CANALIZACION DEL CASO AL EQUIPO MULTIPROFESIONAL

Antes de iniciar con la evaluación inicial y atención del niño que nos está refiriendo, es necesario contar con
la siguiente información, favor de llenar completo el documento.
Nombre del maestro: Grado y grupo:
Nombre del alumno:
Fecha de nacimiento: Edad:
Nombre del padre o tutor:
Número de teléfono:
¿Ha repetido algún grado? ¿Cuál? ¿El alumno es nuevo en la escuela?
Área a la que está canalizando al alumno
Comunicación ( ) Psicología ( ) Trabajo social ( ) Aprendizaje ( )
Dificultad que presenta el alumno (marque con una X):
Lectura ( ) Escritura ( ) Operaciones Problemas de Problemas de
básicas ( ) conducta ( ) lenguaje ( )
Otros ( ) especifique:

¿Qué acciones realizó respecto a la situación del alumno? (marque con una X):
Evaluación diagnóstica Adecuación a las Recomendaciones a Establecer
( ) actividades ( ) padres de familia ( ) comunicación con el
docente anterior para
estar al tanto de la
situación del alumno
( )
Otros ( ) especifique:
Fortalezas
Actitudinal (actitud ante el trabajo, motivación por Procedimental (¿qué sabe hacer? Recortar, pegar,
aprender): copiar del pizarrón, resolver problemas, seguir
instrucciones):

Debilidades
Actitudinal (pereza, desinterés por aprender, Procedimental (qué no sabe hacer? Recortar, pegar,
platicador, se distrae fácilmente): copiar, seguir instrucciones simples, mantenerse en su
lugar):

Perspectiva del docente sobre la familia:

Observaciones generales:

Firma del maestro de grupo:________________________________________________________________________________

Firma y fecha de recibido:__________________________________________________________________________________