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I.- IDENTIFICACIÓN
II.- JUSTIFICACIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que el 25% de todas las muertes debidas a lesiones son
resultadode las lesiones causadas por accidentes de tránsito. Las principales causas de estas muertes
incluyen: conducir bajo lainfluencia del alcohol, manejar a alta velocidad y no usar el cinturón de
seguridad. La OMS ha elegido a la seguridad vialcomo el tema del Día Mundial de la Salud, que se celebra
anualmente el 7 de abril.
En los accidentes viales es necesario considerar al politraumatizado, y al lesionado como un paciente que
está muriendo, por lo tanto, el tratamiento empiezaantes que el diagnóstico; la resucitación o reanimación
y la estabilidad del paciente tiene prioridad.
Ante estos reportes epidemiológicos y el desarrollo del mundo moderno, es evidente que el Médico General
seenfrentará en algún momento de su praxis con un paciente con traumatismo del sistema músculo-
esquelético.
Proporcionar al estudiante de medicina las competencias necesarias para poder establecer un diagnostico
de la situación integral, seleccionar los estudios complementarios necesarios ante pacientes que requieran
un tratamiento clínico, seleccionar una opción quirúrgica, asistir a la intervención quirúrgica y realizar el
seguimiento clínico del postoperatorio, para ello deberán comprender la fisiopatología de las diferentes
enfermedades.
Contenidos
Conocer la historia de laortopedia, su definición, ypartes, así como su evolucióny alcance.
Identificar los planos y ejes delcuerpo humano y localizaciónde las partes del cuerpo yaplicarlos en el
estudio clínicadel paciente.
Movimientos y fuerzas a travésde palancas y poleas vivas.
Objetivos Específicos
1.1. Conocer la propiocepción y elequilibrio del cuerpo enbipedestación y los mecanismosde la marcha.
1.2. Conocer la función y laresistencia de los huesos en tantosoporte de la carga del cuerpo.
1.3. Conocer los distintos tipos depalancas y su parangón en lasarticulaciones del cuerpo humano.
1.4. Repaso de la planología y los movimientos articulares en los mismos.
Contenidos
Conocimientos, acerca de laspropiedades físicas de loshuesos, cartílago, músculo, ytendones, en sus
modalidadesestáticas y dinámicas.
Mecánica de las articulacionesy concepto de fuerzamuscular y movilidad de lasarticulaciones por medio de
laclínica en forma activa ypasiva.
Movimientos y fuerzas a travésde palancas y poleas vivas.
Objetivos Específicos
2.1. Conocer los diferentesmovimientos de una articulaciónen todos los planos y ejes.
2.2. Definir los conceptos demovilidad activa y pasiva.
- Ejecutar la técnica yprocedimientos clínicos de lafuerza muscular activa y pasiva.
- Ejecutar la técnica y maniobrasclínicas para valorar lamovilidad activa y pasiva.
- Enunciar los parámetros para lamedición de los ángulos demovilidad de una articulación.
- Ejecutar técnicas yprocedimientos para lamedición de ángulos demovilidad de lasarticulacionesdiversas.
Contenidos
Ficha de identificación:Antecedentes: Signos, TA, FR, ylas condiciones del pacientecon respecto al
sistemamúsculo esquelético y demásaparatos y sistemas.
Padecimiento actual: inicioevolución y estado actual.
Exploración general: ingresodel paciente, marcha actitud,movilidad exploración de cadaparte de cuerpo
segmento yórganos.
Exploración por aparatos ysistemas.
Estudios de laboratorio ylaboratorio BH, QS, EGO,Coagulación. Gabinete Rayos X TAC RMgt.
Objetivos Específicos
3.1. Conocer los caracteresespeciales de una Historia ClínicaOrtopédica.
3.2. La anamnesis se dirige hacialas condiciones del paciente conrespecto al sistema músculoesquelético y
demás aparatos ysistemas.
3.3. Interrogar por el inicio delpadecimiento, por la evolución yestado actual.
3.4. Exploración general: ingresodel paciente, en especial de lamarcha.
3.5.- Actitud, movilidadexploración de cada parte decuerpo segmento y órganos.Exploración por aparatos
ysistemas.
3.6. Paraclínicos: De laboratorioBH, QS, EGO, Coagulación. De gabinete: RX, TAC, RM.
Contenidos
Características de la historiaclínica del pacientetraumatizado.
Condiciones especiales en lasque el médico recabar los datosque asentará en la historiaclínica.
Objetivos Específicos
4.1 Conocer que la HistoriaClínica Traumatológica se realizaen urgencias
4.2. Saber que se tienenlimitaciones para realizar laanamnesis por lo cualúnicamente se escribirán losdatos
positivos de importancia ymás relevantes.
4.3. Saber que, debido al estado crítico y la gravedad del paciente, eventualmente se recurre al
interrogatorio indirecto.
Contenidos
Con base al estudioclínico del paciente, establecerel diagnostico de las heridas engeneral. Conocer el
proceso decicatrización para aplicar lasmedidas de tratamiento deacuerdo al nivel de atenciónmédica a que
corresponda.
Conocer las diferentes suturas,técnicas, medicamentos, quefavorecen la cicatrización; losanalgésicos anti-
inflamatoriosy antibióticos.
Objetivos Específicos
5.1. Conocimiento crítico de losdiferentes tipos de heridas y suclasificación.
5.2. Conocimiento y análisisteórico del proceso decicatrización.
5.3. Conocer los distintosmedicamentos que favorecen oretardan la cicatrización.
5.4. Conocer las distintas características de las heridas en las fracturas expuestas y sumanejo quirúrgico.
5.5. Conocer las basesquirúrgicas para efectuar una cura descontaminadora.
5.6. Conocer las basesfundamentales de la toma yaplicación de injertos.
Contenidos
Definición y clasificación de lasfracturas: en los adultos y en losniños.
Fisiopatología de las fracturas:Cerradas y abiertas.
Epidemiología de los huesosmás afectados en las distintasedades.
Diagnóstico, Pronóstico yTratamiento de las fracturasmás frecuentes, tanto en adultoscomo en los niños.
Objetivos Específicos
6.1. Definir el término de fractura.
6.2. Saber las distintasclasificaciones de las fracturas engeneral de acuerdo al sitio,topografía,número de
fragmentosy su relación con el medioexterno.
6.3. Mecanismos de producciónde las fracturas.
6.4. Conocer los distintos métodosde tratamiento en huesosespecíficos que con mayorfrecuencia se
lesionan.
6.5. Reconocer las fracturascomplejas y que ponen en peligrola vida por shock traumático.
Contenidos
De la clavícula
Del Húmero
Del Cúbito
Del Radio
De los huesos del carpo.
De los metacarpianos
De las Falanges.
Objetivos Específicos
7.1. Saber hacer el diagnóstico yposibilidades de tratamiento delas Fracturas de los huesos de
laextremidad torácica.
7.2. De la clavícula en su trestercios: proximal o esternal, medioy distal o acromial.
7.3. De la epífisis proximal del húmero: capital articular, sucapital del cuello quirúrgico. De la diáfisis,
supracondíleas y articulares: condíleas, e intercondíleas.
7.4. Del Radio y Cúbito: Fx. Monteggia, de Colles y Smith.
7.5.- De los huesos del carpo,Metacarpo y dedos.
Contenidos
Fracturas de la extremidadpélvica.
De la cadera en acetábulo
Del Fémur
De la rodilla, tibia y peroné
Del tobillo y la mortaja tibioperoneo-astragalina.
De los huesos del tarso:calcáneo y astrágalo.
De los metatarsianos
De las falanges
Objetivos Específicos
8.1. Saber hacer el diagnóstico yposibilidades de tratamiento delas fracturas de los huesos de laextremidad
pélvica.
8.2. Del acetábulo y de la cabezadel fémur.
8.3. De la epifisis proximal del fémur: Intracapsulares y extracapsulares: capitales y del cuello. De la
diáfisis femoral, supracondíleas: De la rodilla: articulares: condíleas, e intercondíleas.
8.4. De la tibia y peroné: platillos tibiales: diafisarias; del tobillo y
8.5. De los huesos del tarso,metatarso y dedos.
Contenidos
Heridas del “cuero cabelludo”.
Escalpe.
Fracturas de la tabla externa einterna de la bóveda craneana.
Hematomas Intracraneanos: Peridural, Subdural y Parenquimatoso.
Valoración del TCE con laescala de Glasgow
Objetivos Específicos
9.1. Conocer las característicasde las heridas de la piel delcráneo.
9.2. Definir el escalpe traumático.
9.3. Saber establecer mediante estudios radiográficos simples de cráneo (Ap., L y Towne) las distintas
lesiones óseas.
9.4. Saber evaluar la profundidaddel coma por medio de la Escalade Glasgow.
9.5. Saber interpretar los estudiosde TAC y Resonancia Magnética de lesiones cerebrales traumáticas más
frecuentes (hematomas peridurales, subdurales e intraparenquimatosa).
Contenidos
Fracturas de la columnavertebral: cervical, torácica,lumbar, sacra y coccígea.
Choque medular Monoplejía, Paraplejía, Hemiplejía y tetraplejía.
Tomografía axial computarizaday Resonancia magnética de lacolumna vertebral y las lesionesque muestran
estos estudios.
Métodos de tratamiento médicoy quirúrgico.
Objetivos Específicos
10.1. Conocer los distintossegmentos anatómicos de lacolumna vertebral, como estuchede la médula
espinal.
10.2. Conocer las manifestacionesclínicas del choque medular.
10.3. Conocer la sistematizaciónmedular y de sus raíces y,asimismo, las parálisis que seocasionan con la
compresiónmedular y la compresión radicular.
10.4. Análisis del tratamientoconservador de las lesiones de lacolumna vertebral, abarcandodesde
esguinces, luxaciones yfracturas.
10.5. Análisis del tratamientoquirúrgico de las lesiones de lacolumna vertebral, abarcandodesde esguinces,
luxaciones yfracturas.
Contenidos
Fractura costales: estables einestables: con compromisopulmonar y sin él.
Conceptos de: Neumotórax, Hemotórax, Hemopericardio.
Estudio clínico y radiográfico delos síndromes pulmonares.
Métodos de tratamientoconservador y quirúrgico de las lesiones pleuropulmonar: aparatos de ventilación y
colocación de Sello de Agua y susindicaciones.
Objetivos Específicos
11.1. Repaso anatómico yfisiológico del esqueleto del tórax,de los pulmones y el corazón.
Hacer énfasis en el espaciopleural y su determinanteparticipación en la fisiopatologíade las lesiones
torácicas.
11.2. Clasificación de las fracturascostales.
11.3. Concepto de lesión pleuropulmonar.
11.4. Definición de neumotórax, hemotórax y hemopericardio.
11.5. Definición del sello de aguay su técnica de aplicación.
11.6. Definición de Hemopericardio y síndrome de taponamiento cardiaco, y, asimismo, de la punción
pericárdica.
Contenidos
Fisiopatología de la isquemia delos compartimientos delantebrazo y de la pierna enespecial.
Isquemia por colocación deyeso y por hematoma en lasfracturas.
Tratamiento de la isquemia de Volkman
Objetivos Específicos
12.1. Definición del síndrome compartimental.
12.2. Investigar la fisiopatologíade la isquemia de Volkman y su relación con los manguitos aponeuróticos.
12.3.Conocer Epidemiología de laisquemia secundaria a:
-Fracturas de extremidad torácica
-Fracturas de extremidad pélvica
12.5. Describir las primerasmanifestaciones de isquemia enlas extremidades y su manera deevitar estas en
las fracturas y lacolocación de moldes de yeso quecomprimen los vasos sanguíneosen los pliegues de
flexión.
12.5. Analizar la importancia delas aponeurosis en loscompartimentos musculares enlas extremidades
torácicas ypélvicas.
12.6. Investigar el manejoconservador y quirúrgico de la isquemia de Volkman y sus secuelas.
Contenidos:
Lesiones de vísceras macizasabdominales:
-Hígado
-Bazo
-Riñones
-Páncreas
Lesiones de vísceras huecas:
-De estómago
-Del duodeno
-Del yeyuno-íleon
-Del colon,
-Del Sigmoides
-Del Recto
-De la vejiga urinaria
Hemoperitoneo y Shock
Objetivos Específicos
13.1. Revisión crítica con análisisanatómico y fisiológico de lasvísceras macizas y huecas.
-Hacer énfasis en la cavidadperitoneal y
-la retro cavidad de los epiplones.
13.2. Discusión de la suturahepática en las heridas de hígado.
13.3. Discusión de laesplenectomía en la lesión delbazo.
13.4. Discusión de la Nefrectomía.
13.5. Shock y hemoperitoneo.
13.6. Ruptura vesical y la plétorade la misma en el momentotraumático.
13.7. Análisis de las lesiones delintestino delgado y grueso.
Contenidos:
Consideraciones las histologías del hueso y la osteogénesis
Consideraciones de diagnóstico,pronóstico y tratamiento sobre laconsolidación y la formación decallo.
Pseudoartrosis,
La No Unión ósea y el Retardoen la consolidación.
Métodos clínicos, histológicos yradiográficos que diferencian lasdistintas alteraciones de laconsolidación.
Objetivos Específicos
14.1. Definir y precisar lostérminos de consolidación y losestadios histopatológicos.
Además, Pseudoartrosis, No Unión y Retardo en laconsolidación ósea.
14.2. Identificar radiográficamenteestas alteraciones.
14.3. Evaluación de estos trastornos desde la perspectiva clínica, radiográfica y anatomopatológica.
14.4. Conocer los diferentesmétodos para prevenir estasalteraciones.
14.5. Conocer los diferentesmétodos para tratar estostrastornos.
Contenidos:
Consideraciones generalessobre las fracturas.
Clasificación de las fracturasabiertas.
La cura descontaminadora como Urgencia Médico-quirúrgica.
Complicaciones de las fracturasexpuestas.
La osteosíntesis en las fracturasabiertas
Los antibióticos en las fracturasexpuestas
Objetivos Específicos
15.1. Definir y precisar lostérminos de fractura expuesta.
15.2. Identificar los grados deexposición.
15.3. Evaluación del pronóstico delas fracturas abiertas.
15.4. Conocer los diferentesmétodos para prevenir lascomplicaciones de las fracturasexpuestas.
15.5. Conocer el protocoloquirúrgico en el manejo de lasfracturas expuestas.
15.6. Descripción de los pasosquirúrgicos a seguir en una “cura descontaminadora”.
15.7. Uso y eficacia del manejocon fijadores externos y losantibióticos en las fracturasabiertas.
Contenidos:
Consideraciones generales sobre el concepto de politraumatizado unido al concepto de Interdisciplinario.
El sistema ATLS (y sus pasosABCD) en el manejo delpaciente en peligro de muertepor un politraumatismo.
La importancia de los orificiospermeables y la canalización deuna vena para evitar o tratar unshock
traumático.
Objetivos Específicos
16.1. Definir y precisar los caracteres de un politraumatizado.
16.2. Identificar los riesgos demuerte en el servicio deUrgencias.
16.3. Evaluación rápida y eficazdel paciente para seguir los pasosdel sistema ATLS.
16.4. Conocer los pasos del ATLSpara evitar la muerte de unpaciente en el servicio deUrgencias.
16.5. Conocer el protocoloquirúrgico en el manejo del paciente politraumatizado
16.6. Descripción de los pasos delATLS
16.7. Uso y eficacia del manejocon fijadores externos depacientes con varias fracturas yque evitará el
shock.
Contenidos:
Consideraciones generalessobre el concepto deinmovilización interna y externade las fracturas así como
suefecto en la reparación ósea.
Conceptos precisos de Ortesis,
Férula, Molde de yeso, Materialde Osteosíntesis y Prótesis.
Objetivos Específicos
17.1. Definir y precisar elconcepto de Inmovilización ósea,tanto externa como interna.
17.2. Investigar los métodosactuales para inmovilizar unhueso fracturado: con férulas,moldes de yeso,
clavos, tornillos yplacas
17.3. Investigar los efectos que seproducen en el huesoinmovilizado respecto a laconsolidación de las
fracturas.
17.4. Conocer el protocolo deinmovilización temporal ydefinitiva en el manejo delpaciente con fracturas.
17.5. Conocer las ventajas ydesventajas de la inmovilizacióninterna y externa y el tiempo querequiere cada
una.
17.6. Uso y eficacia de lainmovilización de las fracturas confijadores externos.
Contenidos:
Definición y concepto de laInfección ósea y articular.
Fisiopatología de la infección osteoarticular.
Gérmenes frecuentes en lainfección ósea.
Cambios histológicos en laosteomielitis.
Métodos diagnósticos ytratamiento precoz de laosteomielitis.
La infección ósea en el pacientecon fracturas expuestas otratadas con fijación interna.
Objetivos Específicos
18.1. Definir nominal y realmenteel término osteomielitis.
18.2.Investigar la artritis piógenaen el recién nacido comopatología precursora de unaosteomielitis.
18.3. Conocer la Clasificación delas osteomielitis.
18.4. Conocer la Fisiopatologíade la osteomielitis hematógena,traumática y quirúrgica.
18.5. Saber diferenciar entre laOsteomielitis aguda y crónicamediante estudios radiográficos.
18.6. Considerar la osteomielitiscomo una urgencia quirúrgica.
18.7. Investigación bibliográficasobre los antibióticos máseficaces en el tratamiento.
Contenidos:
(Tb osteoarticular)
Consideraciones generales yespeciales de la infeccióntuberculosa en el humano.
Características fisiopatológicasde la afección tuberculosa a loshuesos y a las articulaciones.
Conocimiento del tratamiento de los Tb en general y de la Tb. osteoarticular en particular.
Objetivos Específicos:
19.1. Revisión crítica de lascaracterísticas del bacilo de Koch;su hábitat y caracteres infecciososen el animal
y en el humano.
19.2. Revisión del BAAR y suaspecto epidemiológico así comolas vías de infección al organismo.
19.3. Conocer la Fisiopatología ydaños histológicos que el germen ocasiona a nivel osteoarticular
19.4. Reconocimiento de la Tbarticular por estudios clínicos yparaclínicos, en los diferentessitios: Sinovial,
Vertebral o Mal de Pott.
19.5. Revisión del tratamientomédico del Tb en general y la Tb osteoarticular en particular.
Contenidos:
Consideraciones generales yespeciales de la infecciónarticular en el humano.
Fisiopatología de la pio artritis.
Conocimiento del tratamiento dela infección articular
Objetivos Específicos
20.1. Revisión crítica de lascaracterísticas de las bacteriasque atacan las articulaciones; suhábitat y
caracteres infecciososen el animal y en el humano.
20.2. Revisión de su aspectoepidemiológico y las vías deinfección al organismo.
20.3. Conocer la fisiopatología y daños histológicos que los gérmenes ocasiona a nivel osteoarticular
20.4. Reconocimiento de lainfección articular por estudiosclínicos y paraclínicos, en losdiferentes tipos de
articulaciones.
20.5. Revisión del tratamientomédico y quirúrgico de la artritispiógena.
Contenidos:
Concepto de placa fijaría(Fisis) y su respuesta altraumatismo en los huesos delos niños.
Edad de cierre de los distintosnúcleos de crecimiento y su importancia en las fracturas Fisarias.
Respuesta osteogénica en las fracturas de los niños.
Epidemiología de las fracturasen los niños.
Lesiones en el parto y parálisisobstétricas
Objetivos Específicos
21.1. Revisión anatómica de loshuesos de los niños y laimportancia de la presencia de lasplacas de
crecimiento. (fisis)
21.2. Identificación radiológica delos cartílagos de crecimiento.
21.3. Identificar las fracturas de la diáfisis, metáfisis y epífisis en losniños.
21.4. Investigar la epidemiologíade las fracturas de los distintoshuesos en los niños, haciendonotar los
porcentajes con cadahueso que se ve afectado.
21.5. Desarrollo del conceptoconsolidación y remodelaciónósea en las fracturas pediátricas.
21.6. Investigar el proceso deremodelación ósea en los niñosfracturados.
21.7. Investigar las lesiones óseasy obstétricas en el parto.
Contenidos:
Definición del término.
Epidemiología de lasLuxaciones frecuentes.
-Acromioclavicular
-Recidivante de hombro
(glenohumeral)
-Del codo
-Del semilunar
-De las falanges de la mano
-De la cadera
Lesión de ligamentos: de larodilla y del tobillo.
Objetivos Específicos
22.1. Definición de Luxación yRevisión anatómica y fisiológicade los distintos tipos dearticulaciones.
Diartrodias,
Anfiartrosis y sinartrosis.
22.2. Identificación radiológica delas articulaciones normales
22.3. Investigar la epidemiologíade las luxaciones.
22.4. Analizar la reducción de lasluxaciones mediante maniobrasexternas o mediante intervenciónquirúrgica
22.5. Análisis crítico de la luxacióndel hombro y su manejoconservador y quirúrgico.
22.6. Análisis de la luxación decadera y la necrosis isquémica dela cabeza femoral.
22.7. Revisión crítica de la lesiónde ligamentos de rodilla y tobilloen los deportes.
Contenidos:
Conocimiento anatómico,histológico y embriológico delfeto humano.
Cambios que se generan en eldesarrollo intrauterino delembrión.
Hipótesis de la etiología delPEVC
Conocimiento de laepidemiología del pie equinovaro, (PEVC, PIE BOT, piezambo),
Tratamiento conservador conyesos correctores secuencialesy seriados.
Tratamiento quirúrgico ySecuelas
Objetivos Específicos
23.1. Discusión de los conceptos de displasia, congénito yhereditario
23.2. Conocer las alteracionescongénitas de: Pie equino varo,(PEVC, PIE BOT, pie zambo)
23.3. Epidemiología hipótesis yteorías de la etiología del pieequino varo congénito.
23.4. Precisar los signos clínicos yradiográficos del PEVC.
23.5. Investigar las técnicas detratamiento; conservador yquirúrgico con sus ventajas ydesventajas.
24.6. Descripción básica de lastécnicas quirúrgicas usadas en elPEVC.
Contenidos:
Conocimiento anatómico,histológico y embriológico delfeto humano.
Cambios que se generan en eldesarrollo intrauterino delembrión.
Conocimiento de lashipótesis de su etiología.
Conocimiento de la epidemiología de la displasia acetabular congénita o Luxación congénita de cadera
(LCC).
Semiología y Radiología delRecién nacido con LCC.
Tratamiento conservador yquirúrgico.
Objetivos Específicos
24.1. Discusión de los conceptosde displasia, congénita yhereditaria.
24.2. Conocer las alteracionescongénitas de la Luxacióncongénita de cadera (LCC, o Displasia acetabular
congénita)
24.3. Epidemiología hipótesis yteorías de la etiología de la LCC.
24.4. Precisar los signosradiográficos de cada uno deestos padecimientos.
24.5. Semiología: Signos del pistón, de Barton, del resalte, de Galeazzi.
24.6. Radiología: Cuadrantes de Putti, Línea de Hilgenreiner, Línea de Shenton, Línea de Perkin
24.7. Investigar las técnicas detratamiento conservador yquirúrgico con sus ventajas ydesventajas.
27.8. Descripción básica de lastécnicas quirúrgicas usadas eneste padecimiento.
Las clase teóricas serán dictadas por los dos docentes de la cátedra
La técnica utilizada será la de clase magistral (apoyadas por transparencias videos o medios
informativos)
Los temas a ser dictados serán los considerados por la cátedra como los más importantes que requieran
actualización. El resto de los temas serán desarrollados durante las clases prácticas en consultorios
externos o internados rotatorios.
Se utilizaran técnicas grupales y en cada clase se estimulara: la destreza habilidad y actitud del alumno
ante el paciente. Se pondrá énfasis en las patologías más comunes de la especialidad. Si es posible
participaran como ayudante a una cirugía de la especialidad.
Seminarios: de una hora de duración, una vez por semana, para todo el grupo de alumnos, con la
orientación del profesor, se discutirán los casos observados en clase práctica.
Examen físico: métodos usados: inspección y palpación
Identifica las lesiones elementales: tipos, localización, distribución y configuración.
Reconocerá los signos y ejecutara las pruebas clínicas dermatológicas, si la enfermedad lo requiere.
Plan de tratamiento
Plan educacional trabajadores del hospital
Tratamiento sintomático.
Tratamiento especifico
Procedimientos médicos para diagnóstico y tratamiento
VI.- EVALUACIÓN
Según lo estipulado en el Reglamento General de la UASS, para tener derecho a presentarse a las pruebas
de evaluación final, el alumno deberá llenar los siguientes requisitos:
VII.- BIBLIOGRAFÍA
Campbell. Dr. Allen S. Edmonson y Dr. A.H. Crenshaw Cirugía Ortopédica. Sexta edición.
C. L. Cohon, Drs. Fernández A. Dell OCR, V. Holz, J. F. Kellam, P.E. Ochner. (2000) AO
PrinciplesofFracture Management.