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UNIDAD EDUCATIVA FISCAL

“MANUEL INOCENCIO PARRALES Y GUALE”


Dirección: Ciudadela Luis Bustamante
DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL
FICHA DE ENTREVISTA

N°:
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: ____________________________________________________________________________
CI: ____________________________Edad: __________________ Sexo: ________________________
Curso: ________________________________Docente: ______________________________________
Representante Legal: ________________________________________Celular:___________________
Dirección Domiciliaria:_________________________________________________________________
Lugar de la entrevista: ___________________________ Fecha:_____________Hora:____________
Fecha de nacimiento:__________________________
2.- MOTIVO DE LA ENTREVISTA:

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DESARROLLO DE LA ENTREVISTA

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FIRMA DEL ENTREVISTADO FIRMA DEL REPRESENTANTE

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ANALISTA DECE

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