ITU

Ficha del aspirante: AMAYA PALMA, JAVIER SANTIAGO

Ficha de inscripción nro.: 11117/18

Fecha de última modificación: 28/11/2023

Apellido: AMAYA PALMA

Nombres: JAVIER SANTIAGO

Nro. de Libreta Universitaria: ..........................

(a completar por la Dir. de Alumnos y Graduados)

PROPUESTA(S) A INSCRIBIRSE:

Responsable Académica Propuesta Ubicación Modalidad

INSTITUTO INGRESO T.U. EN ITU - SEDE LUJÁN DE PRESENCIAL
TECNOLÓGICO GESTIÓN DE EMPRESAS CUYO
UNIVERSITARIO (SEDE
LUJÁN DE CUYO)

Datos principales
Datos personales

País emisor del ARGENTINA Tipo de Documento DOCUMENTO NACIONAL DE

documento IDENTIDAD
Nro. documento 43279666 Nacionalidad ARGENTINO
Género Masculino Número de CUIL (sin 20432796664
guiones)
E-mail javieramaya1379@gmail.com Número de celular 0--15-6987234

Datos de nacimiento

Fecha 17/3/2001 Localidad GODOY CRUZ, MENDOZA,

ARGENTINA

Pasaporte

País emisor -- Número de Pasaporte --

Datos personales
Domicilio durante el período de clases

Calle RUFINO OLMEDO Número 864

Piso -- Departamento --
Unidad -- Localidad MAIPU, MENDOZA,
ARGENTINA
Código Postal 5515 Barrio CHACABUCO
Teléfono fijo -- Tipo de residencia Casa / Departamento propio
¿Con quién vivís Con familia de origen (padres,
durante este período? hermanos, abuelos)

Domicilio de procedencia (donde vivís fuera del período de clases)

Localidad MAIPU, MENDOZA, Código Postal 5515

ARGENTINA

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Ficha del aspirante: AMAYA PALMA, JAVIER SANTIAGO

Barrio CHACABUCO Teléfono fijo --

Datos de una persona allegada

Apellido PALMA Nombre ANTONIA VIVIANA

Relación Madre Teléfono 2616987211

Situación laboral
Situación laboral

Relación del trabajo con Sin Relación

tu propuesta

Estudios
Nivel secundario / Polimodal

¿Es mayor a 25 años y No Año de egreso 2018

no realizó el colegio
secundario?
¿Adeudás materias? No Colegio Secundario INSTITUTO SANTA CLARA
(MAIPU)
Título Secundario BACHILLER CIENCIAS
BIOLOGICAS C/ORIEN.
ECOLOGICA

Datos de salud
Datos de salud

Cobertura de salud Carece de cobertura de salud ¿Sos celíaco? No

Discapacidad
Condición de Discapacidad

Condición de No presento ninguna condición que Tenés CUD No

Discapacidad implique Discapacidad

Discapacidad

Auditiva No Visual No
Motora No Condición Psicosocial No
Otra No

Auditiva

¿Tenés dificultad para No, no hay dificultad Lengua de Señas No

oír, incluso si usás un
audífono o implante
coclear?
Lectura labial No Otra forma --
¿Qué apoyos utilizás -- Requerís Intérprete de No
en tu vida diaria? Lengua de Señas
Argentina
Requerís Aro magnético No ¿Requerís otros apoyos? No

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Ficha del aspirante: AMAYA PALMA, JAVIER SANTIAGO

Especificar cuáles --

Visual

¿Tenés dificultad para No, no hay dificultad ¿Qué apoyos utilizás --

ver, incluso si usás en tu vida diaria?
lentes?
Requerís Archivos de No Requerís Texto digital No
audio accesible
Requerís Texto en Braille No ¿Requerís otros apoyos? No
Especificar cuáles --

Motora

¿Qué apoyos utilizás -- ¿Requerís apoyos para la No

en tu vida diaria? permanencia en el aula?
¿Cuáles? -- ¿Requerís otros apoyos? No
Especificar cuáles --

Condición Psicosocial

¿Cuál? -- ¿Qué apoyos utilizás --

en tu vida diaria?
¿Requerís otros apoyos? No Especificar cuáles --

Otra situación de discapacidad

¿Cuál/cuáles? -- ¿Requiere otros apoyos? No

Especificar cuáles --

Alguna otra información que consideres importante comunicar

Alguna otra información --

que consideres
importante comunicar

1) La presente tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA, la cual deberá ser completada personalmente por el firmante.

Mendoza, 28/11/2023 .........................................................

FIRMA

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