CONSENTIMIENTO INFORMADO

DICTAMEN PSICOLOGICO

_____________, Chih. a_________ de__________________ de 2023

Una vez que me fue explicado el procedimiento que se lleva a cabo para la
realización del Dictamen pericial psicológico consistente en entrevista
directa e indirecta y aplicación de pruebas para la niña, niño y/o adolescente
de iniciales___________, ______ACEPTO a que se realice dicha evaluación
correspondiente al expediente __________ solicitado por la autoridad.

ATENTAMENTE

________________________ ________________________
REPRESENTANTE PSICOLOGA

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FIRMA FIRMA

Así mismo, deseo expresar que no autorizo a ser videograbada y que los exámenes y pruebas psicológicas sean
dadas a conocer a persona o institución alguna y que se conserve como secreto profesional y que sólo sus resultados
se puedan incorporar al dictamen que se realice con base en dichos estudios, habiéndoseme explicado que por
respeto a mi privacidad tengo el derecho a que esa información no sea revelada.