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Revista de fisioterapia 62 (2016) 130–137

Diario de
FISIOTERAPIA
página de inicio de la revista: www.elsevier.com/locate/jphys

Investigación

La terapia de movimiento inducido por restricción mejora la actividad y la participación de las

extremidades superiores en la parálisis cerebral hemipléjica: una revisión sistemática
a b
Hsiu­Ching Chiu , Luisa Ada
aDepartamento de Terapia Física, Universidad I­Shou, Kaohsiung, Taiwán (ROC); bDisciplina de Fisioterapia, Universidad de Sydney, Sydney, Australia

PALABRAS CLAVE ABSTRACTO

Parálisis cerebral Preguntas: ¿La terapia de movimiento inducido por restricción mejora la actividad y la participación en niños con parálisis
Revisión sistemática cerebral hemipléjica? ¿Mejora la actividad y la participación más que la misma dosis de terapia para miembros superiores sin
Metaanálisis
restricción? ¿El efecto de la terapia de movimiento inducido por restricción está relacionado con la duración de la intervención
Ensayos controlados aleatorios
o con la edad de los niños? Diseño: Revisión sistemática de ensayos aleatorios con metanálisis. Participantes: Niños con
Terapia de movimiento inducida por restricciones
parálisis cerebral hemipléjica con cualquier nivel de discapacidad motora. Intervención: El grupo experimental recibió terapia
de movimiento inducido por restricción (definida como restricción del miembro superior menos afectado durante la práctica
de actividad supervisada del miembro superior más afectado). El grupo de control no recibió ninguna intervención, intervención
simulada o la misma dosis de terapia para las extremidades superiores. Medidas de resultado: En el análisis se utilizaron
medidas de actividad y participación de las extremidades superiores. Resultados: La terapia de movimiento inducido por
restricciones fue más efectiva que ninguna intervención o intervención simulada en términos de actividad de las extremidades
superiores (DME 0,63; IC del 95%: 0,20 a 1,06) y participación (DME 1,21; IC del 95%: 0,41 a 2,02). Sin embargo, la terapia
de movimiento inducida por restricción no fue mejor que la misma dosis de terapia para las extremidades superiores sin
restricción, ya sea en términos de actividad de las extremidades superiores (DME 0,05; IC del 95 %: –0,21 a 0,32) o
participación (DME –0,02; IC del 95 %: 0,34 a 0,31). El efecto de la terapia de movimiento inducido por restricción no estuvo
relacionado con la duración de la intervención ni con la edad de los niños. Conclusiones: Esta revisión sugiere que la terapia
de movimiento inducido por restricción es más efectiva que ninguna intervención, pero no más efectiva que la misma dosis
de práctica de las extremidades superiores sin restricción. Registro: PRÓSPERO CRD42015024665. [Chiu HC, Ada L (2016)
La terapia de movimiento inducida por restricciones mejora la actividad de las extremidades superiores y la participación en
la parálisis cerebral hemipléjica: una revisión sistemática. Revista de Fisioterapia 62: 130­137]

2016 Asociación Australiana de Fisioterapia. Publicado por Elsevier BV Este es un artículo de acceso
abierto bajo la licencia CC BY­NC­ND (http://creativecommons.org/licenses/by­nc­nd/4.0/).

Introducción
La parálisis cerebral es una afección neurológica no progresiva que produce
deficiencias motoras que pueden cambiar con el tiempo.1 Las deficiencias pueden
originarse directamente por daño a un cerebro inmaduro, o indirectamente por
movimientos compensatorios o desuso durante el desarrollo.1 Dichas deficiencias
pueden resultar en limitaciones de actividad. que requieren rehabilitación durante
toda la vida.1 Entre los niños con parálisis cerebral, el 29% tiene hemiplejía, es
decir, un lado del cuerpo se ve mucho más afectado que el otro, y la extremidad
superior suele estar más afectada que la inferior.2 desarrollan una "no utilización
aprendida" en el miembro superior afectado, porque tienden a aprender
estrategias alternativas para gestionar las tareas diarias utilizando el miembro
menos afectado.3–5 La realización de tareas suele ser más eficiente utilizando el
miembro superior menos afectado, incluso si hay es sólo un deterioro leve en el
miembro más afectado.3 Los niños con parálisis cerebral hemipléjica generalmente
tienen la capacidad intelectual para asistir a escuelas regulares, sin embargo, la
función deteriorada del miembro superior tiende a restringir su participación en la
educación y el ocio, y afecta su imagen social.
Los terapeutas que trabajan con niños con parálisis cerebral hemipléjica
fomentan el movimiento de la extremidad afectada mediante la práctica repetitiva
de actividades unilaterales y bimanuales. La terapia de movimiento inducido por
restricciones (CIMT) tiene como objetivo superar la "no utilización aprendida" mediante
práctica intensiva y dirigida con el miembro más afectado durante la sujeción del
miembro menos afectado.5 Mientras está restringido, solo el miembro superior
afectado puede usarse para realizar actividades, lo que obliga a los niños a
encontrar soluciones a sus problemas de movimiento.4,5
Hay cuatro revisiones sistemáticas que examinan específicamente el efecto
de la TMIR en niños con parálisis cerebral o hemiplejía por otras causas.5–8 Dos
de las revisiones incluyeron todos los estudios publicados, independientemente
del diseño, e incluyeron niveles bajos de evidencia, como estudios de casos.5 ,8
La revisión Cochrane sobre este tema no se ha actualizado desde 2007 e incluye
solo tres ensayos aleatorios.
Estos tres ensayos no se agruparon en un metanálisis, pero los autores
concluyeron que había una tendencia hacia un efecto beneficioso del CIMT.7 La
revisión más reciente6 que se centró en el CIMT informó un tamaño del efecto
estandarizado de 0,55 a partir de la estimación combinada de 27 estudios
aleatorizados. ensayos de CIMT versus tratamiento convencional. Uno de los
análisis post hoc realizados fue dividir los ensayos en función de la equivalencia
de dosis de intervención. Cuando se comparó la TMIR con una intervención de
dosis equivalente, el efecto fue mucho menor (DME 0,37) que el efecto entre los
ensayos sin un grupo de comparación de dosis equivalente (DME 0,84). Estos
resultados dan una idea del mecanismo de CIMT. El efecto de la CIMT puede
deberse nada más que a la gran cantidad de práctica que produce la sujeción del
miembro superior menos afectado.

http://dx.doi.org/10.1016/j.jphys.2016.05.013 1836­9553/
2016 Asociación Australiana de Fisioterapia. Publicado por Elsevier BV Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY­NC­ND (http:// creativecommons.org/licenses/by­nc­nd/4.0/).
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Investigación
Para investigar completamente el efecto de la TMIR en niños con parálisis cerebral
hemipléjica, los ensayos en los que se compara la TMIR con ninguna intervención
deben agruparse por separado de los ensayos en los que se compara la TMIR con la
misma dosis de práctica sin restricción de la extremidad no afectada. Por lo tanto, la
presente revisión sistemática adoptó este enfoque. Además, esta revisión examinó los
resultados a nivel de actividad y participación, porque no solo es de interés el efecto
de la TMIR sobre la actividad de las extremidades superiores, sino también cómo una
mejor actividad podría traducirse en el contexto más amplio del uso de las extremidades
superiores para participar en casa. , en la escuela y en la comunidad. Esta revisión
también buscó determinar si la cantidad de beneficio obtenido del CIMT está asociada
con ciertas características de los niños o del CIMT.
Por lo tanto, las preguntas de investigación para esta revisión sistemática
eran:
1. ¿La CIMT mejora la actividad y la participación en niños con parálisis cerebral
hemipléjica?
2. ¿La TMIR mejora la actividad y la participación más que la misma dosis de terapia
para miembros superiores sin restricción?
3. ¿El efecto de la CIMT está relacionado con la duración de la intervención o la
edad del niño?
Método
Identificación y selección de estudios.
Se realizaron búsquedas en Medline (1966 a junio de 2015), CINAHL (1982 a junio
de 2015), PubMed (1966 a junio de 2015), Embase (1974 a junio de 2015), la Biblioteca
Cochrane (1966 a junio de 2015), Web of Science ( 1945 hasta junio de 2015) y la
base de datos de evidencia de fisioterapia (PEDro) (hasta junio de 2015), sin
restricciones de idioma utilizando palabras relacionadas con la parálisis cerebral y
ensayos controlados aleatorios y palabras relacionadas con la terapia de movimiento
inducida por restricciones (como terapia de movimiento inducida por restricciones,
práctica forzada y masiva) (consulte el Apéndice 1 para conocer la estrategia de
búsqueda completa).
Un revisor mostró y examinó los títulos y resúmenes para identificar los estudios
relevantes. Se recuperaron copias del texto completo de los estudios relevantes y se
examinaron sus listas de referencias. Dos revisores examinaron de forma independiente
los métodos de los artículos recuperados según los criterios de inclusión: ensayos
aleatorios o cuasialeatorios; niños o adolescentes (< 18 años) con parálisis cerebral
hemipléjica; intervención experimental de CIMT; intervención de control sin intervención
o intervención simulada o la misma dosis de terapia para las extremidades superiores;
y medida(s) de resultado de la actividad o participación (Recuadro 1).
Cuadro 1. Criterios de inclusión.
Diseño
de ensayo aleatorio o cuasialeatorio
Participantes
niños (es decir, < 18 años) con
parálisis cerebral hemipléjica,
cualquier nivel de discapacidad
Intervención
Terapia de movimiento inducida por restricción (es decir, restricción de la
extremidad menos afectada) aplicada durante la práctica de actividad
supervisada de la extremidad superior más afectada.
Medidas de resultado
medidas de actividad o participación
Comparaciones
de terapia de movimiento inducida por restricción versus ninguna
intervención/simulada (simulada definida como terapia habitual con
restricción del 20 %
del tiempo) terapia de movimiento inducida por restricción versus la misma
dosis de terapia para miembros superiores (definida como restricción de tiempo)
131
Evaluación de las características de los estudios.
Calidad
La calidad de los estudios incluidos se evaluó extrayendo las puntuaciones de
PEDro del sitio web de PEDro. Cada puntuación en el PEDro
El sitio web es generado por dos evaluadores acreditados que califican la prueba, y
cualquier discrepancia en la calificación la resuelve un tercer evaluador acreditado.
Participantes
Se incluyeron estudios con participantes de cualquier sexo, independientemente
del nivel de discapacidad inicial. Se utilizó el Sistema de Clasificación Manual de
Habilidad para cuantificar la gravedad de la discapacidad de las extremidades
superiores. El Sistema de Clasificación de Habilidad Manual clasifica cómo los niños
con parálisis cerebral usan sus manos para manipular objetos en las actividades
diarias, con I = limitaciones menores y V = limitaciones severas.9 La edad y el nivel del
Sistema de Clasificación de Habilidad Manual se registraron para que la similitud de
los participantes entre los estudios podría ser examinado. Si no se informó el nivel del
Sistema de clasificación manual de habilidades, los revisores clasificaron a los
participantes según la información disponible.
Intervención El
grupo experimental debía haber recibido CIMT (definido como sujeción del miembro
superior menos afectado durante la práctica de tareas del miembro superior más
afectado). Para ser elegible para responder la primera pregunta del estudio, el grupo
de control tenía que recibir ninguna intervención o intervención simulada, definida como
terapia habitual, el 20% del tiempo que el grupo experimental pasó inmovilizado. Para
ser elegible para responder la segunda pregunta del estudio, el grupo de control recibió
la misma dosis de terapia para las extremidades superiores (unilateral o bilateral o
ambas), definida como igual o mayor que el tiempo que el grupo experimental pasó
inmovilizado. Los participantes podrían estar recibiendo otra terapia siempre que ambos
grupos la recibieran. Se registró la frecuencia y duración de la intervención para poder
examinar la similitud de la intervención entre los estudios.
Medidas de resultado
En el análisis se utilizaron medidas que reflejaban la actividad y participación de
las extremidades superiores. La actividad de las extremidades superiores se midió
como lo que el niño podía hacer con la extremidad más afectada. Por lo tanto, se
utilizan medidas que utilizan la observación directa del desempeño unimanual de tareas
estandarizadas de las extremidades superiores, como la prueba de función de la mano
de Jebsen­Taylor, la prueba de clavija de los nueve hoyos o la prueba de competencia
motora de Bruininks­Oseretsky, la prueba de calidad de las habilidades de las
extremidades superiores o la evaluación de Melbourne de unilateral. Función de las
extremidades superiores, se utilizaron y se informaron como nivel de dificultad o tiempo
necesario. La participación de las extremidades superiores se midió según lo que hacía el niño en l
Por lo tanto, se utilizaron y reportaron como nivel de dificultad medidas que utilizan la
observación directa o la percepción de los padres sobre el juego bimanual en la vida
real, como la Evaluación de la mano auxiliar o el Registro de actividad motora pediátrica.
Análisis de los datos
Un revisor extrajo los datos de los estudios incluidos y un segundo revisor los
verificó de forma cruzada. Se extrajo información sobre el método (es decir, diseño,
participantes, intervención y medidas) y datos de resultados (es decir, número de
participantes, actividad media (DE) y participación). Se contactó a los autores de los
artículos a los que les faltaban datos.
La mayoría de los estudios informaron puntuaciones posteriores a la intervención
inmediatamente después de la intervención; por lo tanto, estas puntuaciones se
utilizaron para obtener la estimación agrupada del efecto de la intervención. Dado que
se utilizaron diferentes herramientas de medición, el tamaño del efecto se informó
como la diferencia de medias estandarizada de Cohen (DME, IC del 95%). Se utilizó
un modelo de efectos aleatorios. Los análisis se realizaron utilizando MIX 2.0, que es
un complemento estadístico para realizar metanálisis en Excel.10,11 Se utilizó regresión
lineal simple
para determinar la asociación entre la duración del CIMT y el efecto del CIMT
(sobre la actividad).
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132 Chiu y Ada: movimiento inducido por restricciones en la parálisis cerebral
Títulos y resúmenes proyectados.
(n = 597)
Artículos excluidos (n = 551)
Artículos potencialmente relevantes recuperados
para evaluación del texto completo (n = 46)
Artículos excluidos después de la evaluación del texto completo (n =
15) • diseño de investigación no ECA (n = 5) •
intervención no solo CIMT o mCIMT (n = 1) • participantes no
solo hemiplejía (n = 1) • no práctica supervisada durante
la restricción (n = 1) • ambos grupos recibieron CIMT (n = 4) •
control inadecuado (n = 3)
Artículos incluidos en la revisión
sistemática (n = 31)
• estudios (n = 21) •
comparaciones (n = 22)
Figura 1. Flujo de estudios a lo largo de la revisión.
ECA = ensayo controlado aleatorio, CIMT = terapia de movimiento inducida por restricción, mCIMT
= terapia de movimiento inducida por restricción modificada.
y participación) y también entre la edad y el efecto de la CIMT (sobre la actividad y la
participación). En este análisis sólo se utilizaron los estudios controlados sin tratamiento o
con tratamiento simulado.
Resultados
Flujo de estudios a través de la revisión
La estrategia de búsqueda identificó 597 estudios. Después de seleccionar títulos y
resúmenes, se recuperaron 46 artículos completos. Después de ser evaluados según los
criterios de inclusión, se incluyeron en la revisión 31 artículos12–42 de 21 estudios12,14–
18,21–24,27,28,30,31,36–42 (Figura 1; consulte el Apéndice 2 para los artículos excluidos). ).
Características de los estudios incluidos.
Los 21 estudios proporcionaron 22 comparaciones que fueron relevantes para esta revisión
porque un estudio tenía tres brazos (informado en Fedrizzi et al 201324 y Facchin et al 201125).
Entre las 22 comparaciones, 15 investigaron TMIR versus ninguna intervención o intervención
simulada12,15–18,22–24,30,36–40,42 y siete investigaron TMIR versus la misma dosis de
terapia para las extremidades superiores.14,21,24,27, 28,31,41 En la Tabla 1 se presenta un
resumen de los estudios .
Calidad
La puntuación PEDro media de los artículos fue de 5,8 (rango de 3 a 8)
(Tabla 2). La mayoría de los artículos: fueron aleatorios (100%), analizaron la diferencia entre
grupos (97%), informaron estimaciones puntuales y variabilidad (87%), tenían grupos similares
al inicio (84%), informaron <15% de pérdida seguimiento (74%) y evaluadores cegados (65%).
La mayoría de los estudios no ocultó la lista de asignación (58%), no realizó un análisis por
intención de tratar (65%), ni cegó a los participantes ni a los terapeutas (100%).
Participantes
Los participantes fueron niños y adolescentes clasificados como con parálisis cerebral
hemipléjica, con una edad media en los estudios que oscilaba entre 2,4 y 10,2 años. Catorce
estudios (63%) incluyeron participantes menores de 4 años. La mayoría de los estudios
investigaron a niños clasificados como nivel I/II/III del Sistema de Clasificación de Habilidad
Manual en la extremidad más afectada (es decir, capaces de manejar objetos sin o con
comportamiento adaptativo).
Intervención
El grupo experimental recibió CIMT con práctica supervisada de miembros superiores (22
comparaciones). Los tipos de sujeción incluyeron cabestrillos (siete estudios), férulas (cuatro
estudios), guantes (ocho estudios), yesos (dos estudios) y vendajes (un estudio).
La restricción se usó durante 35 horas/semana (rango 2 a 84) durante 5 semanas (rango 2 a
10) en las comparaciones con ninguna intervención o intervención simulada y 23 horas/semana
(rango 12 a 30) durante 5 semanas (rango de 2 a 10) en las comparaciones con la misma dosis
de tratamiento para las extremidades superiores. La práctica supervisada se llevó a cabo
durante el 50% del tiempo que se usó la restricción en las comparaciones con ninguna
intervención o intervención simulada y el 100% del tiempo que se usó la restricción en las
comparaciones con la misma dosis de terapia para las extremidades superiores. El grupo de
control no recibió ninguna intervención o una intervención simulada (15 comparaciones) o la
misma dosis de tratamiento para las extremidades superiores (siete comparaciones). La
intervención simulada fue una pequeña cantidad (rango de 0,3 a 2,2 horas/semana) de terapia
habitual, que no era necesariamente específica del miembro superior y, a menudo, no se
especificaba. La misma dosis de terapia para las extremidades superiores generalmente
implicaba un entrenamiento bilateral. Ambos grupos recibieron la terapia habitual en seis
comparaciones.
Medidas de resultado
En 19 estudios se informaron medidas de la actividad de las extremidades superiores.
Las medidas elegidas para el análisis de la actividad de las extremidades superiores fueron:
Prueba Jebsen­Taylor de función de la mano (cuatro estudios), Prueba de competencia motora
Bruininks­Oseretsky (un estudio), Prueba de calidad de las habilidades de las extremidades
superiores (seis estudios), Prueba de nueve hoyos Prueba de clavija (un estudio), Evaluación
de Melbourne de la función unilateral de las extremidades superiores (tres estudios), Prueba
de caja y bloque (dos estudios) y Prueba de función del brazo pediátrica (dos estudios).
Se informaron medidas de participación de las extremidades superiores en 12 estudios.
Las medidas elegidas para el análisis de la participación de las extremidades superiores
fueron: Evaluación de la mano de asistencia (ocho estudios), Registro de actividad motora
pediátrica (tres estudios) y Encuesta de uso funcional del cuidador (un estudio).
Efecto de la terapia de movimiento inducida por restricciones versus ninguna intervención o
intervención simulada
Actividad
El efecto inmediato de CIMT en comparación con ninguna intervención o intervención
simulada sobre la actividad se examinó mediante la combinación de datos posteriores a la
intervención de 11 comparaciones con una puntuación PEDro de 5,5 y 302 participantes,
mediante un modelo de efectos aleatorios. Cuatro estudios no pudieron incluirse en el análisis
porque no tenían una medida adecuada de la actividad13,22,40 o porque faltaban datos.38 La
TMIR aumentó la actividad (DME 0,63; IC del 95%: 0,20 a 1,06) en comparación con ninguna
intervención o una intervención simulada ( Figura 2). Consulte la Figura 3 en los Anexos
electrónicos para ver el diagrama forestal detallado. Hubo heterogeneidad estadística sustancial
(I2 = 65%), lo que indica que la variación entre los resultados de los ensayos fue superior a la
variación esperada por casualidad. Los análisis de sensibilidad revelaron que la heterogeneidad
no se explicaba por la calidad de los ensayos, el cegamiento de los evaluadores, el número o
la gravedad de los participantes.
Participación El
efecto inmediato de CIMT en comparación con ninguna intervención o intervención
simulada sobre la participación se examinó mediante la combinación de datos posteriores a
la intervención de ocho comparaciones con una puntuación PEDro de 5,5 y 215 participantes,
utilizando un modelo de efectos aleatorios. Siete estudios no pudieron incluirse en el análisis
porque no tenían una medida adecuada de participación.17,18,23,24,36,37,42 La TMIR
aumentó la participación (DME 1,21; IC del 95%: 0,41 a 2,02) en comparación con ningún
estudio. intervención simulada (Figura 4). Consulte la Figura 5 en los Anexos electrónicos para
ver el diagrama forestal detallado. Había
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Investigación 133

Tabla 1

Características de los estudios incluidos (n = 21 estudios en 31 artículos, con 22 comparaciones).

Estudiar Diseño Participantes Intervención Medidas de resultado

Experimental Control Ambos

TMIR versus ninguna intervención o intervención simulada

Aarts et al 201012 ECA n = 50 Restricción = cabestrillo Terapia habitual 1,5 Actividad: MAUULF (0 a
Aarts et al 201113 Edad media (rango) = 2,9 años (2,5 3 h/dx 3/semana x 6 semanas h/semana x 8 semanas 100)
Geerdink et a 8) (Total: 54h) (Total: 12 h) Participación: AHA (0 a
al 201326 Clasificación = hemiplejía, MACS I a Súper = 3 h/dx 3/sem x 6 100)
III sem+ Práctica bimanual Tiempo = 0, 9, 26, 52 semanas
3 h/dx 3/
sem x 2 sem
(Total: 72h)

Al­Oraibi et ECA n = 14 Sujeción = guante 2 h/ Terapia habitual 2 h/ Participación: AHA (0 a

al 201115 Edad media (rango) = 4,8 años (1,8 día x 6 o 7/semana x 8 semana x 8 semanas 100)
a 9) semana (Total: 92 h) (Total: 16h) Tiempo = 0, 8 semanas
Clasificación = hemiplejía, MACSa I Súper = 2 h/dx 6/semana x
aV 8 semana (Total: 92 h)

Charles ECA n = 22 Restricción = cabestrillo Sin intervención Actividad: JTTHFb (s)

et al 200616 Edad media (rango) = 6,7 años (4 6 h/dx 5/semana x 2 semanas Participación: CFUS­freq (0 a 5)
a 8) (Total: 60h)
Clasificación = hemiplejía Súper = 7 h/dx 5/semana x Tiempo = 0, 3 semanas
espástica, MACSa I a III 2 semanas (Total: 70 h)

Choudhary et ECA n = 31 Sujeción = cabestrillo Sin intervención Terapia habitual 0,3 Actividad: QUEST­agarre (0 a
al 201317 Edad media (rango) = 5,1 años (3 3 h/día x 2­3/semana x h/dx 7/ sem x 4 100)
a 8) 4 semana + 2 h/día x 4­5/ sem (Total: 8,5 Tiempo = 0, 4, 12 semanas
Clasificación = hemiplejía, MACSa I semana x 4 semana h)
a III (Total: 66 h)
Súper = 2 h/dx 2­3/ sem x
4 sem (Total: 20 h)

De Brito Branda˜o et al ECA norte = 16 Sujeción = cabestrillo Terapia habitual Actividad: JTTHFb (s)
201018 Edad media (rango) = 6 años (4 10 h/dx 5/semana x 2 0,75 h/semana x 3 Tiempo = –1, 3, 7 semanas
a 8) semanas (Total = 100 h) semanas (Total = 2 h)
Clasificación = hemiplejía Súper = 3 h/dx 5/sem x 2
espástica, MACS I a III sem+ práctica bimanual

0,75 h/dx
3/sem x 1 sem (Total: 32
h)

Eliasson et al 201122 Transversal n = 25 Restricción = guante Sin intervención Terapia habitual Participación: AHA (0 a
ECA Edad media (rango) = 2,4 años (1,5 2 h/dx 7/semana x 8 semanas 100)
a 5) (Total: 102h) Tiempo = 0, 8 semanas
Clasificación = hemiplejía, MACSa I Súper = 2 h/dx 7/semana x
aV 8 semana (Total: 102 h)

Eugster­Buesch et al ECA n = 23 Restricción = férula 6 Sin intervención Terapia habitual Actividad: MAUULF (0 a
201223 Edad media (rango) = 10,7 años (6 a h/día x 7/semana x 2 semanas 100)
16) (Total: 84h) Tiempo = 0, 2, 12, 52 semanas
Clasificación = hemiplejía, MACSa I Súper = 2 h/dx 7/semana x
a III 2 semana (Total: 28 h)

Fedrizzi et ECA n = 48 Restricción = guante 3 Terapia habitual 1­2/ Actividad: QUEST­agarre (%)
al 201324 Edad media (rango) = 4,3 años (2 h/dx 7/semana x 10 semana semana x 10 semanas Tiempo = 0, 10, 12, 26 semanas
Facchin et a 8) (Total: 210h) (Total: 15h)
al 201125 Clasificación = hemiplejía, MACSa I Súper = 3 h/dx 7/semana x
aV 10 semana (Total:
210 h)

Rostami et ECA n = 16 Restricción = férula 5 Sin intervención Terapia habitual 0,5 Actividad: BOTMP­subprueba 8 (0
al 201230 Edad media (rango) = 8,2 años (6 h/día x 7/semana x 4 h/día x 2/semana a 9)
a 12) semanas (Total: 140 h) x 4 semanas Participación: calidad PMAL (0 a 5)
Clasificación = hemiplejía Súper = 1,5 h/dx 3/semana x (Total: 4 h)
espástica, MACSa I a III 4 semana (Total: 18 h) Tiempo = 0, 4, 12 semanas

Smania Transversal n = 10 Restricción = guante Terapia habitual 1 Actividad: PAFT (0 a 120)

et al 200936 ECA Edad media (rango) = 3,3 años (1 8 h/dx 7/semana x 5 semanas h/día x 2/semana x 5 semanas Tiempo = 0, 5 semanas
a 9) (Total: 280h) (Total: 10h)
Clasificación = hemiplejía, MACSa I Súper = 1 h/dx 2/semana x
a III 5 semanas (Total: 10 h)

Sung et al 200537 ECA n = 31 Restricción = lanzar Terapia habitual 0,5 Actividad: BBT (bloques)
Edad media (rango) = 3,1 años ( 8) 12 h/dx 7/semana x 6 h/día x 2/semana x 6 semanas Tiempo = 0, 6 semanas
semanas (Total: 500 h) (Total: 6 h)
Clasificación = hemiplejía, MACSa I Súper = 0,5 h/dx 2/ sem x
a III 6 sem (Total: 6 h)

Taub ECA n = 18 Restricción = lanzar Terapia habitual Actividad: MISIÓN (%)

et al 200438 Edad media (rango) = 3,5 años (0,5 12 h/dx 7/semana x 3 semanas 2,2 h/semana x 3 Participación: calidad PMAL (0 a 5)
DeLuca a 8) (Total: 250h) semanas (Total = 7 h)
et al 200620 Clasificación = hemiplejía, MACSa I Súper = 6 h/dx 7/semana x Tiempo = 0, 3 semanas
aV 3 semana (Total: 125 h)
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134 Chiu y Ada: movimiento inducido por restricciones en la parálisis cerebral

Tabla 1 (continuación)

Estudiar Diseño Participantes Intervención Medidas de resultado

Experimental Control Ambos

Taub et al 201139 ECA norte = 20 Restricción = férula 12 Sin intervención Terapia habitual Actividad: PAFT (0 a 64)
Edad media (rango) = 3,7 años (2 h/día x 5/semana x 3 semanas 1,5 h/semana x 3 Participación: calidad PMAL (0 a 5)
a 6) (Total: 90h) semanas (Total: 4,5 h)
Clasificación = hemiplejía, MACSa I Súper = 6 h/dx 5/semana x Tiempo = 0, 3 semanas
aV 3 semana (Total: 90 h)

Wallen et ECA n = 50 Restricción = guante Terapia habitual Participación: AHA (0 a

al 201140 Edad media (rango) = 3,1 años 2 h/dx 7/semana x 8 semanas 0,3 h x 7/semana x 8 100)
(1,5 a 8) (Total: 112h) semana (Total: 17 h) Tiempo = 0, 10, 26 semanas
Clasificación = hemiplejía Súper = 2 h/dx 7/semana x
espástica, MACS I a IV 8 semana (Total: 112 h)

Yu et al 201242 ECA n = 20 Restricción = cabestrillo Sin intervención Terapia habitual Actividad: BBT (bloques)
Edad media 1 h/dx 2/semana x 10 semanas 0,5 h/día x 2/semana Tiempo = 0, 10 semanas
(rango) = 9,4 años (Total: 20h) x 10
(9 a 10) Súper = 1 h/dx 2/semana x semanas (Total: 10 h)
Clasificación = hemiplejía, MACSa I 10 semanas (Total: 20 h)
a III

CIMT versus la misma dosis de tratamiento para miembros superiores

Abd el­Kafy et ECA n = 27 Restricción = cabestrillo Práctica bimanual 6 h/dx Actividad: MISIÓN (%)
al 201414 Edad media (rango) = 6,1 años (4 6 h/dx 5/semana x 4 semanas 5/semana x 4 semana Tiempo = 0, 4, 12 semanas
a 8) (Total: 120h) (Total: 120h)
Clasificación = hemiplejía Súper = 6 h/dx 5/semana x
espástica, MACS II a IV 4 semana (Total: 120 h)

Deppe ECA norte = 29 Restricción = vendaje 4 h/ Práctica bimanual 4 h/dx Actividad: MAUULF (0 a 122)
et al 201321 Edad media (rango) = 6,3 años día x 5/semana x 3 semanas 5/sem x 4 sem Participación: AHA (22 a 88)
(3,3 a 12) (Total: 60h) (Total: 80h) Tiempo = 0, 4 semanas
Clasificación = hemiplejía, MACS I a Súper = 4 h/dx 5/sem x 3
III semanas
+ práctica bimanual 4 h/dx
5/sem x 1 semana
(Total: 80h)

Fedrizzi et ECA norte = 48 Restricción = guante Práctica bimanual 3 h/dx Actividad: QUEST­agarre (%)
al 201324 Edad media (rango) = 4 años (2 3 h/dx 7/semana x 10 semana 7/sem x 10 sem Tiempo = 0, 10, 26 semanas
Facchin a 8) (Total: 210h) (Total: 210h)
et al 201125 Clasificación = hemiplejía, Súper = 3 h/dx 3/semana x
MACSa I a V 10 semana (Total:
210 h)

Gelkop et al 201527
Transversal n = 12 Restricción = guante Práctica bimanual 2 hx 6/ Actividad: QUEST­agarre (%)
ECA Edad media (rango) = 4,3 años 2 h/dx 6/semana x 8 semanas sem x 8 sem Participación: AHA (0 a
(1,5 a 7) (Total: 96h) (Total: 96h) 100)
Clasificación = hemiplejía Súper = 2 h/dx 6/semana x Tiempo = 0, 8 semanas
espástica, MACS I a III 8 semana (Total: 96 h)

Gordon et ECA n = 42 Restricción = cabestrillo Práctica bimanual 6 h/dx Actividad: JTTHFb (s)
al 201128 Edad media (rango) = 6,3 años 6 h/dx 5/semana x 3 semanas 5/semana x 3 semana Participación: AHA (logits)
De Brito Brandao et al (3,5 a 10) (Total: 90h) (Total: 90h) Tiempo = 0, 3 semanas
201219 Clasificación = hemiplejía, MACS I a Súper = 6 h/dx 5/semana x
Hung et al 201129 III 3 semana (Total: 90 h)

Sakzewski et ECA n = 63 Restricción = guante Práctica bimanual 6 h/dx Actividad: JTTHFb (s)
al 2011a31 Edad media (rango) = 10,2 años (5 6 h/dx 5/semana x 2 semanas 10 días Participación: AHA (0 a
Sakzewski et a 16) (Total: 60h) (Total: 60h) 100)
al 2011b32 Clasificación = hemiplejía Súper = 6 h/d 5/semana x 2 Tiempo = 0, 3 semanas
Sakzewski y espástica, MACS I a III semana (Total: 60 h)
otros 2011c33
Sakzewski et
al 2011d34
Sakzewski et
al 201235

Xu et al 201241 ECA n = 45 Restricción = férula 3 Práctica bimanual 3 h/dx Actividad: 9­HPTb (s)
Edad media (rango) = 4,6 años (2 h/dx 5/semana x 2 semanas 5/semana x 2 semanas Tiempo = 0, 2 semanas
a 14) (Total: 30h) (Total: 30h)
Clasificación = hemiplejía, MACSa I Súper = 4 h/dx 5/semana x
a III 2 semana (Total: 40 h)

a
Nivel MACS estimado por los revisores.
b
Las puntuaciones experimentales y de control se invirtieron para el análisis porque una puntuación más pequeña denota un mejor desempeño.
AHA = Evaluación de la mano auxiliar, BBT = Prueba de caja y bloque, BOTMP = Prueba de competencia motora de Bruininks­Oseretsky, CFUS freq = Encuesta de uso funcional del cuidador, JTFHT = Prueba de función de la mano de
Jebsen­Taylor, MACS = Sistema de clasificación de capacidad manual, MAUULF = Evaluación de Melbourne de la función unilateral de las extremidades superiores, PAFT = Prueba pediátrica de la función del brazo, PMAL = Registro de
actividad motora pediátrica, QUEST = Prueba de calidad de las habilidades de las extremidades superiores, RCT = ensayo controlado aleatorio, Super = práctica supervisada, 9­HPT = Prueba de clavija de los nueve hoyos .

heterogeneidad estadística sustancial (I2 = 84%), lo que indica que
la variación entre los resultados de los ensayos estuvo por encima del
variación esperada por casualidad. Los análisis de sensibilidad revelaron que la
heterogeneidad no se explicaba por la calidad de los ensayos, el cegamiento de los
evaluadores o el número o la gravedad de los participantes.
Efecto de la terapia de movimiento inducido por restricción versus la misma dosis de terapia
para las extremidades superiores
Actividad
El efecto inmediato de CIMT en comparación con la misma dosis de terapia para las
extremidades superiores sobre la actividad se examinó agrupando los datos después de
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Investigación 135

Tabla 2
Puntuaciones PEDro para los artículos incluidos (n = 31).

Estudiar Aleatorio Ocultado Grupos Partícipe Terapeuta Asesor < 15% Intención­ Entre grupos Punto Total
asignación asignación similar en cegador cegador cegador abandonos para tratar diferencia estimación y (0 a 10)
base análisis reportado variabilidad
reportado
Aarts et al 201012 Y norte Y N NYY N Y Y 6
Aarts et al 201113 Y norte Y N NYY N Y Y 6
Abd el­Kafy et al 201414 Y norte Y N NYY N Y norte 5
Al­Oraibi et al 201115 Y norte norte N NYN N Y Y 4
Charles et al 200616 Y norte Y N NYN N Y Y 5
Choudhary et al 201317 Y Y Y N NYY Y Y Y 8
De Brito Branda˜o et al 201018 Y Y Y N NYY Y Y Y 8
De Brito Branda˜o et al 201219 Y Y Y N NNY N Y Y 6
De Luca et al 200620 Y norte norte N NYY N Y norte 4
Deppe et al 201321 Y Y Y N NYY N Y Y 7
Eliasson et al 201122 Y norte norte N NYN N Y Y 4
Eugster­Buesch et al 201223 Y Y Y N NYY N Y Y 7
Fedrizzi et al 201324 Y norte Y N NNY N Y norte 4
Facchin et al 201125 Y norte Y N NNY N Y norte 4
Geerdink et al 201326 Y norte Y N NNY Y Y Y 6
Gelkop et al 201527 Y Y Y N NYY Y Y Y 8
Gordon et al 201128 Y Y Y N NYY N Y Y 7
Hung et al 201129 Y norte norte N NYY N Y Y 5
Rostami et al 201230 Y norte Y N NYY Y Y Y 7
Sakzewski et al 2011a31 Y Y Y N NNY Y Y Y 7
Sakzewski et al 2011b32 Y Y Y N NYY Y Y Y 8
Sakzewski y otros 2011c33 Y Y Y N NNY Y Y Y 7
Sakzewski et al 2011d34 Y Y Y N NNY Y Y Y 7
Sakzewski et al 201235 Y Y Y N NNY Y Y Y 7
Smania et al 200936 Y norte norte N NYN N Y Y 4
Sung et al 200537 Y norte Y NNNNN Y Y 4
Taub et al 200438 Y norte Y N NYN N Y Y 5
Taub et al 201139 Y norte Y N NNY N Y Y 5
Wallen et al 201140 Y Y Y N NYY Y Y Y 8
Xu et al 201241 Y norte Y N NYN N Y Y 5
Yu et al 201242 Y norte Y NNNNN norte Y 3

Y = sí, N = no, PEDro = Base de datos de evidencia de fisioterapia.

Puntuaciones de PEDro extraídas del sitio web www.pedro.org.au

intervención de cinco comparaciones con una puntuación PEDro de 6,8 y Participación

218 participantes, utilizando un modelo de efectos aleatorios. Dos estudios fueron El efecto inmediato de CIMT en comparación con la misma dosis de
no pudieron ser incluidos en el análisis porque no tenían datos posteriores a la intervención41 La terapia de las extremidades superiores sobre la participación se examinó mediante la combinación de datos.

o faltaban datos.14 El CIMT no aumentó después de la intervención de cuatro comparaciones con una puntuación PEDro de
actividad (DME 0,05; IC del 95 %: –0,21 a 0,32; I2 = 0 %) en comparación con el 7,5 y 146 participantes, utilizando un modelo de efectos aleatorios. Tres
misma dosis de terapia para miembros superiores (Figura 6). Consulte la Figura 7 en la Los estudios no pudieron incluirse en el análisis porque
Anexo electrónico para el diagrama forestal detallado. no tenía una medida de participación adecuada.14,24,41 CIMT no
aumentar la participación (DME –0,02; IC del 95 %: –0,34 a 0,31, I2 = 0 %)
en comparación con la misma dosis de terapia para las extremidades superiores (Figura 8). Ver
DME (IC del 95 %)
Estudiar Aleatorio Figura 9 en los Anexos electrónicos para el diagrama forestal detallado.

Arte 2010
DME (IC del 95 %)
Carlos 2006 Estudiar Aleatorio

Arte 2010
Choudhary 2013

De Brito 2010 Al Oraibi 2011

ugster 2012 Carlos 2006

Fedrizzi 2013 Eliasson 2011

Rostami 2012 Rostami 2012

Rumania 2009
Taub 2004
cantado 2005
Taub 2011
Taub 2011
Wallen 2011
Yu 2012
agrupado
agrupado

–2 –1 0 1 2 3 4 5 6 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6
favores con Favorece exp. favores con Favorece exp.

Figura 2. DME (IC del 95%) del efecto de la terapia de movimiento inducido por restricción comparada Figura 4. DME (IC del 95%) del efecto de la terapia de movimiento inducida por restricción sin
sin intervención o simulada sobre la actividad de las extremidades superiores inmediatamente después de la intervención intervención sobre la participación de las extremidades superiores inmediatamente después de la intervención mediante agrupación
combinando datos de 11 ensayos (n = 302) utilizando un modelo de efectos aleatorios (I2 = 65%). datos de ocho ensayos (n = 215) utilizando un modelo de efectos aleatorios (I2 = 84%).
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136 Chiu y Ada: movimiento inducido por restricciones en la parálisis cerebral

DME (IC del 95 %) eficaz, no fue más eficaz que la misma dosis de terapia para las extremidades
Estudiar Aleatorio superiores sin restricción. Esto sugiere que el mecanismo del efecto es la dosis
de práctica realizada, más que el tipo de práctica (es decir, CIMT). En los
Deppe 2013 estudios en los que se comparó TMIR con intervención simulada o sin
intervención, los niños del grupo TMIR fueron restringidos durante un promedio
Fedrizzi 2013
de 5 horas al día y pasaron poco más del 50% de este período realizando
práctica supervisada. En los estudios en los que se comparó la TMIR con la
Gelkop 2015
misma dosis de práctica de las extremidades superiores sin sujeción, los niños
gordon 2011 del grupo TMIR estuvieron sujetos durante un promedio de 4 horas al día y
pasaron el 100% de este período realizando práctica supervisada, a veces
Sakzewski 2011a realizando tareas adicionales. práctica desenfrenada.

agrupado
Los hallazgos de esta revisión están respaldados por los hallazgos de la
única otra revisión sistemática que examinó específicamente la TMIR en la que
–2 –1 0 1 2 3 se realizó un metanálisis.5 En esta revisión anterior, cuando se agruparon
todos los estudios, la TMIR proporcionó un efecto beneficioso moderado de
Favores con Favores exp
0,55. Cuando solo se analizaron los estudios de CIMT frente a una intervención
Figura 6. DME (IC del 95 %) del efecto de la terapia de movimiento inducido por restricción con la misma dosis de dosis no equivalente, el tamaño del efecto estimado fue de 0,84, que fue
de terapia para las extremidades superiores sobre la actividad de las extremidades superiores inmediatamente
similar a nuestro tamaño del efecto estimado de 0,63 para la actividad y 1,21
después de la intervención, combinando datos de cinco ensayos (n = 218) utilizando un modelo de efectos
aleatorios (I2 = 0%).
para la participación. Por otro lado, cuando solo se analizaron los estudios de
CIMT frente a una dosis equivalente de práctica, el tamaño del efecto estimado
fue de 0,37, que es mayor que nuestro tamaño del efecto estimado de 0,05
DME (IC del 95 %) para la actividad y –0,02 para la participación. Esto puede deberse a que Chen
Estudiar Aleatorio et al5 incluyeron siete estudios en su análisis que no fueron considerados
dosis equivalentes según nuestra definición.12,13,26,36,40,43,44 Dado que
Deppe 2013 los grupos de control en estos estudios recibieron menos práctica que los
grupos CIMT , esto puede explicar por qué el efecto que encontraron Chen et
Gelkop 2015 al fue mayor que en nuestra revisión. En una revisión general, Sazewski et
al45 también llegaron a la conclusión de que el mecanismo del efecto era la
gordon 2011 dosis de práctica realizada, más que el tipo de práctica.

Sakzewski 2011a
agrupado
2 de estudios, la mayoría tenía un tamaño de muestra pequeño. En promedio,
–2 –1 0 1 3
Favores con Favores exp
Figura 8. DME (IC del 95 %) del efecto de la terapia de movimiento inducida por restricción con la misma dosis
de terapia para las extremidades superiores sobre la participación de las extremidades superiores inmediatamente
después de la intervención, combinando datos de cuatro ensayos (n = 146) utilizando un modelo de efectos
aleatorios (I2 = 0%).
Relación entre el efecto y la duración de la terapia de movimiento inducido por
restricción y la edad de actividad y participación
No hubo una relación significativa entre la duración del CIMT (duración
total del CIMT) y el efecto del CIMT sobre la actividad (r = –0,25, p = 0,46) o la
participación (r = –0,10, p = 0,81). Tampoco hubo una relación significativa
entre la edad y el efecto del CIMT sobre la actividad (r = 0,37, p = 0,26) o la
participación (r = 0,58, p = 0,13).
Discusión
Esta revisión sistemática encontró que la TMIR tuvo un efecto beneficioso
en comparación con ninguna intervención o una intervención simulada para
los niños con parálisis cerebral hemipléjica. Además, el efecto fue beneficioso
tanto en términos de actividad como de participación, lo que sugiere que la
actividad mejorada de las extremidades superiores se trasladó a lo que los
niños realmente hacían en la vida real con sus extremidades superiores. Por
otro lado, cuando se comparó el CIMT con la misma dosis de terapia para las
extremidades superiores, hubo poco efecto sobre la actividad o la participación.
Ni la duración del CIMT ni la edad influyeron en el tamaño del efecto del CIMT.
Esta revisión se basó en ensayos aleatorios de calidad razonable a buena.
Dado que 8 era la puntuación PEDro máxima probable alcanzable, porque no
es posible cegar a los terapeutas o participantes durante intervenciones
complejas como la TMIR, la puntuación PEDro media de 5,8 para los artículos
incluidos en esta revisión sugirió que los hallazgos eran razonablemente
creíbles. Aunque CIMT fue
Hubo algunas limitaciones para esta revisión. En primer lugar, faltaban
algunos datos, por lo que no todos los estudios incluidos están representados
en la estimación agrupada final, aunque esto sólo representa el 15% de los
datos totales. En segundo lugar, aunque estuvo representado un gran número
se incluyeron 33 participantes por estudio en los metanálisis, lo que dejó la
revisión vulnerable a sesgos de ensayos pequeños. En tercer lugar, hubo altos
niveles de heterogeneidad estadística (I2 > 60%) en los análisis de TMIR
versus ninguna intervención o intervención simulada, y la fuente de esta
heterogeneidad no fue obvia.
Esta revisión genera varias implicaciones para la práctica clínica con niños
con parálisis cerebral hemipléjica. CIMT es una forma eficaz de mejorar la
función de las extremidades superiores a nivel de actividad y se puede esperar
que esto se traslade a la participación en la vida real. Dado que es probable
que la misma dosis de práctica sin restricción produzca el mismo resultado,
parece que siempre que se realicen grandes cantidades de práctica,
independientemente de si es con restricción (unimanual) o sin restricción
(bimanual y unimanual) , se producirá una mejora. En los estudios de CIMT
contra la intervención simulada o no, se supervisó a los niños para que
practicaran usando su extremidad superior durante un promedio de 2,5 horas
al día, con otras 2,5 horas de sujeción que los obligaban a practicar más. En
última instancia, la forma en que se logra la práctica puede ser mejor elegida
por una combinación del niño y los padres, así como por los terapeutas. Por
ejemplo, puede ser más fácil "forzar" la práctica durante largos períodos de
tiempo en casa usando CIMT que practicar sin restricciones bajo la supervisión
de los padres.
Lo que ya se sabe sobre este tema: los niños con hemiplejía debido a
parálisis cerebral pueden tener discapacidades debido a daños en un
cerebro inmaduro, indirectamente por movimientos compensatorios o
por desuso aprendido. Tales deficiencias pueden dar lugar a limitaciones
en la actividad que requieran rehabilitación durante toda la vida.
Lo que agrega este estudio: la terapia de movimiento inducido por
restricciones es una forma eficaz de mejorar la función de las
extremidades superiores, pero siempre que se realice una gran cantidad
de práctica, independientemente de si se logra con o sin restricción, se
puede esperar este beneficio. .
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Investigación 137

Anexos electrónicos: Figuras 3, 5, 7 y 9; Los apéndices 1 y 2 se pueden 22. Eliasson AC, Shaw K, Berg E, Krumlinde­Sundholm L. Un enfoque ecológico de la terapia de
movimiento inducido por restricción para niños de 2 a 3 años: un ensayo de control aleatorio. Res
encontrar en: doi:10.1016/ Dev Desactivar. 2011;32:2820–2828.
j.jphys.2016.05.013 Aprobación de 23. Eugster­Buesch F, de Bruin ED, Boltshauser E, Steinlin M, Kuenzle C, Muller E, et al.
ética: No aplicable Intereses Terapia de uso forzado para niños con parálisis cerebral en el entorno comunitario: un ensayo
piloto controlado, aleatorio, simple ciego. J Pediatr Rehabil Med. 2012;5:65–74.
en competencia: Ninguno Fuente de apoyo: Esta investigación fue, en parte, apoyada por I­
Universidad Shou, bajo la subvención no. ISU 103­04­06A. 24. Fedrizzi E, Rosa­Rizzotto M, Turconi AC, Pagliano E, Fazzi E, Pozza LV, et al.
Reconocimiento: Nil Entrenamiento intensivo unimanual y bimanual en niños con parálisis cerebral hemipléjica y
Procedencia: No invitado. Revisado por pares. persistencia en el tiempo de mejora de la función de la mano: resultados de seguimiento a 6
Correspondencia: Hsiu­Ching Chiu, Departamento de Terapia Física,
Universidad I­Shou, Taiwán (ROC). Correo electrónico: hsiuchingchiu@
isu.edu.tw
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