SOLICITUD DE PERMISO DE TRABAJO A PROVEEDOR / CONTRATISTA

RENOVACION Folio

DATOS DE LA COMPAÑIA
Saltillo, Coah.; a 12 de ENERO de 2012
Nombre de la Compañía Comercializadora y Proveedora de Servicios del Noreste SA de CV Siglas CPS Orden de Compra A11MW02472
Dirección BLVD. ISIDRO LOPEZ ZERTUCHE # 1310 Ciudad saltillo Estado coahuila País Mexico
Tel / Fax (844) 432-3246 Gerente Jose Miguel Villicaña Mtz Email mvillicana@cpsherramientas.com Subcontrado n/a

DATOS DEL TRABAJADOR

( * ) Llenar en caso de ser EXTRANJERO ( ** ) Llenar en caso de no tener #IMSS
# REG. NOMBRE EDAD # IMSS PUESTO PASAPORTE * FM3 * POLIZA ** ASEGURADORA **
Alonso Joao Chenoweth Rivera 27 32028415472 ventas

PERIODO: 2/1/2012 A 20/06/2012 HORARIO: de 7:00 a 19:00 Hrs.

Inicio Fin
DD / MM / AAAA DD / MM / AAAA
DESCRIPCIÓN:

UBICACIÓN FE Y ACERO ENSAMBLE ALUMINIO CABEZAS A

CIGUEÑALES PLANTA AREAS EXTERIORES CABEZAS B

ESPECIFIQUE LINEA Y/O EJE : Planta

NOTA: Este permiso es para trabajar de LUNES A VIERNES. En caso de fines de semana o dias festivos llenar su respectivo FORMATO SPFO001.
Este documento debe ser llenado a computadora o a maquina de escribir.

REQUERIMIENTOS
ILUMINACION SI NO TOMA DE ENERGIA 480 220 110 NO
TRABAJOS DE SOLDADURA SI NO TRABAJOS EN ALTURAS SI NO
TRABAJOS CON EQUIPO DE CORTE SI NO TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS SI NO
MANEJO Y DISPOSICIÓN DE MATERIALES PELIGROSOS SI NO

Cada firma deberá llevar el NOMBRE COMPLETO de la persona quién lo autoriza

POR CHRYSLER DE MEXICO: POR EL PROVEEDOR/CONTRATISTA
NOMBRE : Jose Gpe. Ramirez Guillen NOMBRE : Alonso Joao Chenoweth
DEPTO : Ing. Procesos DIRECCION : Blvd. Isidro Lopez Zertuche
EXT. : 4739 FIRMA TELEFONO : 844-432-3246 EXT.: FIRMA

H. SINDICATO RELACIONES LABORALES SEGURIDAD INDUSTRIAL SEGURIDAD DE PLANTA Y PREVENCIÓN DE INCENDIOS

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

SPFO00201