INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN SALVADOR

ZUBIRÁN

Departamento de Ingeniería Biomédica

Forma para la notificación de efectos Procedimiento Versión 0

adversos.

Complete los recuadros y provea información detallada en los espacios correspondientes.

A. Información del paciente.

1. Nombre: 2. Registro:
.
.

3. Edad: 4. Sexo: 5. Altura: 6. Peso:

. Masculino . cms Kgs

Femenino .

B. Información del notificador.

1. Nombre: 2. Correo:
.
.

3. Usted presencio el 4. En caso de ser No, indique la relación con el

incidente: paciente:
Si.

No.

C. Incidente adverso (IA).

1. Resultado del incidente adverso (Marcar las casillas que apliquen).

Muerte (dd/mm/aaaa): . Dejo secuelas en paciente.

Amenaza de muerte. Requirió intervención para limitar daño.

Provoco hospitalización. Otro:

____________________________

Alargo hospitalización.

2. Fecha del IA (dd/mm/aaaa): .

3. Fecha de notificación (dd/mm/aaaa): .

CONFIDENCIAL: Autorizado sólo para uso interno. Página 1

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adversos.

4. Lugar donde se presentó el incidente:

Estado: . Municipio o delegación: .

Localidad: . Área clínica: .

5. Descripción del IA:

6. Exámenes paraclínicos relevantes con fecha (dd/mm/aaaa):

7. Antecedentes clínicos y comorbilidades del paciente:

CONFIDENCIAL: Autorizado sólo para uso interno. Página 2

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D. Reincidencia de fallo en el dispositivo médico (DM).

1. Marcar las casillas que apliquen.

El DM ha presentado problemas o fallas generales anteriormente al IA.

El DM ha presentado reincidencia con el mismo IA anteriormente.

Núm. De Reincidencias: .

CONFIDENCIAL: Autorizado sólo para uso interno. Página 3