“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA

SOBERANÍA NACIONAL”

I.E. 10133 “SANTA ROSA DE LIMA”-

MOCHUMI

“Ficha diagnóstica del

Estudiante”

I.E N°10133

SANTA ROSA 2022

DE LIMA

“Semana del diagnóstico para un

buen inicio del año escolar”

I.-DATOS INFORMATIVOS:
 1. Nombre del estudiante : …… ……………………………………………………………....
2. Grado : ………………..……………….. Sección: …………………………….… …
3. Fecha de nacimiento : ………………………………….………Edad : ……….………………..
4. Dirección: …………………………………………………………………………………………..
5. Teléfonos: (casa) …… ………………. Celular : Papá…………………….………………
Mamá : …………………………….
6. Número de celular conectado Aprendo en casa: …………………………………………………
7. Nombre del apoderado : ………………………………………………..…………………………..
Celular : ……………………….
8. Parentesco de apoderado con el estudiante : …………………………………………………….
II.-INFORMACIÓN FAMIILIAR:
1. Nombre del padre: ………………………………………………………………………………..….
Dirección : ………………………………………………………………………………………….…
Ocupación : ……………….……Lugar de trabajo: ……………………………………………….
Horario de trabajo: ……………………………………………………………..…………………..
Es eventual: ( ) Permanente ( ) Se dedica al comercio ( ) Se dedica al campo ( )
Dedica tiempo para ayudar a sus hijos en las tareas escolares : ………………………………
2. Nombre de la madre: … ……………………………………………………………………………
Dirección : ……………………………………………………………………………………………
Ocupación: ……………………….Lugar de trabajo: ………………………………..…………..
Horario : ……………………………………………………………………………….
Es eventual: ( ) Permanente ( ) Se dedica al comercio ( ) Se dedica al campo ( )
Dedica tiempo para ayudar a sus hijos en las tareas escolares : ……………………………
3. Número total de hijos : ………………………………………………………..…………….…….
4. Número total de miembros en su hogar: ………………………………………………..………
5. Menciona a las personas con quien vives y que edad tienen:
……………………………………………………………………………………..…………………
6. ¿Alguna persona con las que vives en casa, no te agrada? ………………………………….
¿Por qué? …………………………………………………………………………………………..
7. Las relaciones familiares en su hogar son :
Armoniosa ( ) Conflictiva ( ) Violenta ( )
8. Qué problemas se presenta en su hogar:
Violencia familiar ( ) Escasa comunicación ( )
Problemas económicos ( ) Problemas de salud ( )
9. Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es:
Falta de tiempo de tus padres ( ) Desinterés por parte de tus padres ( )
Falta de comprensión ( ) Temor ( )
10. ¿El estudiante trabaja? ¿En qué trabaja? ……………………………………………………….
11. ¿Con qué equipo tecnológico cuenta en casa?
Radio ( ) Computadora ( ) Tablet ( ) Laptop ( ) Celular ( ) TV ( ) Ninguno ( )
12. ¿Cuenta con conexión a internet?
Si ( ) No ( ) Limitado ( ) Ilimitado ( )
13. ¿Qué tipo de celular cuenta el estudiante?
Básico ( ) Inteligente ( )
14. ¿El celular que utiliza tiene WhatsApp? Si ( ) No ( )
15. Si ambos padres trabajan, ¿Con qué personas te quedas en casa? …………..……………..
16. ¿Quién supervisa el uso del celular en el estudiante? …………………………….……………
17. ¿Cuántos hijos usan un solo celular para clases virtuales? …………………………………..
18. ¿Cómo te trasladas a la Institución?
Caminando ( ) Bicicleta ( ) Moto ( ) Mototaxi ( ) Carro Otro ( ) ….……….……..
19. ¿Qué tiempo demora para trasladarse de tu casa a la Institución? ……………….………….
III.-SALUD: HISTORIA MÉDICA
1. ¿Padece alguna enfermedad? Si ( ) No ( ) Cuál?…………………………………………
 2. Toma el estudiante medicamentos actualmente? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?
………………………………………………………………………………………….….....
3. ¿Durante esta pandemia sanitaria, algún miembro de su hogar ha sido contagiado?
……………………. ¿Quiénes? ………………..…………………………………..…………….
4. ¿Algún familiar falleció a causa de esta pandemia? ……….……………………………………
5. ¿Qué parentesco tenía con el estudiante? ……………………………….……………………..
6. Todos los integrantes de tu familia ha recibido las dosis de la vacuna COVID 19?
…………………………….
7. Los niños han recibido las 2 dosis de vacuna de COVID 19? ……………………….………..
IV.-DIMENSIONES

DIMENSIÓN PERSONAL
¿Cómo me describiría como persona? ¿Cómo ¿Cuáles son mis mayores fortalezas o
soy yo? ¿Qué diría de mi manera de ser? virtudes?

¿Cuáles son mis mayores dificultades a nivel ¿En qué me gustaría mejorar a nivel personal?
personal?

DIMENSIÓN EMOCIONAL
¿Notó en su menor hijo o en algún miembro de ¿Recibió su familia apoyo psicológico o
su familia emociones como: tristeza, cólera, soporte emocional?
miedo u otras durante la pandemia?

DIMENSIÓN SOCIAL
En el colegio
¿Me es fácil Sí ____ ¿Por qué?
relacionarme con mis
compañeros? No ____

En mi casa:
¿Me es fácil Sí ____ ¿Por qué?
relacionarme con mis
familiares? No ____

¿Cómo son las personas que te caen bien o te ¿Qué es lo que no me gusta de los demás?
agradan?
DIMENSIÓN DE APRENDIZAJES
Juegos o deportes favoritos

Actividades de mi tiempo libre

¿Sobre qué tema me encantaría recibir una clase?

¿Qué habilidad te gustaría desarrollar?

¿Con qué frecuencia lees en casa?

¿Tienes libros o una biblioteca en casa?

¿Qué temas te gusta leer?

¿Qué dificultades y logros has obtenido en tu aprendizaje?

¡GRACIAS, por la valiosa información brindada

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FIRMA DE DOCENTE

NOMBRE : _______________________________

“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA

SOBERANÍA NACIONAL”
 I.E. 10133 “SANTA ROSA DE LIMA”-
MOCHUMI

“Ficha diagnóstica del

Estudiante”

I.E N°10133

SANTA ROSA 2022

DE LIMA

“Semana del diagnóstico para un

buen inicio del año escolar”

I.-DATOS INFORMATIVOS:
9. Nombre del estudiante : …… ……………………………………………………………....
10. Grado : ………………..……………….. Sección: …………………………….… …
11. Fecha de nacimiento : ………………………………….………Edad : ……….………………..
12. Dirección: …………………………………………………………………………………………..
 13. Teléfonos: (casa) …… ………………. Celular : Papá…………………….………………
Mamá : …………………………….
14. Número de celular conectado Aprendo en casa: …………………………………………………
15. Nombre del apoderado : ………………………………………………..…………………………..
Celular : ……………………….
16. Parentesco de apoderado con el estudiante : …………………………………………………….
II.-INFORMACIÓN FAMIILIAR:
20. Nombre del padre: ………………………………………………………………………………..….
Dirección : ………………………………………………………………………………………….…
Ocupación : ……………….……Lugar de trabajo: ……………………………………………….
Horario de trabajo: ……………………………………………………………..…………………..
Es eventual: ( ) Permanente ( ) Se dedica al comercio ( ) Se dedica al campo ( )
Dedica tiempo para ayudar a sus hijos en las tareas escolares : ………………………………
21. Nombre de la madre: … ……………………………………………………………………………
Dirección : ……………………………………………………………………………………………
Ocupación: ……………………….Lugar de trabajo: ………………………………..…………..
Horario : ……………………………………………………………………………….
Es eventual: ( ) Permanente ( ) Se dedica al comercio ( ) Se dedica al campo ( )
Dedica tiempo para ayudar a sus hijos en las tareas escolares : ……………………………
22. Número total de hijos : ………………………………………………………..…………….…….
23. Número total de miembros en su hogar: ………………………………………………..………
24. Menciona a las personas con quien vives y que edad tienen:
……………………………………………………………………………………..…………………
25. ¿Alguna persona con las que vives en casa, no te agrada? ………………………………….
¿Por qué? …………………………………………………………………………………………..
26. Las relaciones familiares en su hogar son :
Armoniosa ( ) Conflictiva ( ) Violenta ( )
27. Qué problemas se presenta en su hogar:
Violencia familiar ( ) Escasa comunicación ( )
Problemas económicos ( ) Problemas de salud ( )
28. Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es:
Falta de tiempo de tus padres ( ) Desinterés por parte de tus padres ( )
Falta de comprensión ( ) Temor ( )
29. ¿El estudiante trabaja? ¿En qué trabaja? ……………………………………………………….
30. ¿Con qué equipo tecnológico cuenta en casa?
Radio ( ) Computadora ( ) Tablet ( ) Laptop ( ) Celular ( ) TV ( ) Ninguno ( )
31. ¿Cuenta con conexión a internet?
Si ( ) No ( ) Limitado ( ) Ilimitado ( )
32. ¿Qué tipo de celular cuenta el estudiante?
Básico ( ) Inteligente ( )
33. ¿El celular que utiliza tiene WhatsApp? Si ( ) No ( )
34. Si ambos padres trabajan, ¿Con qué personas te quedas en casa? …………..……………..
35. ¿Quién supervisa el uso del celular en el estudiante? …………………………….……………
36. ¿Cuántos hijos usan un solo celular para clases virtuales? …………………………………..
37. ¿Cómo te trasladas a la Institución?
Caminando ( ) Bicicleta ( ) Moto ( ) Mototaxi ( ) Carro Otro ( ) ….……….……..
38. ¿Qué tiempo demora para trasladarse de tu casa a la Institución? ……………….………….
III.-SALUD: HISTORIA MÉDICA
8. ¿Padece alguna enfermedad? Si ( ) No ( ) Cuál?…………………………………………
9. Toma el estudiante medicamentos actualmente? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?
………………………………………………………………………………………….….....
10. ¿Durante esta pandemia sanitaria, algún miembro de su hogar ha sido contagiado?
……………………. ¿Quiénes? ………………..…………………………………..…………….
11. ¿Algún familiar falleció a causa de esta pandemia? ……….……………………………………
12. ¿Qué parentesco tenía con el estudiante? ……………………………….……………………..
13. Todos los integrantes de tu familia ha recibido las dosis de la vacuna COVID 19?
…………………………….
14. Los niños han recibido las 2 dosis de vacuna de COVID 19? ……………………….………..