Responsabilidad por negligencia y medicina defensiva:

una encuesta nacional de neurocirujanos

Brian V. Nahed1*., Maya A. Babu2*., Timothy R. Smith3, Robert F. Heary4

Reseña bibliográ ca: Nahed B.V., Babu M.A., Smith T.R., Heary R.F. (2012). Malpractice Liability and Defensive
Medicine: A National Survey of Neurosurgeons. PLoS ONE 7(6): e39237.

DOI:10.1371/journal.pone.0039237

Cita: Nahed et al., 2012

Abstract

Antecedentes: la preocupación por el aumento de los gastos de atención médica ha llevado a un mayor escrutinio
de las prácticas médicas. A medida que el riesgo de responsabilidad médica y negligencia médica aumenta a
niveles de crisis, el entorno médico-legal ha contribuido a la práctica de la medicina defensiva a medida que los
profesionales intentan mitigar el riesgo de responsabilidad. Las especialidades de alto riesgo, como la neurocirugía,
se ven particularmente afectadas y los neurocirujanos han modi cado sus prácticas para disminuir el riesgo
médico-legal. Presentamos la primera encuesta nacional de las percepciones de los neurocirujanos
estadounidenses sobre la responsabilidad por mala praxis y las prácticas de medicina defensiva.

Métodos: Se envió una encuesta en línea validada de 51 preguntas a 3344 neurocirujanos estadounidenses en
ejercicio miembros de la Asociación Estadounidense de Cirujanos Neurológicos, que representa el 76% de los
neurocirujanos en prácticas académicas y privadas.

Resultados: Se completaron un total de 1028 encuestas (tasa de respuesta del 31 %) por parte de neurocirujanos
que representaban diversas subespecialidades. Los encuestados participaron en prácticas de medicina defensiva
solicitando estudios de imagen adicionales (72 %), pruebas de laboratorio (67 %), derivando pacientes a
consultores (66 %) o recetando medicamentos (40 %). Las primas por negligencia fueron consideradas una carga
"importante o extrema" por el 64% de los encuestados, lo que resultó en que el 45% de los encuestados eliminara
los procedimientos de alto riesgo de su práctica debido a problemas de responsabilidad.

Conclusiones: Las preocupaciones y percepciones acerca de la responsabilidad médica llevan a los médicos a
ejercer la medicina defensiva. Como resultado, se ordenan pruebas de diagnóstico, consultas y estudios de
imágenes para satisfacer un riesgo legal percibido, lo que genera mayores gastos de atención médica. Para
minimizar el riesgo de negligencia, algunos neurocirujanos han eliminado los procedimientos de alto riesgo. Si no se
controlan, las preocupaciones sobre la responsabilidad médica impulsarán las prácticas de medicina defensiva,
limitarán el acceso de los pacientes a la atención y aumentarán el costo de la atención médica en los Estados
Unidos.

Introducción

En las últimas tres décadas, las primas por negligencia médica han aumentado de manera desproporcionada en
comparación con los ingresos de los médicos. Entre 2000 y 2002, hubo un aumento del 15% en el costo del
seguro de negligencia médica, mientras que los ingresos de los médicos disminuyeron durante este tiempo [1].
Aunque los litigios por mala práctica facilitan el recurso contra la negligencia del médico, también crean
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oportunidades para demandas frívolas. Las crisis de negligencia han afectado muchas partes del país durante las
últimas décadas, in uyendo en los lugares en los que practican los médicos, los tipos de procedimientos ofrecidos
y, en última instancia, el acceso a la atención médica. Los médicos practican la medicina defensiva debido a la
preocupación por el riesgo de responsabilidad, lo que contribuye a un aumento en los gastos de atención médica.
Como estos son temas políticamente delicados, los esfuerzos recientes para reformar el sistema de salud han
ignorado en gran medida la negligencia médica y la reforma de responsabilidad civil. Este documento es la primera
encuesta nacional dirigida especí camente a investigar el impacto de la percepción del riesgo de responsabilidad
en el acceso a la atención médica.

Historia

La negligencia médica fue poco común en los Estados Unidos hasta el siglo XIX [2]. Los litigios por mala praxis
surgieron, en parte, en respuesta al papel cada vez menor de la religión como justi cación de las lesiones
personales y al sentimiento creciente de que el bienestar físico podía controlarse e incluso mejorarse [3–4]. A
medida que la prensa laica informaba sobre los avances médicos, los pacientes cambiaban sus creencias hacia la
sensación de que las enfermedades eran tratables. Los resultados de cientes se analizaron en cuanto a si un
médico podría o debería haber tenido un mejor desempeño [3]. Entre 1840 y 1860, el número de casos de mala
práctica llevados a los tribunales de apelación estatales en los Estados Unidos aumentó más del 950 % y los litigios
por mala práctica aumentaron aproximadamente 10 veces en comparación con el crecimiento de la población [5].
Las revistas médicas publicaron los primeros artículos sobre mala praxis en esta época [6].

Tres razones principales explican el aumento en el número de casos de negligencia médica desde 1840. Primero,
mientras que los avances médicos mejoraron la atención médica en general, los efectos secundarios no deseados
de los tratamientos se convirtieron en terreno fértil para los litigios. Por ejemplo, las radiografías mejoraron las
capacidades diagnósticas, pero los primeros pacientes estuvieron expuestos a dosis de radiación excesivas o a
una interpretación inadecuada de las imágenes [7]. En segundo lugar, a medida que las organizaciones
desarrollaron estándares uniformes de capacitación, licencia y práctica, los médicos podrían ser responsables por
desviarse de las normas prescritas [8–9]. Finalmente, mientras que el advenimiento del seguro de mala praxis para
médicos protegió los activos personales, condujo al establecimiento de litigios por mala praxis como un instrumento
legal reconocido.

Especialidades de Alto Riesgo

La responsabilidad por mala praxis afecta a todos los médicos. Sin embargo, varios estudios han identi cado
especialidades especí cas que tienen un "alto riesgo" de litigio, entre ellas: medicina de urgencias, cirugía general,
cirugía ortopédica, neurocirugía, obstetricia/ginecología y radiología [10]. Estas especialidades con frecuencia
abordan problemas médicos agudos que requieren una rápida toma de decisiones, por lo que un mal resultado
puede ser inevitable. Estas especialidades también están predominantemente impulsadas por procedimientos y los
resultados pueden ser analizados por la habilidad del médico tratante. Los médicos que cubren traumatismos o
emergencias tienen una mayor responsabilidad secundaria al mayor riesgo de peores resultados en estos entornos
en comparación con las prácticas electivas [11].

La toma de decisiones aguda requerida para atender a pacientes enfermos, el pequeño margen de error y la
posibilidad de resultados adversos son algunas de las razones por las que la neurocirugía se considera una
especialidad de "alto riesgo". Dado que la responsabilidad por mala práctica sigue siendo motivo de preocupación,
los neurocirujanos han reducido las ofertas de práctica para mitigar la exposición a la responsabilidad. En
Pensilvania, las altas primas de responsabilidad civil y los grandes acuerdos judiciales han llevado a algunos
neurocirujanos a evitar las operaciones intracraneales y, en cambio, solo realizan operaciones electivas de la
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columna que pueden tener menos riesgo de un resultado de ciente. Los temores sobre la mala práctica han
ayudado a alejar a los neurocirujanos del estado y han creado lo que la Sociedad Médica del Condado de Chester
declaró como una "crisis" de mala práctica médica, que "claramente pone en peligro [a los residentes y crea] una
situación de atención médica de extrema gravedad". preocupación'' por los pacientes con neurotrauma que no
podían ''recibir intervenciones inmediatas para salvar vidas debido a la falta de un neurocirujano de tiempo completo
en el condado''. Como resultado, los pacientes con lesiones agudas tuvieron que ser trasladados a instalaciones
con neurocirujanos; en dos casos, los pacientes murieron durante el viaje en ambulancia de una hora desde el
condado de Chester hasta el condado de Lancaster, Pensilvania [12].

En el campo de la obstetricia, la preocupación por la responsabilidad por mala práctica ha llevado a cambios en la
prestación de atención médica. El Proyecto de Costo y Utilización de la Atención Médica - Muestra Nacional de
Pacientes Hospitalizados encontró que los estados en los que las primas por mala praxis excedieron los $100,000
estaban asociados con una mayor incidencia de partos por cesárea (odds ratio 1.17) y una menor incidencia de
partos vaginales después de partos por cesárea (odds ratio 0.60). También hubo tasas más bajas de partos
instrumentales (odds ratio 0,72) en comparación con los estados donde la prima promedio por mala práctica fue
inferior a $50 000 [13].

Si bien el debate sobre la atención de la salud se ha centrado en los esfuerzos para reducir los costos innecesarios
y alentar a los médicos a adherirse a la medicina basada en la evidencia, se ha prestado poca atención al papel de
la medicina defensiva en la exacerbación de la crisis de responsabilidad. Este artículo estudia las creencias y las
prácticas autoinformadas de los neurocirujanos para determinar cómo la percepción del riesgo de mala praxis
afecta la práctica habitual. Presentamos la primera encuesta nacional de neurocirujanos sobre este tema.

Métodos

Se desarrolló una encuesta de 51 preguntas compuesta por preguntas previamente validadas [10,14]. Esta
encuesta incluía preguntas sobre ocho dominios básicos que se cree que in uyen en las prácticas defensivas: 1)
datos demográ cos del cirujano 2) datos demográ cos del paciente 3) tipo de práctica médica 4) fuente de pago:
seguro privado, Medicaid, Medicare o TRICARE; 5) tipo de seguro de mala praxis contratado; 6) cambios en las
tarifas de las primas de seguros o tipos de cobertura; 7) las percepciones de los médicos en relación con la
responsabilidad, y 8) los comportamientos de los médicos en cuanto a la solicitud de pruebas de laboratorio y
estudios de imágenes. En una evaluación preliminar, la encuesta se administró a un pequeño grupo de 20 médicos
neuroquirúrgicos y tomó un promedio de 10 minutos para completarla. Luego, la encuesta se envió a los 3344
miembros estadounidenses de la Asociación Estadounidense de Neurocirujanos (AANS) con una dirección de
correo electrónico válida. La AANS es la sociedad neuroquirúrgica más grande de los Estados Unidos y representa
el 76% de los neurocirujanos en prácticas académicas y privadas. Los encuestados consistieron en neurocirujanos
en diferentes entornos de práctica, que incluyen: práctica activa; práctica militar provisional activa; práctica militar
activa; y miembros provisionales activos. La encuesta se presentó a los miembros de la AANS a través de una
herramienta de encuesta en línea y se llevó a cabo durante un período de 6 semanas. No se obtuvo la aprobación
del IRB ni el consentimiento informado dado que se trataba de una encuesta en línea anónima sin identi cación. El
propósito de este estudio fue informado a los participantes antes de comenzar la encuesta.

Resultados

De los 3344 neurocirujanos en ejercicio registrados en el directorio de la AANS, 1028 completaron el cuestionario
(tasa de respuesta del 31%). Todas las encuestas se incluyen en el análisis posterior. Neurocirujanos de todos los
estados de los Estados Unidos excepto Virginia Occidental (n = 31, 0,9 % del total de miembros de la AANS)
participaron en esta encuesta. Los tipos de prácticas en las que practican los encuestados incluyen práctica
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 privada (30 %), académica (24 %), práctica en grupo (18 %), práctica en hospitales (14 %) y "prácticas mixtas" que
representan tanto a académicos como práctica privada (13%). Los tamaños de las prácticas van desde la práctica
en solitario (15 %) hasta las prácticas con más de 15 neurocirujanos (13 %).

Los resultados completos se presentan en forma de tabla. La Tabla 1 resume la información demográ ca y la
experiencia neuroquirúrgica de los encuestados (género, estado laboral, tamaño de la práctica, especialidades
tratadas y experiencia en casos operativos). La Tabla 2 describe los tipos de pacientes atendidos y demuestra el
amplio impacto que tienen los encuestados para satisfacer las necesidades neuroquirúrgicas del público. La Tabla
3 muestra información relacionada con las primas por mala praxis en el contexto de los cambios en los pagos y las
primas por mala praxis como porcentaje de los ingresos de los médicos. La Tabla 4 presenta los resultados de las
preguntas de percepción realizadas a los encuestados para determinar las creencias sobre la mala práctica. La
Tabla 5 describe las respuestas hechas a una serie de preguntas relacionadas con el pedido de pruebas de
laboratorio, estudios de imágenes y la solicitud de referencias debido a preocupaciones de medicina defensiva.
También se incluyeron preguntas sobre los privilegios de traumatismo craneoencefálico y las preocupaciones
asociadas con el mantenimiento de estos.

Discusión

Este estudio marca la primera encuesta que identi ca las percepciones entre los neurocirujanos sobre la
responsabilidad por mala práctica y su impacto en la prestación de atención médica. Los problemas de
responsabilidad por mala praxis afectan la práctica neuroquirúrgica independientemente del tipo de reembolso
recibido o de la población de pacientes atendidos. Estas preocupaciones están muy extendidas y afectan a los
neurocirujanos a nivel nacional de una amplia gama de tipos de práctica que atienden a diversas poblaciones de
pacientes. En nuestro estudio, más del 40 % de los encuestados con inquietudes sobre negligencia médica
atendieron entre un 25 % y un 50 % de pacientes nanciados por Medicare y entre un 10 % y un 50 % de
pacientes nanciados por Medicaid.

Alcance de la preocupación

Los patrones de práctica están fuertemente in uenciados por la percepción del entorno médico-legal del
profesional y el riesgo potencial de mala práctica. El setenta y dos por ciento de los encuestados "muy de acuerdo"
o "de acuerdo" en que existe una crisis de responsabilidad médica en su área de práctica. Además, el 50 % de los
neurocirujanos mencionaron las primas de responsabilidad civil como una "carga importante" y el 14 % cali caron
las primas de responsabilidad civil como una "carga extrema". . Es importante destacar que el impacto de estas
demandas es de gran alcance, ya que el comportamiento de la práctica está in uenciado por las noticias de una
demanda de alto per l en otros lugares dentro de la comunidad médica [16]. Este patrón puede tener amplias
implicaciones. En nuestra encuesta, el 41% por ciento de los neurocirujanos informaron al menos un acuerdo legal
en su carrera. Independientemente de los resultados reales, la amenaza de litigio in uye en cómo los neurocirujanos
utilizan las prácticas de medicina defensiva [18].

Acciones de cambios de percepción

Aunque se percibió durante mucho tiempo entre los médicos, este estudio es el primero en capturar las altas
proporciones de profesionales que utilizan la medicina defensiva en el manejo diario de los pacientes. Nuestra
encuesta reveló que el 72 % de los encuestados solicitó estudios por imágenes, el 67 % solicitó pruebas de
laboratorio y el 66 % consultó a otros médicos únicamente con nes defensivos. Las prácticas defensivas se
asocian con mayores gastos de atención médica. Varios estudios estiman que los costos innecesarios incurridos
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 debido al pedido de imágenes o pruebas de laboratorio principalmente para disminuir el riesgo de mala práctica
oscilan entre $ 41 mil millones durante cinco años [17] y $ 55,6 mil millones en 2008.

Las prácticas de medicina defensiva satisfacen un estándar legal teórico sobre las prácticas médicas tradicionales;
sin embargo, con el tiempo, se convierten en la nueva práctica estándar. Por ejemplo, los pacientes con dolor de
espalda a menudo se someten a imágenes de resonancia magnética (MRI) de la columna vertebral para protegerse
de la responsabilidad legal en caso de que el paciente tenga una lesión quirúrgica. Si bien los médicos en el
pasado pueden haber utilizado una historia clínica y un examen físico exhaustivos para guiar las imágenes, en este
estudio, el 72 % de los neurocirujanos encuestados a rmaron que solicitan estudios de imágenes adicionales
únicamente para mitigar el riesgo de responsabilidad. Esto sugiere que, en realidad, las imágenes se están
convirtiendo en una parte estándar del estudio inicial.

Múltiples estudios han explorado el uso excesivo de intervenciones médicas, incluidos, entre otros, estudios de
imagen y obtención de pruebas de laboratorio [19,20]. La variabilidad geográ ca en el uso y el uso excesivo
también ha captado mucha atención pública, y el proyecto Dartmouth Atlas, citado con frecuencia, que describe
las inconsistencias en el volumen de procedimientos en todo el país, ha impulsado varios cambios legislativos,
incluido el lenguaje dentro de la legislación de reforma de salud [21]. Recientemente, varias áreas de la práctica
médica, en particular la cardiología, han experimentado cambios signi cativos en los reembolsos a través de los
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, impulsados en parte por las percepciones de uso excesivo de
ciertos procedimientos y estudios de imágenes [22].

Con su énfasis en controlar los costos y afectar la práctica clínica, muchos esperaban que la Ley del Cuidado de
Salud a Bajo Precio abordaría los problemas de responsabilidad por mala práctica y medicina defensiva. En
cambio, la Ley se quedó corta. La Ley incluye disposiciones (1) para extender las protecciones federales contra la
mala praxis al personal no médico que trabaja en clínicas gratuitas y (2) autoriza $50 millones durante los próximos
cinco años para que el Departamento de Salud y Servicios Humanos otorgue subvenciones para proyectos de
demostración a los estados para crear y evaluar alternativas al actual sistema de litigios por responsabilidad civil
para resolver disputas sobre lesiones causadas por médicos que brindan atención médica [23]. Si bien estas
disposiciones directas dentro de la Ley relacionadas con la mala práctica, se teme que las disposiciones
adicionales relacionadas con la implementación de la reforma de salud aumenten las cargas impuestas a los
médicos y puedan exacerbar las prácticas de medicina defensiva. A medida que se implemente la reforma de
salud, quedará por verse si estas percepciones se traducirán en realidad.

Limitación del acceso a la atención

Las primas de responsabilidad por mala práctica, in uenciadas por los servicios ofrecidos y el entorno local de mala
práctica, tienen un impacto apreciable en la disponibilidad de atención neuroquirúrgica en el país. De los
encuestados, el 71 % estuvo "muy de acuerdo" o "de acuerdo" en que la ubicación geográ ca elegida estaba
in uenciada por problemas de responsabilidad por negligencia médica.

Más del 50 % de los neurocirujanos encuestados han adaptado su práctica para minimizar el riesgo de
responsabilidad al eliminar los procedimientos de "alto riesgo", como los relacionados con lesiones traumáticas de
la cabeza y la columna vertebral, hemorragias intracraneales, resecciones de tumores e hidrocefalia. Como
resultado, el 45% de los encuestados actualmente no tratan estas condiciones de alto riesgo debido a problemas
de responsabilidad. Contribuyendo aún más a la disminución del número de neurocirujanos que ofrecen estos
procedimientos de alto riesgo, el 71% de los neurocirujanos indica que el ambiente de mala práctica afecta su
decisión de cuánto tiempo practicar. La reducción en el número de neurocirujanos disponibles para ofrecer
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procedimientos que pueden salvar vidas se magni ca en una pequeña especialidad donde incluso las pequeñas
limitaciones en el acceso a la atención pueden tener profundas implicaciones.

Reforma

Los estados que han promulgado medidas de reforma del agravio han visto disminuciones en el número de
demandas por negligencia médica presentadas y los costos resultantes de la negligencia médica [19]. Tras la
aprobación de la ley de reforma de responsabilidad civil de Texas, la prevalencia de demandas presentadas por
cada 100 000 procedimientos realizados se redujo de 40 a 8 demandas por cada 100 000 procedimientos antes y
después de la reforma, respectivamente (p,0,01) [24]. Prácticamente todos los costos de responsabilidad y
defensa estaban en el período anterior a la reforma: $595 000/año frente a $515/año en el entorno posterior a la
reforma (p, 0,01).

Se han propuesto varios modelos para responder a la crisis de mala praxis. Un modelo incorpora la divulgación de
los errores médicos por parte del médico [25]. Otros modelos recomiendan juzgados de salud, juzgados
especializados con jueces formados en salud, que pretenden limitar el número de juicios frívolos [26]. Un tercer
modelo implementa el seguro de indemnización del paciente para proteger a los pacientes de forma proactiva
contra las pérdidas personales sufridas por las intervenciones médicas [26]. Las limitaciones estatales sobre daños
no económicos, como la Ley de Reforma de Compensación por Lesiones Médicas de California (MICRA), también
se han utilizado para frenar el aumento de los costos de mala praxis [27].

En última instancia, independientemente de los modelos de mala práctica propuestos, las medidas para proteger a
los profesionales de alto riesgo son necesarias para garantizar que los pacientes tengan acceso a procedimientos
de alto riesgo que pueden salvarles la vida. Sin más medidas de protección, las prácticas defensivas obligarán al
estándar de atención médica a satisfacer un estándar legal teórico destinado a abordar el riesgo de responsabilidad
percibido en lugar de utilizar el juicio médico. A medida que empeora la crisis de responsabilidad, el acceso a los
procedimientos neuroquirúrgicos clave seguirá siendo restringido para las poblaciones en riesgo que más los
necesitan.

Limitaciones

Hay varias limitaciones que afectan a este estudio. En primer lugar, una encuesta sobre las percepciones de los
profesionales puede diferir de los patrones de práctica reales. Los resultados presentados en este estudio
dependen de las respuestas de cada neurocirujano individual y, por lo tanto, están sujetos a un sesgo de
respuesta, con los encuestados quizás más preocupados por la responsabilidad que los no respondedores. En
segundo lugar, esta encuesta proporciona información sobre las actitudes en un solo momento; una serie
longitudinal de encuestas proporcionaría más información sobre si las opiniones de los profesionales han cambiado
y cómo los comportamientos autoinformados pueden modi carse correspondientemente. En tercer lugar, una
encuesta anónima puede generar respuestas más extremas si el tema de la encuesta (es decir, la mala práctica) es
una fuente de frustración y/o ansiedad. Como se mencionó, si bien las encuestas pueden estar sujetas a un sesgo
de respuesta, este estudio buscó identi car las percepciones individuales y los efectos de estas percepciones en
las prácticas médicas; por lo tanto, utilizar un instrumento de encuesta es un método ideal para identi car las
actitudes individuales y las prácticas de medicina defensiva.

Conclusión

Equilibrar la supervisión médica con las limitaciones de la negligencia es importante para mantener los estándares
de atención médica de alta calidad y garantizar que los médicos no tomen decisiones únicamente por temor a un
litigio. Los encuestados indicaron que la responsabilidad por negligencia da como resultado prácticas de medicina
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defensiva para disminuir la exposición a la negligencia. Las reducciones en la oferta de procedimientos craneales
de "alto riesgo" han disminuido el acceso a la atención para procedimientos neuroquirúrgicos que pueden salvar
vidas. Con el aumento de las primas por mala praxis y la disminución de los reembolsos a los proveedores, los
neurocirujanos han adoptado medidas defensivas para mitigar el riesgo de responsabilidad percibido. Sin reforma,
las primas por mala praxis seguirán aumentando y el número de demandas presentadas frívolamente o con la
intención de obtener una remuneración económica a través de acuerdos no se controlará. El acceso a
neurocirujanos y atención neuroquirúrgica seguirá estando restringido, lo que afectará negativamente la prestación y
el costo de la atención médica en los Estados Unidos.