CODIGO FECHA DE ELABORACIÓN

17 DE OCTUBRE DE 2014
EVALUACIÓN SOCIO ECONO FRAUS-010
FECHA DE ACTUALIZACIÓN
ÓMICA FAMILIAR
VERSIÓN 17 DE OCTUBRE DE 2014

O1 HOJA 1 DE 1

NOMBRE DEL USUARIO: _________________________ H.C. ____________________

IDENTIFICACION C.C. R.C. C.E. M.S.I. ASI NUIP _____________________

INFORMACION DEL PACIENTE

PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

PARENTESC HIJO OTRO FAMILIAR EL MISMO ALLEGADO SIN

O CON EL 10 5 PACIENTE 3 PARENTESCO 0
PACIENTE
TRABAJADOR
TRABAJADOR INDEPENDIENTE TRABAJADOR
VINCULACIO DEPENDIENTE 20 INGRESOS 15 INDEPENDIENTE 3 DESEMPLEAD 0
N LABORAL SIN REGIMEN IGUALES 0 CON MENOS DE 2
CONTRIBUTIVO MAYORES A 2 S.M.L.V.
S.M.L.V.

NUMERO DE 1a2 15 3a5 10 6a8 5 MAS DE 8 0

PERSONAS A
CARGO

ESTRATO 3 o Mas 5 ESTRATO 2 3 ESTRATO UNO 0 0

VIVIENDA

PUNTAJE NIVEL I: 0 – 30 PUNTOS 5% NIVEL 3: 41 - 49 PUNTOS 30%

CLASIFICACION:
NIVEL 2: 31- 40 PUNTOS 10% NIVEL 4: 50 PUNTOS 100%

PUNTAJE:

FIRMA DE ATENCION AL USUARIO FIRMA O HUELLA RESPONSABLE DEL PACIENTE