LA SEGURIDAD DEL PACIENTE SE HA VUELTO CRUCIAL EN LOS SISTEMAS DE SALUD GLOBALES DEBIDO A

ESTUDIOS QUE REVELAN QUE LA ATENCIÓN MÉDICA ES UNA FUENTE IMPORTANTE DE DAÑOS ,
ESPECIALMENTE POR ERRORES DE MEDICACIÓN (EM). E STOS ERRORES , PREVENIBLES EN HOSPITALES ,
SUPERAN LAS MUERTES ATRIBUIBLES A ACCIDENTES VEHICULARES , CÁNCER DE MAMA Y EL SIDA. E N 1999,
EL I NSTITUTO DE M EDICINA INFORMÓ QUE ENTRE 44.000 Y 98.000 PERSONAS MUEREN ANUALMENTE
DEBIDO A ERRORES DE MEDICACIÓN PREVENIBLE .

AAM NO PREVENIBLES SON AQUELLOS QUE OCURREN A PESAR DEL USO APROPIADO DE LOS
MEDICAMENTOS , ES DECIR , CAUSAN DAÑO SIN ERROR , Y SE CORRESPONDEN CON LAS REACCIONES
ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM), QUE SON RESPUESTAS NOCIVAS E INVOLUNTARIAS A UN
MEDICAMENTO CON LAS DOSIS NORMALES .

LAS RAM SE DEFINEN COMO RESPUESTAS NOCIVAS E INVOLUNTARIAS A UN MEDICAMENTO QUE OCURRE
CON LAS DOSIS NORMALES EN HUMANOS .

1. MEDICAMENTO

2. OMISIÓN DE DOSIS O DE MEDICAMENTO (EXCLUYE AQUELLOS CASOS EN QUE EL PACIENTE REHÚSA

VOLUNTARIAMENTE TOMAR LA MEDICACIÓN

3. DOSIS INCORRECTA .

4. FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN ERRÓNEA.

5. FORMA FARMACÉUTICA ERRÓNEA.

6. ERROR DE PREPARACIÓN /MANIPULACIÓN /ACONDICIONAMIENTO .

7. TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN INCORRECTA (INCLUYE FRACCIONAR O TRITURAR INAPROPIADAMENTE

FORMAS SÓLIDAS ORALES ).

8. VÍA DE ADMINISTRACIÓN ERRÓNEA.

9. VELOCIDAD DE ADMINISTRACIÓN ERRÓNEA.

10.HORA DE ADMINISTRACIÓN INCORRECTA (INCLUYE LA ADMINISTRACIÓN DEL MEDICAMENTO FUERA DEL

INTERVALO DE TIEMPO DEFINIDO EN CADA INSTITUCIÓN SANITARIA PARA LA PROGRAMACIÓN HORARIA DE
ADMINISTRACIÓN ).

11.PACIENTE EQUIVOCADO .

12.DURACIÓN DEL TRATAMIENTO INCORRECTA

13.MONITORIZACIÓN INSUFICIENTE DEL TRATAMIENTO

14.MEDICAMENTO DETERIORADO (INCLUYE MEDICAMENTO CADUCADO , MAL CONSERVADO , ETC.).

15.FALTA DE ADHERENCIA Y OTROS.

Categorías de gravedad de los errores de medicación:

LA CLASIFICACIÓN DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD DEL AAM POTENCIAL SUFRIDO
POR EL PACIENTE FUE REALIZADA POR EL NCCMERP EN NUEVE CATEGORÍAS . C ADA CATEGORÍA TIENE LA
MISMA IMPORTANCIA EN CUANTO A GRAVEDAD , ASIGNANDO IGUAL VALOR A LA COMUNICACIÓN Y AL
REGISTRO DE ERRORES QUE CAUSAN DAÑO, ASÍ COMO A AQUELLOS QUE SOLO TIENEN LA CAPACIDAD DE
CAUSARLO .
EN ESTADOS UNIDOS, DIVERSAS ORGANIZACIONES ESPECIALIZADAS EN MEJORAR LA
SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS HAN PROPUESTO RECOMENDACIONES CLAVES
PARA PREVENIR ERRORES DE MEDICACIÓN EN INSTITUCIONES DE SALUD . AQUÍ TIENES UN
RESUMEN :

 COMITÉ PARA EL USO SEGURO DE MEDICAMENTOS : SE SUGIERE LA FORMACIÓN DE UN COMITÉ

MULTIDISCIPLINARIO QUE INCLUYA MÉDICOS , FARMACÉUTICOS , PERSONAL DE ENFERMERÍA ,
DIRECCIÓN HOSPITALARIA Y ASESOR DE RIESGOS . E STE COMITÉ COORDINARÍA ESTRATEGIAS PARA
MEJORAR LA CALIDAD DEL SISTEMA DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS , CON EL OBJETIVO DE
PREVENIR ERRORES Y OPTIMIZAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE .
 ANÁLISIS DE ERRORES COMO ERRORES DE SISTEMA: SE ABOGA POR RECONOCER QUE LOS ERRORES
SON INHERENTES A LA NATURALEZA HUMANA . L A IDEA ES QUE , INDEPENDIENTEMENTE DE LA
CAPACITACIÓN Y CUIDADO INDIVIDUAL , LOS ERRORES PUEDEN OCURRIR . S E PROPONE UN
ENFOQUE DE SISTEMA , ANALIZANDO LOS ERRORES PARA IDENTIFICAR FALLOS EN EL SISTEMA EN
LUGAR DE ATRIBUIRLOS A LA INCOMPETENCIA INDIVIDUAL .
 CULTURA DE SEGURIDAD NO PUNITIVA : SE DESTACA LA IMPORTANCIA DE CREAR UN AMBIENTE
PROFESIONAL NO PUNITIVO QUE FOMENTE LA DETECCIÓN Y NOTIFICACIÓN DE ERRORES . E N LUGAR
DE CULPAR A INDIVIDUOS , SE BUSCA ANALIZAR LAS CAUSAS DE LOS ERRORES , PROMOVIENDO LA
COMUNICACIÓN ABIERTA Y LA DISCUSIÓN DE ESTRATEGIAS PARA EVITAR REPETICIONES .
 IMPLEMENTACIÓN DE MEDIDAS DE PREVENCIÓN CENTRADAS EN LA MEJORA DE PROCESOS: SE
SUBRAYA LA NECESIDAD DE INTRODUCIR MEDIDAS ESPECÍFICAS DE MEJORA Y REALIZAR UN
SEGUIMIENTO DE SUS RESULTADOS . CADA INSTITUCIÓN DEBE ADAPTAR PRÁCTICAS SEGÚN SUS
CARACTERÍSTICAS PARA CORREGIR ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PROCESOS INVOLUCRADOS EN EL
USO DE MEDICAMENTOS .