INFORME DE DERIVACIÓN DE CASO ACERCA DE LA ESTUDIANTE:

MORA OLVERA DYLAN MANUEL

DATOS GENERALES
Fecha de
elaboración Jueves, de Octubre del 2022
de informe:

Funcionario Extensión
Cargo
responsable Nombre telefónica Correo electrónico
de informe Lic. Katiuska Docente /tutora de
0982939630 katiuskapareja@gmail.com
Pareja Nivela SEGUNDO “B”

Extensión
Cargo
Informe Nombre telefónica Correo electrónico
dirigido a: Director de la EEB. Dr.
MSc. José Luís
09 “Dr. Lorenzo Rufo
Guadalupe Loor
Peña”
PERIODO LECTIVO: 2022 – 2023

De mis consideraciones:

El presente tiene como objetivo saludarle y a la vez informarle que la estudiante MORA OLVERA DYLAN
MANUEL con Cédula de Ciudadanía 1251981898, presenta dificulta para hablar, la misma que a sido
asignada al segundo Año Básico, Paralelo “B”, del cual soy Docente tutora

A continuación, detallo datos proporcionados por la Sra. Roxana Elizabeth Olvera Miranda
Representante Legal de la estudiante.

DATOS DE LA ESTUDIANTE:

Nombres y Apellidos: MORA OLVERA DYLAN MANUEL

Cédula de identidad: 1251981898
Lugar y fecha de nacimiento: DÍA MES AÑO
Los Ríos – Vinces – Vinces 26 12 2015

Edad: 7 años de edad

Celular: No
Correo electrónico: No tiene

Tipo de discapacidad:
Indicar
¿Tiene alguna Discapacidad? SI NO x Porcentaje de discapacidad:
cuál es
Grado de discapacidad:

Indicar
¿Tiene alguna enfermedad catastrófica? SI NO x
cuál es

Indicar
¿Padece Alergias? SI NO x
cuál es
 DATOS DE SALUD

Enfermedades del estudiante:

DATOS ACADÉMICOS
CURSO DE INGRESO A LA INSTITUCIÓN Segundo Año de Educación Básica, Paralelo “B”
INSTITUCIÓN EDUCATIVA DE DONDE PROCEDE EEB. Dr. Lorenzo Rufo Peña

● DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:

Nombres y Apellidos: Roxana Elizabeth Olvera Miranda

Cédula de identidad: 1205922600

Lugar y fecha de nacimiento: DÍA MES AÑO

Los Ríos – Vinces – Vinces 16 05 1985

Edad: 37 años
Dirección domiciliaria: Ciudadela Fernando Rivera Caregua
Cantón: Vinces
Sector: Norte
Celular: 0997083580
Correo electrónico:

SE ADJUNTAN DOCUMENTOS DE RESPALDOS:

Cédula de identidad del estudiante.

Carnet de discapacidad del estudiante.

Cédula de identidad del representante legal.

ADJUNTO RESPALDO DE:

Evidencia de las actividades realizadas en el aula

Capturas de llamadas telefónicas:

Mensaje de texto:

Mensaje de WhatsApp:

Llamada de WhatsApp:

Particular que cumplo en informar para los fines pertinentes.

Atentamente

Lcda. Katiuska Pareja Nivela

DOCENTE /TUTORA DE SEGUNDO “B
Acción Funcionario Firma Cargo Fecha

Elaborado Docente /tutora de

Lic. Katiuska Pareja Nivela
por: SEGUNDO “B”

Recibido Directora de la
por: EEB. Dr. Lorenzo
MSc. José Luís Guadalupe Loor
Rufo Peña