ECO N°8

28/05/2020. INTERPRETACION DE INTERFEROGRAMAS.

El interferograma es una imagen bidimensional de estructuras que es medida en cuanto a sus distancias o longitudes a través de la
interpretación que hace el equipo de la imagen y la determinación de los elementos de las caras anteriores y posteriores de diferentes
estructuras, ya sea cornea, cristalino o retina.

*Aquí vamos a hablar más del IOL MASTER 500*.

Dentro de lo que se tiene como interferograma en el IOL MASTER 500,

normalmente se obtiene solo un pick, el cual tiene relación con la reflexión que
tiene la onda emitida por la fuente luminiscente en el epitelio pigmentario y que
va a entregar un pick máximo.

En el caso de la imagen de la derecha se puede observar un esquema donde se

observa que el pick primario o la señal primaria va a estar dada por la reflexión
del epitelio pigmentario pero además, hay dos máximos o dos picks secundarios,
los cuales no son necesariamente el mismo pick, de hecho, en la practica se
pueden apreciar muy poco debido a que la señal o pick primario es tan amplia o
tiene tanta amplitud que las otras se tienden a ver como dos pequeños picks
secundarios a cada lado.

El pick secundario más anterior tiene relación con la interferencia que genera la
membrana limitante interna que normalmente presenta una diferencia entre la
señal primaria de 0.15 a 0.35 milímetros o 250 a 350 micrómetros. También esta esta segunda señal o pick secundario dado por la
coroides, donde también existe una diferencia que puede ir entre 0.15 a 0.25 milímetros o 150 a 250 micrómetros.

PARAMETROS DE CONFIABILIDAD.
Cunado se tiene el análisis del interferograma, es necesario tomar algunos parámetros de confiabilidad, donde el primero de ellos y que
es propio del IOL MASTER 500 es el SNR  Signal to noise ratio, que es la relación que se da al dividir la máxima amplitud de señal por
la Máxima amplitud de ruido. Es una señal única y de gran amplitud acompañado de los 2 máximos secundarios.

Los valores que se escapen de una desviación estándar se marcaran en rojo, además equipo envía mensaje de picos múltiples en la
señal opuesta.

Dentro de los parámetros de confiabilidad que siempre se deben aplicar independiente de la técnica utilizada, encontramos que es
super importante que el largo axial coincida con la refracción del paciente, también hay que tener en claro que si las refracciones entre
ambos ojos son similares, no debiera haber diferencias entre los largos axiales de un ojo y otro que sean mayores a 0.3 mm.
Generalmente también se habla de entre las mediciones particulares que uno vaya obteniendo no hayan mayores diferencias de 0.03
mm. Todo esto permite demostrar que las mediciones son confiables y reproducibles en el tiempo, es decir, se están obteniendo
valores confiables.

POSIBLES RESULTADOS.
Cuando hablamos del SNR, nos referimos a esta señal Máxima, junto con los posibles ruidos que podamos encontrar.
 Señal clara con amplitud máxima identificable SNR mayor a 2.0
Aquí se aprecia una señal clara, donde el pick máximo siempre va a encontrarse marcado con un circulo
por encima. También presenta a las señales secundarias y todas las pequeñas oscilaciones que se
encuentran rodeando a los picks que se mueven desde la línea cero es lo que se le llama RUIDO.

Por lo tanto, para obtener el valor del SNR es dividido por la Máxima amplitud del ruido y obviamente,
mientras mayor sea la amplitud de la señal y menor sea la amplitud del ruido, el SNR va a ser alto o mayor
y en estos casos los exámenes confiables van a presentar un SNR mayor a 2.0.

 Señal no muy clara, pero identificable  SNR entre 1.6 y 1.9

Aquí la señal es identificable, sin embargo, no es muy clara. Presenta más ruido si se compara con la
primera imagen, teniendo así una señal mas ruidosa con una amplitud que tiende a enmascarar la señal principal, por lo
tanto, estos valores normalmente no dan un SNR tan alto, debido a que la amplitud principal o la señal no es muy amplia y el
ruido tiende a tener amplitudes mayores a las que eventualmente tiene una situación que sea más normal.

En estos casos tenemos la presencia de SNR que van entre 1.6 y 1.9, enmarcándolas como señales sospechosas. De igual
forma estas se pueden utilizar para el calculo del lente, sin embargo, el equipo las va a enmarcar con un asterisco porque no
 cumple con el parámetro de confiabilidad que hace que la medición sea claramente utilizable o que da un cierto grado de
confiabilidad o tranquilidad en las mediciones obtenidas. Se intenta no usar estos valores y se busca tener una medición más
clara.

Se puede realizar la misma medición en el ojo contralateral para ver si es que hay presencia de algún rango de normalidad y
si esto se cumple de igual forma son posible utilizarlas, donde el equipo va a permitir realizar un calculo de lentes con
valores que no necesariamente son los más confiables.

 Señal con mucho ruido, no se identifica la amplitud  SNR menor a 1.6.

En este caso la señal no es identificable y el equipo siempre intenta siempre señalar la que estima que es la señal más
posible o la más probable, pero si uno revisa el interferograma, se observa que hay mucho máximos o señales que podrían
identificarse y no necesariamente es una más confiable que la otra.

Se muestra una amplitud muy baja, donde el ruido es muy alto, por lo tanto, el SNR tiende a ser muy bajo y en estos casos
cuando es menor a 1.6 o desde 1.5 hacia abajo, el equipo los marca como poco confiables y de hecho no son posibles de ser
utilizados para cálculos del lente intraocular.

Si tenemos un paciente con este caso, donde no se ha podido obtener mediciones confiables, aunque sea para que se
marquen con amarillo (entre 1.6 y 1,9) hay que pensar de forma inmediata en complementar la medición con una
evaluación del largo axial por medio del uso del ultrasonido, ósea una eco A.

Después de realizar todas las mediciones de la ALM se toma el valor promedio y ese es el que le dará el origen a SNR, con ese se va a
guiar.

Es importante recordar que el semáforo es una ayuda, por lo que este también se puede equivocar y por esta razón es importante ir
evaluando los valores asignados, sus mediciones. En el caso de que tengamos una gráfica con mucha interferencia, pero los valores de
SNR son buenos, de igual forma es posible tomar estos valores, esto es en el caso de que las mediciones no tengan grandes diferencias
ya sea en el mismo ojo o en el ojo contrario.

Mientras más alto sea el SNR siempre va a ser mejor!!!!

*Señal compuesta Es la agregación de todas las mediciones previas, donde el equipo genera un proceso de sumatoria de las ondas
obtenidas cosa que la señal Máxima o la señal principal se aumente por adición o por una sumatoria constructiva de la amplitud de la
señal, en cambio, el ruido como tiende a ser más aleatorio al superponer todas las mediciones tiende a generarse un proceso de
sumatoria destructiva o de composición destructiva, en donde se tiende a aplanar el ruido para dar eventualmente una señal mas clara
y limpia de las que a veces obtenemos de las mediciones particulares. Entre 100 y 300.

El SNR de la medición obtenida por la señal compuesta que es el largo axial promedio, no es más que la medición o la nueva
construcción del SNR en base a la amplitud obtenida de la señal compuesta dividido por la Máxima amplitud del ruido obtenido de las
señales compuestas y es por esto que estos SNR tienden a ser muy altos.

INDICACIONES, PROTOCOLOS DE EXAMEN Y APLICACIONES CLINICAS.

Es una prueba diagnóstica automatizada y muy precisa, que nos permite medir las características anatómicas del ojo. Es el estándar
actual para el calculo de las potencias de los lentes intraoculares en la práctica clínica.

Se construye como un examen altamente reproducible, no es tan dependiente del explorado, no invasivo y de rápida adquisición.

CONSIDERACIONES PREVIAS AL EXAMEN.

Es previo a la realización del examen, debemos determinar:
1. Estado refractivo del paciente - Si el paciente es faquico, pseudofaquico, miope, hipermétrope, astigmata, entre otros.
2. Cirugías previas.
3. Potencial visual del paciente  El equipo requiere de colaboración del paciente, especialmente de la fijación de este.
4. Uso de lentes de contacto  Pueden generar cambios en las queratometrías y alteración en el film lagrimal.

La biometría óptica requiere tener bien identificados estos puntos para entregarnos un resultado consistente y confiable. Cuando nos
encontramos durante el examen debemos tener presente las siguientes situaciones:
1) Fijación del paciente.
3) Estabilidad del film lagrimal
2) Correcta posición del paciente.
4) Correcta apertura palpebral.
Para un resultado confiable, debemos tener bien controlados todos estos factores que inciden en la calidad del examen. Es importante
que el paciente se encuentre viendo siempre el punto de fijación, que este no se desconcentre debido a que tiene una gran importancia
esto en la realización del examen y en que tan centrada sea la medición a la zona de mejor agudeza visual.

La estabilidad del film lagrimal es un roll super importante debido a que el film lagrimal es un elemento óptico del sistema ocular,
donde si este presenta cualquier tipo de alteraciones, va a generar:
- Mala medición de las queratometrías.
- Puede dificultar la visualización de las estructuras más posteriores si es que este no presenta una calidad adecuada.

CASOS DIFICILES.
- Desprendimiento de retina
- Cicatrices y abrasiones corneales.
- Catarata densa.
- Película lagrimal deficiente.
- Opacidad capsular.
- Hendidura palpebral cerrada.
- Hemorragia,
- Edema.
- Nistagmo rotatorio.
- Estafiloma.

En el caso de las queratometrías:

- Apertura ocular parcial.
- Ojo seco.
- Cicatrices.
- Pseudofaquico.
- Lentes de contacto.

IMÁGENES SEGMENTO ANTERIOR

- iluminación inadecuada, generalmente se
hace a oscuras.
- Luz entrando directo al ojo.
- Centrado incorrecto.
- Apertura palpebral pequeña.

PROTOCOLOS DE EXAMENES.
Todo examen de biometría ocular debe ser confiable, reproducible y consistente en relación al historial clínico del paciente. Sin
embargo, existen algunas mediciones que deben ser ponderadas en mayor o menor medida, respecto al tipo de estudio al que esta
siendo sometido el paciente.

PROTOCOLO EXAMEN LENTES FAQUICOS.

En pacientes candidatos a implantes de un lente intraocular para la cirugía de cataratas o facorefractiva, debemos poner énfasis en:
 Chequear la correcta medición de la ACD, LA y WTW.
La ACD muchas veces es un elemento de corte para ver si un paciente puede tener un lente de cámara posterior o bien de
cámara anterior. Las ACD que son menores a 3 o a 8 no son candidatos por miedo de que se genere una alteración a nivel
endotelial.
El White to White es muy importante al momento de medir los ICL. Si se escoge un lente más grande que lo que se vio en el
blanco a blanco, esto va a generar que el lente se englobe y por esta razón no es buena idea. Hay que recordar que lo ICL
presentan mediciones de blanco a blanco, determinando que tipo de diámetro del lente hay.

 Confirmar mediciones en astigmatismos altos (apoyo en topografía).

 Entregar principalmente el reporte de mediciones biométricas obtenidas, dado que la mayoría de los cálculos para estos
lentes se encuentran en plataformas online.

PROTOCOLO EXAMEN CIRUGIA CATARATA O FACO- REFRACTIVA.

En pacientes candidatos a implantación de un lente intraocular para cirugía de cataratas o facorefractiva, debemos poner énfasis en:
 Chequear el estado ocular del paciente.
 Correcta medición de la LA, KS y ACD.
 Entregar reporte de las mediciones biométricas y cálculo de lentes, según indicación del cirujano o características clínicas del
paciente.
 Siempre considerar la entrega de calculo de lentes en caso de situación de reconversión de cirugía (lentes 3 piezas.)
*Hay que recordar que a los pacientes miopes no hay que darles lentes multifocales o por lo menos se recomienda que no*

Como consideraciones generales se debe:

- Constatar mediciones en relación a características clínicas del paciente. (revisión historial clínico)
- Apoyarse siempre en mediciones de ojo contralateral, en caso de que el paciente ya haya sido operado de un ojo.
 - Considerar la reproductibilidad de los resultados (realizar más de una medición, aun cuando la primera sea confiable).
- Entregar correctas indicaciones al paciente, para obtener resultados confiables. Es importante ir observándolo y ver su
comportamiento.

APLICAICONES CLINICAS.
IOL MASTER 700 NUEVAS CARACTERÍSTICAS.
La mayor rapidez en la adquisición de las imágenes en comparación a los SD-OCT. Su longitud de onda permite mayor capacidad de
penetración en casos de opacidades de medios importantes.

Su control de fijación permite indirectamente evaluar someramente el estado retinal macular e incorpora un paquete de formulas
como la Haiggis, Suite y Barrett suite, las cuales son más desarrolladas.

*Queratometría telecéntrica.
Es un diodo que emite un patrón de luz sobre la superficie corneal anterior. Este patrón corresponde a 18 puntos de luz en 3 zonas de
medición que son de 1.5- 2.5 – 3.5 mm.

Su medición es independiente de la distancia de la superficie corneal al equipo, ya que el tamaño de spot proyectado es constante
(lentes telecéntricas). Permite compensación de los movimientos del paciente.

Lo nuevo que tiene el IOL MASTER 700 es que presenta un nuevo software que permite la valoración de todas las características
corneales. Además, permite la medición de la paquimetria, superficie anterior y posterior de la córnea.

*Queratometría total (TK)

Es un nuevo software que permite la valoración de todas las características corneales. Permite la medición de la paquimetria, superficie
anterior y posterior de la córnea.

Combina la tecnología de medición telecéntrica de queratometría con la tecnología OCT swept source, permitiendo reconstruir todas
las estructuras oculares, teniendo en este caso imágenes totales de la córnea con su superficie posterior realizando un análisis de una
ponderación total de las queratometrías. Se puede incorporar a todas las fórmulas actuales, principalmente Barret suite y Haigis suite.

TOTAL, KERATOMETRY- OVERVIEW.

Básicamente, solo se le agrega un software que permite analizar la cara anterior con una medición de la cara posterior permitida por el
OCT swept source y con esto se obtiene una queratometría total que es comparable y compatible con la queratometría clásica que esta
solamente basada en la superficie anterior y que es compatible con todas las formulas de las constantes existentes, aumentando la
precisión de la medición queratometrica del paciente.

RELACIÓN CARA POSTERIOR/ ANTERIOR.

Son equipos que consideran un índice de refracción estable (1.3375) para calcular la potencia de la cara anterior solamente, asumiendo
que la mayor importancia la tiene la cara anterior y se descarta la influencia de la cara posterior. Con este índice de refracción, se
asume:
1. Que la cornea tiene una sola superficie refractiva.
2. Que la relación entre el radio posterior y anterior (P/A) es constante y cercano al 82.2%  Esto quiere decir en el caso de
una topografía, si se toma el radio de curvatura de la cara posterior y se divide por el radio de curvatura de la cara anterior,
generalmente la relación en un ojo no tratado va a ser cercana al 81-82% y eso funciona super bien en los ojos no tratados
gracias a su relación constante.

Las asunciones anteriores funcionan bastante bien en ojos no tratados. Sin embargo, en ojos tratados con cirugía refractiva, no se
puede asumir que la relación P/A se mantiene constante. Por otro lado, es fundamental incorporar la medición de la cara posterior para
precisar de mejor forma las queratometrías del paciente.

El software total Keratometry permite medir y no estimar, la potencia corneal real del paciente.

FIJACIÓN.
IOL MASTER 700 consta de un sistema de control de fijación que consiste la aplicación de un scan central de 1 mm sobre la retina. Una
buena fijación se constata con la observación del ahondamiento foveal. SI no se puede reconocer, el paciente probablemente no fijo
correctamente.

IOL MASTER 500

Utiliza la interferometría de coherencia parcial (PCI) con una longitud de onda de 780 nm y permite obtener mediciones de:
- Longitud axial.
- Distancia White to White.
- Curvatura cara anterior.
- Imagen esclera y vasos conjuntivales para el control de la rotación (necesidad de
- Profundidad cámara anterior.
UPgrade)
IOL MASTER 500- SNR.
Es un indicador que permite valorar la calidad de la señal en la medición del largo axial. Con respecto a sus valores es importante
considerar:
1. Menor a 1.6  No confiable.
2. Entre 1.6 a 2.0  con cautela.
3. Mayor a 2.0  Confiable.
El SNR final se obtiene mediante un algoritmo derivado de todas las tomas realizadas.

PRESENTACION MEDICIONES- ACD

Se obtiene por proyección de hendidura. Mide distancia entre el reflejo corneal y el reflejo del lente cuando se coloca el punto
enfocado, considerando el valor de la queratometría (para saber cómo se comporta el reflejo) para medir correctamente estas
distancias.

Medir 3 veces a menos, evaluando que las mediciones no difieran de 0.1 a 0.3 mm entre tomas de un mismo ojo, considerando la
misma ubicación del punto de enfoque.

La presentación de las mediciones de los vasos conjuntivales es esencial para poder llevar a cabo el sistema callisto que es un sistema
integrado que permite hacer un mach entre la imagen que se saca con el IOL MASTER y que se lleva al pabellón, donde el equipo
permite tomar otra fotografía, realizando un mach con ambas fotos y así tener una mejor precisión sobre la rotación del paciente e
incluso puede proyectar referencias para realizar la REF entre otras cosa. Esto se pudo incorporar en el IOL MASTER 500 con una
appgreat y por medio de un pendrive se puede llevar al sistema callisto.

¿Por qué SE DEBEN OPTIMIZAR LAS CONSTANTES?

Es el proceso que busca mejorar los resultados refractivos de la cirugía de cataratas, mediante la modificación de las constantes
especificas de cada formula, en base al análisis regresivo de los resultados post operatorios, para un numero “n” de pacientes.

COMO REPASO:
En la formula SRK encontramos que es:
IOL POWER= A- 2.5 AL – 0.9 K y la SRK II= A+C-2.5 AL- 0,9k.
SI ALX C
<20 3
>o igual a 20 o < 21 2
Mayor o igual a 21 y <22 1
Mayor o igual a 22 y < 24.5 0
Mayor o igual a 5 -0.5
Esta formula vamos a tener a la constante A que indica las características del lente en cuanto a su forma, materiales, ubicación donde
va a ir ese lente y describe ciertas características que son esenciales al momento de calcular ese lente.

ALGUNAS CONSIDERACIONES.
P0= Pi + 1.5 Rx.
SF= 0.5663 A- 65.6
ACD= (SF + 3.595)/ 0.9704 mm.
La idea es que a través del análisis regresivo, sabiendo eventualmente como se comporta el resultado refractivo de los pacientes para
un lente especifico. Para poder realizar la optimización de la constante tienen que ser todos los pacientes que se van a evaluar con el
mismo lente debido a que se van a modificar las constantes para el lente en particular que se busca calcular.

Dependiendo de lo que se busque hacer primero hay que definir el lente que se va a optimizar, esto debe ser realizado por el mismo
cirujano, ya que no es válido hacer la optimización para distintos cirujanos ya que cada uno tiene su técnica y la idea de esto es
personalizar u optimizar las constantes para el medico y para el lente cosa de mejorar los resultados refractivos para el cirujano que
este a cargo.

La complicación se encuentra en que la gran mayoría de las fórmulas utilizadas no es tan fácil por la complejidad de la formula y porque
algunas son bastante bien custodiadas respecto a cual es el algoritmo que se ocupa entonces no es llegar y realizar esto de forma fácil y
por esto mismo se generaron métodos para obtener constantes optimizadas, una de esas y de las mas comunes es la ULIB.

ULIB.
Es un grupo donde se juntan cirujanos de catarata que trabajan bajo el uso de interferometría para sus mediciones biométricas y estos
cirujanos que la gran mayoría son de alto volumen cumplen con ciertos requisitos para poder optimizar sus constantes, van aportando
sus resultados a fin de ir obteniendo las constantes mas optimizadas posibles en base a las teorías de grandes números, tanto el N que
se va juntando el cual es aplicable para cada cirujano en la medida que se equiparen ciertos conceptos y requisitos previos a la
optimización.
La constate A del fabricante siempre será distinta a la constante A que esta optimizada. La optimización de las constantes permite ir
obteniendo mejores resultados refractivos, en la medida de que este factor o constante que identifica características del lente este
mejor adaptada para la medición y el calculo asociado a la formula.

Existen algunos equipos que entregan una optimización por software que es básicamente lo mismo, uno va ingresando los valores
preoperatorios, teóricos una vez que termina la cirugía y el doctor hace el seguimiento del paciente en el mismo equipo se puede
entregar los valores postoperatorios y el equipo en la medida que se va logrando una cierta cantidad de datos va arrojando o permite
obtener los valores de optimización para el cirujano.