilateral de uno sobre otro.
Muchas son las razones, provenientes del medio externo o in-

terno, por las que el proceso de adaptación entre el hombre y
su ambiente se ve alterado. La interacción de las personas con
el ambiente físico y social en el que se desenvuelve su vida,
influye y condiciona su salud, puede producir enfermedades,
accidentes, invalidez y muerte.
72
Salud Pública
En nuestro país existen una serie de indicadores que frecuentemente son to-
mados como factores externos que condicionan la relación del hombre con
su ambiente y por lo tanto son fuentes importantes de deterioro de la salud
y de la calidad de vida.
Por un lado se puede mencionar la baja cobertura de viviendas con agua
potable y desagüe a red cloacal. Según el censo de 1991, existía un 34% de
población sin agua potable y sin conexión a red cloacal, situación acentuada
en algunas poblaciones suburbanas y provincias tales como Misiones, For-
mosa, Chaco y Santiago del Estero.
El uso indiscriminado de materiales no degradables y de pesticidas no per-
mitidos, la disposición de rellenos sanitarios sin control, el mal tratamiento de
contaminantes peligrosos tales como residuos hospitalarios, son indicadores
de condiciones ambientales adversas para la salud de las poblaciones.
Acompañando el proceso de urbanización del país, se registra la contami-
nación en centros urbanos del aire, el agua y el suelo. Es también reconoci-
da la contaminación acústica y visual creciente e incontrolada que sufren los
grandes centros urbanos y que contribuye a aumentar el nivel de estrés de
la población.
Se registran escasas acciones de control de vectores de zoonosis tales
como insectos, artrópodos y roedores. Muchas zoonosis son trasmitidas al
hombre por contacto directo con el animal o sus productos ya sea directa-
mente o a través de alimentos contaminados (citacosis, rabia, toxoplasmo-
sis, brucelosis, parasitosis, etc.). La enfermedad de Chagas, grave por su ex-
tensión, está relacionada con artrópodos y viviendas inadecuadas.
El escaso control bromatológico de alimentos provoca brotes periódicos
relacionados con contaminantes químicos o biológicos como nitratos, salmo-
nelas, brucelosis, etc. (AGIETOS, 1995).
2.3.7. Condiciones nutricionales
La salud del organismo y de las poblaciones requiere el aporte de alimentos.

La alimentación es un proceso que demanda desde la implementación de po-
líticas que determinen la producción de los mismos hasta las estrategias ade-
cuadas para que éstos estén disponibles en la mesa diaria de las personas.
Este proceso involucra aspectos económicos, educativos y culturales que
comprenden factores que determinan la oferta nacional o local de alimentos;
la capacidad de compra de la población; aspectos educativos, ambientales y
culturales que influyen en la decisión personal o familiar de adquirirlos y ac-
ciones políticas-gubernamentales que complementen las carencias familia-
res o individuales a través de programas específicos como comedores esco-
lares o ayudas similares.
La provisión correcta de los nutrientes adecuados para la vida

del hombre tiene como principal finalidad el cuidado de la sa-
lud de las poblaciones. Su ausencia puede producir enferme-
dades carenciales, y esta carencia reducir la resistencia a las
enfermedades, disminuir el bienestar físico y psíquico, influir
en el tamaño corporal, el rendimiento intelectual, el compor-
tamiento y la fertilidad, influyendo de este modo sobre los ín-
dices de mortalidad y morbilidad.
73
Así como la carencia de nutrientes produce serios problemas

de salud, el exceso o superconsumo de algunos de ellos favo-
rece la aparición de enfermedades crónico - degenerativas. El
exceso de calorías favorece la aparición de la diabetes de tipo
II y la obesidad; el consumo exagerado de grasas saturadas
eleva la incidencia de arteriosclerosis e infarto de miocardio;
el mayor aporte de azúcar favorece la a aparición de caries
dentales, entre otros ejemplos de excesos de nutrientes
(GAON, D, 1994).
Sobre la base del consumo de alimentos, se puede estimar el impacto de la

alimentación en el estado de salud de una población, registrando enferme-
dad y muerte por carencia, y enfermedad y muerte por sobreconsumo.
En la Argentina se puede considerar que existe una buena oferta de ali-
mentos. Sin embargo, como se ha observado en otros aspectos, al ser un
país en transición, con importantes diferencias regionales y entre estratos
sociales, coexisten patologías de la opulencia, como obesidad, hipercoleste-
loremia, con patologías por carencia tales como desnutrición, carencia de vi-
tamina A y D y de yodo.
El impacto de la globalización y de la mundialización de la cultura, los
cambios en los estilos de vida y en los roles tradicionales al interior de los
hogares, han introducido también cambios en los hábitos alimentarios. Por
un lado, crecen patrones de consumo de comida “chatarra” de escaso valor
nutritivo, con altos niveles de aditivos y conservantes, especialmente entre
los niños y los más jóvenes. Por el otro, las condiciones estresantes de tra-
bajo y competencia cotidiana, los nuevos roles laborales desempeñados por
las mujeres (tradicionales proveedoras de las comidas familiares) y la dificul-
tad en algunos casos de ser acompañadas por sus compañeros en la distri-
bución de labores cotidianas, producen cambios en las formas de adquisi-
ción y preparación de los alimentos en las familias. La influencia de la moda
de la delgadez y otros factores asociados con la percepción del cuerpo, ha-
ce frecuente la aparición de desórdenes alimentarios en adultos y jóvenes.
6.
Construya 3 ejemplos donde se vean reflejadas alguna o varias
de las condiciones mencionadas en la aparición de una pato-
logía que afecte a un conjunto de la población.
Explique el proceso teniendo en cuenta los escenarios econó-
mico, político y social.
GAON, D. (1994),
“Alimentación”, en: AGEITOS, M.L. (1995), “El contexto para los servicios de salud
MAZZAFERO, V. y col., Medi- en la Argentina”, en: O’DONNELL, J.C., Administración de Ser-
cina en Salud Pública, El vicios de Salud, F.U.Hernandarias, Buenos Aires, pp. 55-79.
Ateneo, Buenos Aires, pp.
390- 415.
PEDERSEN, D. (1994), “Estilos de vida”, en: MAZZAFERO, V. y
JELIN, E. (1998), Pan y afec- col., Medicina en salud Pública, El Ateneo, Buenos Aires, pp.
tos: la transformación de las 287-295.
familias, Fondo de Cultura
Económica, Buenos Aires.
74
3
Sistemas y Servicios de salud
Objetivos
1. Identificar los componentes filosóficos y programáticos de la Atención Pri-
maria de la Salud, en tanto estrategia orientadora del actual Sistema de
Salud.
2. Reconstruir los factores históricos y sociales que incidieron sobre la evo-
lución del Hospital como institución.
3. Caracterizar los aspectos funcionales y estructurales de la organización
hospitalaria.
4. Evaluar el rol de las Organizaciones Voluntarias y de las instituciones es-
tatales en la mejora del bienestar de la población.
3.1. Megatendencias sociales y sistemas de salud

El sistema de atención de la salud se sitúa en un contexto socio-económico,
cultural y político caracterizado por tendencias de cambios que son a la vez
profundos y acelerados.
Estas transformaciones necesariamente influirán sobre la asignación de
recursos para la atención de las necesidades de salud de la población. Por
ello su identificación temprana permitirá aprovechar el impacto potencial-
mente positivo sobre el conjunto de la sociedad.
Los cambios demográficos y los cambios epidemiológicos referidos en la
unidad anterior son útiles para comprender los actuales requerimientos a los
que se debe enfrentar el sistema de atención de la salud. A ellos podemos
agregar algunos aspectos específicos ligados a los cambios tecnológicos,
económicos y políticos en relación al tema que nos ocupará en esta unidad.
3.1.1. Los cambios tecnológicos
El equipamiento biomédico y los fármacos utilizados para el diagnóstico o la

asistencia a la enfermedad están sujetos en la actualidad a aceleradas in-
novaciones, constituyéndose esto en una nueva oportunidad para el mejora-
miento de la atención de la salud. Pero también entraña riesgos de que se
exacerbe la tendencia hacia una atención más sofisticada y compleja, a me-
nudo innecesaria, en detrimento de intervenciones más sencillas y de más
bajo costo. Cabe destacar que la introducción de medidas diagnósticas y te-
rapéuticas cuyo empleo no está justificado terapéuticamente aumenta el
riesgo de generar daños colaterales y efectos adversos en la población usua-
ria de los servicios, cuestión que merece intensos debates en el campo de
la ética aplicada al campo de la salud.
75
3.1.2. Los cambios económicos
La creciente liberalización de las relaciones económicas y la implementación

de estrategias de libre mercado para asignar los fondos necesarios para
ofrecer servicios a la población han conducido a un intenso debate en torno
a la posibilidad de que exista un mercado de la salud. El punto central son
las imperfecciones y asimetrías que se presentan en torno a las prestacio-
nes de salud, las cuales plantean serios riesgos de sentar condiciones de
inequidad y exclusión. Sin embargo, se ha demostrado en la literatura espe-
cializada que cuando se trata de actividades como las vinculadas con la sa-
lud o la educación debe primar una racionalidad distinta a la meramente eco-
nómica y que se hace necesaria una mayor intervención del Estado para
lograr una mayor y mejor distribución de los recursos.
3.1.3. Los cambios políticos
La caída del bloque socialista y la hegemonía del capitalismo, asociadas a

una mayor democratización de la vida política han generado nuevas tensio-
nes sociales.
Ellas están asociadas con un crecimiento de las expectativas y con una as-
piración de mayor justicia redistributiva en un contexto en el cual los recursos
económicos se limitan por las exigencias de los procesos de ajuste y recesión.
Estas tensiones han recrudecido intensamente en las sociedades en de-
sarrollo en las décadas del 80 y del 90, cuando la extensión del proceso de-
mocratizador no se ha visto acompañado con la liberación del peso de las
deudas que traban las oportunidades de crecimiento económico y sumergen
en la pobreza o la exclusión a ingentes masas poblacionales.
Este nuevo contexto ha demandado una respuesta diferente de parte de
las instituciones sanitarias. Se destaca la aparición de nuevas modalidades
asistenciales caracterizadas por la organización de servicios médicos según
niveles de complejidad: el rol de la medicina primaria, la capitación de ries-
Se trata de una moda-
lidad de contratación gos y una mayor integración del sector público y privado en el financiamien-
de servicios basada en un pago to y provisión de servicios.
de monto fijo al prestador por
parte del financiador por cada
persona asignada. El primero
está obligado a prestar todas las Los atentados sucedidos en la ciudad de Nueva York el 11 de
prestaciones pactadas que fue- Setiembre de 2001 han mutado el escenario político interna-
ran demandadas por la pobla-
ción a su cargo, cargando así
cional, desplazando la confrontación hacia bloques de poder
con el riesgo económico deriva- alineados no sólo de acuerdo con intereses económicos, sino
do de los riesgos sanitarios de también por diferencias culturales y religiosas. Esta nueva si-
dicha población. tuación demandará seguramente en los próximos años una
El modelo socioambiental permi- gran concentración de recursos y actividades sanitarias volca-
te reconocer los factores psico- das hacia la prevención del “bioterrorismo”, y a garantizar la
sociales, políticos y económicos respuesta asistencial ante situaciones de emergencia que re-
que, presentes en cada circuns-
sulten de probables atentados terroristas.
tancia histórica, tienen mayor
impacto sobre los niveles de sa-
lud de la población. La influencia
de dichos factores sobre la salud 3.2. Atención Primaria de la Salud
y la enfermedad ha sido repeti-
damente documentada en estu-
dios a gran escala con Al hacer una evaluación histórica de las contribuciones que ha realizado la me-
más de una cultura. dicina a la salud pública, se constata que el modelo socioambiental ha esta-
76
Salud Pública
do presente incluso en textos fundacionales como el de Hipócrates, titulado

De las aguas, las aires y lugares, y también en un conjunto de trabajos que de-
finen una perspectiva sistemática en el campo de la salud pública. Entre los
siglos XVII y XVIII, este modelo se expresa en la labor de destacadas figuras
como Ramazzini, Villermé, Virchow o Grotjahn, quienes en una época de inten-
sas transformaciones políticas se pronunciaron en torno a la necesidad de
considerar los aspectos contextuales que influían sobre la distribución de los
problemas de salud y enfermedad en los distintos grupos sociales. El modelo biomédico,
Esta visión ha sido opacada más recientemente por la hegemonía del mo- sostenido por los
delo biomédico, cuya influencia se sostuvo a partir de los importantes hallaz- avances producidos en las cien-
gos clínicos y bacteriológicos que han hecho retroceder a las enfermedades cias naturales e inmediatamente
volcados hacia el desarrollo de
de mayor prevalencia durante el siglo XIX. Cabe citar aquí los hallazgos obte- técnicas orientadas a perfeccio-
nidos por científicos eminentes, tales como Pasteur y Koch, en la generación nar las actividades diagnósticas
de nuevos conocimientos científicos, y en su transferencia a la producción y terapéuticas, ha promovido el
desarrollo de una respuesta clí-
masiva de vacunas y fármacos destinados a la población.
nica eficaz ante una gran pro-
Sin embargo, una revisión histórica desde la perspectiva sanitaria ense- porción de las enfermedades
ña que las medidas socioambientales han sido mucho más eficaces para más prevalentes identificadas
disminuir la morbilidad y mortalidad de las poblaciones que los avances cien- en el transcurso del último si-
glo. Tales logros, han sido pro-
tífico-tecnológicos desarrollados en el área biomédica. Por ejemplo, cuando bablemente la causa de que se
se analiza la introducción masiva de las inmunizaciones y la asistencia bio- haya sobrevalorado su contri-
médica durante el siglo XX surge como evidencia que la prevalencia de las bución relativa.
enfermedades infecto contagiosas ya había comenzado a declinar como re-
sultado de modificaciones en el tamaño de las familias, la mayor disponibili-
dad de alimentos, la mejora en las condiciones ambientales y en las prácti-
cas de higiene y cuidado personal (MC.KEOWN, 1976).
Paralelamente, las presiones ejercidas por los intereses del complejo mé-
dico-industrial intensifican la construcción de hospitales, y los laboratorios y
empresas de tecnología médica se posicionan como núcleo central del sis-
tema sanitario, acentuando su espíritu de lucro. Estos elementos también
contribuyen al citado alejamiento de la atención básica de la salud, acentuán-
dose la aplicación de tratamientos altamente complejos, sofisticados y cos-
tosos para minorías privilegiadas
A todo lo expuesto se suman los problemas de ineficiencia e ineficacia en
la operación de los servicios, pues se calcula que alrededor de un 25% del
dinero invertido en salud es malgastado por ineficiencia en la conducción y
gestión, por excesivo centralismo y por falta de coordinación institucional.
Esta visión se ha sintetizado en lo que la comunidad científica ha denomi-
nado, desde los años 60 en adelante, la crisis de la salud pública mundial.
El deseo e interés creciente por afrontar de manera renovada los desafíos
que planteaban los problemas de salud se expresaron en la Estrategia glo-
bal de Salud para todos en el año 2000 de la Organización Mundial de la Sa-
lud, que fue aceptada como prioridad política de dicho organismo en 1981,
y que se constituirá hasta el presente en el elemento convocante de las es-
trategias desplegadas para mejorar la atención y extender la cobertura de
servicios sanitarios.
En 1978 se celebró la conferencia de Alma Ata en Rusia donde se esta-
bleció que la Atención Primaria de la Salud (APS) era la estrategia fundamen-
tal y específica para alcanzar la meta de Salud para todos en el año 2000.
La definición de APS, expuesta en Alma Ata hace más de dos décadas y
a cuyos postulados han adherido formalmente todos los países para orien-
tar la reforma del sector salud, expresa lo siguiente:
77
“La atención primaria de la salud es fundamentalmente asis-

tencia sanitaria puesta al alcance de todos los individuos y fa-
milias de la comunidad, por medios que les sean aceptables,
con su plena participación y a un costo que la comunidad y el
país puedan soportar. A la vez que constituye el núcleo del
sistema de salud de un país, forma parte del conjunto del de-
sarrollo económico y social de la comunidad.” (OMS, Alma
Ata 1978)
Con los años el concepto fue evolucionando pero se siguió sustentando en

los siguientes criterios, considerados básicos:
Integralidad: El objeto de la APS es mejorar el estado de salud de las pobla-

ciones. Se trata de resolver la demanda de atención en aquellos casos pa-
tológicos, pero principalmente desarrollar acciones vinculadas con la preven-
ción y promoción de la salud, incluyendo entre otros aspectos medidas de
saneamiento ambiental, educación sanitaria, o bien la administración de ser-
vicios preventivos específicos según grupos de población.
Equidad: La APS debe cubrir las dos dimensiones de la equidad: a) equidad

vertical: dar más a los que menos tienen; b) equidad horizontal: asegurar los
mismos servicios a quienes presentan la misma necesidad.
Eficacia: Consiste en determinar objetivamente que una nueva forma de inter-

vención (preventiva, diagnóstica, curativa o de rehabilitación) produce resulta-
dos más beneficiosos que perjudiciales para la finalidad que se plantea, y que
se presenta incluso más beneficiosa que la intervención a ser reemplazada.
Eficiencia: La APS supone medidas probadamente efectivas para responder

al fin integral de mejorar la salud de las poblaciones, pero tratando de que
el mismo se logre con el menor costo posible, atendiendo a razones de cos-
to-efectividad en la selección de las alternativas diagnóstico-terapéuticas
planteadas.
3.3. Contenidos de la APS

La Atención primaria de la salud debe analizarse desde cuatro perspectivas:
• Como filosofía
• Como estrategia
• Como nivel de asistencia
• Como programa de actividades
3.3.1. Como filosofía
La APS como concepción filosófica se sustenta en la consagración de la sa-

lud como un derecho en la mayoría de las Constituciones de los países occi-
dentales, en el marco de los derechos humanos. La concepción del derecho
a la salud, considerado un postulado fundamental del sanitarismo, supone
dotar a los individuos y a la comunidad de capacidades para asumir respon-
78
Salud Pública
sablemente el cuidado de su salud. También supone una concepción en la

cual el sector salud no concentre excesivamente los gastos asignados por la
sociedad, sino que pueda articular su respuesta con otros sectores sociales
actuando de manera global y concertada y atendiendo a todos los factores
(sociales, culturales y económicos) que inciden sobre la enfermedad al nivel
de las poblaciones. En los últimos años, con la declinación del Estado Bene-
factor, aunque el derecho a la salud no ha perdido vigencia, su punto de an-
claje se ha desplazado de la órbita colectiva y se ha concentrado en la res-
ponsabilidad que deben asumir los individuos, casi en términos de una
obligación de mantenerse sanos.
3.3.2. Como estrategia
El logro de la meta Salud para Todos en el año 2000 mediante la APS impli-
ca una reorganización del sistema de salud en su conjunto, al ubicar como
foco de atención a la propia comunidad y sus problemas. Se apoya en tres
pilares fundamentales:
• Mejorar el acceso y la utilización de los servicios de salud

• Sostener con los recursos adecuados la oferta de servicios
• Adaptarse a las necesidades y aspiraciones de la población
Ello implica subordinar la utilización sistemática y acrítica de las prestacio-

nes de servicios más complejas a un uso racional de la atención médica ba-
sado en las reales necesidades de los pacientes, priorizando en consecuen-
cia las prestaciones más básicas y con mayor capacidad resolutiva. Así, se
debe escalonar la atención según niveles ascendentes de complejidad, des-
de los primeros que son las unidades y centros de salud hasta los niveles
más altos como son los hospitales especializados o de máxima complejidad,
lo que implica dos aspectos fundamentales:
• Estimular el uso de los servicios básicos de salud apoyándose en las

conductas de autocuidado desarrolladas en el propio núcleo familiar y en
estrategias de participación que facilitan la implementación de activida-
des de promoción y prevención con base en la comunidad.
• Reasignar los recursos humanos, propiciándo la capacitación de técnicos
y profesionales para aumentar sus competencias en la resolución de pro-
blemas básicos de salud.
3.3.3. Como nivel de asistencia
Así entendida, la APS es equivalente a un primer nivel de atención, lo que se

traduce habitualmente como “puerta de entrada al sistema”. Es decir, como la
zona de contacto inicial de individuos y comunidades con el sistema de salud,
cuyo carácter descentralizado está destinado a aumentar las posibilidades de
acceso de la población a los recursos disponibles en cada área sanitaria.
Esta zona inicial implica establecer una comunicación continua y sistemá-
tica con: a) La población cubierta, ya se trate de aquellas personas incluidas
en la población de alto riesgo como aquellas consideradas como sanas o
asintomáticas; b) Con referentes ubicados en otros niveles del sistema, pa-
ra efectuar su adecuada derivación.
79
Esta concepción sufrió tal tipo de distorsiones que llegó a interpretarse la

APS como el “techo” o límite máximo de la atención, lo que suponía limitar
el acceso y degradar la propuesta en una medicina para pobres. Si la aten-
ción primaria se degradara de esta forma, se transformaría en un programa
marginal para gente marginal y con recursos marginales.
3.3.4. Como programa de actividades
La APS sostiene que, si bien las acciones deben abarcar a toda la población
garantizando la equidad horizontal en el acceso a los servicios básicos de
salud, es cierto que la presencia de grupos con mayores necesidades de
atención obligan a satisfacer prioritariamente sus necesidades. Esto no im-
plica que la atención deba limitarse solamente a grupos focalizados median-
te el suministro de un paquete básico de servicios, sino que es necesario
ampliar o extender la cobertura de los programas y servicios de salud.
El concepto de programas dirigidos a grupos de población o a problemas
específicos seleccionados según un enfoque de riesgo ha sido objeto de una
polémica creciente entre los sanitaristas. Por un lado, quienes aceptan esta
perspectiva, subyacente al diseño e implementación de programas “focaliza-
dos” que se dirigen a grupos expuestos a situaciones de riesgo o en condi-
ciones de mayor vulnerabilidad (Programa Materno Infantil, Programa de Lu-
cha contra el SIDA, Programa de Atención Primaria dirigido a la población
aborigen), y por otro, quienes sostienen que, al asociarse la estrategia de
APS con programas focalizados, se legitima la concepción selectiva de la in-
tervención y se abandona la filosofía original de la APS, cuyo principio de uni-
versalidad se basaba en una atención que debía abarcar a toda la población
comprendida en el sistema.
❘❚❚ “De este modo, el enfoque selectivo corre el riesgo de movilizar lo esencial
de los recursos hacia programas restringidos, no adaptados a las preocupa-
ciones de las personas, que no esperan ver pasar una Land-Rover de vacunas
cada seis meses, pero esperan disponer de servicios de salud donde sus de-
mandas y necesidades sean tomadas en consideración en todo momento de
su vida. Se corre el riesgo, con esta selectividad, de perder uno de los resulta-
dos de decenios de acción médica en el Tercer Mundo, precisamente bien con-
cebido en Alma Ata, a saber, que las poblaciones aceptan con más facilidad
programas específicos cuando encuentran también, en los mismos servicios
de salud y de parte de las mismas personas, una respuesta a sus múltiples
sufrimientos colectivos que están lejos de ser ‘selectivos’. Es toda la acepta-
bilidad de los servicios de salud lo que está en juego aquí.” (GRODOS, D.; DE
BETHUNA, X., 1988. p.82). ❚❚❘
3.4. Componentes
La APS posee dos tipos de componentes, a saber:
3.4.1. Componentes programáticos
Comprenden 8 actividades esenciales:
80
Salud Pública
• Educación sobre los principales problemas de salud, los métodos de pre-

vención y lucha correspondientes
• Suministro de alimentos y promoción de la nutrición apropiada para cada
tipo de población
• Abastecimiento de agua potable y de saneamiento ambiental básico (tra-
tamiento de desechos, medidas que eviten la contaminación ambiental,
etc.)
• Asistencia materno infantil, que incluye el seguimiento del embarazo, par-
to institucional, atención al recién nacido, planificación familiar y alimen-
tación del lactante
• Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas
• Prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales
• Tratamiento y lucha contra enfermedades y traumatismos más comunes
• Suministro de medicamentos más esenciales.
3.4.2. Componentes estratégicos
• Articulación sectorial: Así como la salud resulta de un conjunto de facto-

res de carácter multidimensional, las respuestas frente a la enfermedad
también deben serlo, articulando las acciones de distintos sectores, en-
tre los cuales se incluye medio ambiente, transporte, nutrición, educa-
ción o empleo. La propuesta de trabajo intersectorial ha trascendido los
límites de un enunciado teórico para convertirse en uno de los desafíos
más convocantes de la “nueva salud pública”, con la propuesta de los
Municipios Saludables que, promovida por la OMS en los años ‘80, no ha
dejado de crecer desde sus inicios hasta el presente.
• Participación comunitaria: La participación no deviene automáticamente
como un proceso “natural”, sino que se deben crear condiciones que la
posibiliten y mantengan, a menudo con el esfuerzo de los técnicos, quie-
nes no deben resignar su condición de tales en pos de una pretendida
horizontalización de las relaciones con la comunidad. Un factor funda-
mental para evaluar los alcances de la participación es el grado de des-
centralización y transferencia de la capacidad de decisión y del manejo
de los recursos, lo que requiere a menudo condiciones organizativas que
la hagan factible. Se destaca aquí el principio de autorresponsabilidad
como requisito indispensable de toda estrategia orientada al logro de la
Salud para Todos. Este principio supone trascender la concepción del su-
Encarnizamiento terapéutico
jeto beneficiario ubicado en una posición de carencia o privación, para designa una concentración de
ubicarlo en el rol de actor con suficiente autonomía para tomar decisio- actividades y recursos asisten-
nes sobre las condiciones que afectan su salud. ciales volcados a la atención de
• Tecnología apropiada: El costo crecientemente exponencial de la innova- pacientes cuya gravedad impide
que se produzca, como resulta-
ción tecnológica volcada a la atención sanitaria absorbe una porción cada do final, la curación. Por esta ra-
vez mayor del presupuesto que las sociedades destinan para la salud, pe- zón es que dichos procedimien-
ro ello no se ve necesariamente reflejado en la mejora del nivel de salud tos han recibido críticas de
parte de quienes juzgan que, an-
de las poblaciones. La creciente especialización de la atención, y el encar-
te la gravedad de cier-
nizamiento terapéutico aplicado sobre pacientes en estado terminal, quie- tos casos clínicos, es
nes se ven así privados de las condiciones asociadas con el buen morir, más oportuno cesar la interven-
indica asimismo la necesidad de reorientar el gasto sectorial hacia inter- ción y facilitar un desenlace final
que conserve la mayor integri-
venciones de menor costo y mayor efectividad. La tecnología a utilizarse dad psicofísica posible en el pa-
deberá entonces responder a los criterios de ser científicamente fundada, ciente expuesto ante una situa-
económicamente viable y culturalmente aceptada por cada comunidad. ción terminal.
81
1
a. Efectúe una consulta a profesionales de la salud que per-
tenezcan a distintas instituciones y se desempeñen en dis-
tintas especialidades clínicas acerca de qué significado le
atribuyen al concepto de Atención Primaria de la Salud.
b. Releve la presencia de las distintas concepciones enuncia-
das en las respuestas dadas por los entrevistados.
c. Analice las respuestas tomando en consideración las ante-
riores perspectivas, y formule una interpretación acerca de
la frecuencia de distribución de las distintas respuestas.
2.
a. Piense qué componentes programáticos de Atención Pri-
maria de la Salud pueden incluir actividades de Terapia
Ocupacional.
b. Enumere los aportes que podría efectuar el Terapista Ocu-
pacional para asegurar el cumplimiento de tales compo-
nentes programáticos.
c. ¿Cómo se incluiría la actividad del Terapista Ocupacional
en el primer nivel de asistencia?
MC.KEOWN, T.
(1976), The role of
LEMUS, J, LUCIONI, M.C., ARAUJO, J. (1995), “Atención Primaria
medicine: dream, mirage or en Salud Pública”, en: Introducción a la Salud Pública, Liza-
nemesis, Nuffield Provincial rraga y Lemus Editores, Buenos Aires, pp. 61-74.
Hospital Trusts, London.
OMS (1978), Atención Pri-

maria de la Salud. Informe 3.5. Regionalización
de la Conferencia Interna-
cional sobre Atención Pri-
La implementación efectiva de la APS supone un sistema regionalizado, en
maria de la Salud, Alma Ata,
URSS, 6 al 12 de Setiembre el cual se otorga máxima prioridad a la atención básica prestada a nivel local
de 1978. OMS, Ginebra. como puerta de acceso al sistema de salud en su conjunto. La atención de
la salud será más efectiva cuanto más próxima se halle al ámbito en el que
las personas viven, se educan y trabajan; y de acuerdo con las necesidades
o características que presenta cada zona o región geográfica.
En este sentido, uno de los principios básicos de la regionalización es que
la atención a la salud debe ser ofrecida al máximo nivel posible por el nivel
más inferior del sistema. Para dar cumplimiento a este proceso debe partir-
Es el proceso de traspaso de
se de la conformación de una red integrada de servicios, que incluya a efec-
atribuciones de un organismo
central a otro periférico (con cri- tores tales como el Hospital, el Centro de Salud o Unidad Sanitaria o bien
terios fundamentalmente geo- Programas de salud que estén orientados hacia el fin de mejorar la cobertu-
gráficos, aunque también pu- ra de la población.
dieran ser funcionales). No
supone sólo descon- El proceso de regionalización no debe concebirse como una simple divi-
centración, sino que sión geográfica, sino que se inscribe en un proceso de descentralización de
implica, también, autoridad y le- la administración técnica y de servicios cuyo fin último es el aumento de la
gitimidad del nuevo organismo
accesibilidad a los servicios.
descentralizado para tomar de-
cisiones de carácter estratégico,
con atribuciones políticas, lega-
les y recursos propios para ello.
82
Salud Pública
La siguiente definición permite caracterizar el propósito cen-

tral de los procesos de descentralización regional: “La regiona-
lización de los servicios de salud es definida como un esque-
ma de implantación racional de los recursos de salud,
organizados dentro de una disposición jerárquica en la que es
posible ofrecer una máxima atención en los centros primarios,
y los demás servicios van siendo apropiadamente utilizados
de acuerdo con las necesidades del enfermo.”(Ministerio de
Salud y Acción Social, 1997, p.19)
Inscritas en el concepto de regionalización de los servicios, se destacan dos

estrategias operativas fundamentales: los Sistemas Locales de Salud y las
Áreas Programáticas.
3.5.1. Los Sistemas Locales de Salud
Tal como se señaló previamente, la escasa disponibilidad de recursos para

atender a las actuales necesidades de salud devienen, no sólo de las res-
tricciones económicas, sino de la deficiente distribución y gestión de los re-
cursos que se destinan para atender a las necesidades de la población.
Además, se visualiza un creciente proceso de democratización que se va
estableciendo en los países de la región, en los cuales se acentúa la deman-
da de participación en el sistema de salud, y se incrementa la presión por
una mayor redistribución y uso del poder.
Es en este contexto que surge, como táctica operativa para el logro de di-
cho propósito, la propuesta emanada de los cuerpos directivos de la Organi-
zación Panamericana de la Salud orientada al fortalecimiento de los Siste-
mas Locales de Salud (SILOS), que promueve el desarrollo de la
infraestructura con énfasis en los procesos de descentralización y en el de-
sarrollo local. Las prioridades programáticas acordadas en la Resolución XXI
de la XXII Conferencia Sanitaria Panamericana (OPS-OMS. 1990. pp.10/11)
fueron:
• El desarrollo de la infraestructura de los servicios de salud con énfasis

en la Atención Primaria de la Salud
• La atención a los problemas de salud de los grupos humanos vulnera-
bles, a través de programas específicos
• El proceso de administración del conocimiento necesario para llevar a ca-
bo los dos aspectos anteriores
En relación con el desarrollo de la infraestructura de salud, el documento se-

ñala que para aumentar la eficacia, eficiencia y equidad en las acciones de
salud, urge implementar reformas que mejoren la planificación y gestión de
los servicios en función de los requerimientos de la programación local y me-
diante una efectiva descentralización política y administrativa. Asimismo, de-
berá mejorarse la conducción general y la gestión técnico-administrativa que
limita el desarrollo adecuado de los niveles locales de salud.
83
Los SILOS se constituyen a partir de una voluntad política,

que parte de reconocer la excesiva centralización y falta de
coordinación existente, y la necesidad de descentralizar el Sis-
tema Nacional de Salud.
❘❚❚ “Los Sistemas Locales de Salud son unidades político-administrativas que,

basadas en un principio de articulación intersectorial, coordinan recursos de
distintos sectores sociales (político, económico, cultural, religioso, laboral, edu-
cacional, de vivienda y urbanismo, legislativo) para conducir el desarrollo de la
salud en una región .”(OPS, 1990). ❚❚❘
Esas unidades, establecidas sobre una base territorial, implican una división
del trabajo con criterio geográfico-poblacional, planteando responsabilidades
administrativas, financieras y de prestación de servicios, con capacidad de
resolución sobre los recursos humanos, financieros y materiales de la loca-
lidad.
Para su implementación, se recomienda su estructuración a partir de las
divisiones políticas-administrativas existentes, -por ejemplo, municipios-, arti-
culando las instituciones con capacidad de actuación en el área en cuestión.
En algunos casos esto implica la subdivisión de regiones y en otros su agru-
pamiento.
Los pasos previstos para su creación son:
PASO 1 Identificar la región desde el punto de vista geográfico y pobla-

cional
PASO 2 Definir el perfil epidemiológico y los riesgos particulares del área
PASO 3 Registrar la instituciones de salud y de los sectores relaciona-
dos (Públicos y privados)
PASO 4 Registrar los recursos humanos en salud
PASO 5 Establecer necesidades y prioridades con participación de la co-
munidad
PASO 6 Coordinar y establecer pautas de colaboración
PASO 7 Establecer programas de acción integrados
PASO 8 Transferir competencias, poder de decisión y recursos
PASO 9 Transferir los recursos de programas verticales (por patologías)
a los sistemas locales
PASO 10 Fortalecer la conducción local intercambiando experiencias y
monitoreando y ajustando planes y programas
La delimitación del nivel local supone establecer competencias locales que

sean coherentes con las políticas fijadas por los niveles centrales, quienes
deben: a) definir y controlar políticas y estrategias sectoriales e intersecto-
riales, b) regular las instituciones de salud, c) normatizar programas especia-
lizados.
Los propósitos básicos de los SILOS son:
• Cambiar el modelo de atención enfatizando la promoción de la salud. Me-

diante el principio de integralidad, se trata de evitar que la asignación de
84
Salud Pública
los problemas a programas especiales de acción genere una falsa dicoto-

mía entre prevención y control de la enfermedad (implica atención y reha-
bilitación), o entre la atención al medio ambiente y la atención a las per-
sonas.
• Proponer oportunidades que hagan efectiva la participación comunitaria
en el nivel local, mediante el compromiso de distintos grupos locales ba-
rriales y de organizaciones de la comunidad: empresas, universidades,
etc. Dicha participación deberá ser canalizada con el objetivo de: a) iden-
tificar problemas; b) planificar acciones; c) aplicar soluciones.
• Integrar los servicios en redes institucionales interrelacionadas. Esto impli-
ca coordinar las acciones de salud para hacerlas más eficaces y efecti-
vas, para no duplicar esfuerzos y utilizar más adecuadamente los recur-
sos existentes en el área, fortaleciendo el liderazgo de las autoridades
sanitarias para la resolución de aquellos problemas que, planteando im-
pactos sobre la situación de salud, se asocian con causas situadas fue-
ra de su órbita de responsabilidad administrativa.
• Capacitar la fuerza de trabajo del sector salud: personal técnico, adminis-
trativo y líderes comunitarios. La implementación de los SILOS requieren
un personal capacitado para afrontar los nuevos desafíos y responsabili-
dades que imponen las transformaciones sociales, mediante procesos
de educación continua y con una modalidad en servicio que facilite la ac-
tuación de los mismos en su contexto político-social.
• Establecer sistemas de investigación operativa y de evaluación para detec-
tar problemas de organización y funcionamiento y generar y corregir las ac-
ciones de acuerdo con las necesidades cambiantes de la comunidad local.
Los servicios deben asignar sus recursos y planificar sus actividades to-
mando como base información epidemiológica de la población bajo co-
bertura, a la vez que deben evaluar el proceso y los resultados de las ac-
ciones que emprenden.
• Atender la legislación en salud, y así disponer de bases e instrumentos
normativos que permitan articular y coordinar los niveles nacionales y lo-
cales, adaptando las necesidades jurídicas a cada realidad local.
❘❚❚ “Cuando se descentraliza se está en realidad sincerando el plano de resolu-

ción de los problemas, es decir, a problemas que son siempre locales en su
raíz y en su expresión, más allá de que puedan estar sobredeterminados desde
un orden mayor o global, se les articulan soluciones también locales, lo cual
permite, entre otras cosas, reunir a la población, al usuario, con el recurso, me-
jorando la comunicación y la viabilidad que media entre ambos.” (Paganini,
1999. p. 25). ❚❚❘
3.5.2. Las áreas programáticas
El término áreas programáticas, que data del año 60, halla renovada impor-
tancia a partir de la formulación de la estrategia de Atención Primaria de la
Salud. De acuerdo con su definición operativa, cabe distinguirlas del área de
influencia.
85
Área de Influencia es definida como el ámbito geográfico de

donde proceden con cierta regularidad pacientes que concu-
rren al establecimiento o a alguno de sus servicios espontá-
neamente. El área de influencia, habitualmente mucho más
amplia que el área programática, debe ser tenida en cuenta en
la programación de las actividades hospitalarias.
Área Programática es definida como el ámbito geográfico de

cobertura asignado a un establecimiento, para poner en prác-
tica el programa de atención médica y saneamiento ambiental.
El área programática de un hospital se determina según la ca-
pacidad de los servicios para implementar las actividades pro-
gramáticas, la posibilidad de acceso geográfico de la población
y la relación con otros centros asistenciales. La siguiente defi-
nición responde a criterios de delimitación administrativa que
facilita el diseño de actividades tomando como base a los efec-
tores del medio asistencial .
❘❚❚ “Se trata de una zona epidemiológica social asignada planificadamente a

una o varias instituciones de salud (hospitales, Centros de Salud, etc.) para
que realicen sobre ella acciones integrales e integradas de salud para sus ha-
bitantes y su medio ambiente, siendo conveniente que formen parte de una re-
gión sanitaria.” (LEMUS, LUCIONI, ARAUJO, 1995). ❚❚❘
3.
Seleccione un hospital público que actúe en su ámbito de re-
sidencia.
Identifique:
a. El Área Programática, reconociendo las instituciones del

Sistema público de salud que presten servicios en dicha
área, y clasificando las mismas según niveles crecientes de
complejidad.
b. El Área de influencia de dicho Hospital, sirviéndose de
consultas con informantes claves del Hospital que puedan
brindar precisiones sobre este tema.
c. Compare la delimitación de dichas Áreas, graficando las
mismas en un mapa de la localidad.
d. Interprete las similitudes o diferencias observadas entre el
Área programática y el Área de influencia.
e. Formule hipótesis que expliquen dichas similitudes o dife-
rencias tomando en consideración aspectos tales como las
características de la oferta sanitaria y las facilidades de ac-
ceso para la población que demanda servicios de aten-
ción.
LEMUS, J., LUCIONI, M.C., ARAUJO, J. (1995), “Atención Primaria

de la Salud”, en: Introducción a la Salud Pública, Lizarraga y
Lemus Editores, Buenos Aires, pp. 61-74.
86
Salud Pública
MINISTERIO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL (1997), Atención Pri- BARANCHUK, N.

maria de la Salud. Marco conceptual, áreas programáticas de (1999), “Atención
primaria de la salud Siglo
los Hospitales Públicos de Autogestión y Participación Comuni- XXI”, en: Administración
taria, Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, Bue- de servicios de salud III.
nos Aires. Perspectivas, nuevos servi-
cios y modalidades, Funda-
ción Hospital de Pediatría
OPS/OMS (1993), “Los Sistemas Locales de Salud en las Amé- Prof. Dr. J.Garraham, Bue-
ricas”, en: Comunicación para la Salud Nro. 4. nos Aires, pp. 11-32.
3.6. El Hospital como institución y su relación con la

comunidad
El origen del hospital como institución de la comunidad debe rastrearse en
España, en las iniciativas desarrolladas en pequeños barrios que eran admi-
nistrados autónomamente por los Consejos Locales. Cuando dicho país su-
prime las autonomías a expensas del poder centralizado ejercido por la Co-
rona, también se fusionan estos pequeños hospitales y se crean grandes
establecimientos bajo su control y administración.
Al ser fundada por segunda vez Buenos Aires en 1580, se había previsto una man-
zana para la construcción del hospital. Sin embargo, las necesidades pasaron por
otro lado: el tráfico ilegal de esclavos -con la complicidad de las autoridades loca-
les- determinó que se construyera el hospital San Martín “donde esté más cerca del
comercio…por donde entra en la ciudad la gente que viene por la mar que es de
donde viene la mayor parte de los pobres enfermos” (JANKILEVICH, 1999). El primer
hospital porteño, se inauguró en 1614. Era, simplemente, “una capilla y rancho pa-
ra enfermos, ambos de tierra apisonada y paja” (JANKILEVICH, 1999).
A partir de allí, y hasta bien iniciado el siglo XVIII, los hospitales construidos
a menudo por iniciativas locales y sufragados por los propios vecinos, son
lentamente asumidos en su administración por las órdenes religiosas que
acompañan a las fuerzas de la conquista real.
Durante la época virreinal se crea el Protomedicato, primera institución
oficial que se ocupa del control y la regulación de los Hospitales. Se consti-
tuyó además en legitimadora de la acción que desempeñaba ya por ese en-
tonces la Corporación Médica cuyos miembros eran designados directamen-
te por el rey. Toda la población que vivía en la zona donde se emplazaba el
Hospital podía ser sujeto de los cuidados que esta institución brindaba, re-
flejándose las diferencias sociales en las propias instalaciones del mismo.
Es durante la presidencia de Rivadavia que se dictan las medidas legales
cuyo fin será definir las condiciones y las modalidades de la asistencia mé-
dica, las funciones de los médicos y sus procedimientos de elección. Asimis-
mo, se promovió la formación de la Sociedad de Beneficencia, que desarro-
llará una sostenida y fructífera labor voluntaria de apoyo al Hospital,
mejorando notablemente la calidad de la asistencia a los enfermos.
La primera oleada inmigratoria atrajo a un caudal importante de población
extranjera que no se vio acompañada con medidas higiénicas y sanitarias
adecuadas para evitar el surgimiento y la propagación de enfermedades fa-
87
cilitadas por la mayor comunicación e intercambio de los viajeros. Esta nue-

va situación estalló con la propagación de la epidemia de fiebre amarilla, la
más grande ocurrida hasta entonces en el país, y que instaló el problema de
la salud pública como cuestión de Estado.
Es hacia finales del siglo XIX, y en un período de bonanza económica, que
desde la gestión pública se desarrollan intervenciones apoyadas en la inge-
niería sanitaria: provisión de agua potable y de alcantarillados que logran dis-
minuir significativamente las enfermedades transmisibles. Asimismo, se re-
fuerza la respuesta asistencial y aumenta el acceso de la población a la
atención médica. Surgen entonces los hospitales Rawson, Pirovano, Argerich,
Álvarez, Tornú, Alvear. Rivadavia, Clínicas, establecimientos asistenciales que
alcanzarán gran prestigio entre la población residente de la Ciudad de Bue-
nos Aires.
El arribo de nuevos contingentes migratorios promueve la creación de
nuevas instituciones que aumenten la cobertura hacia el interior del país. Por
una parte, esta población se incorpora a la vida social del país como un vec-
tor transformador que en el sector salud significó la aparición de nuevas de-
mandas y necesidades. Esto condujo a la organización de Mutuales o siste-
mas de ayuda recíproca fundados habitualmente en afinidades étnicas y
geográficas que, con el transcurrir del tiempo, dieron lugar a establecimien-
tos hospitalarios sin fines de lucro tales como el Hospital Británico, Francés,
Alemán, Italiano, Israelita y Español. Los inmigrantes traen consigo nuevas
ideas acerca del mutualismo y la necesidad de extensión de la cobertura, lo
que ocurrirá especialmente en los centros urbanos: Buenos Aires, Rosario,
Córdoba. Mendoza. Por otra parte, en la ciudad de Buenos Aires, mientras
que las mutuales se ocupan de atender en principio a los varones ligados al
trabajo, la Asistencia pública y la Sociedad de Beneficencia ofrecía colabora-
ción a madres y niños en instituciones como el Hospital Pedro de Elizalde (ex
casa Cuna) o el Hospital Rivadavia en lo atinente a la atención ginecológica
y de partos.
A comienzos del siglo XX se forma la Comisión Asesora de Asilos y Hos-
pitales Regionales que, bajo la dirección de Domingo Cabred, construirá 16
hospitales públicos, los cuales serán referentes nacionales, constituyéndose
en un modelo fundacional de atención sanitaria.
Los hospitales pasan de ser un lugar de aislamiento, dedicados funda-
mentalmente al cuidado de enfermos crónicos, para transformarse en cen-
tros de diagnóstico y tratamiento, promoviendo esto una aceptación cultural
cada vez mayor de la medicina oficial.
Conjuntamente, la creciente presencia de estudiantes de medicina que al
recibirse se incorporaron al sistema de atención médica, se constituyen co-
mo nuevos grupos profesionales. Estos, adaptados a la estructura existen-
te, conformaron sus propias organizaciones de defensa gremial con capaci-
dad para ejercer presión sobre el sistema. Si bien puede hallarse en ellos el
origen del gremialismo médico con su defensa corporativa y su presencia so-
cial, también se establecieron como una fuente potencial de conflicto con
quienes se ocuparían de su retribución. En 1921 se crea el Sindicato de
Atención Médica de la República Argentina que negocia con las mutuales y
comienza la defensa gremial y la obtención de cargos en los hospitales pa-
ra contrarrestar la caída de la demanda por la recesión del año ‘30.
88
Salud Pública
❘❚❚ “Los hospitales municipales, mutuales y vecinales, muchos de ellos adminis-

trados por sociedades de beneficencia con fuerte participación vecinal, habían or-
ganizado servicios de atención domiciliaria, urgencias, consultorios externos y
maternidades. Y hasta participaban de programas preventivos y educativos como
‘la gota de leche’, la aplicación gratuita de vacunas y las campañas de profilaxis
contra la tuberculosis y las enfermedades de transmisión sexual. Estas activida-
des crecían dándole un carácter cada vez más social y preventivo al cuidado de la
salud, pero también en medio de un flujo constante de nuevos graduados en me-
dicina, educados para vivir de la enfermedad y no para trabajar con las familias y
las organizaciones sociales en su prevención; esta plétora de crecimiento ince-
sante potenciaba además el conflicto y las dificultades de los médicos para man-
tener su status de profesionales liberales.” (JANKILEVICH, 1999, p.243). ❚❚❘
En la década del 40, y con la hegemonía del movimiento peronista, se expan-

de nuevamente el crecimiento económico y la redistribución de los ingresos
hacia los asalariados. El ministro Carrillo prolonga la red hospitalaria por to-
do el país, aunque hay superposición y desorden entre las competencias del
Ministerio de Salud y la Fundación Eva Perón, que reemplazará a la antigua
Sociedad de Beneficencia.
En el contexto internacional también se produjeron cambios de importan-
cia. En Alemania, Otto von Bismarck había lanzado las bases de la Seguridad
Social, cubriendo con aportes obligatorios a la fuerza laboral mediante segu-
ros de retiro, enfermedad, invalidez o muerte.
La creación y expansión de las Obras Sociales modificó progresivamente
la relación médico-paciente y en gran parte la relación de la comunidad con
el hospital.
Sin embargo, la población asegurada continuaba asistiendo al Hospital
por diversas razones: prestigio institucional, costumbre, atención de patolo-
gías no cubiertas por la seguridad social, en especial crónicos, ancianos, in-
fecciosos o de salud mental y en general la atención de emergencias. Estas
prestaciones significaron erogaciones para el presupuesto hospitalario hacia
pacientes cubiertos por la seguridad social.
“Aun cuando entre la población general se diferenciaban aquellos grupos que,

por razones más referidas al confort y las amenidades procuraba su atención en
establecimientos privados, el prestigio que tuvo el Hospital en la formación del
recurso humano en salud, y como referente necesario para legitimar la calidad de
atención se expresaba en la actitud de los profesionales, quienes referían su pres-
tigio en relación con la pertenencia al Hospital Público. Esto se observaba a me-
nudo en la referencia hecha por el médico del Hospital en el que trabajaba, ha-
bitualmente incluido en su recetario particular, o bien en la mención más general
de ‘Médico de Hospitales’ para aquellos que habían cumplido un largo período
profesional en el ámbito hospitalario.
En este sentido, aunque por su origen histórico y social se segmenta clara-
mente la relación entre el Hospital para los carenciados y el consultorio particular
destinado a los pudientes, el hospital era el lugar elegido para la atención de la pa-
tología complicada, el accidente o la enfermedad transmisible en todos los grupos
sociales, sin limitar su acción o su prestigio sólo a los más pobres.” (BELLO; de LE-
LLIS; del CERRO, 2000, p.15)
89
Hacia mediados de la década del 70, se va desacelerando el crecimiento

económico, tendencia que se profundiza en las décadas subsiguientes.
Entre otros aspectos que generan el desfinanciamiento de la seguridad
social se pueden citar el aumento de la proporción de los trabajadores autó-
nomos, la tercerización de la economía, la disminución del número de apor-
tantes, el crecimiento de la deuda externa y la disminución de los salarios
reales. Esta nueva situación generó disminución de cobertura y postergación
de pagos a los prestadores privados, mientras que en los hospitales públi-
cos disminuyeron las retribuciones al personal y decayeron las actividades
de mantenimiento e inversión en equipamiento e infraectructura.
Cualquiera fuera la resolución de este problema, es evidente que, ante las
limitaciones presupuestarias del hospital público, se promovió el cobro direc-
to a los pacientes, ya sea por medio de los bonos de cooperadora o bien por
la solicitud de elementos faltantes.
Esta situación generó un flujo real de recursos desde la pobla-

ción más desprotegida hacia las instituciones del seguro y los
efectores privados, consolidando lo que Julio Bello denomina-
ra “inversión de la solidaridad”. Esta expresión fue destacada
especialmente en la presentación a la Cámara de Diputados
con motivo del debate parlamentario que precedió a la san-
ción de la ley de creación del Seguro Nacional Integrado de
Salud. (BELMARTINO; BLOCH, 1991)
Pueden enumerarse los siguientes antecedentes sistemáticos cuyo objetivo

fue renovar la imagen y funcionalidad del Hospital: a) la regionalización y des-
centralización de los establecimientos en el plano nacional; b) la Reforma
Hospitalaria en la Provincia de Buenos Aires; c) la creación de las residencias
médicas y la articulación de las Facultades de Medicina con los planes del go-
bierno nacional; d) el Hospital de la Comunidad como iniciativa política nacio-
nal que luego fue replicada en provincias como Santa Fe y a través de expe-
riencias locales como las que se desarrollaran en el Hospital de El dorado en
la Provincia de Misiones; e) la Ley de descentralización hospitalaria.
En el pasado reciente, la propuesta del Hospital de Autogestión, formula-
da como política nacional con el apoyo financiero e ideológico de organismos
internacionales de crédito tales como el Banco Mundial, se agregó al listado
de experiencias tendientes a integrar el financiamiento de la Seguridad So-
cial al Hospital Público, y promover al mismo tiempo nuevas formas de ge-
renciamiento de dichos establecimientos.
Las transformaciones organizacionales que se producirán en el Hospital
serán examinadas tomando en cuenta la sucesión de tres grandes etapas
históricas.
3.6.1. Etapas de la transformación hospitalaria
1ª Etapa
El hospital como albergue destinado a recluir a los menesterosos que ape-
nas podían recibir cuidados paliativos o el acompañamiento del morir, se va
90
Salud Pública
constituyendo en un espacio de curación, con la consiguiente tecnificación y

complejización de la actividad médica.
Es en el Siglo XVIII que se constituye la medicalización de la Institución Hos-
pitalaria, en la cual comienzan a sistematizarse los conocimientos que nutrirán
a la ciencia y el arte de curar en el contexto de las sociedades modernas.
❘❚❚ “Para el Diccionario de la Lengua Española, hospital -que proviene del latín
hospitalis- es un adjetivo que significa afable y caritativo con los huéspedes, y
que corresponde al sustantivo hospicio, casa definitiva para albergar y recibir
peregrinos y pobres, sinónimo de hospedaje. En realidad el pasaje de esta pre-
historia a la historia hospitalaria está dado por la sustantivación de la institu-
ción, el momento en el que adquiere objetivos y características específicas. Es
decir que, simultáneamente con la gestación de la Edad Contemporánea, el an-
tiguo albergue hospitalario se transforma genéricamente en Hospital.” (ARCE,
1995, p .152). ❚❚❘
Esta medicalización creciente comporta un rediseño funcional, que se tradu-

cirá en un nuevo enfoque de la arquitectura hospitalaria: aparece aquí el hos-
pital pabellonado entre jardines que tenían como propósito aislar al pacien-
te de los posibles focos de contaminación ambiental. La organización
asistencial era precaria, ya que existían escasos medios de diagnóstico y tra-
tamiento.
El objetivo principal era el aislamiento de la población enferma e indigen-
te, a quienes se administraban cuidados humanitarios para asistirlos en si-
tuaciones de dolor y de muerte.
Aparece aquí como figura dominante el jefe de sala o pabellón, quien con-
ducía un grupo de médicos sostenido por una estructura piramidal y honorí-
fica a los que convocaba el liderazgo del experto.
2ª Etapa
El Hospital de Segunda Generación aparece durante el siglo XIX, con la fina-
lidad de brindar atención médica compleja y gratuita a la población enferma.
El Hospital se constituye en un emprendimiento sostenido por el Estado,
quien dinamiza la construcción de gran cantidad de establecimientos para la
población. El principal objetivo era facilitar la concentración de los pacientes
para el diagnóstico y tratamiento médico.
La organización asistencial tiende a complejizarse progresivamente, y co-
mienzan a cobrar importancia los llamados servicios diagnósticos y terapéu-
ticos. Conforme se complejiza la actividad hospitalaria, también se definen
nuevos perfiles profesionales como el personal de enfermería, la instrumen-
tadora quirúrgica, el técnico de laboratorio, la dietista; así como todos aque-
llos servicios intermedios y de apoyo (farmacia, odontología, laboratorio) ne-
cesarios para complementar la actividad diagnóstica y asistencial.
En su faz arquitectónica, el hospital responde al modelo de monobloque
en peine, conformado por una nave central a cuyos lados se extienden trans-
versalmente las salas. Cada una de estas salas o pisos pasan a constituir
entonces la unidad funcional principal del establecimiento, y conformadas de
acuerdo con las especialidades y subespecialidades que permitía constituir
el avance del conocimiento y la especialización médica.
91
Asistimos a la emergencia de un Hospital cuyo objetivo es brindar una

atención médica integrada, continua e integral a la comunidad, mediante una
administración descentralizada y una financiación sostenida en diversas
fuentes de financiamiento. Se trata de concentrar una gran cantidad de re-
cursos diagnósticos y asistenciales en el menor tiempo posible a fin de fa-
vorecer el proceso de rehabilitación, y según la curva evolutiva de su enfer-
medad. Las áreas destinadas a la internación se organizan en cuidados
mínimos o autocuidado, cuidados intermedios o especiales, terapia o cuida-
dos intensivos.
El médico de sala es el responsable de coordinar las actividades de las
distintas especialidades, con el objetivo de ofrecer una atención coherente y
continuada al paciente en el contexto de la institución hospitalaria. Dado que
los costos de la atención se elevan por la concentración de medios destina-
dos al cuidado del paciente, se trata de abreviar los plazos de internación, o
bien estimular la implementación de otras modalidades asistenciales, que
permitan disminuir costos y aumentar las posibilidades de recuperación de
los pacientes, como la internación domiciliaria.
3ª Etapa
A lo largo de esta etapa disminuye el rol hegemónico del profesional médico
como referente de la atención en el pabellón o la sala, y aparece la organi-
zación del equipo asistencial, en el cual se destacan cada vez más las com-
petencias asociadas con el manejo administrativo del hospital.
Se consolida el Hospital como institución integrada a una red de efecto-
res organizada según niveles de complejidad, y atendiendo a la población
que se encuentra bajo su área de cobertura formal (Área Programática) o ba-
jo su área de cobertura real (Área de Influencia). Es, por lo tanto, una insti-
tución que acentúa sus procesos de descentralización, a diferencia de los
hospitales de la generación anterior que eran más dependientes de los orga-
nismos centrales de la Administración Sanitaria, mediante actividades de
promoción y prevención que incluyen el saneamiento ambiental, planes de in-
munización, educación sanitaria, programas materno-infantiles.
En el aspecto arquitectónico, los hospitales tienden a aumentar su super-
ficie y a contemplar especialmente las áreas de atención ambulatoria, las
cuales adquieren una nueva preponderancia en la utilización del espacio.
En el pasado Salud Pública y Atención Médica eran dos disciplinas sepa-
radas. En la actualidad es común asistir a su mayor integración, ya que se
establece un cuidado continuo entre la prevención, el tratamiento y la reha-
bilitación.
Esta transformación ubica en un rol central al hospital que, orientado cre-
cientemente hacia la comunidad, será considerado un recurso clave de pla-
nificación sanitaria, ubicado como centro de operaciones de una red de ser-
vicios sociales y de salud, administrado por equipos interdisciplinarios que
proveen servicios médicos y sociales.
3.6.2. El hospital como organización
Desde el punto de vista de su organización, el hospital puede

ser considerado como un grupo de individuos reunidos para
servir a un propósito común: cuidar y atender la salud de la
92
Salud Pública
población, mediante la distribución armónica de sus funcio-

nes y responsabilidades.
El concepto de organización formal se refiere a la coordina-
ción planificada de las actividades de un conjunto de personas
para el logro de un objetivo común y explícito, a través de una
cierta división del trabajo y de una jerarquía de autoridad y de
responsabilidad (BARÓ, 1993, p.89).
Los hospitales presentan una estructura jerárquica, donde hay líneas de po-
der en sentido ascendente y descendente. Por ejemplo: el director, el jefe de
consultorios externos, los médicos de planta, la enfermera y finalmente el
paciente.
Responden en general a una de las características básicas del modelo bu-
rocrático en el cual resalta la configuración piramidal, ya que existe una am-
plia base y un solo vértice estratégico: el director.
El modelo burocrático, cuyos antecedentes se remontan a la organización mili-

tar predominante en Prusia durante el Siglo XIX, ha sido descripto y formalizado en
sus aplicaciones a la Administración Pública por Max Weber, quien destacaba cómo
esta nueva forma de gestión se basaba en el liderazgo racional y en un orden me-
ritocrático que pautaba el régimen de ascensos entre sus miembros de acuerdo con
la adquisición de competencias públicamente demostrables. Entre otros aspectos,
Weber describe a la burocracia como una forma de organización que realza la pre-
cisión, la claridad, la regularidad, la exactitud y la eficiencia conseguida a través de
la división de las tareas del personal y el establecimiento de reglas fijadas por las
autoridades jerárquicas. Algunos de los principios que sustentaban dicho modelo -
centralización de las decisiones, división del trabajo, disciplina, unidad de mando,
estabilidad del personal-, se aplican a la organización hospitalaria, razón por la cual
importantes analistas organizacionales (MINTZBERG, 1979) han calificado al Hospital
como burocracia profesional. En la actualidad han recrudecido las críticas al mode-
lo burocrático, al juzgarse que la rigidez de su estructura organizativa impide una
veloz adaptación a los cambios que suceden en el entorno.
El carácter jerárquico (y en muchos casos autoritario) de la estructura hospi-

talaria depende de sus orígenes, ligado al trabajo de las órdenes religiosas
y las instituciones militares, y también a las características del servicio que
provee. Dado que en numerosas ocasiones el personal que se desempeña
en el Hospital debe afrontar circunstancias en las cuales se decide la vida o
la muerte de aquellos a quienes se destina la atención, disminuye la toleran-
cia al error y aumenta el apego a estrictas normas cuyo no cumplimiento es
sancionado por la organización.
Pero esta tendencia a intensificar el control de la conducta del personal
mediante normas disciplinarias sancionadas por la organización plantea nu-
merosos conflictos con el personal que allí se desempeña, debido a las si-
guientes razones:
• Dado que el trabajo no es uniforme o seriado, el hospital depende de las

habilidades y comportamiento del personal, quien debe disponer de una
amplia discrecionalidad en la toma de decisiones, ya sea para resolver si-
93
tuaciones muy difíciles de normalizar o bien para mantener la coordina-

ción adecuada y realizar los ajustes necesarios ante situaciones que es
imposible prever con anterioridad.
• El alto nivel de calificación y especialización profesional de gran parte de
sus miembros determina la configuración de una estructura denominada
organización o burocracia profesional (MINTZBERG, 1979).
• La organización contrata a los expertos y éstos, por su parte, desean in-
tegrarse a ella con el objetivo de practicar su profesión con apoyo del
staff administrativo y el personal de apoyo. Pero una vez dentro de la or-
ganización, los profesionales aspiran a ejercer un alto grado de autono-
mía en sus decisiones, y a presentar una relativa independencia de sus
propios colegas. Esto se expresa, entre otros aspectos, en los intentos
de participar en las decisiones que implican la selección, contratación y
promoción de los profesionales; o bien en aquellas de índole presupues-
taria que pueden condicionar el ejercicio de su labor. Asimismo, los profe-
sionales pueden orientar sus decisiones anteponiendo la regulación y el
La influencia de las
asociaciones profesio-
control fijado por las Asociaciones Científicas o Colegios Profesionales a
nales o científicas dependerá del las normas que determina la institución que contrata sus servicios, cir-
contexto de cada país. En países cunstancia que puede plantear conflictos de intereses en el seno de la
como los Estados Unidos se ex- Organización.
presa en aspectos tales como el
control del acceso a la profe- • Estas características le otorgan mayor poder a la corporación médica, da-
sión, la negociación de salarios do que su tarea no puede ser controlada mediante procedimientos buro-
o convenios, o bien la acredita- cráticos creados por los analistas técnicos de la organización. De hecho,
ción y certificación continua de
este poder se expresa en la capacidad de intervenir en las decisiones es-
la competencia para el ejercicio
de su especialidad. En países tratégicas de la Organización, y en aquellas que afectan más directamen-
como la Argentina, la incidencia te las condiciones de trabajo en el propio servicio.
de factores sociales y económi-
cos en las últimas décadas ha
producido el debilitamiento de
Para desempeñar su tarea y lograr el cumplimiento de sus objetivos, el hos-
las Asociaciones profesionales, pital presenta una división del trabajo entre su personal, asignando sus ro-
restando capacidad de influen- les a una estructura institucional compleja que incluye un sistema elaborado
cia y negociación frente a otros de tareas, funciones e interacción social.
grupos de interés, que se han
ubicado en una posición domi- Debido al alto grado de interdependencia y especialización en las funcio-
nante en el nuevo escenario nes, es indispensable asegurar una coordinación efectiva de las distintos re-
sectorial. cursos, tareas y actividades que se desarrollan.
En la actualidad se observa que, junto con los estilos clásicos

de organización que subsisten tales como el de tipo Peine, o
el esquema piramidal departamentalizado, se presenta un tipo
de organización denominada matricial, en la cual se presenta
un entrecruzamiento de líneas directivas horizontales y vertica-
les. Como técnica organizativa, la estructura matricial es un dis-
positivo de enlace entre personal que se desempeña bajo dos
líneas jerárquicas distintas. Si bien existe pertenencia académica
a un servicio (por ejemplo cardiología), se añade a la vez la ta-
rea orientada al problema, pudiéndose desempeñar en activida-
des relacionadas con los consultorios externos del hospital, en
terapia intensiva o bien formando parte de comités para el se-
guimiento de algún aspecto clave del proceso asistencial.
Finalmente, en tiempos más recientes han recrudecido las crí-
94
Salud Pública
ticas hacia el hospital que, hipertrofiado en su estructura y sus

funciones, pierde escala humana y se ve hasta imposibilitado
de cumplir los fines de cuidado y curación por los cuales fue
concebido. Basado en trabajos pioneros que describían las
consecuencias negativas que la institucionalización planteaba
para enfermos mentales crónicos (GOFFMAN, 1984), los cues-
tionamientos se apoyan en la progresiva pérdida de control y
autonomía del paciente, que lo limita incluso para contribuir a
su proceso de rehabilitación.
Es frecuente que los hospitales estén organizados en dos grandes divisio-

nes: la del cuidado de los pacientes y la administrativa.
División de cuidado de pacientes

Esta área incluye los departamentos que cumplen las funciones esenciales
para sostener la principal misión del Hospital: satisfacer la demanda de la
población.
Departamento de Atención Médica

Se clasifican de acuerdo con las secciones mediante las cuales el Hospital
asegura la atención de los pacientes y sus familiares:
• Consultorios externos: se constituyen en la puerta de ingreso al Hospital,

y primer contacto entre el paciente y el equipo responsable de la aten-
ción médica. Su importancia deviene del alto número de consultas vincu-
ladas con la atención médica y con la protección de la salud que allí se
realizan. A cargo de un médico jefe con experiencia clínica, deben contar
con un adecuado apoyo administrativo y técnico que haga posible la aten-
ción de las consultas, y la derivación de los casos que por su gravedad
clínica requieran de cuidados intensivos.
• Servicio de internación: allí se provee atención a quienes, dadas las ca-
racterísticas de su trastorno o lesión, requieren de cuidados técnicos y
tratamientos intensivos, los cuales no pueden proveerse en forma ambu-
latoria. En los hospitales de menor complejidad la división es sólo por se-
xo, mientras que en los hospitales de mayor complejidad se clasifican
por especialidades. En un hospital general debe disponerse de interna-
ción para las cuatro especialidades básicas:
- Medicina General
- Cirugía general
- Ginecología y Obstetricia
- Pediatría
• Servicio de urgencia: allí se realiza la atención inmediata de pacientes ac-
cidentados o con afecciones graves. Debe disponer de instalaciones y re-
cursos básicos para la atención integral: cirugía, acceso a servicios auxi-
liares de diagnóstico, camas para internación temporaria de los
pacientes. El personal que allí se desempeñe deberá incluir a personal
médico, auxiliares técnicos y personal de enfermería, distribuidos en tur-
nos que aseguren la asistencia continua de la población.
95
Cuerpo médico:
Está integrado por:
• Médicos honorarios: personal designado habitualmente luego de un largo
período de servicios a la institución, no tiene a su cargo deberes ni res-
ponsabilidades. No revisten como personal rentado, y se los designa ad-
ministrativamente como personal adscripto, concurrente, etc.
• Médicos de planta: se trata de médicos seleccionados por el Hospital,
que reciben retribución económica y son nombrados de acuerdo con las
normas reglamentarias que delimitan las condiciones y obligaciones del
ejercicio profesional.
• Médicos consultantes: se trata de especialistas reconocidos que atien-
den interconsultas, a demanda de profesionales que revisten en el Hos-
pital. Pueden revistar como personal rentado o no rentado.
Para lograr un mejor cumplimiento de sus objetivos, el cuerpo médico sue-
le agruparse en comités integrados por profesionales que se desempeñan
en distintos servicios. Estos comités pueden ser: de calificaciones, de histo-
rias clínicas, de docencia, de auditoría médica, de farmacia, de bioética, etc.
Además de la organización de los departamentos según las especialida-
des médicas ya reconocidas, se encuentran otras que resultan indispensa-
bles para el desempeño de los equipos profesionales.
Departamento de enfermería
Entre sus funciones se cuenta la atención directa y permanente del pacien-
te en el Hospital mediante un conjunto de técnicas, procedimientos y servi-
cios que se denominan cuidado de enfermería. Dichos servicios se organizan
jerárquicamente manteniendo una línea de autoridad: enfermera jefe, super-
visoras, jefas de piso, etc.
Departamento de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

Colaboran con los departamentos de atención médica facilitando el diagnós-
tico y tratamiento de los pacientes. Por ejemplo, servicios de patología, far-
macia, laboratorio, servicio de medicina física y rehabilitación (terapia física,
terapia ocupacional, etc.).
Departamento de alimentación y dietética

Proporciona servicios de alimentación a los pacientes y empleados del Hos-
pital, incluyendo el suministro de regímenes especiales según el tipo de afec-
ción que experimente el paciente. Debe estar a cargo de una nutricionista,
quien asume funciones administrativas y educacionales.
Departamento de estadística y archivos

Comprende las siguiente funciones: a) atender las inscripciones de los en-
fermos cuando ingresan, b) compilar, tabular y emitir conclusiones de todos
los datos relativos al movimiento de los enfermos: consultas, estadías, diag-
nósticos, tratamientos, etc. y c) mantener la biblioteca y el archivo de histo-
rias clínicas.
Departamento de Servicio Social

Se ocupa de evaluar e intervenir sobre los factores sociales que influyen so-
bre los casos clínicos, y que afectan sus posibilidades de diagnóstico y tra-
tamiento eficaz.
96
Salud Pública
División administrativa
Está integrada por los siguientes departamentos:
• Adminisitrativo
• Financiero-contable
• De mantenimiento y transporte
• De lavandería
• De limpieza
• Vigilancia y portería
En la cúspide del hospital se encuentran los Consejos Directivo, Asesor y

Técnico o Junta directiva. Es el nivel más alto de la organización, encargada
de fijar políticas y programas. Los miembros del Consejo Directivo y del Con-
sejo Asesor suelen ser representantes de la comunidad o nombrados por la
autoridad política, mientras que los miembros del Consejo Técnico son habi-
tualmente los jefes de departamento.
Debajo de los Consejos se encuentra el Director, quien es el jefe adminis-
trativo y ejecutivo responsable de la conducción del hospital. Responsable
del funcionamiento adecuado de la institución, no tiene intervención directa
en la atención sino que conduce la organización y es el responsable de la ad-
ministración y gestión de los recursos materiales y humanos. Debajo del Di-
rector se halla la línea media de la organización hospitalaria, conformada por
los jefes de departamento y los jefes de servicios.
3.6.3. Funciones del Hospital
Las funciones clásicas del hospital son: Atención médica, Docencia, e Inves-
tigación.
Atención médica
Debe ser integradora y coordinada:
• Integradora porque debe incluir acciones preventivas, curativas y de reha-
bilitación, y debe reunir los distintos servicios que el hospital puede ofre-
cer al respecto. Esto significa que la atención no sólo debe satisfacer la
demanda actual de salud sino también proyectarse hacia el futuro median-
te acciones de prevención que incluyan a las actividades de inmunización
y a la educación sanitaria como instrumentos que se pueden aplicar des-
de el hospital. Y, por otro lado, debe proveer una atención completa del pa-
ciente facilitando su rehabilitación psicofísica y su reinserción social.
• Coordinada porque debe establecer relaciones con los niveles locales, re-
gionales y nacionales para evitar duplicaciones y aprovechar adecuada-
mente los recursos disponibles.
En la actualidad, el concepto de cuidado progresivo resulta fundamental en

la atención médica, y apunta a que los servicios de atención médica se or-
ganicen de acuerdo con las necesidades y capacidades del paciente, lo que
determina su grado de colaboración con los programas terapéuticos y la in-
tensidad del reposo clínico que necesitan. Contribuye también a una utiliza-
ción más racional y adecuada de los recursos disponibles en el Hospital, y,
al disminuir el promedio de días de internación, facilita la continuidad del vín-
culo del paciente con su medio familiar.
97
De esta manera, el cuidado de los pacientes se puede subdividir en am-

bulatorio, domiciliario e institucional.
Cuidados ambulatorios
Los pacientes pueden asistir a consultorios externos del Hospital y adminis-
trarse por sí mismos el tratamiento indicado.
Cuidados domiciliarios
Los pacientes requieren reposo, y una supervisión médica o de enfermería
periódica. El hospital debe disponer para las visitas domiciliarias de un equi-
po compuesto por médico, enfermera y asistente social. Requiere asimismo
condiciones familiares y domiciliarias apropiadas.
Cuidado institucional
Se pueden clasificar según el tipo de pacientes institucionales en: agudos,
crónicos o convalecientes.
Distinguen a tales pacientes la atención que debe dispensárseles. Mien-
tras los pacientes agudos o de cuidado intensivo requieren supervisión mé-
dica y de enfermería en forma permanente, los crónicos y convalecientes ne-
cesitan sólo supervisión periódica.
Así, para los pacientes agudos se necesitan instalaciones que permitan
concentración de personal y equipos y rápido acceso a servicios de apoyo,
mientras que para los enfermos crónicos y convalecientes hacen falta insta-
laciones que presenten facilidades para laborterapia y recreación.
Por regla general, las camas de pacientes agudos implican mayores gas-
tos de instalación y funcionamiento que las de crónicos y convalecientes.
Docencia
Históricamente se aprendía el arte de la medicina junto al maestro y median-
te una enseñanza tutelada, que sólo finalizaba cuando el discípulo se encon-
traba suficientemente capacitado para ejercer independientemente. Con la
institucionalización de la atención médica, la Universidad y los hospitales co-
mienzan a coordinar su acción de diversos modos para asegurar la formación
profesional, tanto en el nivel de grado como de posgrado. Al desplazarse re-
cientemente el foco hacia la salud y la comunidad, el hospital se constituye
en parte de un sistema en el cual actúa conjuntamente con los recursos so-
ciales e institucionales disponibles en cada localidad, y que permiten definir
un concepto más amplio de comunidad educativa.
Investigación
El aporte que puede plantearse mediante actividades de investigación al de-
sarrollo de las ciencias de la salud es fundamental, y la mayor parte se rea-
liza en los hospitales. Tradicionalmente en los hospitales se efectuaba inves-
tigación clínica de tipo descriptivo, mientras que en las últimas décadas se
han ido desarrollando las actividades de investigación en servicio, que se
ocupan de evaluar los resultados de distintas modalidades de organización
asistencial, o bien la eficacia de distintas intervenciones para la solución de
problemas concretos en el ámbito institucional.
98
Salud Pública
3.6.4. Niveles de complejidad
La clasificación de los hospitales según su complejidad se refiere básica-

mente al volumen y a la estructura de los mismos.
Los aspectos que se tienen en cuenta son:
• Tamaño y especialidad
• Distancia de otros centros asistenciales
• Tamaño y característica de la población a la que sirven
• La dependencia administrativa
• Tipo de servicios que brindan
Un grupo de técnicos argentinos desarrolló el concepto de complejidad, que

designa el número de tareas diferenciadas que integran la actividad global y
el grado de desarrollo alcanzado en cada una de ellas.
Para establecer el nivel de complejidad se identificaron 41 tareas diferen-
ciadas y luego se aplicó un cuestionario para establecer el grado de desarro-
llo que en cada tipo de institución presenta cada una de ellas. Se estable-
cieron así 9 modelos de “hospital tipo” que se refieren a 9 niveles de
complejidad que sirven para comparar el perfil real observado en hospitales
existentes para su clasificación.
Los niveles de complejidad se ordenan en forma creciente de I a IX, de
los cuales el III, IV, VI, XVIII y IX, tienen internación, mientras que el I, II, V, y
VII son exclusivamente ambulatorios.
Los niveles de complejidad van variando de forma creciente de acuerdo con:
• La demanda de la población:
- Sólo atención ambulatoria
- Con programas de promoción
- Con atención domiciliaria
- Con internación general
- Con internación especializada
• La oferta médica:
- Sólo enfermería permanente con visita periódica de médico general
- Con médico general permanente
- Con médico general permanente y odontología periódica
- Con médicos en clínicas básicas: medicina, cirugía, pediatría y tocogine-
cología
- Con médicos cirujanos regulares
- Con distintas especialidades quirúrgicas
- Con distintas especialidades quirúrgicas y variadas especialidades mé-
dicas
• La oferta de apoyo diagnóstico y de tratamiento:

- Servicios diagnósticos de rutina
- Servicios diagnósticos complejos
- Más anatomía patológica y electrodiagnóstico
- Más radioterapia, medicina nuclear, cuidados intensivos.
99
Los distintos niveles pueden describirse del siguiente modo:
Nivel I Atención exclusivamente ambulatoria. Cuenta con visita periódica pro-

gramada de médico general y atención permanente de enfermería. Funciona
con especial énfasis en medicina preventiva y constituye la conexión básica
entre la comunidad y los servicios de salud.
Nivel II Atención médica general brindada en consultorio o visita domiciliaria.
Dispone de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento para exámenes
y terapéutica de rutina.
Nivel III Agrega internación general y atención odontológica periódica. Estos
hospitales sirven habitualmente a poblaciones rurales.
Nivel IV Aparecen diferenciadas las cuatro clínicas básicas: medicina, ciru-
gía, pediatría y tocoginecología, tanto en consultorio como en internación, y
odontología en forma permanente. Hay cirugía como actividad regular y ma-
yor complejidad en los servicios de apoyo. Están generalmente ubicados en
pequeños núcleos urbanos.
Nivel V De atención exclusivamente ambulatoria, con diferenciación de clíni-
ca médica, pediatría y tocoginecología. Ligados a establecimientos de nivel
VI o más. Cuenta con laboratorio y radiología para exámenes de rutina.
Nivel VI Se agregan las especialidades quirúrgicas tanto en consultorios co-
mo en internación. Hay servicios de diagnóstico y tratamiento más comple-
jos y aparece anatomía patológica y electrodiagnóstico. Se encuentran en
centros urbanos de relativa importancia y con frecuencia como cabecera de
provincia.
Nivel VII Como el nivel V, brinda sólo atención ambulatoria pero se agregan
especialidades quirúrgicas. Se lo supone asociado con establecimientos de
nivel VIII.
Nivel VIII Amplia gama de especialidades médicas y quirúrgicas apoyadas en
servicios de apoyo de gran complejidad como radioterapia, medicina nuclear
y cuidados intensivos. Se encuentran en grandes centros urbanos y suelen
ser centros de docencia universitaria. Pueden resolver por sí mismos la ma-
yor parte de los problemas médicos, suelen actuar como nivel de derivación
regional.
Nivel IX Alcanzan la máxima complejidad concentrada en un solo estableci-
miento. Son siempre centros de docencia universitaria.
3.6.5. La participación comunitaria
Existe en la actualidad suficiente consenso sobre las ventajas de la partici-

pación comunitaria para el éxito de las acciones institucionales de salud, tan-
to en la fase de planeamiento, implementación y evaluación de las mismas.
Sin embargo, deben distinguirse los diversos grados de parti-

cipación a los que la población puede tener acceso, así como
los factores contextuales que actúan como obstáculos o facili-
tadores. La participación puede ser concebida como la mera
opinión acerca de decisiones que ya han sido adoptadas, co-
mo la evaluación sistemática y continua de las decisiones, o
bien como la participación concreta en la toma de decisiones.
100
Salud Pública
❘❚❚ “Se entiende la participación comunitaria en las áreas programáticas y en

los hospitales base como el proceso de intervención de la población organiza-
da en las deliberaciones sobre la atención de la salud, en la toma de decisio-
nes relacionada con la satisfacción de necesidades y en el control de los pro-
cesos, así como la asunción de responsabilidades y observación de
obligaciones derivadas del desempeño de su facultad decisoria.” (Ministerio de
Salud y Acción Social, 1997, p.102). ❚❚❘
Por otra parte, ha aumentado el grado de institucionalización de la participa-

ción comunitaria, mediante la incorporación formal en programas o consejos
de dirección de las organizaciones de salud.
Alguna de estas expresiones institucionales han sido los Consejos Loca-
les de Salud, constituidos en organismos de carácter consultivo en los cua-
les participan agentes formales de salud junto con miembros de la comuni-
dad tales como representantes de asociaciones vecinales, instituciones
religiosas, sindicales, recreativas.
Entre las principales funciones que tienen estos organismos se incluye la
determinación de las necesidades sanitarias y su priorización, planificar la ac-
ción a nivel comunitario y participar en su control y evaluación permanente.
Como resultado de los procesos de descentralización de la gestión hospi-
talaria, se han intensificado las demandas por aumentar el grado de partici-
pación local en aspectos fundamentales de la administración hospitalaria, lo
cual ha despertado resistencias en los profesionales y directivos por transfe-
rir aspectos centrales de la gestión. En parte esto se debe a una concepción
del servicio en la que el saber científico legitima una posición autocrática en
la cual el profesional sabe lo que el paciente quiere y necesita, desconocien-
do de esta forma las prioridades que puede visualizar el paciente o usuario,
quien no encuentra canales de expresión para hacer valer sus demandas.
La descentralización de las decisiones implica por un lado transferir po-
der regulatorio a los niveles locales, y por otro, dotar de mayores canales de
participación, así como desarrollar procesos de capacitación dirigidos a la co-
munidad que hagan técnicamente posible el ejercicio de la participación y el
control. Diversas metodologías como la planificación local participativa o la
investigación acción son especialmente recomendables para promover la
participación local basada en las identificaciones de las necesidades y prio-
ridades percibidas por la propia comunidad.
4.
a. Basándose en las distintas etapas de transformación que
ha atravesado el Hospital como organización, reflexione
acerca de las modificaciones planteadas sobre el proceso
de atención sanitaria, tomando en cuenta los siguientes as-
pectos:
• Cambios en las condiciones de trabajo profesional
• Cambios en las expectativas y demandas de los pacientes
• Cambios en la organización y el funcionamiento del Hos-
pital como Institución pública
b. Evalúe las consecuencias positivas o negativas de dichos
cambios.
101
5.
a. Identifique un Hospital perteneciente al sector público.
b. Solicite un organigrama del mismo e identifique los distin-
tos departamentos y funciones que han sido descriptos en
el presente apartado.
c. Clasifique a dicha institución de acuerdo con los niveles
de complejidad antes enumerados.
6.
a. Identifique un Hospital.
b. Seleccione un informante que desempeñe funciones de
conducción en dicha organización.
c. Indague acerca de las distintas formas de participación
que tiene la comunidad en el funcionamiento institucional
del Hospital.
d. Evalúe las características de dicha participación de acuer-
do con los conceptos formulados en el presente apartado.
GOFFMAN, E. (1984),
ARCE, H. (1995), “Funciones y responsabilidades del hospital
Internados. Ensayo
sobre la situación social de público”, en: MERA, J., (editor), Los servicios de salud en Ar-
los enfermos mentales. Amo- gentina, Hernandarias, Buenos Aires, pp. 151-183.
rrortu, Buenos Aires.
MARENCO NEGUI, J.J. (1995), “El hospital”, en: MAZZAFERO, V.
JANKILEVICH, A. (1999), Hos-
pital y Comunidad, Edición y col., Medicina en Salud Pública, El Ateneo, Buenos Aires,
del autor. Buenos Aires. pp. 757-780.
MINTZBERG, H. (1988), La
estructura de las organiza-
ciones, Edit. Ariel Económi- 3.7. El Estado y las organizaciones voluntarias en el
ca, Madrid. campo de la salud
3.7.1. El rol del Estado
El Estado de Bienestar se ha enfrentado, en el período más reciente, a una

crisis fiscal extendida y profunda, debido en parte a las dificultades imposi-
tivas, los cambios en el perfil demográfico y epidemiológico de las poblacio-
nes aseguradas y el incremento en el nivel de expectativas sociales que tien-
de a ejercer, a través de una mayor demanda de servicios, un importante
nivel de presión sobre el sistema asegurador.
Se designa como Estado de Bienestar a una forma de organización socioeconómica

de la sociedad, caracterizada porque el Estado asume el protagonismo en la pro-
moción y estímulo de la economía, mediante la asunción de amplias responsabili-
dades en la prestación de un gran volumen de servicios de carácter social que se
consideran culturalmente esenciales para la comunidad (tales como los subsidios
económicos, la provisión de vivienda, los servicios educativos y sanitarios gratuitos,
las bonificaciones fiscales, etc.) a fin de proteger el bienestar y elevar de forma ge-
neralizada la calidad de vida del común de los ciudadanos. Tradicionalmente, los
102
Salud Pública
grandes ámbitos de actuación del Estado de Bienestar son: la sanidad, el empleo,

las pensiones, la educación, la vivienda y el medio ambiente. Se conoce también
como Estado Benefactor o Estado Providencia.
Ha permitido además que los críticos del intervencionismo estatal impulsa-

ran el rol del mercado como asignador fundamental de los recursos sociales.
Sin embargo, si bien la dimensión del Estado ha disminuido de manera
importante en los últimos años por los procesos de ajuste y reconversión,
conserva todavía una gran importancia como dinamizador de las relaciones
económicas y en la constitución de una infraestructura necesaria al proceso
de desarrollo.
❘❚❚ “...La corriente más fuerte es hasta ahora el establecimiento del mercado
capitalista como la forma predominante de la organización y utilización de la
producción social [...] Es útil entender estas tendencias políticas y económicas,
pero la gran problemática ante aquellos que nos preocupamos por la salud, es
que no vemos la corrección rápida ni inmediata del enigma que más que nada
nos asusta. No vemos ninguna disminución definitiva del nivel de desigualdad
o iniquidad que nuestros países vienen experimentando y el nivel de pobreza
se acentúa cada año.” (ALLEYNE, 1995). ❚❚❘
Algunas posiciones destacan el rol que puede cumplir el Estado en la promo-

ción, regulación y control de la actividad privada. A la luz de algunos fracasos
ello es hoy un dato incuestionable, sobre todo en aquellas áreas sociales en
las que se identifican las más importantes fallas o imperfecciones del mer-
cado y en las que se hace más insoslayable la intervención directa del sec-
tor público.
La discusión en torno a las relaciones óptimas entre Estado y mercado se
ha reactivado en los foros internacionales, desmitificándose el propósito de
que el Estado óptimo sea, según la expresión de Michel Crozier, el “Estado
modesto”.
Sin embargo, los procesos de reforma del Estado, al perfilar un nuevo rol
para el sector público y acentuar los mecanismos de la sociedad basada en
las reglas del mercado, han permitido una mayor visualización de las organi-
zaciones intermedias.
❘❚❚ “Estas organizaciones son un actor muy importante y hay que potenciarlo,
pero solas no pueden trabajar. Necesitan del Estado, al que por otra parte, hay
que reposicionar y revitalizar en sus aspectos positivos y tratar de frenar y re-
vertir en los negativos, como la burocracia y la rigidez.” (KLIKSBERG, 1995). ❚❚❘
Al crearse un clima o espacio de mayor libertad para la expresión y moviliza-

ción de las demandas sociales se ejerce desde la sociedad civil una mayor
presión hacia el sector estatal, y éste se ve impelido a adoptar posiciones y
desarrollar cursos de acción en torno a las cuestiones socialmente proble-
matizadas. Se desarrollarán entonces múltiples procesos de negociación en
103
los cuales cobra particular importancia el consenso necesario para hacer via-
ble la implementación de la política estatal.
El crecimiento de las organizaciones intermedias (reconocidas

a través de sus distintas denominaciones, como Tercer Sector,
Organizaciones No Gubernamentales, Organizaciones de la
Sociedad Civil) y su acción en el ámbito de lo público es ex-
presión de nuevas formas de respuesta social institucionaliza-
da, principalmente en torno a aquellas cuestiones cuya ejecu-
ción el estado ha transferido o delegado a sectores de la
sociedad civil.
❘❚❚ “Las ONG pueden prestar una colaboración de la mayor relevancia, pero el
problema excede a su alcance: deben combinarse necesariamente con el Esta-
do. La sociedad civil debe hacer suyo el problema porque de su resolución de-
pende su misma configuración y las condiciones básicas de su existencia. El
problema social no es de los pobres solamente. Además de deteriorar seria-
mente a amplios sectores de las clases medias, los llamados ya “nuevos po-
bres” amenazan con anegar la sociedad toda con inestabilidades múltiples.”
(KLIKSBERG, 1995). ❚❚❘
En el Informe de Desarrollo Humano del año 1993, el Programa de Naciones

Unidas para el Desarrollo (PNUD) revisa el impacto conjunto de todas las or-
ganizaciones no gubernamentales, y demuestra que éste alcanza a un por-
centaje muy pequeño de la población marginada. Su explosivo crecimiento
en los últimos años debe analizarse también con el advenimiento de la de-
mocracia y con el abandono de la labor que desempeñaba el Estado en mu-
chas áreas. Especialmente en relación con las políticas sociales, a medida
que crecía la demanda estabilizadora de reducir el gasto público y reformar
un Estado que se juzgaba hipertrofiado se transfirió la gestión de problemá-
ticas sociales hacia organizaciones civiles que exhibían antecedentes de
efectividad en el tratamiento de las mismas.
La mayor presencia de organizaciones intermedias en la gestión de pro-
gramas y servicios de salud alienta a que el Estado asuma funciones de con-
tralor y regulador de la actividad privada, aun cuando ésta se realice sin fi-
nes de lucro, y desalienta su provisión directa.
El principio de subsidiariedad, en la medida que pudo traducirse en accio-
nes concretas, ha facilitado la formación de alianzas o redes entre el Estado
y las organizaciones intermedias. Tal principio se ha mantenido también en
relación con el proceso de descentralización estatal, en el cual el Estado ha
transferido o delegado funciones en niveles locales de decisión.
Por otra parte, es conocida la dificultad existente en el componente for-
mal del sector para aceptar e integrar prácticas, creencias y conocimientos
de la población en planes y programas, lo que a menudo obstaculiza la con-
formación de alianzas intersectoriales que agrupen a las organizaciones es-
tatales y de la sociedad civil en la implementación de nuevos programas de
acción.
104
Salud Pública
3.7.2. Las organizaciones voluntarias
Es común reconocer que el concepto de organizaciones intermedias ha sido

tradicionalmente utilizado para describir un conjunto heterogéneo de institu-
ciones de carácter empresarial, filantrópico o asistencial destinadas al res-
guardo del interés o el bien común o por lo menos sin aparente fin de lucro.
Si bien es proporcionalmente menor al sector público y al privado de ca-
rácter comercial, presenta un incremento de su importancia relativa en las
últimas décadas, lo que puede medirse a través de indicadores tales como
el número de organizaciones, la creación de fuentes de trabajo y su inserción
en las distintas áreas de la vida social.
La actividad institucional de tipo privada y voluntaria, destinada a fines so-
ciales y no lucrativa puede rastrearse históricamente en nuestro país desde
la época colonial hasta el presente.
Las características de la conquista española, con actividades sociales
que dependían de la burocracia estatal y con un acentuado paternalismo en
sus relaciones con la población local ha restado visibilidad a las iniciativas
surgidas en la sociedad civil, hecho que resulta notorio cuando se comparan
estas iniciativas con las desarrolladas en otros países, como aquellos que
heredan la tradición anglosajona.
Pero los vínculos entre el Estado y las organizaciones voluntarias atrave-
só por diferentes fases, en las cuales se fueron configurando conceptos di-
ferenciales de la ayuda social y de los derechos de la ciudadanía.
La creación de la Sociedad de Beneficencia refleja la voluntad de sustituir
a la Iglesia Católica del monopolio de la ayuda social. Esta institución surge
entonces como privada y autónoma, pero al mismo tiempo parcialmente de-
pendiente de la ayuda material y financiera que podía proveer el Estado. Es-
ta relación ambigua marcará históricamente a ambos sectores, ya que la So-
ciedad de Beneficencia se ocupó durante un largo período de casi la
totalidad de la política pública en materia de asistencia y educación, recibien-
do donaciones familiares, empresarias, subsidios estatales y recurriendo a
una variada gama de formas de recaudación financiera. La donación, ade-
más de ser concebida como fuente de prestigio en aquel que la otorgaba, im-
plicaba una relación basada en el paternalismo o superioridad de quien ejer-
cía la ayuda al necesitado, modelo de alteridad excluyente que subsistirá en
la práctica de muchas organizaciones voluntarias contemporáneas.
La proliferación de instituciones voluntarias exigió una mayor racionaliza-
ción y control estatal, que obligó al dictamen de decretos y normas reglamen-
tarias que establecieran un mayor ordenamiento de esta actividad.
Hacia fines del siglo XIX se constituye una nueva perspectiva de la cues-
tión social. Aumenta la profesionalización vinculada con la asistencia social,
abriéndose camino un enfoque preventivo de la pobreza y la marginalidad,
considerándose ambas situaciones como trabas fundamentales para el pro-
greso de la sociedad. Sostenidas en un discurso legitimado por las ciencias
biomédicas (el higienismo), se proponen medidas de saneamiento público y
acciones de control social sobre la conducta familiar que tenían como obje-
tivo racionalizar y perfeccionar la asistencia social.
Con el arribo masivo de inmigrantes de origen europeo, se expanden or-
ganizaciones no gubernamentales basadas en la iniciativa voluntaria y sos-
tenida en valores como la solidaridad y la capacidad de autogestión.
105
Las sociedades de socorros mutuos, las mutualidades, las sociedades de

oficios son ejemplos de la voluntad constructiva que manifestaban estos gru-
pos particularistas en el nuevo escenario en el que debían arraigarse. Al pre-
dominio de los particularismos basados en las relaciones por nacionalidad o
por origen, lo sustituirán durante el siglo XX las iniciativas localizadas en el
ámbito barrial, con la creación de una gran cantidad de Asociaciones Barria-
les que tendrán como objetivo el desarrollo de actividades recreativas, cultu-
rales y educativas.
Durante el primer gobierno peronista la asistencia social se concentrará
en la Fundación Eva Perón, cuya actividad se orientaba hacia dos direcciones
fundamentales: a) atención integral en grandes establecimientos; b) otorga-
miento directo de bienes materiales y subsidios en gran escala.
Es a partir de la acción de esta Fundación que se establece un giro filo-
sófico, en el cual se redefinirá el sentido de la ayuda social. Ésta será con-
cebida como una acción que se inscribe en el campo de la justicia social, no
como un placer o un deber de quien ayuda sino como reparación de los de-
rechos sociales vulnerados por la pobreza y la exclusión. El Estado aparece
entonces como principal garante y satisfactor de los derechos sociales, ubi-
cándose en un rol hegemónico y central que desplazará el protagonismo his-
tóricamente expresado por las organizaciones de la sociedad civil en nues-
tro país.
En las últimas décadas, conforme se agudiza la crisis económica y se de-
bilita la legitimación estatal para ocuparse de cuestiones sociales, se renue-
va el enfoque centrado en el rol que cumplen las organizaciones de la socie-
dad civil.
Su definición resulta problemática, pues o bien se la caracteriza en rela-
ción con el Estado y el mercado como Tercer Sector, o bien se la caracteriza
en oposición a la dimensión estatal calificándola como No Gubernamental.
El término Organizaciones No Gubernamentales ha sido promovido por las Na-
ciones Unidas hace aproximadamente una década, en alusión a aquellas ins-
tituciones sin fines de lucro que llevaban adelante acciones en favor del de-
sarrollo social.
Esta expresión, que obedece a un registro propio del derecho internacio-
nal, abarca una pluralidad de expresiones asociativas, que en nuestro país
se hallan clasificadas como fundaciones o bien como asociaciones civiles
sin fines de lucro.
La tradición anglosajona, notoriamente orientada hacia el mercado, ha en-
cuadrado la acción de estas instituciones en las que opera un caudal signi-
ficativo de trabajo y aporte voluntario como Tercer sector sin fines de lucro
(non profit), en oposición al sector público estatal y a aquellas organizacio-
nes privadas guiadas por fines de lucro.
Por otra parte, en las sociedades signadas por la influencia del catolicis-
mo y con una importante tendencia hacia el estadocentrismo, este tipo de or-
ganizaciones se han definido como No Gubernamentales.
El campo de acción de estas organizaciones denominadas sin fines de lu-
cro abarca diversas áreas consideradas de interés público. Se dirigen princi-
palmente al ofrecimiento de servicios humanitarios, con elección por lo pú-
blico, el pluralismo, orientados a la comunidad y a la calidad de vida.
106
Salud Pública
Las asociaciones voluntarias pueden clasificarse en dos tipos

fundamentales :
Universalistas: Se ocupan de temas que afectan a toda la po-

blación, independientemente de la conciencia que cada indi-
viduo tenga de ello. Su actividad interpela a la sociedad en su
conjunto, colocando las cuestiones sociales de interés en la
agenda pública, y buscando producir un cambio en el sistema
de valores vigente. Estas organizaciones tienden a reconocer
de manera incluyente a la población objetivo de su acción: co-
mo ejemplo, ciudadanos que interpelan a otros ciudadanos
para actuar en defensa de los derechos cívicos o para evitar la
degradación del medio ambiente, vecinos que interpelan a
otros vecinos para incrementar la seguridad pública.
Particularistas: Se trata de aquellas organizaciones preocupa-

das por brindar bienes y servicios a grupos focalizados, inicial-
mente definidos como sujetos de intervención. Los miembros
de la Organización están unidos por un compromiso altruista
de actuar a favor de otro/s que son considerados como distin-
tos, sea por su privación material, cultural o económica. En es-
te caso, predomina una alteridad excluyente, en la cual los
miembros de la Organización se diferencian claramente de
aquellos a quienes está destinada la ayuda que ofrecen. Esta
situación ofrece un rango de variaciones entre aquellos a quie-
nes se diferencia por su condición de pobres o necesitados
(por ejemplo, Caritas u otra institución de ayuda material) o
bien aquellos a quienes se diferencia por la situación de peli-
gro o amenaza que pueden sufrir por causas externas (por
ejemplo, Cruz Roja).
Las también llamadas Organizaciones Solidarias contribuyen

al fortalecimiento democrático impulsando el ejercicio de la
ciudadanía, mediante la asunción de deberes y derechos entre
todos los ciudadanos, pero especialmente en aquellos que se
encuentran en situación de mayor indefensión: niños, mujeres,
pobres, etc.
Los valores que orientan su accionar son:

• Cooperación
• Altruismo
• Solidaridad
• Sentido comunitario
El universo de instituciones que componen el Tercer Sector es

muy amplio y complejo, manifestando además una evolución
a través del tiempo, por lo cual aproximarse a una definición
puede convertirse es una tarea sumamente ardua.
107
❘❚❚ “Buscando una definición extensa, es decir suficientemente abarcativa e in-

fluyente de todas las formas de organización, podemos decir que el Tercer Sec-
tor se manifiesta como un conjunto de iniciativas autónomas y organizadas pa-
ra la gestión y promoción de valores y bienes sociales. Como un tejido
espontáneo de formas de organización que se autodefinen negativamente en re-
lación al Estado (en tanto ‘no gubernamentales’) y en relación al Mercado (en
tanto ‘no lucrativas’). A simple vista se trataría, entonces, de aquel espacio que
resta de la suma de estos elementos, ocupada por una variada y extensa tra-
ma de asociaciones voluntarias.” (TOBAR, FERNÁNDEZ PARDO, 2001, p. 42). ❚❚❘
Enumeraremos a continuación los diversos tipos de instituciones atendiendo

a una clasificación que incluye cuatro formas posibles de definición (THOMP-
SON, 1995):
• Definición estructural-operacional
• Definición legal
• Definición económico-financiera
• Definición funcional
Definición estructural-operacional: Ha sido desarrollada por el Proyecto Inter-

nacional Comparativo de John Hopkins University según estructura básica y
modo de operación. De acuerdo con este enfoque, las instituciones del ter-
cer sector deberían cumplir con las siguientes características principales:
• Formales: deben presentar algún grado de institucionalización, que com-

prenda la disponibilidad de registros legales, la realización de encuentros
regulares y la sanción de reglas de procedimiento consensuadas por los
miembros.
• Privadas: no deben ser parte del aparato de gobierno, aunque participen
personas del gobierno o reciban subsidios o aportes gubernamentales.
• Sin distribucion de beneficios: si bien estas instituciones pueden acumu-
lar excedentes, los mismos no deben ser distribuidos entre sus socios si-
no reinvertidos de acuerdo con los fines básicos de la organización.
• Autogobernadas: deben poseer sus propios mecanismos de gobierno.
• No comerciales: Aun cuando obtengan ganancias de sus actividades y es-
to permita solventar el trabajo de quienes colaboran en sus actividades,
no deben tener objetivos lucrativos o comerciales.
• No partidarias: Aun cuando participen en actividades de naturaleza políti-
ca (por ejemplo, promoción de derechos humanos), no pueden promover
actividades partidarias que impliquen apoyar la candidatura de algún po-
lítico.
• Voluntarias: deben incluir algún grado de participación voluntaria, sin que
esto implique que la mayoría de sus ingresos provenga de donantes.
Definición legal: se atiene a cómo cada país especifica legalmente lo que de-
ben ser consideradas organizaciones sin fines de lucro. En nuestro país, no
se cuenta con una normativa totalmente coherente e integrada que contem-
ple la totalidad de las ONGs, pero existirían varias figuras jurídicas que se co-
rresponderían con esta definición, aun cuando exista alguna superposición
entre ellas.
108
Salud Pública
Según esta vía existen en nuestro país:
• Asociaciones civiles y Fundaciones. Calificadas como “personas jurídicas

de carácter privado” cuyas actividades se dirigen hacia el bien común y
no tienen propósitos de lucro, dependiendo en el caso de las Fundacio-
nes del aporte patrimonial de una o más personas. En un registro de Or-
ganizaciones No Gubernamentales realizado por la Fundación Aragón,
pertenecen a la categoría de Asociaciones de Salud (43%), de educación
(26%), de ciencia y tecnología (26%), de desarrollo comunitario (10%), de
ecología (2%), y el resto aproximadamente un 2%.
• Entidades de bien público no gubernamentales. Dedicadas a obras de
asistencia social para personas necesitadas en aspectos como su salud,
necesidades económicas, o educación física, intelectual, o moral. Su con-
tralor depende de la Secretaría de Desarrollo Social.
• Mutuales. Definidas como la expresión de la libre iniciativa comunitaria
para la atención autónoma de servicios ligados a contingencias sociales.
Se encuentran reguladas por el Instituto Nacional de Acción Mutual
(INAM), y están tipificadas según las prestaciones que ofrecen: de carác-
ter económico (préstamos, proveeduría, vivienda, etc.), de salud (asisten-
cia médica, odontológica, farmacia, etc.), educativas y culturales (ayuda
escolar, capacitación, perfeccionamiento, etc.), previsionales (fondos
compensadores, seguro, etc.) y servicios especiales (recreación, turismo,
guardería, hogares, etc.).
Definición económica-financiera: adoptando criterios de definición basados

en los Sistemas de Cuentas de los Estados Unidos, se basa en la fuente de
ingresos de la organización. Por su aporte al Producto Bruto Interno y al va-
lor agregado, mide la contribución de cada sector al esfuerzo productivo to-
tal, al valor económico. Es una tarea difícil por la complejidad del sector y la
falta de información básica.
Definición funcional: según sus propósitos o funciones, por la institución que

las genera y por la población a la que se dirigen.
Aquí la clasificación es muy amplia, pero se podría mencionar:
• Organizaciones de base. Surgen de la misma población y se dirigen a

atender sus necesidades. Ejemplo de este tipo de organizaciones son las
Juntas vecinales, las Asociaciones de fomento, los Grupos de Madres, los
Clubes de barrio y algunas instituciones ligadas a partidos políticos y sin-
dicatos. Se pueden incluir también aquí las Cooperativas, fundadas a par-
tir del ideario socialista y que en nuestro país han experimentado un gran
desarrollo, sobre todo aquellas ligadas a la comercialización de las activi-
dades agropecuarias y al supermercadismo (por ejemplo, el Hogar Obre-
ro), las que en gran parte se encuentran actualmente desactivadas. Su
rol resulta muy controvertido, dado que, si bien distribuyen beneficios en-
tre sus miembros, conservando algunos privilegios (algunas exenciones
impositivas) atentan contra los intereses del libre mercado.
• Instituciones de colectividades extranjeras. Se clasifican por país y por
función en hospitales, hogares, colegios y asociaciones (éstas últimas
comprenden a las Asociaciones Culturales y Científicas, de Beneficencia,
109
sociales y culturales, de gimnasia y deportes, corales). Datan de las pri-

meras oleadas inmigratorias de principio de siglo, ya que fueron creadas
en su mayoría para atender las necesidades de los recién llegados al
país.
• Asistencialistas. Se relacionan con instituciones de gran poder moral o
económico. Aquí se incluyen la gran mayoría de las Fundaciones ligadas a
empresas comerciales e industriales. Responden a fines filantrópicos de
sus fundadores y contribuyen a promover la imagen de las empresas.
(por ejemplo, Fundación Macri, Esso, Techint, etc.). Se incluyen también
aquí las Organizaciones parroquiales y otras asociaciones de beneficen-
cia y caridad, ligadas a la Iglesia.
• Organizaciones de reivindicación y acción. Son organizaciones relativa-
mente nuevas en nuestra historia. Tienen gran capacidad expresiva, de
denuncia de los problemas y de movilización, ya que se incluyen aquí
aquellas que luchan por derechos humanos, la condición femenina, el
medio ambiente, la infancia y la juventud (en nuestro país muchas de és-
tas están orientadas a niños de la calle o abandonados, y a los proble-
mas asociados con la drogadicción), ONG conservacionistas, ambienta-
les y ecologistas. Suelen ser lugares de consulta, diagnóstico y
tratamiento de problemas específicos. También se incluyen aquí a las
instituciones relacionadas con las reivindicaciones de género, que han
crecido ampliamente en número en las últimas décadas.
• Organizaciones de promoción y desarrollo. Se ocupan de la promoción, ca-
pacitación, investigación y asistencia técnica a grupos, comunidades y or-
ganizaciones sociales de escasos recursos en áreas temáticas tales co-
mo: Comunicación, Educación, Organización barrial, Mujer, Salud, Empleo
e Ingresos, Vivienda, Juventud, Medio Ambiente.
• Instituciones de Investigación. Suelen ser Institutos de investigación en
Ciencias Sociales, que a la vez ofrecen asesoría a organizaciones de base.
• De atención médica. Se incluyen aquí los establecimientos asistenciales
privados considerados a los fines impositivos y contables como no lucra-
tivas (por ejemplo, Sociedad española de Socorros Mutuos u Hospital Bri-
tánico). Representan aproximadamente el 3% del total de los estableci-
mientos asistenciales existentes en nuestro país.
Finalmente, se ha difundido más recientemente el término Sector Social co-

mo una forma indicativa de describir el área y la finalidad en la que operan
estas instituciones, en la búsqueda de una definición que no se establezca
por oposición a un término ya conocido, como es la denominación de organi-
zaciones sin fines de lucro o bien organizaciones no gubernamentales.
Sea cual fuere la denominación utilizada, es un dato coincidente en los
trabajos revisados el crecimiento exponencial de estas organizaciones en el
último período. Estas nuevas expresiones de la acción colectiva, orientadas
hacia la resolución de problemas específicos, priorizan la acción en el nivel
local y la movilización de demandas sociales (por ejemplo, cuidado del me-
dio ambiente o reivindicación de conductas diferentes a las aprobadas por
las normas sociales) que no suponen la adscripción a un marco político e
ideológico compartido.
Aparece sin embargo, como riesgo cierto, la creciente burocratización de
estas entidades y el desplazamiento de su impacto efectivo en la sociedad
por sus propios intereses particulares, que limita su impacto al mantenimien-
110
Salud Pública
to de una clientela que justifique formalmente su existencia y asegure su re-

producción.
En su estrategia de vinculación con otros factores de poder, estas organi-
zaciones pueden adoptar metodologías que se sustentan en las reglas de
juego que rigen globalmente para la sociedad. La necesidad de establecer
redes y contactos impulsan al reclutamiento de un alto voluntariado, capaz
de asegurar las relaciones necesarias con otros factores de poder, tanto pú-
blicos como privados, y gestionar medidas regulatorias o asegurar el cumpli-
miento de sus fines más generales (KESSLER y CARDARELLI, 1995).
7.
A continuación se describen dos organizaciones solidarias. Em-
pleando la clasificación de Thompson basada en los criterios
estructural-operacional y funcional y la clasificación de Kess-
ler y Caldarelli intente categorizar los casos que se le presen-
tan.
a. EDEPA: Enfermos de Espondiolitis Parleños Asociados de
España.
Es una asociación apolítica y no lucrativa, que busca solucio-
nar los problemas de los enfermos afectados de espondiolitis,
con el anhelo de conseguir una mejor calidad de vida, aco-
giéndose para ello a la Ley de Asociaciones del 24 de diciem-
bre de 1964 y las normas complementarias del Decreto
1440/65 del 20 de mayo de 1965, regulándose por los estatu-
tos que la rigen con los siguientes objetivos y fines:
a. Atender, favorecer y promocionar a los pacientes con es-
pondiolitis en las diferentes actividades sociales, laborales
y en el ámbito familiar
b. Propiciar estudios biológicos, clínicos, epidemiológicos y
enfermedades afines
c. Mantener relaciones y contactos con centros e institucio-
nes nacionales y extranjeras en todo lo relativo a avances
médico-tecnológicos en el tratamiento de dicha enferme-
dad
d. En general, realizar todas aquellas actividades que contri-
buyan a mejorar la calidad de vida del enfermo, así como
la prevención de la enfermedad
e. Asistencia a los enfermos de espondiolitis en los aspectos
médico-social y laboral para lograr una plena integración
en la sociedad
f. La colaboración con todas aquellas entidades públicas y
privadas, cuya actividad esté relacionada con los fines de
la organización.
En el momento de su fundación careció de patrimonio funda-
cional pero se formó a posteriori con el ingreso por los si-
guientes conceptos:
a. Por los ingresos voluntarios o las cuotas regulares y de en-
trada que en su día pudiera fijar la Asamblea General de
Socios
b. Por las aportaciones ordinarias o extraordinarias que pue-
111
da recibir la asociación de los socios colaboradores o bien

de terceras personas
c. Por las donaciones de bienes muebles e inmuebles
d. Por las subvenciones y aportaciones recibidas del Estado,
comunidades autónomas, diputaciones provinciales, muni-
cipios y organismos tanto públicos como privados de ca-
rácter nacional o extranjero
e. Por las propias rentas que puedan generar los bienes ad-
quiridos por cualquiera de los procedimientos anteriores.
Los órganos de administración y funcionamiento de la asocia-
ción son la Asamblea General, la Junta Directiva, el Equipo
Técnico y los Miembros.
b. ASOCIACIÓN COLECTIVO SAN BLAS: nace en 1981 en el

Barrio de San Blas a iniciativa de dos sacerdotes que desa-
rrollaban su labor pastoral y social en la zona. Colectivo
San Blas se caracteriza por no seguir ninguna ideología
política ni creencia religiosa definida. Se da cabida a cual-
quier voluntario siempre que siga los criterios de actua-
ción y la línea de trabajo del Colectivo, respetando a la
persona en su conjunto. Se compone esencialmente de
voluntarios (de muchas profesiones) que desarrollan las
muy diversas tareas necesarias para el desarrollo de los
distintos programas. Al frente de cada programa se sitúa
un responsable o coordinador que es la persona encarga-
da de la planificación, supervisión y coordinación interna
y externa de su programa.
El órgano de discusión básico es el equipo coordinador que se
reúne quincenalmente.
La asamblea general, que agrupa a todos los miembros de la
asociación, es la encargada de aprobar y ratificar los acuerdos
que le han sido elevados por el equipo coordinador. Existen
dos tipos de asambleas: la general ordinaria que se reúne se-
mestralmente y las extraordinarias que se convocan en aque-
llos supuestos estipulados en los estatutos.
Lleva adelante los siguientes programas, que surgieron en fun-
ción de las necesidades de los habitantes de San Blas: 1) me-
nores y familias; 2) atención a drogodependientes y 3) asisten-
cia domiciliaria a enfermos terminales de SIDA.
THOMPSON, A. CARDARELLI, G., KESSLER, G., ROSENFELD, M. (1995), “Las lógi-

(1995), “Beneficen-
cia, filantropía y justicia so- cas de acción de las asociaciones voluntarias”, en: THOMPSON,
cial”, en: THOMPSON, A., A., Comp., Las organizaciones sin fines de lucro en la Argen-
Comp., Público y privado: tina, UNICEF/Losada.
las organizaciones sin fines
de lucro en la Argentina,
UNICEF/Losada. THOMPSON, A. (1997), “¿Qué es el Tercer Sector en Argentina?”,
Documento CEDES 110, Buenos Aires.
112
4
Políticas de Salud
Objetivos
1. Describir el proceso de formulación de políticas públicas orientadas a la

resolución de cuestiones de salud.
2. Analizar la conformación del sistema de servicios de salud en Argentina.
3. Identificar las características centrales del proceso de reforma sanitaria
desarrollado en la región, y su impacto sobre las instituciones del sector
salud en nuestro país.
4. Evaluar los aspectos normativos y políticos relacionados con la implemen-
tación de las iniciativas de reforma sanitaria recientemente implementa-
das.
4.1. Introducción
Los sistemas de salud han adquirido en la actualidad tal grado de desarro- TOBAR, F. (2000),
llo que su característica central básica es la complejidad de su organización, “Herramientas para
el análisis del sector salud”,
dado que comprende un vasto entramado de actores sociales, instituciones, en: Medicina y Sociedad
tecnologías, fuentes de financiamiento, perfiles epidemiológicos y demográ- Vol. 23 Nro.2, pp. 83-96.
ficos, recursos humanos altamente capacitados, etc. Por ello todo intento de
análisis y/o descripción significa un arduo esfuerzo de sistematización de la
información en base a algún criterio seleccionado. En el presente texto se
empleará un enfoque asentado sobre los siguientes ejes: a) las políticas de
salud, b) el sistema de salud y c) el estado o situación de salud de la pobla-
ción, aun cuando se abordarán solamente los dos primeros (TOBAR, 2000).
4.2. Políticas de salud

Antes de abordar el campo de las políticas de salud es necesario avanzar ha-
Las políticas públicas
cia la comprensión de las políticas públicas en su sentido más amplio. son el conjunto de ac-
Pese a la interpretación habitual, una política pública no solamente se ex- ciones u omisiones destinadas
presa a partir de la definición de un curso de acción, sino que también lo ha- a obtener determinados fines,
en el ámbito del Estado.
ce cuando dicha acción es omitida. Por ejemplo: con la hegemonía del mo-
delo económico neoliberal, que promovió la no intervención del Estado, las
políticas (de salud en este caso) implican dejar libradas las cuestiones sani-
tarias a las fuerzas del mercado y, en definitiva, a la capacidad de pago de
las personas.
Dentro del espectro posible de políticas públicas sectoriales se pueden
citar las siguientes: educacionales, de salud, laborales, de empleo, de in-
113
fraestructura y vivienda, sociales, de medio ambiente, de seguridad, cultura-

les, de defensa, etc.
A través de las políticas sociales el Estado trata de garantizar un nivel mí-
nimo de bienestar para todos los integrantes de la sociedad. Comprenden
actividades relacionadas con la protección frente a riesgos socioeconómicos
derivados de contingencias como: la muerte, la vejez, la enfermedad, la inca-
pacidad laboral, el desempleo; o a temas tales como la pobreza y la exclu-
sión, el salario mínimo, la jornada de trabajo, la educación, la vivienda, el ur-
banismo, el desempleo, etc..
Las políticas de salud pueden ser definidas en términos muy generales co-
mo un esfuerzo sistemático desarrollado para reducir los problemas de sa-
lud. Implica la comprensión de la salud como un problema público en el cual
el Estado debe asumir un rol activo y explícito. Definir las políticas sanitarias
consiste básicamente en decidir qué rol asumirá dicho Estado en la identifi-
cación y resolución de los principales problemas de salud.
“Políticas de salud: es un conjunto de declaraciones, directri-

ces oficiales, orientaciones, estrategias, acciones o de posibili-
dades de intervención deliberada de los poderes públicos que
afectan o condicionan al ámbito sanitario, orientadas a la or-
ganización y a la regulación de la actividad asistencial para la
obtención de niveles más elevados de bienestar (relacionado
con la salud) para la población. El adecuado logro de estos
objetivos depende de recursos y acciones que a veces se en-
cuentran fuera del alcance del ámbito estrictamente sanitario,
toda vez que engloba aspectos de la política educativa, fiscal,
urbanística, salarial, medioambiental y de protección social
entre otras.” (RUBIO CEBRIÁN, 2000. p. 371)
Tal como lo expresa la definición, la delimitación de una política de salud no

es una tarea menor, a la luz de que cualquiera de las políticas sectoriales
puede acarrear un impacto, sea positivo o negativo, sobre la salud de la po-
blación. Al respecto, y en relación con los lineamientos establecidos en la
La Organización Mun-
dial de la Salud, la Aso- Carta de Ottawa sobre promoción de la salud, el propio Director de la Orga-
ciación Canadiense de Salud nización Panamericana de la Salud George Alleyne expresa lo siguiente:
Pública y Salud y Bienestar del
Canadá organizaron en 1986 la
Conferencia Internacional sobre
Promoción de la Salud al térmi- ❘❚❚ “Siempre me ha intrigado el concepto de políticas públicas saludables, y la
no de la cual, 122 participantes Segunda Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud celebrada en
procedentes de 38 países firma- Adelaida, Australia, en que se trató específicamente esto, nos permitió com-
ron la Carta de Ottawa. Allí se
prender mucho mejor este concepto. A mi manera de ver, las políticas públicas
afirma claramente que: “Las
condiciones y requisitos para la significan la guía o el marco de la acción del Estado y las políticas públicas sa-
salud son: la paz, la educación, ludables, las guías que buscan promover o reestablecer la salud. Tengo el pro-
la vivienda, la alimentación, la blema de que, como los factores determinantes de la salud son tan amplios y
renta, un ecosistema estable,
recursos sostenibles, justicia afectan a casi todos los aspectos de la vida, las políticas públicas saludables
social y equidad. Cualquier me- se aplicarían a casi todas las políticas de Estado. En realidad, en las recomen-
jora de la salud ha de basarse en daciones emanadas de la conferencia de Adelaida se definieron las políticas
estos prerrequisitos”. (OPS,
públicas saludables como las caracterizadas por una ‘preocupación explícita
2001)
por la salud y la equidad en todos los campos de la política y por la responsa-
114
Salud Pública
bilidad por sus efectos para la salud’. Hemos observado la referencia a todos
los campos de política. Como consecuencia, por ejemplo, si la desigualdad de
la distribución del ingreso guarda relación con los resultados deficientes en ma-
teria de salud, entonces, las políticas públicas saludables entrañarían medidas
de redistribución del ingreso. Con el actual movimiento hacia un sistema de or-
ganización social favorable a una creciente desigualdad de la distribución del
ingreso, cualquier política pública para abordar esta posible causa de enferme-
dad se convierte obviamente en un asunto problemático. Las repercusiones po-
líticas de la formulación de principios sobre una gama tan amplia de cuestio-
nes son numerosas y obviamente muchas de ellas estarían fuera del sector de
la salud tradicional.” (OPS, 2001, p.5). ❚❚❘
Alleyne concluye que debido a la vastedad de los posibles factores determi-

nantes de la salud es prácticamente imposible considerar todos los aspec-
tos políticos con ellos relacionados. Por ello recomienda especificidad a la
hora de abordar las políticas públicas saludables.
El surgimiento de las políticas de salud son de desarrollo reciente. En la
mayoría de los países no se detectan verdaderas políticas de salud antes de
los años 50. Y ello es consecuencia de que durante el transcurso del siglo
XX se fue haciendo cada vez más fuerte la tendencia internacional de conce-
bir a la salud como un derecho y de darle rango constitucional al mismo.
❘❚❚ “Nuestro derecho positivo refleja la actual tendencia al reconocimiento cons-

titucional expreso del derecho a la salud -incluyendo en algunos casos el dere-
cho a los medicamentos como bien social básico- y a la descentralización polí-
tica a favor de las competencias provinciales. Si bien el derecho fundamental
de preservación de la salud es de reciente reconocimiento expreso en nuestro
derecho positivo, fue aceptado implícitamente en el Preámbulo Nacional y en el
Art. 33 de la Constitución Nacional, hasta el momento de su última reforma,
sin perjuicio de la expresa previsión del derecho al acceso a la salud de algu-
nas Constituciones Provinciales. A partir de la reforma constitucional de 1994,
lo ha reconocido expresamente nuestro derecho positivo nacional, en sus artí-
culos 42, 75 así como al conceder rango constitucional a Tratados Internacio-
nales como la Declaración Universal de Derechos Humanos, entre otros.” (MI-
NISTERIO DE ECONOMÍA-FUNDACIÓN ISALUD, 1999, p.25). ❚❚❘
Asimismo, las provincias incluyen en sus constituciones cláusulas que obli-

gan expresamente a respetar el derecho a la salud. Éstas son reflejo del
Constitucionalismo Social mediante el cual a partir de 1985, y siguiendo el
criterio técnico-científico aportado por la Organización de las Naciones Uni-
das, algunas provincias se adelantan a introducir el derecho a la salud en
sentido amplio, anticipándose incluso a la propia Constitución Nacional.
Como última noción sobre el tema vale acotar que una política de salud
puede ser:
• Directa: Si el objetivo de mejorar el estado de salud de la población se

logra a partir de una acción vinculada directamente con la población ob-
jetivo de la misma. Por ejemplo: una campaña de vacunación, una cam-
115
paña educativa antitabaco, el mejoramiento de la calidad del agua pota-

ble, etc..
• Indirecta: cuando se dirige a modificar o alterar la organización y el finan-
ciamiento del sistema de salud, lo cual a mediano plazo se traducirá en
beneficio o perjuicio de la población, según sean las medidas tomadas.
Por ejmplo: el Sistema Nacional del Seguro de Salud, la Desregulación de
las Obras Sociales, etc.
1.
a. Delimite un ámbito geográfico o territorial circunscrito al
nivel local (ej: Municipio).
b. Identifique un ejemplo de política pública de salud directa
y otro ejemplo de política indirecta que esté implementan-
do actualmente el poder político local.
c. Opine cuál puede ser el impacto favorable que tendrá di-
cha política pública sobre las condiciones de vida de la
población.
4.2.1. El proceso de definición de las políticas de salud
Las políticas de salud comparten con las restantes políticas sectoriales un

proceso similar de génesis, implementación y evaluación, que se inscribe en
la relación entre el Estado y la Sociedad.
Desde una perspectiva técnica la definición de las políticas de salud es un
proceso racional de toma de decisiones basado en información fehaciente y
confiable. En tal sentido deberían tener su génesis en la identificación de pro-
blemas relacionados con el estado de salud de la población, teniendo en
cuenta no solamente los perfiles de morbimortalidad sino también variables
tales como la tasa de crecimiento de la población, su envejecimiento y distri-
bución espacial, la disponibilidad de nuevas tecnologías, el desarrollo de la
capacidad instalada en materia de oferta de servicios de salud, su distribu-
ción geográfica, la capacitación y disponibilidad de recursos humanos, etc..
Sin embargo, en tanto proceso eminentemente social y en el marco de so-
Grupos de Presión, también co-
nocidos como grupos de inte- ciedades democráticamente constituidas, es mucho más complejo de lo que
rés o actores sociales se deno- los propios expertos desearían.
mina a cualquier colectivo de Es así que el proceso de formulación e implementación de políticas tiene
personas identificables, exter-
como uno de los supuestos básicos la colocación de los problemas sociales
nas o internas a una organiza-
ción (como por ejemplo: las en la agenda pública. El concepto de agenda pública ha sido formulado des-
asociaciones de pacientes y sus de las ciencias políticas, con el objeto de describir el proceso de inclusión
familias, las asociaciones veci- de temas o problemas como cuestiones sociales significativas. El Estado ter-
nales, los prestadores, los pro-
fesionales de la salud, las orga-
mina incorporándolas en su programa de acción, confiriéndole de esta mane-
nizaciones sindicales, la ra legitimidad a las mismas (OSZLAK Y O’DONNELL, 1976).
comunidad científica, las autori- Desde esta concepción, las cuestiones emergentes en la sociedad son
dades, etc.), cuyo problematizadas por la acción de grupos de presión que utilizan canales ins-
comportamiento gru-
pal y/o colectivo puede afectar a titucionales para situar su demanda en la órbita del Estado y así movilizar los
dicha institución o puede a su recursos necesarios para su resolución. En este proceso tales grupos se en-
vez verse afectado por las deci- cargan de colocar la cuestión en la arena pública, con el objeto de que la mo-
siones que la institución adopte.
vilización generada en la población vuelva indispensable algún nivel de inter-
vención estatal (MERA, 1998).
116
Salud Pública
Las políticas públicas responden entonces a cuestiones disputadas por

los diferentes actores, ante las cuales asumen habitualmente posiciones
conflictivas. El Estado se constituye así en escenario del conflicto entre las
fuerzas sociales, pero también en la condición de posibilidad para que tales
grupos encuentren facilitadas las alternativas de consenso y negociación en-
tre sus intereses contrapuestos (BELLO, DE LELLIS, 1999).
Los grupos sociales vuelcan su demanda hacia la órbita estatal, pues la
disposición del Estado a adoptar una posición denota algún grado de legiti-
mación de la cuestión que origina la demanda. En este proceso cumplen un
rol destacado los medios masivos de comunicación, responsables de colo-
car las cuestiones en la agenda pública y favorecer el seguimiento o contra-
lor público de la misma. A partir de las cuestiones que son incluidas en la
agenda pueden además inferirse aspectos relativos al poder de que dispo-
nen los distintos grupos sociales.
Fases en el proceso de construcción de políticas públicas
BELLO, J., DE LELLIS, M. (1999), “El rol del Estado y las organizaciones intermedias”, en:
Programa de Educación a Distancia. Nuevas formas de organización y financiación de la sa-
lud, Medicina y Sociedad y CEMIC.
FUENTE: BELLO, DE LELLIS (1999)
La colocación de una cuestión socialmente problematizada en la agenda pú-

blica representa el primer paso en el proceso de formulación de políticas.
Una vez que el problema es aceptado y considerado como asunto de in-
terés público o como cuestión de Estado se origina el proceso de formula-
ción de la política, que implica la articulación de acciones y recursos orienta-
dos al logro de determinados fines. Durante este proceso de formulación es
posible también que dicha cuestión ingrese en un período de incubación, es
decir, que se suspenda toda iniciativa destinada a su tratamiento y resolu-
ción hasta tanto no surja la decisión concreta de resolverla. Puede suceder
que el tratamiento de la cuestión se institucionalice y se cristalice en la for-
mación de comisiones, organismos o institutos, cuyo origen puede asociar-
se formalmente con la necesidad de resolver dicha cuestión, pero que en la
práctica no promueve medidas eficaces.
Sucede luego la fase de implementación de la política pública y, finalmen-
te, la evaluación de los efectos deseados como de aquellos no previstos que
surgieran del proceso de implementación.
117
En cada una de las etapas, y a lo largo del proceso en su conjunto, es re-

levante analizar la participación que asumen los distintos actores de la so-
ciedad civil y cómo se integran con el sector estatal.
4.2.2. Las políticas de salud en el marco de un país federal
Las políticas públicas se instrumentan a través del accionar de la adminis-

tración pública, con la utilización de herramientas administrativas y emisión
de actos jurídicos tales como decretos, leyes, resoluciones, etc. La validez
de dicha actividad está dada por él ámbito de su competencia, esto significa
que dicha validez depende de que el órgano haya tenido atribuciones legales
para hacerlo. La competencia de cada uno de los órganos y poderes del Es-
tado emana de la Constitución Nacional: a) del principio de separación de po-
deres (Legislativo, Ejecutivo y Judicial) y b) de nuestra forma de gobierno fe-
deral, como producto de la delegación efectuada por las Provincias -que son
preexistentes a la Nación- a ésta última.
Conforme a nuestra Constitución Nacional las provincias con-

servan todo el poder por ellas no delegado al Gobierno Fede-
ral, así como también el que expresamente se hubieren reser-
vado por medio de pactos especiales, al momento de su
incorporación. Por ello no pueden acuñar moneda, establecer
Poder de policía: a) En aduanas, etc. Pero en materia de salud las provincias se han
sentido estricto: Poder reservado el poder de policía de orden local y, en consecuen-
del Estado que se ejerce nada
más que en orden a la protec-
cia, el de regular, ya que se presume que a nivel local las nor-
ción de la salubridad, la morali- mas dictadas para garantizar la seguridad, la salud e integri-
dad, la seguridad pública, res- dad física de sus ciudadanos, son más eficaces dada la
tringiendo derechos individuales proximidad con el objeto de la regulación.
para hacer concretos derechos
objetivos. Facultad propia de los
gobiernos provinciales. El go-
bierno federal lo ejerce sólo En consecuencia, toda política de salud de orden nacional, es decir para ser
cuando le fue conferido o es implementada en todo el país, debiera contar con la anunencia explícita de
consecuencia de facultades
constitucionales; b) En sentido
los gobiernos provinciales, a través de un mecanismo conocido como “adhe-
amplio: abarca además de las sión”. Hasta la creación del Gobierno Autónomo de la Ciudad de Buenos Ai-
razones aludidas el bienestar ge- res y la provincialización de Tierra del Fuego, el Ministerio de Salud de la Na-
neral, razones económicas, con- ción contaba aún con territorio propio y por ende con competencia para
fort, salud, educación, etc.. Equi-
vale a hablar de poder del Estado desplegar políticas de salud directas sobre la población. En la actualidad no
y según lo ha entendido la Corte existen territorios nacionales, así como tampoco se cuenta con hospitales
Suprema de Justicia es propio nacionales, salvo contadas excepciones. Esto implica la necesidad de rede-
del Estado Federal.
firnir el rol, no solamente del Estado en materia de salud, sino también de la
Administración Pública Nacional en dicho campo, a través de su ministerio
correspondiente.
A estas cuestiones de tipo estructural se sumaron en la última década
otras que devienen de la coyuntura. En las Américas, y también en Argenti-
na, los procesos de reforma del sector salud se han concentrado principal-
mente en los cambios estructurales, financieros y organizacionales de los
sistemas de salud y en los ajustes a la prestación de servicios de atención
a las personas. La salud pública ha sido desatendida como una responsabi-
lidad social e institucional, justamente cuando más atención requiere y cuan-
118
Salud Pública
do se necesita más apoyo de los gobiernos para modernizar la infraestructu-

ra necesaria para su ejercicio. En virtud de lo anterior, la Organización Pana-
mericana de la Salud ha puesto en marcha la iniciativa “La salud pública en
las Américas”, dirigida a la definición y medición de las Funciones Esenciales
de la Salud Pública como base para mejorar la práctica de la salud pública y
fortalecer el liderazgo de las autoridades sanitarias en todos los niveles del
Estado.
❘❚❚ “Las reformas del sector se enfrentan al desafío de fortalecer la función de

rectoría de las autoridades sanitarias y una parte importante de ese papel rec-
tor consiste en dar cumplimiento a las Funciones Esenciales de la Salud Públi-
ca (FESP) que competen al Estado en sus niveles central, intermedio y local.”
(MUÑOZ Y COLS, 2000). ❚❚❘
2.
a. Identificar una cuestión de salud que se haya constituido
en un tema problematizado socialmente y volcado por lo
tanto en la agenda pública, mediante su seguimiento a tra-
vés de los medios masivos de comunicación.
b. Una vez identificada dicha cuestión de salud mediante el
análisis de la información periodística, responder a las si-
guientes preguntas:
1. ¿Quién/quienes colocan la cuestión en la agenda?
2. ¿Cuáles son los grupos de presión que participan en la KATZ, J., MUÑOZ, A. (1988),
Organización del sector sa-
discusión/tratamiento de la misma?
lud: puja distributiva y equi-
3. ¿En qué instancia se encuentra el proceso de resolución dad, Centro Editor de Amé-
social de la misma (formulación, incubación, implementa- rica Latina, Buenos Aires.
ción, evaluación de la política pública)?
MARÍN, J.M. (2000), “Forta-
lecimiento de la función
rectora de las autoridades
BELLO, J., DE LELLIS, M. (1999), “El rol del Estado y las organi- sanitarias en las re-
formas del sector
zaciones intermedias”, en: Programa de Educación a Distan- de la salud”, en: Rev. Pana-
cia. Nuevas formas de organización y financiación de la sa- mericana. Salud Pública 8
lud, Medicina y Sociedad y CEMIC. pp. 8-34. (1/2), Washington D.C.
MERA, J. (1998), “Los prota-

GONZÁLEZ GARCÍA, GINÉS, (1997), “Políticas de salud en Argen- gonistas sectoriales de la
tina en los umbrales del siglo XXI”, en: Medicina y Sociedad Salud”, en: Programa de
Vol.20 (1), pp. 43-53. Educación a Distancia so-
bre Nuevas formas de orga-
nización y financiación de
la salud, Medicina y Socie-
4.3. Sistema de servicios de salud dad, CEMIC, Buenos Aires,
pp. 9-32.
Sistema de Salud y Sistema de Servicios de Salud son dos conceptos que
ORGANIZACIÓN PANAMERI-
habitualmente se emplean como sinónimos. Sin embargo, conviene precisar- CANA DE LA SALUD (2001),
los en virtud de que aluden a dos aspectos diferentes de la cuestión. Promoción de la salud en
El concepto de sistema de salud alude al conjunto de recursos sociales las Américas. Informe
Anual del Director. Docu-
que potencialmente poseen la capacidad de influir desde diferentes ámbitos mento Oficial Nro. 302,
(no sólo desde el sanitario) sobre el estado de salud de una colectividad hu- Washington DC.
mana. La Organización Mundial de la Salud considera que el sistema de sa-
119
lud incluye componentes interrelacionados del medio ambiente, actividades

de las instituciones educativas, condiciones de la vivienda, aspectos labora-
les y otras cuestiones o sectores relacionados (RUBIO CEBRIÁN, 2000, p.450).
Mientras que el sistema de servicios de salud es el conjunto de activida-
des de salud interrelacionadas, con objetivos comunes, que se organizan pa-
ra proteger y fomentar la salud, proteger el ambiente ecológico-social, curar
la enfermedad y evitar la muerte prematura.
Obsérvese que el primer concepto hace referencia a los determinantes de la
salud tanto positivos como negativos, es decir, tiene en cuenta el espacio de
producción de la salud y de la enfermedad. Mientras que el segundo hace alu-
sión al espacio social e institucional creado con el fin de prevenir la enfermedad
o de reparar los daños que ésta ha ocasionado al individuo o a la población.
4.3.1. Estructura actual del sistema de servicios de salud en

nuestro país
La provisión de servicios de salud en Argentina es cubierta por tres subsec-

tores: Público, de la Seguridad Social y Privado.
Subsector Público
El subsector público de salud en la Argentina está constituido por tres nive-

les: nacional, provincial y municipal.
El Subsector Público Nacional es regido por el Ministerio de Salud de la
Nación. Sus competencias específicas se relacionan con la conducción del
sector en su conjunto a través del diseño de programas, dictado de normas
y ejecución de acciones que permitan la coordinación entre los distintos sub-
sectores. Sin embargo, y tal como se dijo, dada la estructura federal del país,
los gobiernos provinciales tendrían en principio total autonomía en materia
de políticas de salud, lo que hace que los lineamentos del nivel nacional ten-
gan solamente un valor indicativo, estando la adhesión a los mismos condi-
cionada a las coincidencias en el plano político más general. A su vez, las
provincias y los municipios tienen a cargo la ejecución de programas y la ad-
ministración de los servicios de su órbita.
Este subsector apoya principalmente su oferta de servicios de salud indi-
viduales sobre el Hospital Público como su principal efector. Sin embargo,
comprende sevicios provinciales y municipales que abarcan desde los hospi-
tales hasta centros asistenciales de variada complejidad, como por ejemplo
los centros de salud. En cuanto a los servicios de salud colectivos, tales co-
mo agua potable, campañas de promoción y prevención, campañas de vacu-
nación, saneamiento del medio ambiente, etc., se llevan a cabo desde los ni-
veles centrales de conducción del sector salud, (ya sea nacional, provincial o
municipal) a través de programas específicos.
En 1997 este subsector manejaba aproximadamente el 20% de los recur-
sos financieros que el país gastaba en el cuidado de la salud y disponía de
los dos tercios de camas para internación, aunque en general deficientemen-
te mantenidas. Concentra en los hospitales públicos, la mayor parte de las
tareas educativas de grado y posgrado (residencias) para médicos y otros
profesionales de la salud. Es también donde se realiza la mayor parte de la
investigación médica y se destina mayores recursos al cuidado de patologías
120
Salud Pública
crónicas, aunque estas últimas han comenzado a recibir atención creciente

de instituciones privadas ligadas a la seguridad social.
Está financiado con rentas del Estado. Actualmente sigue siendo el sub-
sector que tiene la infraestructura más extendida en el territorio nacional. Sus
servicios de salud individuales están orientados a los grupos de menores in-
gresos sin cobertura de la seguridad social, trabajadores autónomos de baja
calificación o desocupados, y en general a aquellos que tienen limitaciones
de acceso económico o geográfico. Presta servicios a los beneficiarios de
obras sociales que tienen contrato con los hospitales descentralizados como
prestadores. También absorve a aquellas personas que teniendo capacidad
de pago son atraídos por cierto prestigio institucional de determinados hospi-
tales. Brinda crecientes prestaciones en el área de emergencias y accidentes.
En los últimos tiempos ha afrontado una mayor demanda derivada del detrio-
ro de la cobertura de Obra Sociales, subsidiando a la seguridad social
En el cuadro siguiente se ofrece información sobre recursos disponibles -
en este caso camas-, y utilización de los mismos; consultas y egresos hos-
pitalarios (altas de enfermos internados) de los establecimientos públicos si-
tuados en cada jurisdicción del país.
Camas, consultas y egresos hospitalarios en el sector oficial. Año 1993.
Camas disponibles Consultas médicas Egresos hospitalarios

JURISDICCIÓN Total % por mil Total % por Total % p. millón
habit. habit. Habit.
Total del país 76969 100.0 2.29 56110786 100.0 1.67 1759.461 100.0 52.44
Capital Federal 9006 11.7 2.97 6478707 11.5 2.14 170.447 9.7 56.29
Buenos Aires 23629 30.7 1.77 19921512 35.5 1.49 554.288 31.5 41.43
Catamarca 785 1.0 2.71 391993 0.7 1.36 15.347 0.9 53.06
Córdoba 8866 11.5 3.03 3750626 6.7 1.28 110.135 6.3 37.59
Corrientes 2038 2.6 2.38 1152814 2.1 1.34 55.929 3.2 65.21
Chaco 1858 2.4 2.07 1677919 3.0 1.87 63.942 3.6 71.37
Chubut 898 1.2 2.25 608907 1.1 1.53 22.767 1.3 57.04
Entre Ríos 4591 6.0 4.29 1915132 3.4 1.79 77.9 4.4 72.86
Formosa 1024 1.3 2.29 667397 1.2 1.49 30.002 1.7 67.10
Jujuy 1802 2.3 3.25 1115028 2.0 2.01 46.767 2.7 84.25
La Pampa 836 1.1 2.96 855495 1.5 3.03 18.68 1.1 66.16
La Rioja 589 0.8 2.38 302338 0.5 1.22 15.004 0.9 60.60
Mendoza 2550 3.3 1.69 2573156 4.6 1.71 78.651 4.5 52.12
Misiones 1454 1.9 1.64 1311160 2.3 1.48 67.422 3.8 76.24
Neuquén 904 1.2 1.95 1242528 2.2 2.68 34.058 1.9 73.52
Río Negro 1274 1.7 2.28 1066141 1.9 1.91 41.052 2.3 73.36
Salta 2318 3.0 2.42 1495715 2.7 1.56 56.48 3.2 58.95
San Juan 1106 1.4 1.99 960261 1.7 1.73 36.373 2.1 65.51
San Luis 692 0.9 2.15 596580 1.1 1.85 20.132 1.1 62.54
Santa Cruz 421 0.5 2.32 311000 0.6 1.72 9.7 0.6 53.53
Santa Fe 6530 8.5 2.21 4634345 8.3 1.57 135.309 7.7 45.88
Sgo. Del Estero 1474 1.9 2.11 496023 0.9 0.71 35.268 2.0 50.37
Tierra del Fuego 164 0.2 1.82 375163 0.7 4.17 6.516 0.4 72.41
Tucumán 2160 2.8 1.78 2210846 3.9 1.82 57.292 3.3 47.09
Fuente: FADE (1999), La salud en Argentina. Un sistema ineficiente e injusto.

Diagnóstico, últimas reformas y propuestas, Mimeo, Tomado de INDEC sobre
la base de información del Ministerio de Salud y Acción Social.
121
Los porcentajes se refieren a la proporción de camas, consultas y egresos

de cada jurisdicción en relación al total del país. En cambio, en la tercera co-
lumna de camas, consultas y egresos, se transcribe la proporción que repre-
senta cada uno de estos eventos sobre el total de habitantes de la jurisdic-
ción. Se debe llamar la atención sobre las diferencias observables en la
utilización de los recursos, teniendo en cuenta el hecho de que la población
de una misma jurisdicción no se atiende necesariamente en los estableci-
mientos respectivos. El caso de la Capital Federal, seguramente, es el más
ilustrativo al respecto.
Subsector de la Seguridad Social
El subsector de la seguridad social está integrado por las denominadas

Obras Sociales, organizadas como un sistema de seguro social obligatorio
que se financia con aportes de los trabajadores (3%) y de los empleadores
(5%). Es el que da atención a los trabajadores “en blanco”, en distintas si-
tuaciones de relación de dependencia, en general agrupados por rama de ac-
tividad y directamente ligado a los gremios. Se caracteriza por tener poca ca-
pacidad instalada propia; sí dispone de capacidad financiera y puede
subcontratar en el sector privado.
El Seguro es una relación jurídica establecida entre dos partes, en virtud de la

cual, una de ellas (el asegurado) se obliga a pagar a la otra (el asegurador) una
cantidad convenida de dinero periódica (prima), dentro de los límites del acuer-
do, a fin de garantizarle la reposición de un bien, la prestación de un servicio o
una indemnización, en el caso de ocurrencia de un acontecimiento incierto deter-
minado o de un evento descrito y convenido en una póliza. El seguro es un sis-
tema mediante el cual se reparten los riesgos entre muchos individuos que, con
igual o distinta probabilidad, se enfrentan a los mismos, de forma que en el caso
de que tengan lugar, se compensa o atiende al afectado o sus beneficiarios me-
diante las cuotas aportadas por todos los asegurados frente a un mismo riesgo.
Suelen diferenciarse los de naturaleza individual (cuando la prima a pagar está re-
lacionada con el riesgo actuarial del individuo asegurado), de los de naturaleza
social (cuando la cuantía de la cuota es independiente del riesgo particular). En
el grupo de los seguros de personas se suelen considerar cuatro categorías, según
se trate de prever: a) la muerte, b) la vida, c) las alteraciones de la salud y d) la
incapacitación para el trabajo.
Los Seguros de asistencia sanitaria son dispositivos legales de carácter contrac-
tual por los que se garantiza al tomador del seguro y sus beneficiarios la asisten-
cia médica, hospitalaria, quirúrgica a través de una cartilla médica de facultativos
dispuestos por el asegurador, y de libre elección por parte del asegurado, en los
casos de enfermedad o accidente contemplados en el Plan médico. El asegurador
no se compromete a pagar una indemnización al asegurado, sino a tomar a su
cargo la prestación de los servicios requeridos por aquél, sustituyendo el concep-
to de indemnización económica por el de prestación de servicios de atención sa-
nitaria. Los seguros de asistencia sanitaria están sujetos a una doble regulación:
por un lado, a la normativa aseguradora que trata de garantizar la solvencia finan-
ciera; y por otro, a la normativa sanitaria que trata de garantizar la calidad asis-
tencial.
En Argentina las empresas de medicina prepaga ofrecen seguros de asistencia
sanitaria de carácter voluntario, mientras que las obras sociales responden a un sis-
tema de seguro solidario basado en el aporte obligatorio al sistema de un porcen-
122
Salud Pública
taje sobre el salario para los trabajadores en relación de dependencia. En esta mo-
dalidad de seguro obligatorio las primas a pagar no se establecen en función del
riesgo, ni presentan problemas de selección adversa. Se fundamenta en un dispo-
sitivo legal regulador, sin ánimos de lucro, que está orientado a satisfacer necesida-
des futuras originadas por diversas contingencias de riesgo (enfermedad, vejez, in-
validez, muerte, daños a terceros, etc.) y conocido como Sistema de seguridad
social. Se caracteriza porque está amparado por la ley, sólo asegura a personas,
afecta a todo tipo de riesgos y es administrado directamente o indirectamente por
el Estado.
Según los datos correspondientes al año 2000 existen alrededor de 294

obras sociales distribuidas por categoría jurídica según se detalla (Imagen
Nº3). Hoy, la tendencia del proyecto de reforma se orienta a propiciar los pro-
cesos de fusión de las obras sociales. Con ello se espera que al final de la
reforma subsistan no más de ochenta obras sociales que hayan aceptado y
cumplido los procesos de modernización institucional.
Distribución de obras sociales según naturaleza institucional
Naturaleza Institucional Nº
Mutual Médico Municipales GACBA 1
Especiales 19
Sindicales 204
Estatales 2
Por Convenio 16
Personal de Dirección 24
Administración Mixta (INSSJyP) 1
ADOS/Federaciones 20
Por adhesión 3
Ley 21476 3
Empresas 1
TOTAL DEL SISTEMA 294
FUENTE: Superintendencia de Servicios de Salud. Memoria Anual Gestión 2000.
Existe además el Fondo de Redistribución cuyo objetivo es subsidiar a las en-

tidades que cuentan con menores aportes, y que se financia con aproxima-
damente el diez por ciento del total de las contribuciones. Es administrado
por la Superintendencia de Servicios de Salud.
Respecto del nivel de cobertura la obra social de los empleados de co-
mercio posee un 15,53% de los beneficiarios del sistema. Siguen en magni-
tud de beneficiarios las obras sociales de los trabajadores de la construc-
ción, de los obreros metalúrgicos, los estibadores, los trabajadores rurales y
afines, los de sanidad, los del transporte de colectivo, los empleados banca-
rios, los de actividades gastronómicas y los docentes. Todos ellos represen-
tan el 50% de las obras sociales de los trabajadores organizados. Sin em-
bargo, por magnitud de la recaudación el orden es distinto, y a los empleados
123
de comercio que concentran el 14,24% de la recaudación le siguen los ban-

carios, los metalúrgicos, los trabajadores de la construcción, los de sanidad,
los docentes, los del transporte y los trabajadores rurales (OPS, 1998).
Finalmente debe destacarse la progresiva disminución de la cobertura a
partir del año 1997, asociada al aumento en los niveles de desempleo, su-
bempleo y trabajo precario que se ha producido como consecuencia de la cri-
sis económica por la que atraviesa el país.
Subsector Privado
El subsector privado está compuesto por un lado, por el conjunto de profe-

sionales, clínicas, sanatorios y servicios de diagnóstico que venden su capa-
cidad de atención a las obras sociales (incluye también los laboratorios me-
dicinales, industria farmacéutica, empresas de tecnología médica, etc.). Y
por el otro, por las empresas de seguro que ofertan directamente sus servi-
cios a la población autónoma o desconforme de las obras sociales, llamada
comúnmente medicina prepaga.
La medicina prepaga, o seguros privados de afiliación voluntaria, según la
terminología de los organismos internacionales en la materia, es la forma
más actual de manifestación del subsector privado. La forma característica
de la medicina privada basada en el pago directo de bolsillo prácticamente
ha desaparecido en virtud de los altos costos que implica hoy la atención de
la salud, así como también por el deterioro progresivo de los ingresos.
A grandes rasgos se puede decir que las entidades de medicina prepaga
(EMP) son administradoras de recursos privados destinados a salud. Su
nombre se deriva de que los asociados contratan un plan de cobertura mé-
dica con una gama de servicios que se comprometen a pagar sucesivamen-
te a través de una cuota periódica fija. Este pago dinerario mensual es ele-
vado y varía según el grado de cobertura elegido, siendo la cuota mínima tres
o cuatro veces superior al promedio per cápita que reciben las obras socia-
les. Como contraprestación, la compañía debe administrar esos recursos,
adjudicándolos a cada paciente de acuerdo con la real necesidad y con el ti-
po de plan contratado.
Según un informe reciente, (AHUAD, PAGANELLI, PALMEYRO, 1999) el sector
hacia 1997 estaba conformado por 269 empresas, mientras que el número
de usuarios sería (sin consignar datos de los prepagos de hospitales de co-
munidad y planes sanatoriales) de 3,3 millones distribuidos de la siguiente
forma:
• Prepagos propiamente dichos: 2.200.000 usuarios (de los cuales

1.625.000 corresponden a afiliaciones individuales y 575.000 a planes
colectivos)
• Obras sociales de personal de dirección con sistemas de adherentes:
300.000 usuarios
• Prepagos de gremios médicos: 500.000 usuarios.
Según el Banco Mundial (BANCO MUNDIAL, 1995), los seguros privados de afi-
liación voluntaria ofrecidos por más de 200 empresas de medicina prepaga,
ofrecían cobertura en 1995 a unas 2.3 millones de personas con un gasto
de 1.500 millones de pesos. Las 72 empresas más importantes, que dan
cuenta de alrededor de un 70% del mercado, cubren a 1.740.000 usuarios
124
Salud Pública
y declaran ingresos por 1.130 millones de pesos. La gran mayoría son orga-
nizaciones con fines de lucro, orientadas a captar sus usuarios entre la po-
blación de mayores recursos. Existen además más de tres mil mutualidades
que ofrecen cobertura de atención médica a un millón de usuarios y gastan
un monto estimado de 500 millones de pesos.
La ubicación de las EMP en nuestro territorio no es homogénea sino que
sigue el patrón de distribución geográfica de la población: existe una gran
concentración en la ciudad de Buenos Aires y la Provincia de Buenos Aires,
encontrándose dispersas en el resto del país.
Además las EMP responden a muy diversos modelos organizacionales,
siendo muy difícil asimilarlas unas a otras aunque compartan su rasgo cen-
tral que es ofrecer sistemas de cobertura médica privada por sistema prepa-
go. Según la evaluación del Banco Mundial de 1995, el conjunto de las ins-
tituciones configura un sistema muy heterogéneo, con gran número de
entidades, costos de operación extremadamente altos y escasa transparen-
cia en las áreas de competencia y protección del consumidor.
4.3.2. Desarrollo histórico del sistema de servicios de salud
La conformación actual del sistema de salud argentino es el resultado de

una compleja evolución. En sus comienzos la provisión de servicios de salud
estuvo en manos de un grupo de prestadores (establecimientos de asisten-
cia pública, hospitales públicos especializados, mutuales y establecimientos
privados) sin intervención del Estado en la organización del sector y de la de-
finición de una política de salud nacional. A mediados de la década del 40
el sector público comenzó a ocupar un rol central, tanto en su carácter de
prestador como en el diseño y desarrollo de políticas específicas para el sec-
tor. Desde 1970, se encuentra estrechamente vinculada a la historia sindi-
cal. Ese año, la ley 18.610 extendió la cobertura de las obras sociales a to-
da la población en relación de dependencia, haciendo obligatoria la afiliación
de ésta a esas instituciones. La aplicación de esta legislación significó una
importante reforma del sistema. Amplió considerablemente la cobertura y pu-
so en manos del movimiento gremial una importante cuota de poder político
y económico. Teniendo en cuenta que la organización sindical argentina res-
pondió a un modelo de gremio único por rama de actividad ello significó, en
la práctica, la transformación de la población trabajadora en cautiva de la
obra social del gremio correspondiente. Con este desarrollo el sistema fue
adoptando como rasgo distintivo un alto grado de fragmentación. A través de
esas instituciones, los trabajadores trataron de introducir las bases de un
sistema solidario hacia el interior de cada uno de los gremios en que se or-
ganizaron.
“La fragmentación del financiamiento del cuidado de la salud

condujo a una costosa proliferación de establecimientos de sa-
lud. La multiplicidad de Obras Sociales ofreció oportunidades
para los proveedores privados quienes establecieron nuevas
facilidades, centros de diagnósticos y hospitales. En principio,
esta proliferación de establecimientos podría haber resultado
en un mejor acceso y adaptación a las necesidades de grupos
125
específicos. En la práctica, sin embargo, resultó en excesiva

fragmentación con economías de escala ‘negativas’. Se crearon
duplicaciones de establecimientos, superposición de servicios
en áreas ‘rentables’ como las de rayos X y laboratorios de diag-
nóstico, centellografía, ecografía, tomografía computada, trata-
mientos sofisticados como hemodiálisis, en tanto que han sub-
sistido brechas no cubiertas en aquellas ‘menos rentables’ tales
como el cuidado de los ancianos, atención materno-infantil, re-
habilitación y atención primaria” (KATZ Y MUÑOZ, 1988).
El sistema de obras sociales se extendió asimismo en forma obligatoria a

los jubilados y pensionados. La Ley 19.032 creó el Instituto Nacional de Ser-
vicios Sociales para Jubilados y Pensionados, el cual se desarrolló en todo
el país.
La extensión de la obligatoriedad de los aportes y las contribuciones so-
bre la nómina salarial y la ampliación de la cobertura fueron elementos fun-
damentales de redistribución progresiva, en tanto dieron lugar a la generali-
zación de servicios sociales y del amparo frente a los riesgos de
enfermedad. Los datos disponibles muestran que la población del país cu-
bierta por el subsector, se incrementó en forma sustantiva, desde aproxima-
damente el 37% en 1967-68 a 73% en 1985. No obstante, desde fines de
los años 70 el número de beneficiarios ha crecido más lentamente que la po-
blación.
La expansión de las obras sociales se convirtió en el pivote articulador
del desarrollo global del sector. Orientando su demanda hacia prestadores
privados de servicios de salud, empresas químico-farmacéuticas y producto-
res de equipamiento médico, influyó fuertemente en el crecimiento del sub-
sector privado. Por su parte, la red de servicios estatales, que era hegemó-
nica hasta la consolidación de este esquema pasó a quedar reservada,
básicamente, a la atención de la población más carenciada, sin cobertura de
la seguridad social. No obstante, dependiendo de las circunstancias, el sec-
tor público también suele brindar cobertura adicional a los asociados a otros
esquemas y personas de ingresos altos, dando lugar a casos de múltiple co-
El Nomenclador de Prestacio- bertura, con las obvias consecuencias negativas en materia de eficiencia.
nes Médicas, Odontológicas y
Bioquímicas consistía en un lis-
La ausencia de coordinación de los subsectores y de regulación de los
tado bastante exhaustivo de componentes no públicos ha sido el problema central de la política sanitaria.
prestaciones, codificadas de Bajo esas circunstancias, el “Nomenclador de Prestaciones Médicas, Odon-
acuerdo con la Clasifi- tológicas y Bioquímicas” (sancionado en 1977) se convirtió en un instrumen-
cación Internacional
de Enfermedades, con su res- to central de regulación de los precios relativos del sector. En virtud del mis-
pectiva valorización. La inexis- mo, se privilegió la incorporación de tecnología en detrimento del trabajo
tencia de un mecanismo capaz clínico, proceso que fue potenciado por la política de apertura económica del
de ajustar los cambios en los
momento, generándose un crecimiento no planificado de tecnología de alta
precios relativos y la desactuali-
zación de los niveles de los pre- complejidad. En el segmento público, la falta de instancias coordinadoras fue
cios para algunas de las presta- agravada por las características básicamente financieras que adoptó el pro-
ciones llevó a diferentes ceso de descentralización hospitalaria, orientado a transferir servicios desde
prácticas correctivas por parte
de los prestadores, acentuadas
el nivel central a provincias y de éstas a los municipios, como una forma de
a mediados de los años ochen- reducir el déficit de las cuentas nacionales.
ta, como la sobreprestación y la Así, en los años ochenta, el sector de salud argentino había consolidado
aparición de bonos comple- una organización que, como se vio, se caracterizaba por su excesiva fragmen-
mentarios para las consultas
tación, rasgo que ha prevalecido hasta la actualidad. Su falta de coordina-
126
Salud Pública
ción y articulación impide la conformación de un sistema de salud y atenta Sistema: Conjunto de

contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles aceptables de equi- elementos interrelacio-
nados dinámicamente los unos
dad en su cobertura. con los otros a través de múlti-
ples vías; por ejemplo, la vida es
un sistema termodinámico
abierto, es decir, interrelaciona-
No sólo se nota la falta de integración entre los distintos sub- do con el ambiente exterior al
sectores (público, seguridad social, privado), sino que hacia el ser vivo.
interior de cada uno de ellos también se observa un elevado
grado de fragmentación. El sector público aporta a este cua-
dro general su división según jurisdicciones (nacional, provin-
cial, municipal), pero no existe el grado necesario de coordi-
nación. El sector de la seguridad social se compone de un
gran número de instituciones sumamente heterogéneas en
cuanto a tipo de población que agrupan, cobertura que brin-
dan, recursos financieros por afiliado y modalidad de opera-
ción. El sector privado, por último, incluye organizaciones y
servicios de características muy diversas.
4.
a. Identifique a 3 (tres) graduados/as en Terapia Ocupacio-
nal que se estén desempeñando en los distintos subsecto-
res de la atención sanitaria de nuestro país: público, priva-
do, de Obras Sociales.
b. Indague acerca de las condiciones en las que se desarrolla
su práctica profesional, tomando en cuenta aspectos tales
como: Remuneración, Modalidad de contratación, Progra-
mación de turnos, Tiempo de consulta, Seguimiento en la
atención del paciente.
c. Evalúe y compare las ventajas y desventajas asociadas con
el desempeño de los profesionales entrevistados en cada
BANCO MUNDIAL, (1995),
uno de los tres subsectores de la Atención, según la des- Argentina: health insuran-
cripción de las condiciones anteriormente mencionadas. ce reform loan, Versión
preliminar, Mimeo, Buenos
Aires.
KATZ, J. y cols. (1993), El sector salud en la República Argenti- KATZ, J., MUÑOZ, A.
na: su estructura y comportamiento, Fondo de cultura econó- (1988), Organiza-
ción del sector salud: puja
mica, Buenos Aires.
distributiva y equidad, Cen-
tro Editor de América Latina,
NERI, A. (1999), “La reforma del sistema de salud: un recurso pri- Buenos Aires.
mordial”, en: Programa de Educación a Distancia sobre Nuevas
Formas de Organización y Financiación de la Salud, Medicina
CANA DE LA SALUD (1998),
y Sociedad, CEMIC, Fascículo 5, Buenos Aires, pp. 31-56. Transformaciones del sector
salud en la Argentina: es-
COMIENZ tructura, proceso y tenden-
cias de la reforma del sector
4.4. La reforma de los sistemas de salud entre 1990 y 1997, Washing-
ton D.C. , SUPERINTENDEN-
4.4.1. El movimiento internacional CIA DE SERVICIOS DE SALUD
(2000), Memoria Anual
Gestión, Buenos Aires.
En el marco más general de los procesos de Reforma del Estado iniciado a
principios de la década de los ‘80 se inscribió la reforma de los sistemas de
127
salud en todo el mundo. Bajo el supuesto generalizado de ineficiencia del Es-

tado en el manejo de las cuestiones públicas, el modelo neoliberal comenzó
a hegemonizar la conducción estratégica de los gobiernos y de la economía.
El Estado, a lo largo de la historia, ha atravesado diferentes etapas en lo
relativo a su mayor o menor grado de intervención. Del Estado “gendarme”
producto del modelo económico liberal imperante en la primera parte de es-
te siglo, se pasó al Estado “de bienestar” a partir de los años ‘40, en el que
se verificó una fuerte intervención estatal sobre la economía, y en la regula-
ción de todos los aspectos que hacían a la aparente protección de los ciu-
dadanos.
En la década del ‘70 se produce en el mundo la crisis del capitalismo y
comienza a verificarse un nuevo cambio. El neoliberalismo responsabilizó de
esta crisis a la actitud intervencionista del Estado y al excesivo protagonis-
mo que venía teniendo en la regulación de la economía y distribución de los
recursos. Consecuentemente, se propicia y se lleva a cabo una progresiva
“desregulación”, un ajuste general de los gastos y, en general, una suerte de
“retirada” del Estado de los roles participativos que había desempeñado.
En el contexto mundial que se menciona, nuestro país atravesó largos pe-
ríodos de inestabilidad económica, con una fuerte intervención del estado en
la materia. Finalmente, la hiperinflación que se produjo entre los años 1989
y 1990, sumada a la tendencia mundial que se observaba, abonaron el ca-
mino hacia la denominada “desregulación”.
Coincidentemente, en ese mismo período comienzan a perder peso sobre
las políticas públicas nacionales de salud los lineamientos generales de po-
líticas emitidos por los organismos internacionales en la materia tales como
la Organización Panamericana de la Salud o la Organización Mundial de la Sa-
lud, iniciando los organismos financieros internacionales su período de hege-
monía sobre el sector. Esta situación fue ratificada a partir del Informe Anual
del Banco Mundial del año 1993 cuyo título fue “Invertir en Salud”. Allí se
sientan las bases de la reforma del sector salud, fundamentalmente para los
países en vías de desarrollo, y se proponen medidas tales como la fijación
de un paquete de prestaciones mínimas o básicas, etc. Como ejemplo de es-
ta transformación vale mencionar la reunión especial sobre reforma del sec-
tor salud realizada en Washington en el año 1995 y que fuera convocada por
varios organismos internacionales (BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA,
UNICEF y USAID, 1995).
En el caso de Argentina, resulta claro que, aun con el firme propósito gu-
bernamental de iniciar las reformas, éstas terminaron siendo parciales y se
caracterizaron por un proceso de marchas y contramarchas en su implemen-
tación, como resultado de la presión ejercida por los principales actores sec-
toriales sobre las autoridades gubernamentales, según la órbita de los inte-
reses en cuestión. También cabe decir que en la agenda de reformas se
había incluido fundamentalmente a uno de los subsectores del sistema de
salud: el de la seguridad social, que fue especialmente enfocado a través de
las medidas de desregulación (DEL PRETE, 2001).
Si bien es cierto que los resultados sanitarios alcanzados, no se compa-
decen con el gasto realizado y que ello ameritaría corregir el rumbo de la or-
ganización del sistema, también es cierto que se ha ejercido una fuerte pre-
sión internacional para que todos los países inicien reformas en sus
sistemas.
128
Salud Pública
“La reforma sectorial es un proceso orientado a introducir

cambios sustantivos en diferentes instancias del sector salud,
sus relaciones y las funciones que llevan a cabo, con el pro-
pósito de aumentar la equidad de sus beneficios, la eficiencia
de su gestión y la efectividad de sus prestaciones para la satis-
facción de las necesidades de salud de la población. Se trata
de un proceso dinámico, complejo e intencionado realizado
durante un período determinado de tiempo y a partir de co-
yunturas que lo justifican y lo viabilizan.” (BID, BIRF, CEPAL,
OEA, OPS/OMS, UNFPA, UNICEF y USAID 1995, p.6).
La reforma asociada al sector salud se fue perfilando con el tiempo a partir

de algunos ejes que resultaron centrales. Ello vale en términos generales,
lo cual no significa que fueran aplicados todos y de igual manera en todos
los países que iniciaron estos procesos. Por un lado no todos los países co-
menzaron a reformar sus sistemas de salud, por otro, aquellos que iniciaron
este camino no siempre lograron cumplir las metas propuestas.
La reforma y sus ejes tuvieron una agenda basada en un discurso único y homo-
géneo a nivel mundial difundido por sus ideólogos. Una expresión de este dis-
curso único, resumido por Celia Almeida, es el siguiente:
❘❚❚ “La premisa central es que a partir de los años 80, en todo el mundo, los di-
ferentes países se comprometieron en un profundo proceso de reformas, pau-
tadas por el recurso a la tecnología institucional defendida por la perspectiva
neoliberal, hegemónica en ese momento. Así, la necesidad de reducir el dese-
quilibrio fiscal y crear condiciones macroeconómicas más sustentables se cen-
tró en los esfuerzos para disminuir el tamaño del sector público, aislar al Esta-
do de las presiones de los intereses particulares, adecuar su actividad a reglas
y no a decisiones discrecionales, y delegar decisiones a agencias independien-
tes que no tuvieran incentivos para someterse a presiones políticas. Esto signi-
ficó la disminución de las actividades tradicionalmente asignadas al sector pú-
blico, limitando su actuación a aquellas acciones que le son “propias”; con la
expectativa de, por ese camino, aumentar la eficiencia. La elaboración de esas
propuestas de reforma centró su crítica en el lado de la oferta de servicios y
beneficios, con especial énfasis en aquellos vinculados a la protección social,
es decir al cuestionamiento del Estado “proveedor” o del Estado de Bienestar
keynesiano. Las premisas centrales que fundamentaron esa perspectiva se re-
fieren, por un lado, a la sobrecarga estatal frente a las demandas exacerbadas
por la crisis económica y la presión de los grupos de interés, derivando de allí
la evaluación de los efectos dañosos para las economías nacionales de una ex-
cesiva intervención del Estado en los negocios privados, y de los altos impues-
tos necesarios para sustentar la política social. Por otro lado se subrayaba que,
en términos generales, las decisiones del Estado reflejan las preferencias de
políticos y burócratas movidos fundamentalmente por objetivos particulares,
orientados a la obtención y mantenimiento del poder. [...] En esta perspectiva,
la onda generalizada de reformas contemporáneas toma, según Kettl (1996),
características de una ‘revolución global’ (de ideas y políticas). Su novedad no
129
está solamente en la generalización a nivel mundial de una misma agenda de

reforma, sino también en el foco central puesto en el ‘gerencialismo’ alegando
que las estructuras burocráticas jerárquicas tradicionales, con sus procedi-
mientos normativos y rigidez inherentes, son perjudiciales a los intereses públi-
cos, ineficientes e inefectivos. Los reformistas construyen su ‘revolución’ sobre
la afirmación de la erosión de las teorías de la autoridad jerárquica burocrática,
que fueron la base de sustentación del gerenciamiento del Estado moderno por
más de un siglo. Parten del presupuesto que, como cualquier monopolio, las
agencias estatales son inherentemente ineficientes, tienden a crecer indefini-
damente, y tienen como resultado un mal desempeño. El foco de atención se
traslada desde las actividades o ‘productos’ de las agencias gubernamentales
(output) hacia los resultados de esas actividades (outcomes).” (ALMEYDA, 2000,
p. 46). ❚❚❘
A partir de la preeminencia de la visión liberal de la economía comienza a re-

plantearse el rol del Estado, su relación con la sociedad, su tamaño, su gra-
do de intervención en la economía, etc. Simultáneamente comienza a caer la
visión del Estado de Bienestar que había marcado su hegemonía durante la
segunda mitad del siglo XX.
4.4.2. Ejes de la reforma
Dentro de los ejes que caracterizaron la reforma sanitaria se pueden citar los
siguientes:
• De la centralización a la descentralización
• Del pago por prestación al pago per cápita
• Separación de las funciones de financiación de las de prestación de ser-
vicios
• Introducción de mecanismos de competencia al interior de los sistemas
• Fijación de un paquete de prestaciones mínimas o básicas
• Tercerización de servicios
• Introducción de la atención médica gerenciada (managed care)
De la centralización a la descentralización
La Argentina ha sido una pionera en la implementación de los procesos de

Por descentralización
se entiende un proce- descentralización en el sistema de salud. Dichos procesos comenzaron ya en
so de traspaso de atribuciones los años ‘60, cuando los hospitales públicos de nivel nacional fueron trans-
de un organismo central a otro feridos a las órbitas provinciales y de la ciudad de Buenos Aires, aunque to-
periférico (con criterios funda-
davía bajo la forma de una desconcentración. En esas experiencias se des-
mentalmente geográficos, aun-
que también pudieran ser fun- centralizan las gestiones operativas, salvo la referida al recurso humano.
cionales). No supone sólo Posteriormente se avanzó también en éste último sentido.
desconcentración, sino autori- Con el retorno a la democracia en el año 1983 se producen nuevas experien-
dad y legitimidad del nuevo or-
cias de descentralización, fundamentalmente a nivel provincial, como es el ca-
ganismo descentralizado para
tomar decisiones de carácter so de Buenos Aires y Mendoza por citar algunos ejemplos (O’DONNELL, 1999).
estratégico, con atribuciones En este sentido estos procesos fueron previos y anticipatorios de los prin-
políticas, legales y recursos cipios de la reforma en salud como movimiento internacional que se da fun-
propios para ello
damentalmente a partir de los años ‘80.
130
Salud Pública
El proceso que impulsó los hospitales de autogestión, actualmente deno-

minados como hospitales descentralizados intentó rescatar el protagonismo
del Hospital Público como prestador de servicios. Basa su atención en la
Atención Primaria de la Salud, cumple funciones asistenciales, de docencia
e investigación, y puede articular sus funciones con otros establecimientos
en forma de redes de servicios de salud. Está autorizado a cobrar a terceros
pagadores, sean de la Seguridad Social o de Seguros Privados. Se deben ins-
ribir en un registro nacional. A mediados de 1998 se habían incorporado a
este registro el 82% del total: 1.082 hospitales públicos.
Del pago por prestación al pago per cápita
Esta tendencia de las reformas está vinculada con las modalidades de pago
de los servicios brindados que se definen como:
❘❚❚ “La forma en que se organiza la compensación económica, normalmente

monetaria, que recibe un prestador sanitario por la prestación de sus servicios
a un paciente o grupo de pacientes (por ejemplo: salario, pago por acto, pago
por ingreso hospitalario, etc.).” (ÁLVAREZ, PELLISÉ, LOBO, 2000, p. 56). ❚❚❘
El tema de las modalidades de pago por los servicios de salud debe entender-
se en el marco del subsector privado y de la seguridad social, dado que en el
subsector público los servicios prestados se basan en la asignación de un
monto anual (presupuesto) realizada a favor de cada hospital público. La suma
otorgada por medio del presupuesto es la que define, en última instancia la ca-
lidad y cantidad de los servicios prestados a la comunidad con independencia
de la demanda realizada por ésta. En tanto que en los otros dos subsectores
la prestación de servicios de salud, por parte de las entidades de medicina pre-
paga o de las obras sociales, se realiza, fundamentalmente en los últimos
años a través de la contratación de prestadores, sean individuales o colectivos.
Éstos se comprometen a prestar servicios a cambio de un pago de ciertos ho-
norarios previamente pactados con la institución contratante.
En Argentina la modalidad de pago tradicional, defendida por las corpora-
ciones de profesionales de los diferentes campos de la salud, ha sido el pa-
go por prestación. Es decir que la toma de decisiones respecto de las prác-
ticas a efectuar quedaba bajo la responsabilidad médica, bajo el ejercicio del
“arte de curar”. De este modo, el monto total de los honorarios de los pres-
tadores, tanto individuales como institucionales, dependía de la cantidad de
prestaciones efectuadas. Ello condujo a generar dos fenómenos paralelos
como estrategias para aumentar el monto de las retribuciones por los servi-
cios prestados: por un lado la sobreprestación y por otro la sobrefacturación.
En cuanto al primero de los fenómenos citados se refiere a la indicación de
prácticas y/o prestaciones superfluas en relación con la demanda de aten-
ción formulada por el paciente, en algunos casos relacionado con el diagnós-
tico, y en otras relacionado con el tratamiento. En cuanto a la sobrefactura-
ción, éste ha sido un mecanismo utilizado por los prestadores
institucionales, como un mecanismo de recomponer la cadena de pagos o de
sostener los procesos inflacionarios de la década del ‘80 y que implica fac-
turar prestaciones no efectuadas.
131
El aumento del gasto en salud reconoce variados y complejos determinan-

tes, tales como el envejecimiento de la población, los cambios en los perfi-
les de morbimortalidad, el desarrollo de la tecnología médica, el costo de la
investigación en salud, etc. Pero no se puede desconocer que el mecanismo
de pago primordial del sistema de salud en Argentina también contribuyó al
notable aumento del gasto, con características de ineficiencia en términos
de los resultados alcanzados en salud. Es así entonces, que uno de los ejes
centrales de la reforma fue el cambio en la forma en que se determina y se
implementa el pago por los servicios, tanto como el cambio en la forma en
que se organiza la atención de la salud. El objetivo final de este cambio es
racionalizar y dotar de eficiencia tanto la prescripción médica como el gasto
en salud.
La modalidad de pago per cápita implica el traslado del riesgo financiero
de la atención de un cierto número de personas al prestador de servicios.
Ello significa que el prestador recibirá un pago por cada una de las personas
a su cargo debiendo atender las necesidades sanitarias de los mismos, in-
dependientemente del monto percibido, es decir que una baja demanda im-
plicará una mayor posibilidad de generar beneficios mientras que una gran
demanda puede llegar a ocasionarle pérdidas.
Hay una parte importante de la contratación de prestadores que se reali-
za bajo esta modalidad. Sin embargo es necesario destacar que esta moda-
lidad puede tener implicancias negativas en términos de la atención. El ries-
go que se corre con esta forma de pago es la disminución de la calidad del
servicio, en el caso de no reunir los mecanismos que la aseguren; como que
no se efectúen las prácticas diagnósticas o terapéuticas necesarias para
una efectiva atención, en el caso de una aplicación irresponsable con el ve-
lado propósito de sostener ciertos márgenes de ganancia.
Separación de las funciones de financiación de las de prestación de servicios

Originariamente, las obras sociales más grandes poseían establecimientos
prestadores propios a través de los cuales canalizaban una gran proporción
de la oferta de servicios. Para el resto de las prestaciones contrataba a pres-
tadores privados.
La reforma del sector propició, incursionando dentro de los principios ge-
renciales dominantes en estas décadas, como un principio primordial para la
eficiencia, la especialización de funciones. Cada institución debía especiali-
zarse en el desarrollo de determinadas funciones y delegar o tercerizar las
que no le competen. En este sentido se propició la separación de funciones
de prestación y de financiación, que llevó en algunos casos a la venta de los
establecimientos asistenciales propios y a la consiguiente contratación de
los servicios de prestación. Las obras sociales comenzaron así un proceso
de ajuste y achicamiento de sus propias estructuras. También se delegaron
las funciones de gerenciamiento, contratando para ello a otras organizacio-
nes denominadas gerenciadoras. Esto desencadenó un aumento en la cade-
na de intermediación que en definitiva contribuyó negativamente a la racio-
nalización y eficiencia en el uso de los recursos, desviándolos de sus
principales destinatarios, los beneficiarios del sistema. Las obras sociales
constituyen hoy, en la mayoría de los casos, un paraguas institucional para
la agrupación de los fondos de financiamiento, que a partir de la libre elec-
ción dependen de la decisión individual de cada aportante de adónde quiere
derivar sus aportes.
132
Salud Pública
Introducción de mecanismos de competencia al interior de los sistemas

Como ejemplo típico de estas medidas se puede citar el mecanismo de “li-
bre elección” que diera origen a la desregulación de las obras sociales y que
se desarrolla con más detalle en el apartado “La desregulación de las Obras
Sociales”.
Tercerización de servicios
El concepto de privatización si bien ha sido empleado indiscriminadamente
en relación con los servicios de salud es de difícil aplicación bajo su forma
más ortodoxa. En tal sentido aparecen entonces algunas formas mixtas ta-
les como la tercerización de servicios.
El caso más simple y frecuente de tercerización es la concesión de algu-
nos servicios generales dentro de los hospitales y otros organismos de salud.
Por ejemplo: el traspaso a manos privadas de los servicios de alimentación,
limpieza, lavandería, mantenimiento de equipos, etc. Otra forma es la autori-
zación de uso privado por el que los profesionales pueden atender pacientes
privados en el establecimiento público, abonando por ello un canon fijo o com-
partiendo con aquél parte de los ingresos originados en esa actividad, o bien
aportando su propio equipamiento o instrumental, recibiendo por ello una
compensación establecida. Estas alternativas, implican la dificultad de esta-
blecer la forma remunerativa y controlar los abusos que pudieran generar.
Fijación de un paquete de prestaciones mínimas o básicas

A la luz de la existencia de marcadas inequidades en la atención de la salud
y también bajo la necesidad de disminuir el gasto se instó a que los países
establecieran un paquete explícito de prestaciones destinado a cubrir las ne-
cesidades básicas en materia de salud. Argentina avanzó en este sentido
aprobando por la Resolución 247/96 del Ministerio de Salud y Acción Social,
el Programa Médico Obligatorio (PMO), referido al conjunto de prestaciones
a que tiene derecho todo beneficiario de la Seguridad Social. Esta iniciativa
tuvo el valor de establecer un criterio uniforme para todos los agentes del se-
guro sobre sus obligaciones en materia de prestaciones. Además se diferen-
ció de los lineamientos internacionales en el sentido de que cubre casi to-
das las prestaciones posibles, no restringiéndose a un paquete mínimo.
La experiencia acumulada desde su implementación, permitió advertir la
necesidad de efectuar correcciones. Muchas de ellas derivadas de la falta
de precisiones, que dejó a consideración de los actores del sistema la inter-
pretación final de la norma. Los principales obstáculos fueron:
• Indefiniciones y omisiones referidas al modelo asistencial, a las acciones

de prevención y al menú de prestaciones incluidas
• No implementar una mecánica para su actualización, generando una au-
sencia de especificaciones en relación con las nuevas técnicas de diag-
nóstico y/o tratamiento.
Introducción de la atención médica gerenciada (managed care)

La atención médica gerenciada, conocida como managed care, es una forma
de administración de la atención médica dirigida fundamentalmente al con-
trol de la utilización de los servicios; pretende articular provisión y financia-
miento al mismo tiempo que contener costos a través de medidas regulado-
ras de la relación médico-paciente.
133
Entre sus principales características se pueden citar las siguientes:
• Privilegia la atención básica, la “puerta de entrada” a través de la obliga-

toriedad del paso por un médico generalista
• Disminuye el acceso a la atención especializada y hospitalaria
• Controla la actuación profesional según parámetros de práctica médica
definidos por la empresa de medicina prepaga u obra social según el ca-
ALMEYDA, C. (2000), “Refor- so, básicamente centrados en los costos de procedimientos.
ma del Estado y reforma de
sistemas de salud”, en:
Cuadernos Médico Sociales,
Rosario, pp. 40-58. 6.
a. Identifique una Institución perteneciente a la Seguridad
ÁLVAREZ, B., PELLISÉ, L.,
LOBO, F. (2000), “Sistemas Social.
de pago a prestadores de b. Seleccione un informante que desempeñe funciones de
servicios de salud en países conducción en dicha Institución.
de América Latina y de la c. Indague acerca de la introducción de distintas iniciativas
OCDE”, en: Rev. Panameri-
cana de Salud Pública 8 de reforma, reseñadas en el presente apartado como los
(1/2), Washington D.C. principales ejes de la misma.
d. Evalúe su grado de avance, consignando las motivos que
BID, BIRF, CEPAL, OEA, el propio informante reconoce como importantes para ga-
OPS/OMS, UNFPA, UNI-
CEF Y USAID (1995), Acce- rantizar el éxito o el fracaso de dichas reformas.
so equitativo a los servicios
básicos de salud: hacia una
agenda regional
para la reforma del MERA, J. (1994), “Privatización y desregulación en el sistema
sector salud. Reunión espe- de salud”, en: Sistemas y políticas de salud Tomo I. Los servi-
cial sobre Reforma del Sec- cios de salud en Argentina, Fundación Universitaria a Distan-
tor Salud, Washington D.C.
cia Hernandarias, Buenos Aires.
CROCCO, P. y colaborado-
res. (2000), “Iniciativa Re-
gional de Reforma del Sec- 4.5. Las políticas de salud a fines del siglo XX
tor de la Salud en América
Latina y el Caribe”, en: Rev.
Panamericana de Salud En Argentina hubo sucesivos intentos de reforma, que tendían a direccionar
Pública 8 (1/2), Washing- el sistema. Sin embargo, cabe establecer una diferencia entre dos grandes
ton D.C.
orientaciones: a) la del período llamado de “transición democrática”, entre
DEL PRETE, S. H. (2001), 1983 y 1989 y b) la del período 1990 en adelante, siendo ésta la reforma
“Gestión clínica y ecuación que incorporó la mayoría de los lineamientos establecidos internacionalmen-
costo-calidad. Una pro- te para las mismas.
puesta para la reforma de
la reforma sanitaria”, en:
Medicina y Sociedad Nro. 4.5.1. Reformas del período 1983-1989: el Seguro Nacional de
24(1), Buenos Aires, pp. Salud
29-36.
INFANTE, A., DE LA MATA, A., Hacia mediados de los años ochenta era muy evidente que el funcionamien-
LOPEZ-ACUÑA, D. (2000), to del mercado de la salud en Argentina mostraba la existencia de importan-
“Reforma de los sistemas de
salud en América Latina y el
tes posibilidades de conseguir mejoras en la eficiencia. Tan serio era este
Caribe: situación y tenden- problema en el subsector de la seguridad social que buena parte de las re-
cias”, en: Rev. Panamerica- formas a nuestro sistema de salud, siguiendo un enfoque parcial, han pre-
na de Salud Pública 8 (1/2), tendido lograr mejoras enfocando solamente la cuestión de la población de
Washington D.C .
las obras sociales sindicales, mediante la introducción de mecanismos de li-
bre elección de los afiliados. No obstante, también hubo intentos de refor-
mas en la gestión pública, tratando de asumir la coordinación de los diferen-
134
Salud Pública
tes subsectores y mediante el impulso hacia la descentralización de la salud

pública y el desarrollo de hospitales de autogestión.
En 1985 se planteó el proyecto del Seguro Nacional de Salud, que encon-
tró la oposición del sindicalismo. El mismo proponía un sistema de atención
que integrara los distintos subsectores, disminuyendo los niveles de frag-
mentación y estratificación al interior del mismo. A fines de 1988 se sancio-
naron las leyes correspondientes (23.660 y 23.661) con el propósito de
crear una red sanitaria nacional en la que prevaleciera un criterio de justicia
distributiva comprendiendo a la totalidad de la población del país.
El diseño del sistema de obras sociales (establecido por la ley 23.660),
no presentó grandes diferencias respecto de la ley 18.610 de 1970. La nue-
va legislación mantenía a la totalidad de obras sociales existentes como
agentes prestadores del sistema con la diferencia de que las obras sociales
estaban sujetas a un marco regulatorio más amplio por el hecho de ser tam-
bién agentes del Seguro Nacional de Salud. Por otra parte, se mantuvo la
obligatoriedad de la afiliación al sistema para los trabajadores en relación de
dependencia aunque eliminando la cláusula de adhesión obligatoria a la obra
social de la rama de actividad en la que se desempeñe el trabajador. A dife-
rencia de la ley 18.610, al definir a la población que tendrá derecho al goce
de las prestaciones se hace referencia a “los trabajadores que prestan ser-
vicios en relación de dependencia” en su conjunto. Se desliga, de esta ma-
nera, la actividad en que se desempeñaba el trabajador de la obra social del
que era beneficiario.
Respecto a las fuentes de financiamiento no hubo cambios sustanciales.
Las prestaciones de los trabajadores activos continuaban siendo financiadas
con recursos provenientes de cargas sobre la nómina salarial, con la presen-
cia de un mecanismo redistributivo hacia las obras sociales con menores re-
cursos del sistema a través del Fondo Solidario de Redistribución. Otro me-
canismo redistributivo estaba constituido por los aportes y contribuciones de
los trabajadores activos destinados a la prestación de servicios para los pa-
sivos. El PAMI también continuaba siendo financiado por aportes de los mis-
mos jubilados y pensionados.
Por lo tanto, el Sistema de Obras Sociales mantenía su función de pres-
tador de servicios de salud para los trabajadores en relación de dependen-
cia, sus familiares y los pasivos, pero se eliminaba la organización por rama
de actividad que obligaba a cada trabajador a afiliarse a la obra social corres-
pondiente a su actividad. Los dos mecanismos de redistribución que conti-
nuaban vigentes en la lógica del nuevo sistema eran la redistribución de re-
cursos de obras sociales “ricas” a “pobres” y de trabajadores activos a
pasivos.
La ley 23.661 incorporó el Sistema de Obras Sociales dentro de un Sis-
tema Nacional de Seguro de Salud. Por una parte, los prestadores naturales
del sistema eran las obras sociales, a las que se le podrían sumar nuevos
agentes. Por otra, los recursos del seguro comprendían los ingresos de las
obras sociales pero manteniendo, para la asignación de los mismos, su in-
dependencia del resto de los ingresos. A pesar de que el seguro comprendía
a la población del país en su conjunto, en el tratamiento de los recursos se
diferenciaban las fuentes para cada grupo beneficiario: trabajadores en rela-
ción de dependencia, sus familiares y los pasivos, por un lado, y las perso-
nas carentes de recursos, por el otro, conformando dos subsistemas inde-
pendientes.
135
En materia de federalismo, la ley promovía la progresiva descentralización

del seguro mediante la firma de convenios. El papel del gobierno nacional,
entonces, era el de conductor mediante el diseño de las políticas de salud,
quedando reservado a las provincias y a la Ciudad de Buenos Aires la opera-
ción del sistema. La incorporación de la población de bajos recursos queda-
ría a cargo de manera conjunta de los presupuestos nacional y de las provin-
cias adheridas al Seguro Nacional.
Merecen especial atención las definiciones de equidad contenidas en la
ley 23.661. Entre sus objetivos figuran: “procurar el pleno goce del derecho
a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, eco-
nómica, cultural o geográfica”. Su segundo artículo afirma que el acceso del
derecho a la salud implica prestaciones de salud “igualitarias, integrales y
humanizadas” que son posibles en base a un criterio de justicia distributiva.
A su vez, teniendo en cuenta la existencia de múltiples agentes del se-
guro, establece la obligación por parte de cada uno de ellos a brindar un pro-
Los organismos res-
ponsables de la con- grama de prestaciones obligatorias definidas por la ANSSAL y actualizadas
ducción de las obras sociales periódicamente. Deben también asegurar la cobertura de medicamentos que
fueron sucesivamente el INOS, las aludidas prestaciones requieran.
la ANSSAL y, actualmente, la
La redistribución de recursos resultantes de este cuerpo legal, en conse-
Superintendencia de Servicios
de Salud, que surgió a partir del cuencia, hubiera dependido de aspectos muy importantes a ser resueltos en
fusión del los citados con la DI- legislación complementaria y su reglamentación. El gobierno que impulsó el
NOS, una estructura del Minis- seguro dejó inconclusa la tarea. Sin embargo, el cuerpo legal quedó y permi-
terio de Salud. La Superinten-
dencia es un organismo
tió las reformas de los años noventa. Éstas, como se verá, no respetaron las
descentralizado dependiente del definiciones originales contenidas en la ley 23.661
Ministerio de Salud. El período institucional 1983-1989 se caracterizó -entre otros aspectos-
por la existencia de posiciones encontradas entre el Gobierno y el sector sin-
dical. Prueba de ello fueron las dificultades que se le plantearon a la autori-
dad política para llevar adelante su proyecto de crear un Seguro Nacional de
Salud que garantizara una cobertura universal, incorporando al sistema a los
indigentes y trabajadores autónomos.
Lo señalado impidió que el proyecto gubernamental en la materia fuera
aprobado con la concepción técnica original y que fuera objeto de prolonga-
das “negociaciones” en sede parlamentaria. Como resultado de las mismas,
el marco legal que en definitiva se sancionó sufrió numerosos agregados y
“amputaciones”, que lo desvirtuaron en varios de sus aspectos.
Por fin, se aprobaron dos leyes -23.660 de Obras Sociales y 23.661 del
Seguro Nacional de Salud- que legislan sobre iguales temas, como lo son,
los aspectos vinculados a los beneficiarios cubiertos, la financiación, las
prestaciones a brindar y los protagonistas del sistema.
Cabe señalar que la ley 23.660 mantuvo el esquema general de su ante-
cesora 18.610, y que la ley 23.661 pretendió incursionar hacia la concreción
de un Seguro de Salud basado en los principios básicos de la Seguridad So-
cial, como la universalidad y la solidaridad.
Aunque ambas leyes se encuentren técnicamente vigentes, en la práctica
sólo ha tenido una aplicación parcial la ley 23.660. En tanto no haber alcan-
zado su objetivo, el Seguro Nacional de Salud se convirtió en “letra muerta”.
4.5.2. Reformas del período 1990-2000
En 1991 se comenzó a desarrollar otro escenario en el sector salud, carac-

terizado por el aumento de la participación del subsector privado en algunos
136
Salud Pública
de sus componentes: las dificultades financieras y de control de las obras

sociales, los problemas de financiamiento del subsector público y los costos
crecientes de la atención de la salud.
En 1992 se produjo la formulación de las políticas de salud, cuyos obje-
tivos fundamentales estaban orientados a preservar el derecho a la salud pa-
ra la población, al mejoramiento de la atención, al fortalecimiento de las ac-
ciones de promoción y protección de la salud y prevención de la enfermedad
y a la reorientación de los procesos de federalización y descentralización. En
este marco el gobierno impulsó la desregulación, para facilitar la competen-
cia entre las obras sociales y con las empresas de medicina prepaga (para
lo que debió iniciarse la regulación de éstas ultimas) para estimular la elec-
ción por parte de los afiliados de la obra social y garantizar que toda las
obras sociales brindaran una cobertura obligatoria que incluyera las principa-
les prestaciones de diagnóstico y tratamiento.
Por otra parte el gobierno crea el Hospital Público de Autogestión, instru-
mento que permite mejorar la gestión del mismo y autoriza a facturar a las
obras sociales o al sector privado (medicina prepaga), las prestaciones que
realiza a quienes poseyendo esa cobertura, utilizan el hospital público.
Paralelamente desarrolla el Programa Nacional de Garantía de Calidad de
la Atención Médica encargado de la elaboración de normas de funcionamien-
to y manuales de procedimientos de los servicios de salud y de la atención
médica; del asesoramiento y cooperación técnica para aplicar dichos proce-
dimientos; y de la evaluación de calidad de la atención medica y de los ser-
vicios de salud.
Impulsa el fortalecimiento institucional, el desarrollo de la Atención Prima-
ria de la Salud y la recuperación de la infraestructura, a través de planes y
programas con financiamiento externo. También se crean estructuras de con-
trol (como la Superintendencia de Servicios de Salud y la Administración Na-
cional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica).
La desregulación de las Obras Sociales
Desde el punto de vista jurídico “desregular” significa un proceso de elimina-

ción de normas, lo cual implicaría dejar sin efecto todas las normas que se
refieran a la materia. En realidad, esto no es así, la pretensión es la de fle-
xibilizar el marco normativo, eliminando restricciones no deseadas o bien, es-
tableciendo un nuevo marco legal diferente del anterior en su fundamentos
básicos.
A diferencia del intento de reforma del año 1985, a partir de los años ‘90
el proceso se viene llevando a cabo con oscilaciones y en forma lenta a tra-
vés de Decretos del Poder Ejecutivo. Esto ha favorecido la existencia de una
permanente puja de intereses, en la que cada uno de los sectores involucra-
dos trata de conservar u obtener ventajas respecto de los restantes.
Los pilares sobre los que se inicia este proceso desregulatorio son los
Decretos 9/93 (Desregulación de Obras Sociales) y 576/93 (Reglamentario
de las leyes 23660 y 23661). Luego se fue ampliando a partir del dictado
de los decretos 446/00, 1140/00 y 1305/00. A comienzos del año 2001
finalmente se suspendió la aplicación de los mismos a través del decreto
377/2001.
Todo ello definió las características del actual sistema que se detallan a
continuación:
137
• Los beneficiarios del sistema tienen la libre elección de su obra social.

Esto implica que el titular tiene el derecho a renunciar a la obra social
que le corresponda y elegir otra. Ningún beneficiario puede estar afiliado
a más de una obra social, como titular o familiar del mismo.
• Si ambos cónyuges fueran afiliados titulares, deben manifestar a qué
obra social desean estar afiliados. Si no lo hacen, la autoridad de aplica-
ción unificará los aportes en la obra social que reciba el aporte mayor.
• La facultad de opción corresponde al beneficiario titular. El grupo familiar
y adherentes tendrá la obra social que elija el titular.
• Los jubilados y pensionados pueden optar entre el Instituto Nacional de
Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP) o cualquier
otra obra social que cumpla con los requisitos de la inscripción en un Re-
gistro.
• El INSSJP sólo puede recibir como beneficiarios a quienes les correspon-
da por su actual legislación.
• Los trabajadores autónomos pueden también elegir libremente su obra
social. Deben acreditar estar inscriptos en el Administración Nacional de
la Seguridad Social (ANSES) y estar al día con el pago de sus obligacio-
nes previsionales. La norma establece un cálculo para fijar el aporte a
realizar.
• Las personas sin cobertura de salud, que carezcan de tareas remunera-
das o beneficios previsionales, pueden afiliarse a cualquier obra social,
haciendo un aporte similar al trabajador autónomo. En este caso las
obras sociales pueden fijar períodos de carencia para la primera afilia-
ción. Es decir que deben aceptar determinados plazos para el uso de dis-
tintas prestaciones, (lo que puede convertirse en una barrera muy impor-
tante para su incorporación).
• Las obras sociales por cuya afiliación se puede optar son todas las enun-
ciadas en la ley 23.660, menos las correspondientes a la administración
central del Estado Nacional y sus organismos autárquicos y descentrali-
zados, y las de personal de dirección y de las asociaciones profesionales
de empresarios.
• Los afiliados a las obras sociales de personal de dirección y de asocia-
ciones profesionales de empresarios pueden optar por cambiar, pero só-
lo pueden elegir otra obra social del mismo segmento.
El proceso desregulatorio se acompañó de un Programa de Reconversión de

las Obras Sociales (PROS), con financiamiento del Banco Mundial y con el
apoyo técnico de consultoras previamente inscriptas en un registro. Los ob-
jetivos del mismo fueron el saneamiento de los pasivos, el reordenamiento
de la estructura de recursos humanos y el fortalecimiento institucional de las
obras sociales.
La regulación de la medicina prepaga
En la década de los ‘90 las empresas de medicina prepaga ingresaron al pro-

ceso de transnacionalización de la economía. Operadores internacionales
compraron varias empresas, otros ingresaron al mercado y varios grupos pre-
visionales y compañías de seguros han lanzado sus ramas de salud como,
por ejemplo el Provincia Salud. Entre 1995 y 1996 llegó AMIL (capitales bra-
sileños), el Exxel Groups compró Galeno, Vesalio, Life y TIM y la norteameri-
138
Salud Pública
cana The Principal adquirió parte de Qualitas. Dos o tres años atrás la gran
mayoría de los bancos que participaban del negocio de las AFJP y las gran-
des compañías de seguros estimaban que con el nuevo esquema la Argenti-
na no tardaría en acoplarse a la tendencia mundial de asociación de bancos,
compañías de seguros y empresas de medicina prepaga. Sin embargo, a diez
años de efectuados estos pronósticos la realidad parece indicar otra cosa.
En 1996 el Poder Legislativo sancionó la Ley 24.754 que las obligó a
cumplir con las Prestaciones Médicas Obligatorias (PMO). La medicina pre-
paga la rechazó argumentando que, a diferencia de las obras sociales, dicha
medicina es un contrato individual que no incluye el principio de solidaridad,
no está exenta de impuestos y no tiene financiación estatal, en alusión al
Fondo de Redistribución de la ANSSAL. Al respecto, llevaron el tema a la jus-
ticia así como más recientemente lo han hecho en relación con la nueva im-
posición del IVA.
Las fiscalizan los mismos que los de cualquier emprendimiento comercial:
La Inspección General de Personas Jurídicas, la DGI, la Superintendencia de
Servicios de Salud, los clientes, y el Ministerio de Salud y las Municipalida-
des, estos dos últimos controlando a los prestadores de servicios. Es decir
que no existe hasta el momento ninguna regulación específica del sector.
Las entidades de defensa de los derechos del consumidor vienen recla-
mando algún tipo de regulación sobre la medicina prepaga basándose en las
permanentes denuncias que reciben de los usuarios. Sugieren que se regu-
len aspectos jurídicos, económicos, financieros y asistenciales.
Por su parte, los organismos internacionales también han seguido de cer-
ca el proceso de transformación del sistema de salud de nuestro país. En la
Carta de Intención enviada al Banco Mundial en abril de 1996 y firmada por
los Ministros de Salud, de Economía y el Jefe de Gabinete, el gobierno se
comprometía a establecer los mecanismos de la desregulación de la salud
a través de los instrumentos legales apropiados antes de noviembre de 1996.
En tanto que en una Carta de Intención enviada al FMI con posterioridad se
dice que:
❘❚❚ “... habrá libertad de afiliación a la entidad de seguros médicos que se pre-
fiera, debiéndose optar inicialmente entre las organizaciones existentes, admi-
nistradas por sindicatos de trabajadores. En una segunda etapa existiría liber-
tad para afiliarse a cualquiera de las compañías de seguros médicos, que
tendrán libre ingreso al sector. El avance de la ejecución de este programa de
reforma, conforme a lo acordado con el Banco Mundial, será revisado en las fe-
chas previstas a esos efectos.” (BANCO MUNDIAL, 1995). ❚❚❘
El ingreso de la medicina privada al sector de las obras sociales sindicales

se fijó para 1998. En vistas de ello el gobierno se comprometió con el Ban-
co Mundial a fiscalizar el sector. Se determinó que en una primera etapa la
medicina privada podría afiliar al personal ejecutivo o que está fuera de los
convenios, previa aprobación por un ente regulador a crearse, que además
controlaría ciertos requisitos de solvencia económica financiera de esas
compañías.
Unos de los principales opositores al ingreso de la medicina privada al
campo de las obras sociales fueron los diferentes grupos sindicales. Se rea-
139
lizó una reunión entre la misión del FMI y la CGT con el fin de tratar una se-
rie de puntos (entre ellos la flexibilización laboral) siendo el más importante
el de evitar que la medicina prepaga ingrese al sistema de obras sociales.
A fin de fiscalizar el sector se requería un marco regulatorio hasta el mo-
mento inexistente. Como antecedentes se registran 8 proyectos presentados
en la Cámara de Diputados (3 de 1996 y 5 de 1995) y dos en la Cámara de
Senadores (uno del 94 y del 96). En tanto que la Subsecretaría de Fiscaliza-
ción y Regulación Sanitaria del Ministerio de Salud y Acción Social creó una
Comisión Interministerial cuyo objetivo era la elaboración de un proyecto de
ley de regulación de Medicina Prepaga del Poder Ejecutivo. Dicha comisión
se integró con funcionarios de la cartera y con representantes de las princi-
pales entidades del sector: COMRA (Confederación Médica de la República
Argentina), ADEMP (Asociación de Empresas de Medicina Prepaga) y CIMA-
RA. El proyecto fue ingresado al Poder Legislativo a través de la Cámara de
Senadores a fines de 1996.
A posteriori, y a partir de un dictamen de comisión el Senado aprobó con
media sanción un proyecto muy similar, el cual se encuentra actualmente en
la Cámara de Diputados.
A su vez en esta última Cámara se presentaron, entre 1994 y 1999, un
total de doce proyectos de regulación del sector.
El Hospital Público de Autogestión
En la actualidad el Hospital Público, como se mencionó, presta atención a

los indigentes no protegidos, presta servicios a los beneficiarios de las obras
sociales con un retorno financiero, atiende la demanda de sectores sociales
con capacidad de pago atraídos por el prestigio institucional, cubre lo relati-
AHUAD, A., PAGANELLI, A., vo a emergencias y accidentes, todo ello al tiempo que ejerce funciones de
PALMEYRO, A. (1999), Medi- escuela médica. El Decreto 578/93 del PEN estableció un marco normativo
cina Prepaga. Historia y fu- para el desarrollo del Hospital Público de Autogestión, propendiendo a lograr
turo, Ediciones ISALUD, la descentralización funcional de los hospitales públicos, incrementar su ca-
Buenos Aires.
pacidad de gestión institucional, elevar su nivel de eficiencia y mejorar su ni-
BERMÚDEZ, I. (1997), “Las vel de autofinanciamiento. Dicha norma fue reemplazada por el Decreto
prepagas en turno de espe- 939/2000 por el cual se crean con similares características los Hospitales
ra”, en: Informe Asegurador,
Públicos de Gestión Descentralizada.
Buenos Aires, pp. 12-18.
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Salud Pública

Primera edición: febrero de 2002

© Universidad Virtual de Quilmes, 2002

La Universidad Virtual de Quilmes de la Universidad Nacional de

Queda hecho el depósito que establece la ley 11.723

Esta edición de 500 ejemplares se terminó de imprimir en el mes de febrero de

Leer con atención

1. El proceso de salud- enfermedad- atención ......................................23

2. Condiciones de Salud ......................................................................45

3. Sistemas y servicios de salud .........................................................75

4. Políticas de salud .........................................................................113

El tema que nos ocupa es de suma importancia para el desempeño profesio-

Reflexiones acerca del aprendizaje de la asignatura en

Problemática del campo

Uno de los grandes problemas para definir el campo de acción de la Salud

Es una disciplina principalmente práctica, que no cuenta con un gran de-

• La filosofía y la ética (en la delimitación de sus objetivos y en la planifica-

Es interesante hacer referencia a distintas definiciones de Salud Pública, pa-

❘❚❚ “es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad y la capacidad de prolon-

servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades así como para

La American Public Health Association, propone como definición:

Más cercanamente, el “Movimiento de Salud Colectiva” propone:

❘❚❚ “Campo científico donde se producen saberes acerca de la salud, a través

Teniendo en cuenta estas definiciones se pueden identificar los principales

Ciencia y arte: es una ciencia en cuanto posee conocimientos sistemática-

Prevención de la enfermedad: evitar que la enfermedad alcance a las perso-

1) prevención primaria (promoción y protección de la salud)

Promoción de la salud: se refiere a aumentar los niveles de salud tanto físi-

Dimensión social: la Salud Pública se diferencia de las ciencias médicas por-

Esfuerzos comunitarios organizados: tiende a integrar las acciones técnicas,

Organización de servicios de salud: se ocupa de planificar, organizar, gestio-

Breve recorrido histórico de la Salud Pública

Algunos discursos de la Salud Pública surgen en la segunda mitad del siglo

to de movimientos sociales, como reivindicación de los trabajadores. En Eu-

OMS no prioriza los problemas de salud de América Latina. Pone su atención

Reproducimos sintéticamente las estrategias interconectadas que pueden, según la

• Se necesita estar más focalizados en obtener los resultados de salud

Se necesita estar más focalizados en obtener los resultados de salud

• Hacer progresos en los temas de población y salud reproductiva, enfocando

Ser más efectivos en sostener el desarrollo de los sistemas de salud

Estas acciones pueden ser entre otras:

Para todo esto la OMS debe:

Ser más innovadores en la creación de modelos que influyan realmente

Finalmente esta estrategia, se refiere a tender desde la OMS alianzas estratégicas

Algunas de las pautas trabajadas y a desarrollar en este sentido son:

• La tarea desarrollada con UNAIDS (un órgano especial de Naciones Unidas

LEMUS, L.(1995), “Introducción”, en: Introducción a la Salud ALMEIDA FILHO, N.,

1. Contribuir al conocimiento reflexivo de distintas conceptualizaciones y da-

1.1. Concepciones de salud y enfermedad

1.1.1. El proceso de la salud

El concepto de salud comúnmente utilizado gravita entre dos extremos. Por

La salud considerada como ausencia de enfermedad es una

Asumiendo los conceptos implícitos en estas dos concepciones de la salud:

La salud de una población es la forma en que sus individuos

Es así que para comprender la salud de una población podemos categorizar

1. Los procesos biológicos: concepción, gestación, crecimiento, desarrollo,

La forma en que las personas hacen frente y van construyen-

• Favorecen el crecimiento de las personas

1.1.2. El proceso de la enfermedad

Los pueblos primitivos se preocupaban por la causa de la enfermedad,

Recién en el siglo V a.c. Hipócrates separa la medicina de los ritos sacerdo-

Se va dejando de lado un paradigma pseudocientífico para dar paso a ex-