UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA

ESCUELA DE TRABAJO SOCIAL

EJERCICIO TECNICO SUPERVISADO II
CENTRO DE PRÁCTICA: PrograJoven
Santa Lucia Cotzumalguapa, Escuintla.

FICHA SOCIAL
Nombre del Caso: ______________________________________________________________
Reg. Social: __________________________ Reg. Institucional: __________________________
Domicilio: _____________________________________________________________________
Fecha: ___________________ T. S ________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre Completo: _________________________________________________ Edad: _______
Sexo: ______________ Lugar y Fecha de Nacimiento: _________________________________
Estado Civil: ___________________ Escolaridad: _____________________________________
Ocupación: _________________________Lugar de Trabajo: ____________________________
Domicilio: ____________________________________________________________________
Motivo de Solicitud: _____________________________________________________________
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GRUPO FAMILIAR
No Nombre y Apellido Parentesco Sexo Edad Escolaridad Ocupación Ingreso
1

Otros Familiares:
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ESCUELA DE TRABAJO SOCIAL
EJERCICIO TECNICO SUPERVISADO II
CENTRO DE PRÁCTICA: PrograJoven
Santa Lucia Cotzumalguapa, Escuintla.

Historia Social
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Vivienda
Materiales de Construcción Servicios Básicos
Paredes Techo Piso Agua Tipo de Sanitario Energía eléctrica
Madera Lámina Tierra Potable Letrina de cemento Propia
Lámina Madera Torta Rustica Pozo Letrina de China Prestada
Block Paja Torta Fina Tanque Público Conectado a Drenaje No Posee
Lepa Teja Cerámico Nacimiento de Agua De Cemento Otros
Nylon Duralita Otros: Pozo Comunal De China
Adobe Terraza Otros: Otros:

Situación Económica
INGRESOS EGRESOS
Padre: Q_________________________ _____ Pago Vivienda: Q_________________________
Madre: Q______________________________ Alimentación: Q__________________________
Hermanos: Q___________________________ Vestuario: Q_____________________________
Otros: Q: ______________________________ Medicina: Q_____________________________
Total: Q_______________________________ Total: Q_________________________________

SALUD:
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CENTRO DE PRÁCTICA: PrograJoven
Santa Lucia Cotzumalguapa, Escuintla.

SITUACIÓN ACTUAL:
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OPINIÓN DEL ESTUDIANTE TRABAJADOR SOCIAL:

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F: ____________________________
E.T.S