FECHA

DIA MES AÑO

Registro diario de Actividades del Esquema Tardío de Vacunación - 2024

A. DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

ZONA PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA DISTRITO UNICODIGO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD LUGAR DE VACUNACIÓN
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
CNH
CDI

B. DATOS PERSONALES DEL USUARIO C. ADMINISTRACIÓN DE VACUNA

1 año 2 años 3 año
LUGAR DE NACIONALIDAD ETNICA PUEBLOS 4ta
Número de Orden

EDAD SEXO RESIDENCIA NACIONALIDAD AUTOIDENTIFICACIÓN (Llenar solo en caso en el que se autoidentifique como (Llenar solo en caso de que se autoidentifique con etnia INDIGENA que Dosis Dosis
Número de tipo de HABITULA INDIGENA) tenga nacionalidad etnica KICHWA)
1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis
Unica
1ra dosis 2da dosis
Tipo de identificación Fecha de Prime
APELLIDOS Y NOMBRES identificación (Registre número nacimiento

establecimien

establecimien

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica
ecuatoriano/a
No pertenece
Pertenece al

Colombiana

Huancavilca
Ecuatoriana

Venezolana

Amazónico
Montubio/a

Kisapincha
to de salud

to de salud
(Coloque código)

Indígena**

Natabuela
tipo de (dd/mm/aaaa)

Mestizo/a

Tomabela
Waramka
Chibuleo

Panzaleo

Saraguro
Mulato/a

Blanco/a

Salasaka
Kayambi
Tsáchila

Kitukara
Waorani
Hombre

Peruana

Negro/a

Otavalo
Karanki
Shiwiar
Cubana

Kichwa
Kichwa
Achuar

Secoya

Puruha
Chachi

Zapara

Pastos
Andoa

Kañari
Otro/a

Paltas
Manta
Cofan
Epera

Siona
Mujer

Shuar

bOPV

bOPV

bOPV
identificación)

Afro

Afro
Otra

Awa

fIPV

fIPV

fIPV

SRP

fIPV
SRP

fIPV
SRP

fIPV
DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT
FA
Día Mes Años

al
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z AA AB AC AD AE AF AG AH AI AJ AK AL AM AN AO AP AQ AR AS AT AU AV AW AX AY AZ BA BB BC BD BE BF BG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL
MSP/DNEAISNS/DNI - Formulario 502/Diciembre 2015 Tipo de Identificación
1. Cédula RESPONSABLE DE VACUNACIÓN
* Educación Básica General corresponde a Preparatoria, Elemental y Media, Superior. 2. Pasaporte
**Solo si la autoidentificación es Indígena registrar su nacionalidad étnica o pueblos. 3. Visa
4. Carnet de Refugiado
5. No identificado (Código de 17 digitos )
 E.GENERAL BÁSICA * VISITAS DOMICILIARIAS
BACHILLERATO OTROS
ATENCIÓN COMUNITARIA

3 años 6 años

15 a 19 años
20 a 59 años

Inmunoglobulina_Antitetán
4 años 5 años* 7 años 8 años 8 a 14 años 15 a 29 años 30 a 55 años **16 a 49 años ***16 a 49 años

Inmunoglobulina_Antirrábi
**Embarazadas HEPATITIS B

7 a 14 años

9 a 14 años

2da Dosis

2da Dosis

2da Dosis
1ra Dosis

3ra Dosis

1ra Dosis

3ra Dosis

1ra Dosis

3ra Dosis
4ta 4ta 4ta Personas

4ta Dosis
5ta Dosis

4ta Dosis
5ta Dosis

4ta Dosis
5ta Dosis
Estudiantes Personas Otros

Inmunoglobulina_Anti
Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Trabajadore Trabajadore Privadas de
2da dosis 3ra dosis 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 1ra dosis 2da dosis 1ra dosis 2da dosis 1ra dosis 2da dosis 1ra dosis 2da dosis 1ra dosis 2da dosis en Area de Viviendo con Grupos de
Unica Unica Unica Unica Unica Unica s de Salud s Sexuales Libertad
Salud VIH(PVV) Riesgo
Prime Prime Prime (PPL)
HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

dT adulto

dT adulto

dT adulto

2da Dosis

2da Dosis

2da Dosis

2da Dosis

2da Dosis

2da Dosis
1ra Dosis

3ra Dosis

1ra Dosis

3ra Dosis

1ra Dosis

3ra Dosis

1ra Dosis

3ra Dosis

1ra Dosis

3ra Dosis

1ra Dosis

3ra Dosis
dT adulto

Hepatitis B
bOPV

bOPV

bOPV

bOPV

bOPV

bOPV
SRP

fIPV
SRP

fIPV
SRP

fIPV
SRP

fIPV
SRP

SRP

SRP
DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT
FA

FA

FA

FA

SR

SR

FA

FA

FA

FA
FA

SR

SR

SR

SR

SR

SR

ica

ca
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118